rea sepsis

1. P. Jolivet *
G. Christen *
G. Seematter
Y.-A. Que
P. Eggimann
introduction
Les formes les plus graves de sepsis sont associées à des dys-
fonctions d’organes qui menacent le pronostic vital et néces-
sitent souvent une admission en réanimation où la complexité
de leur prise en charge reste un défi majeur. La mortalité, qui
est directement corrélée avec la sévérité, va de moins de 10%
en cas de sepsis pour approcher les 50% lors d’un choc sep-
tique (tableau 1).1
L’étude des mécanismes à l’origine des dysfonctions d’organes
au cours du sepsis a mis en évidence que certains médiateurs,
tels que les cytokines (TNF-alpha, IL-1, IL-6, IL-8) ont une va-
leur diagnostique et pronostique.2,3 La plupart ne sont cepen-
dant détectables que pendant quelques heures suite à la survenue de l’infection,
expliquant que leur utilisation ne se soit pas imposée au lit du patient.
Ces recherches ont conduit à tester des traitements spécifiquement dirigés
contre ces médiateurs. Malheureusement, malgré les moyens colossaux investis
depuis 25 ans (plusieurs centaines d’études dont quelques-unes cliniques de
phase III incluant plusieurs milliers de patients pour quelques dizaines de mil-
liards de US$), nous ne disposons pas d’immunomodulateurs efficaces dans la
prise en charge des patients septiques. Toutefois, ces efforts ont conduit à l’ap-
plication précoce et systématique d’une série de mesures qui ont permis d’amé-
liorer progressivement le pronostic de ces patients (tableau 2).1,4
Des approches plus individualisées, comme l’immunothérapie spécifiquement
dirigée contre l’endotoxine (LPS) d’un sérogroupe particulier de Pseudomonas aeru-
ginosa,5 ou son adsorption sur des membranes de dialyse imprégnées de poly-
myxine B,6 ont été récemment décrites. Les efforts de recherche se concentrent
également sur l’impact du polymorphisme et mécanismes de modulation de l’im-
munité innée.7,8 Il est donc possible que, dans un avenir relativement pro­che,
nous disposions enfin de traitements adjuvants efficaces. Cependant, compte
tenu des effets secondaires potentiels et de coûts très élevés, leur utilisation de-
vra être restreinte aux patients les plus susceptibles d’en bénéficier. C’est dans
ce contexte que l’utilisation de biomarqueurs permettant une stratification des
patients septiques en fonction de leur pronostic prendra tout son sens.
Usefulness of biomarkers of sepsis
in the ICU
Despite some progress, the mortality of se-
vere sepsis and septic shock remains high.
Immunotherapy directed against inflammatory
mediators failed, but new treatments more
specifically tailored to individual situations
are actively investigated. C-reactive protein
(CRP) and procalcitonin (PCT) have not de-
monstrated to be useful for individual pro-
gnostic stratification. New biomarkers such as
pancreatic stone protein (PSP) or growth ar-
rest specific protein 6 (Gas6) could improve
this prediction. Combined with the clinical
course, «PCT» allows to tailor individually the
duration of antibiotic therapy in ICU patients.
This still contested innovative approach signi­
ficantly reduces overall exposure to antibio-
tics.
Rev Med Suisse 2011 ; 7 : 2430-4
Malgré les progrès réalisés, la mortalité du sepsis sévère et
du choc septique reste élevée. Suite à l’échec de l’immuno­
thérapie dirigée contre les médiateurs de l’inflammation, de
nouveaux traitements plus spécifiquement adaptés aux situa­
tions individuelles sont en cours d’investigation. La protéine C
réactive (CRP) et la procalcitonine (PCT) sont peu utiles pour
la stratification du pronostic individuel. Des nouveaux biomar­
queurs, tels que la pancreatic stone protein (PSP) ou la growth
arrest specific protein 6 (Gas6), pourraient améliorer cette pré­
diction. Combinée à l’évolution clinique, la PCT permet d’indi­
vidualiser la durée de l’antibiothérapie des patients en réani­
mation. Cette démarche novatrice encore contestée permet
une réduction significative de l’exposition aux antibiotiques.
Utilité des biomarqueurs
du sepsis en réanimation
le point sur…
2430 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 14 décembre 2011
Drs Pascaline Jolivet, Yok-Ai Que
et Philippe Eggimann
Service de médecine intensive adulte
CHUV, 1011 Lausanne
Philippe.Eggimann@chuv.ch
Dr Grégoire Christen
Service de médecine
Dr Gérald Seematter
Service d’anesthésie
Hôpital Riviera, 1800 Vevey
Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 14 décembre 2011 0
* Les deux premiers auteurs ont contribué de manière
équivalente à cet article.
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2. Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 14 décembre 2011 2431
prise en charge des patients avec
un sepsis sévère ou un choc septique
La mortalité hospitalière des 1259 patients avec un sep-
sis sévère et des 777 avec un choc septique ayant séjourné
au Service de médecine intensive adulte (SMIA) de 2006 à
2010, était respectivement de 17,4 et 38,1% (figure 1). Leur
prise en charge représente donc bien un problème quoti-
dien dans notre service de soins intensifs.
Concrètement, face à des signes et des symptômes par-
fois peu clairs et souvent peu spécifiques, il y a un intérêt
évident à pouvoir mesurer «quelque chose» qui permette
d’identifier ou de confirmer un sepsis, afin de ne pas retar-
der le début des traitements, et peut-être plus souvent en-
core, de ne pas initier – ou poursuivre – un traitement inu-
tile et potentiellement néfaste. De même, une fois le sepsis
confirmé, une mesure du pronostic permettrait d’en opti-
miser les stratégies thérapeutiques.
C’est dans ce contexte que les biomarqueurs, tels que
les leucocytes, la protéine C réactive (CRP) et, plus récem-
ment, la procalcitonine (PCT), sont utilisés au lit du patient
et il est utile d’en revoir à la fois l’intérêt et les limitations.
utilisation des biomarqueurs
dans le diagnostic des infections
Les plus utilisés sont la CRP et le taux de leucocytes, avec
ou sans répartition.9 Disponibles 7 j/7 et 24 h/24, peu coû-
teux, leur manque de spécificité et une cinétique souvent
retardée par rapport à celle de l’évolution clinique, sont
leurs défauts majeurs. En l’absence d’autres paramètres, et
malgré le manque d’évidence solide quant à leur utilité,
ces biomarqueurs continuent à être très largement utilisés
pour conforter de nombreuses décisions, tant diagnostiques
que thérapeutiques.
Comme pour les cytokines mentionnées ci-dessus, aucun
des 178 biomarqueurs revus par Pierrakos et Vincent ne
possède une sensibilité et une spécificité suffisantes pour
être considérés comme mesure de référence pour le diag­
nostic du sepsis.9,10
L’usage de la PCT s’est répandu dans de nombreux hô-
pitaux. Plus facile à doser que les cytokines, plus sensible
et plus spécifique que la CRP et les leucocytes, elle évolue
parallèlement au cours de l’infection,11 et elle s’élève peu
en présence d’une infection virale ou fongique. Son taux
doit être apprécié en fonction du type d’infection sous-
jacente. Chez les patients présentant une suspicion de
sepsis sévère ou un choc septique, une valeur l 0,25 mg/l
a une bonne valeur prédictive négative pour exclure une
infection bactérienne, alors qu’une valeur L 0,5 mg/l a une
bonne valeur prédictive positive et qu’un taux L 2 mg/l
confirme pratiquement à coup sûr une infection sévère.12
utilisation des biomarqueurs pour éva-
luer le pronostic des infections sévères
Au lit du patient, la valeur pronostique individuelle des
scores de gravité (APACHE II, SAPS II)13 et de la plupart des
biomarqueurs est limitée.10 Comme exposé dans l’intro-
duction, il est difficile de faire reposer le choix de straté-
gies thérapeutiques très invasives et/ou excessivement coû­
teuses sur le sens clinique uniquement. Dans ce contexte,
une stratification précoce en fonction du pronostic pourrait
permettre leur utilisation rationnelle et proportionnée.
La persistance de concentrations élevées de CRP est
corrélée avec une augmentation du risque de défaillance
0 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 14 décembre 2011
Syndrome Définition et caractéristique Mortalité
Syndrome inflammatoire Manifestations systémiques d’une inflammation d’origine infectieuse ou non M 2 des critères suivants :
à réponse systémique • Température L 38,5°C ou l 35°C
(SIRS) • Fréquence cardiaque L 90/min
• Fréquence respiratoire L 20 respirations/min ou PaCO2 l 32 mmHg
• Globules blancs L 12 000/mm3 ou l 4000/mm3 ou L 10% de formes immatures
Sepsis SIRS compliquant une infection 5-10%
Sepsis sévère Sepsis avec hypoperfusion ou dysfonction d’organes : 15-20%
• Marbrures cutanées ou recoloration capillaire L 3 secondes
• Débit urinaire l 0,5 ml/kg pendant au moins une heure
• Lactate sanguin L 2 mmol/l
• Altération rapide des fonctions mentales ou EEG anormal
• Thrombopénie l 100 000 thrombocytes/ml
• Coagulation intravasculaire disséminée
• Atteinte pulmonaire aiguë ou syndrome de détresse respiratoire de l’adulte (SDRA)
• Dysfonction cardiaque
Choc septique Sepsis sévère compliqué d’une défaillance circulatoire
• Pression artérielle moyenne l 60 mmHg (ou l 80 si patient hypertendu) malgré un remplissage 30-50%
vasculaire adéquat (20-30 ml/kg), ou
• Pression artérielle moyenne l 60 mmHg (ou l 80 si patient hypertendu) nécessitant l’administration
de vasopresseurs (dopamine l 5 mg/kg/min ou noradrénaline/épinéphrine l 0,25 mg/kg/min) malgré
un remplissage vasculaire adéquat (20-30 ml/kg)
Choc septique réfractaire Choc septique nécessitant l’administration de vasopresseurs à doses élevées (dopamine L 5 mg/kg/min 30-50%
ou noradrénaline/épinéphrine L 0,25 mg/kg/min)
Défaillance polyviscérale Dysfonctions primaires ou secondaires de plusieurs organes et/ou fonctions nécessitant des traitements 30-50%
actifs pour tenter d’en limiter les effets
Tableau 1. Définitions et caractéristiques des infections
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3. Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 14 décembre 2011 02432 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 14 décembre 2011
Recommandations pour la prise en charge initiale (0 à 6 heures) Niveaux de
recommandation
Réanimation liquidienne précoce (si hypotention et/ou lactate L 4 mmol/l) 1C
• M 20 ml de cristalloïdes/kg de poids corporel
• Noradrénaline pour une cible de TAS M 90 mmHg (TAM M 65 mmHg)
Antibiothérapie empirique dans un délai d’au maximum une heure 1A
• Spectre adapté aux microorganismes potentiels
Cultures appropriées avant le début des antibiotiques (sauf si délais L 1 heure) 1B
• M 2 paires d’hémocultures par ponction veineuse + tous les cathéters
• En fonction du site de l’infection suspectée
Cibles thérapeutiques de la réanimation (nécessite un équipement approprié) 1C
• Diurèse M 0,5 ml/kg/heure
• PVC M 8 cmH2O
• ScVO2 M 70%
• Si ScVO2 l 70% R Poursuite du remplissage 2C
R Transfusion pour un Ht M 30%
R Dobutamine (début 3 mg/kg/min)
Examens complémentaires 1C
• A la recherche d’un foyer infectieux à éradiquer (drainage, chirurgie)
Autres mesures à considérer systématiquement
• Hydrocortisone 50 mg IV aux six heures en cas de choc septique réfractaire 1B
• Insulinothérapie IV continue pour des glycémies entre 6 et 8 mmol/l 1B
• Ventilation protectrice (Pplat l 30 cmH2O ; VT 6-7ml/kg) si ventilation mécanique 1B
• Retrait des cathéters si absence de source clinique 1C
• Considérer l’administration de protéine C activée (Drotrecogin alpha) * dans les 24 à 48 heures si APACHE II L 25 2D
Ht : hématocrite ; Pplat : pression de plateau (mesurée lors d’une pause télé-inspiratoire) ; PVC : pression veineuse centrale ; ScVO2 : saturation en oxygène
veineuse centrale (veine cave supérieure) ; TAM : tension artérielle moyenne ; TAS : tension artérielle systolique.
* Retirée du marché par le producteur depuis le 25.11.2011 en raison d’un manque d’efficacité (www.swissmedic.ch/marktueberwachung/00091/00092/
01809/index.html?lang=fr).
Tableau 2. Recommandations de prise en charge
(Adapté de réf.1).
Figure 1. Mortalité liée aux infections entre 2006 et 2010
Service de médecine intensive adulte (SMIA), CHUV, Lausanne (base de données case-mix du SMIA du CHUV, Drs J.-P. Revelly et P. Eggimann, 2011).
Sepsis d’origine communautaire
Endocardites, myocardites
Infections des voies respiratoires supérieures
Sepsis nosocomiaux
Sepsis sévères d’origine communautaire
Infections du système nerveux central
Infections liées aux accès vasculaires
Pneumonies liées à la ventilation mécanique
Sepsis sévères nosocomiaux
Pneumonies d’origine communautaire
Pneumonies nosocomiales
Agranulocytoses fébriles
Péritonites
Chocs septiques d’origine communautaire
Chocs septiques nosocomiaux
574
144
166
588
549
108
138
515
671
770
585
140
310
415
362
0 0,05 0,10 0,15 0,20 0,25 0,30 0,35 0,40 0,45 0,50
Mortalité aux
soins intensifs
Mortalité après
les soins intensifs
N
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4. Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 14 décembre 2011 2433
d’organe et de décès.9 En pratique, bien que suggéré par
quelques observations isolées, l’intérêt clinique d’un suivi
systématique de la CRP n’est pas démontré et son utilisa-
tion n’est pas recommandée par les experts.9,10
La PCT est corrélée aux effets systémiques de l’infec-
tion et sa valeur pronostique est supérieure à celle de la
CRP, des leucocytes et du lactate.3,11 Cependant, comme
récemment démontré, cette valeur pronostique n’est pas
suffisante pour être utilisée comme base décisionnelle sys­
tématique pour l’adaptation d’une antibiothérapie en réani­
mation.14
D’autres biomarqueurs plus récemment décrits, tels que
la growth arrest specific protein 6 (Gas6), la copeptine ou la pan-
creatic stone protein (PSP) pourraient avoir de meilleures va-
leurs discriminatives dans l’évaluation pronostique des
pa­tients admis en réanimation avec un sepsis sévère ou un
choc septique.15-17 Si ces résultats préliminaires devaient
être confirmés par les analyses en cours dans une cohorte
de patients septiques, admis au service de médecine in-
tensive adulte du CHUV, et celui des soins intensifs chirur-
gicaux de l’Hôpital de la Riviera,18 ils pourraient s’imposer
en clinique et peut-être remplacer à terme la PCT dans
cette indication.
utilisation des biomarqueurs pour
individualiser la durée des traitements
antibiotiques
Grâce à une excellente corrélation entre la diminution
des taux de PCT et celle des manifestations systémiques
de l’infection chez les patients qui répondent au traite-
ment,11 plusieurs études ont permis de démontrer son uti-
lité pour guider la durée de l’antibiothérapie.
Tout d’abord démontrée dans les infections des voies
respiratoires par nos collègues bâlois,19 la valeur de cette
démarche a été confirmée chez les patients de soins inten-
sifs.20-22 L’algorithme propose d’arrêter les antibiotiques
lorsque la PCT passe en dessous de 0,5 mg/l ou qu’elle a di-
minué d’au moins 80%. Dans ces études, la durée de l’anti­
biothérapie a pu être significativement réduite, sans con­sé­
quence clinique néfaste démontrable.23
L’intérêt de cette démarche est évident. Le suivi de la
PCT permet d’objectiver, par la mesure d’un paramètre bio­
logique reproductible, l’amélioration de la situation clinique.
Les bénéfices de l’individualisation de l’antibiothérapie sont
majeurs. La durée de l’antibiothérapie peut être réduite
dans la grande majorité des cas, de même que le nombre
des effets secondaires trop souvent banalisés. Le bénéfice
d’une diminution de la pression de sélection sur l’émer-
gence de résistance concerne à la fois le patient et son en-
tourage, ainsi que la collectivité dans laquelle il vit. Si la
PCT ne diminue pas, le clinicien est incité à rechercher ac-
tivement les raisons d’une mauvaise réponse au traite-
ment et plus précocement la survenue éventuelle de com-
plications.23
Les effets néfastes de la surutilisation des antibiotiques
ne sont plus à démontrer (effets secondaires, apparition de
résistances et de surinfections, coûts). Cependant, bien que
conscients de la nécessité de réduire l’exposition globale
aux antibiotiques, la plupart des médecins peinent à res-
pecter les recommandations concernant les durées de trai-
tement et, lorsque l’on considère les situations individuel­
les des patients, elles sont volontiers plus longues que
celles proposées par les experts.
Dans ce contexte, l’individualisation de la durée de l’anti­
biothérapie basée sur l’évolution clinique et celle de la
PCT peut être considérée comme un progrès majeur dans
l’histoire de la lutte de l’homme contre les maladies infec-
tieuses, et il est surprenant de constater le degré de scep-
ticisme et de résistance (sans jeux de mots) d’une partie
de la communauté médicale. Dans une méta-analyse por-
tant sur sept études incluant 1010 patients de soins inten-
sifs, les auteurs rapportent une réduction significative de la
durée moyenne pondérée de l’antibiothérapie de 2,4 jours
et concluent très prudemment à une possible réduction de
l’exposition aux antibiotiques des patients, sans impact sur
le devenir clinique (mortalité, durée de séjour aux soins in-
tensifs, récidive ou persistance de l’infection), tout en sou-
lignant la nécessité impérative d’études supplémentaires
avant l’adoption de telles stratégies à large échelle.24 En
réalité, si on prend la peine de regarder les données en
détail, on s’aperçoit que la réduction de l’antibiothérapie
est de 25 à 45% ! Ces données sont confirmées par une
autre analyse de 3500 patients inclus dans onze études où
la réduction de l’exposition aux antibiotiques est de 35 à
75%.25 Les auteurs insistent beaucoup sur le fait que l’utili-
sation de critères de non-infériorité autorise des différen­
ces relativement importantes de taux de mortalité (jusqu’à
près de 10%), tout en reconnaissant par ailleurs que ces dif­
férences ne sont pas significatives et qu’il faudrait inclure
dix fois plus de patients dans les études pour qu’elles le
deviennent !
Les analyses systématiques effectuées par les investi-
gateurs des études cliniques originales sont évidemment
plus optimistes, particulièrement lorsqu’elles sont restrein­
tes aux patients présentant des infections des voies respi-
ratoires qui représentent plus de 60% de tous les épisodes
infectieux étudiés.19,23 Ils concluent qu’il est désormais
temps d’implémenter cette démarche dans la pratique cli-
nique.
conclusion
Bien que couramment utilisée, la valeur des biomar-
queurs dans le diagnostic du sepsis sévère et du choc sep-
tique des patients admis en réanimation est limitée. Des
résultats préliminaires suggèrent que certains d’entre eux
pourraient peut-être permettre, à l’avenir, une individuali-
sation des stratégies thérapeutiques par une stratification
précoce en fonction du pronostic. Un nombre croissant d’étu­
des montre que l’individualisation de la durée de l’anti-
biothérapie, basée sur l’évolution clinique, et celle de la
PCT permet une réduction significative de la durée de l’an-
tibiothérapie sans conséquence clinique négative. Bien que
discuté, ce concept novateur devrait plus largement s’im-
poser à l’avenir.
0 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 14 décembre 2011
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5. Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 14 décembre 2011 02434 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 14 décembre 2011
Implications pratiques
L’application précoce et systématique d’une série de mesures
simples (Surviving sepsis campaign) a permis d’améliorer le
pronostic des formes les plus graves de sepsis, qui sont asso­
ciées à des dysfonctions d’organes menaçant le pronostic vital
Alors qu’aucune immunothérapie dirigée contre les média-
teurs de l’inflammation n’a fait ses preuves, des résultats pro-
metteurs suggèrent qu’une immunothérapie plus spécifique
pourrait être utile
Les biomarqueurs couramment utilisés (leucocytes, protéine
C réactive, procalcitonine) ont une utilité limitée dans le diag­
nostic et la stratification pronostique des sepsis sévères et
des chocs septiques
L’individualisation de la durée de l’antibiothérapie basée sur
l’évolution clinique et celle de la procalcitonine permet une
réduction significative de l’exposition aux antimicrobiens, sans
impact clinique négatif
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** à lire absolument
Bibliographie
06_10_36072.indd 5 08.12.11 09:50

6. REVUE MÉDICALE SUISSE
WWW.REVMED.CH
6 septembre 20171522
Trajectoire de prise en charge
des ­patients avec infections ­sévères :
­intérêt de l’implémentation
d’une ­filière sepsis
Le sepsis est un syndrome associant une infection à une dysfonc-
tion organique significative et est grevé d’une mortalité élevée.
Une identification précoce aux urgences, associée à une prise en
charge systématisée, centrée sur l’identification et le contrôle de
la source infectieuse et sur le soutien des organes, peut per-
mettre d’améliorer le pronostic. Dans ce contexte, la mise en
place d’une « filière sepsis » par analogie aux filières STEMI ou
AVC pourrait s’avérer intéressante. Cet article discute les évi-
dences disponibles pour soutenir une telle initiative, en identi-
fiant les éléments-clés nécessaires à une telle mise en place dans
un service d’urgence et son intégration dans le fonctionnement
d’un hôpital périphérique.
Management and orientation of severely infected
patients : relevance of a « Sepsis Fast-Track »
Sepsis is a syndrome defined by a life-threatening organ dysfunc-
tion caused by a dysregulated host response to an infection. The
early recognition of this syndrome in the emergency department
(ED) can lead to a better prognosis, when associated with a standar-
dized management focusing on identification of the infectious
source, its treatment, and appropriate organ support. Therefore,
the implementation of a « Sepsis Fast Track », by analogy with simi-
lar protocols regarding stroke or ST-elevated myocardial infarct,
deserves interest. The aim of this article is to review the available
evidences that support an implementation of such an initiative, and
to identify the key elements that permit its integration in the ED
setting of a secondary-care hospital.
INTRODUCTION
Le sepsis est une dysfonction d’organe potentiellement mor-
telle, secondaire à une réponse inappropriée de l’hôte envers
une infection. Aux Etats-Unis, les décès liés au sepsis dépassent
ceux liés au cancer du côlon, du sein et au VIH ­combinés.1
Des
estimations actuelles tablent sur 30 millions d’épisodes et 6
millions de décès imputés au sepsis, par année, dans les pays à
hauts revenus.2
Chez les patients survivants, la morbidité à long
terme est importante, avec une diminution significative de la
qualité de vie et un risque important de récidives.3
La grande
majorité des patients septiques se présentent aux urgences
avec une infection communautaire2
et une identification rapide
lors du premier contact avec le milieu médical (urgences, mé-
decin de premier recours, ambulance) pourrait favoriser une
meilleure prise en charge.
Depuis 2002, la Surviving Sepsis Campaign (SSC)4
a permis de
développer l’intérêt autour du sepsis et d’émettre des recom-
mandations de prise en charge régulièrement révisées, dans le
but de diminuer la mortalité du sepsis. Ainsi, l’application
d’un « paquet » de mesures, le sepsis bundle, dans un délai dé-
terminé après admission du patient (tableau 1) est recom-
mandée. Diverses études observationnelles, dont l’étude
prospective IMPreSS,5
ont démontré que l’observation atten-
tive de ces protocoles diminuait la mortalité hospitalière des
malades.6,7
Depuis 2002 et la diffusion de ces recommanda-
tions, une diminution progressive de la mortalité du sepsis
peut être observée au cours du temps, probablement au
moins en partie grâce à elles.8
Si la définition même du sepsis ne change pas, la dernière révi-
sion des directives de la SSC, basée sur la troisième confé-
rence de consensus sur le sepsis,9
propose de nouveaux
­critères diagnostiques, la mise en évidence de la dysfonction
­organique étant basée sur le score SOFA (Sepsis-­related Organ
Drs André Juillerat a
, Hari Vivekanantham a
, Raphaël Burger a
, Joëlle Hausser b
, Pr Thierry Fumeaux a
Rev Med Suisse 2017 ; 13 : 1522-7
aService de médecine interne, Hôpital de Nyon GHOL, 10 rue Monastier, 1260 Nyon
bService des urgences, Hôpital de Nyon GHOL, 10 rue Monastier, 1260 Nyon
andre.juillerat@ghol.ch | hari.vivekanantham@ghol.ch
raphael.burger@ghol.ch | joelle.hausser@ghol.ch | thierry.fumeaux@ghol.ch
Sepsis bundle de 3 heures
A compléter dans un délai de 3 heures après présentation*
1. Mesure du lactate
2. Obtention d’hémocultures avant l’administration d’antibiotiques
3. Administration d’antibiotiques à large spectre
4. Administration de 30 cc/kg de cristalloïdes si hypotension ou lactatémie
≥ 4 mmol/l
Sepsis bundle de 6 heures
5. Introduction de vasopresseur si hypotension persistante après réanimation
hémodynamique initiale, afin de maintenir une pression artérielle moyenne
(PAM) de ≥ 65 mmHg
6. Réévaluation de la volémie et de la perfusion tissulaire en cas de persistance
d’hypotension après réanimation hémodynamique initiale ou de lactatémie
≥ 4 mmol/l
7. Mesures répétées du lactate en cas de lactatémie initiale
TABLEAU 1
Sepsis bundles promus
par la Surviving Sepsis
Campaign4
* Défini comme l’heure du tri ou, si transfert depuis un autre lieu, à partir
de la première notification des éléments compatibles avec un sepsis.

7. REVUE MÉDICALE SUISSE
WWW.REVMED.CH
6 septembre 20171524
Failure Assessment) : une augmentation d’au moins 2 points a
été choisie comme valeur seuil, car elle est associée à une
mortalité intrahospitalière prédite supérieure à 10 % (ta-
bleau 2). Dans ces directives, le score quick SOFA (qSOFA) est
proposé pour l’identification rapide des patients à risque,
­notamment hors de l’unité de soins intensifs :10
il associe trois
critères cliniques (fréquence respiratoire ≥ 22/min, tension
artérielle systolique ≤ 100 mmHg, altération de l’état de con­
science), deux critères étant suffisants pour positiver le score
(tableau 3). Bien que très discuté, ce choix est celui d’un ins-
trument sensible, utilisable rapidement « au lit du malade »,
sans nécessiter d’attendre des résultats de labo­ratoire.11
Il ne
doit donc pas être considéré comme un score diagnostique,
mais bien comme un instrument de dépistage.
Suite à l’identification précoce des patients à risque, une prise
en charge optimisée peut être proposée, se basant sur les
­recommandations de la SSC : l’utilité d’une standardisation
de la trajectoire hospitalière, dans le cadre d’une filière paraît
intéressante à discuter. En effet, par analogie aux filières de
prise en charge standardisée des accidents vasculaires céré-
braux (AVC) ou des infarctus de type STEMI, associées à une
baisse significative de la mortalité et de la morbidité de ces
­affections,12
une filière sepsis * pourrait avoir des effets béné-
fiques, permettant notamment de diminuer le délai de prise
en charge et de favoriser l’observance des mesures diagnos-
tiques ou thérapeutiques critiques, que sont la pratique de la
gazométrie précoce ou des hémocultures rapides, ou l’admi-
* La notion de filière lors d’infarctus STEMI ou d’AVC est associée à une atteinte
d’organe justifiant un transfert du patient vers une structure avec des compé-
tences techniques spécifiques. Par analogie, l’identification précoce d’un sepsis
doit « déclencher » une série de mesures protocolaires qui, même si les
compétences techniques nécessaires à la suite de la prise en charge ne sont pas
aussi spécifiques que dans le cas d’un STEMI ou d’un AVC, nécessitent une
maîtrise d’éléments complexes et la coordination d’une équipe interprofession-
nelle pour leur réalisation.
nistration sans délai d’antibiotiques (time-to-antibiotics) et
l’optimisation hémodynamique initiale. L’objectif d’une fi-
lière sepsis serait une baisse de la mortalité et de la morbidité,
par diminution du délai de prise en charge d’une part, par le
conditionnement et la prise en charge complète systématique
de l’autre. Divers projets d’implémentation d’une ­filière sepsis
ont déjà été décrits, et le but de cet article est de discuter les
conditions et contraintes de mise en place et de détailler les
éléments-clés de cette filière.
ÉLÉMENTS D’UNE « FILIÈRE SEPSIS »
Les constituants essentiels de toute filière sont :
X Les instruments d’identification précoce des patients sus-
ceptibles de bénéficier de la filière.
X L’implémentation systématique de mesures-clés selon un
protocole prédéfini.
X La définition de la trajectoire hospitalière et l’orientation
du patient vers la bonne structure de soins, selon des cri-
tères prédéfinis.
Identification précoce des patients et critères
de déclenchement de la « filière sepsis »
Afin d’identifier rapidement les patients lors du premier
contact médical, des outils sensibles permettant de mettre en
évidence l’association d’une infection et d’une dysfonction
organique significative doivent être disponibles. Ces outils de
dépistage ne suffisent pas à faire un diagnostic définitif, qui
Score
Système 0 1 2 3 4
Respiration
PaO2/FiO2, mmHg (kPa) ≥ 400 (53,3) 400 (53,3) 300 (40) 200 (26,7) avec
soutien ventilatoire
100 (13,3) avec
soutien ventilatoire
Coagulation
Plaquettes, x103
/µl ≥ 150 150 100 50 20
Foie
Bilirubine, µmol/l (mg/dl) 1,2 (20) 1,2-1,9 (20-32) 2,0-5,9 (33-101) 6,0-11,9 (102-204) 12,0 (204)
Cardiovasculaire PAM ≥ 70 mmHg PAM 70 mmHg Dopamine 5 ou
dobutamine
(toute dose)*
Dopamine 5,1-15 ou
adrénaline ≤ 0,1 ou
noradrénaline ≤ 0,1*
Dopamine 15
ou adrénaline 0,1 ou
noradrénaline 0,1*
Système nerveux central
Glasgow Coma Scale 15 13-14 10-12 6-9 6
Rénal
Créatinine, µmol/l (mg/dl) 1,2 (110) 1,2-1,9 (110-170) 2,0-3,4 (171-299) 3,5-4,9 (300-400) 5 (440)
Diurèse, ml/j 500 200
(Adapté de réf. 9).
TABLEAU 2 Le Sequential (Sepsis-Related) Organ Failure Assessment (SOFA) Score
PaO2 : pression partielle d’oxygène ; FiO2 : fraction inspirée d’oxygène ; PAM : pression artérielle moyenne.
* les doses de catécholamines sont données en µg/kg/min.
• Fréquence respiratoire ≥ 22/min
• Pression artérielle systolique ≤ 100 mmHg
• Altération de l’état de conscience
TABLEAU 3
Critères du quick SOFA
(qSOFA)
(Adapté de réf. 9).

8. médecine interne
générale
www.revmed.ch
6 septembre 2017 1525
nécessite des tests confirmatoires spécifiques, également ra-
pidement applicables, afin d’éviter une activation inutile trop
fréquente de la filière. Contrairement au STEMI ou à l’AVC,
aucun outil n’a été validé dans ce but pour le sepsis. Si les re-
commandations actuelles9
proposent le qSOFA comme outil
de dépistage, il n’a pas été validé dans une étude pragmatique
prospective. D’autres scores généraux, comme le Modified
Early Warning Score (MEWS) et le National Early Warning
Score (NEWS), ont été validés pour identifier les patients à
risque vital aux urgences, indépendamment du diagnostic
d’admission,11
mais ne semblent pas plus sensibles que le
qSOFA.13
Une intégration du qSOFA dans les échelles de tri,
comme l’Echelle Suisse de Tri (EST), actuellement largement
utilisée en Suisse romande, serait intéressante, même si les
importantes modifications nécessaires pour intégrer le qSOFA
semblent actuellement peu envisageables. Dans l’intervalle,
c’est donc le premier médecin en charge qui, sur la base d’une
suspicion d’infection, devrait systématiquement utiliser le
qSOFA, afin de déclencher la filière. Les études à venir pour-
ront permettre d’évaluer l’efficacité de cette approche.
Mesures-clés de la prise en charge initiale aux urgences
Le paquet de mesures préconisé par les directives Sepsis-3, ou
sepsis bundle, semble simple et aisément applicable, mais l’ob-
servance complète de ces mesures reste faible dans les unités
d’urgences,5-7
raison pour laquelle la mise en place d’un proto-
cole interne simplifié doit être recommandée.
Les mesures suivantes, devant être réalisées au plus tard dans
les 3 heures suivant l’admission du patient, paraissent devoir
figurer dans une prise en charge de type filière :4
1. Mesure du lactate à l’admission : elle permet d’identifier les
patients présentant une hypoperfusion et sa valeur pronos-
tique est démontrée. Elle doit être réalisée rapidement sur
un appareil de type point-of-care, le plus souvent un ga­
zomètre. Elle permet également de guider la réanimation
­hémodynamique, en suivant l’évolution des valeurs de lac-
tate au cours du temps, bien que cette approche ne soit pas
forcément associée à une diminution de la mortalité.4
2. Obtention de deux paires d’hémocultures, à l’admission et
après 20 à 30 minutes : cette mesure est recommandée, mais
ne doit pas retarder l’initiation de l’antibiothérapie. Elle
peut être réalisée après la pose de voies veineuses, et d’autres
prélèvements microbiologiques devraient être effectués le
plus rapidement possible au niveau des sites suspects d’in-
fection.
3. Administration d’antibiotiques à large spectre, selon le
principe de frapper vite, large et fort : le rationnel de cette
mesure est évident, tout retard pouvant être associé à une
augmentation de la mortalité,14
même si les données
­actuellement disponibles, y compris une méta-analyse, ne
permettent pas de déterminer le délai idéal de l’adminis-
tration.15,16
Les recommandations de la SSC de ne pas
­dépasser une heure semblent appropriées, permettant de
plus le prélèvement des hémocultures. Bien que l’utilisa-
tion d’antibiotiques à large spectre constitue une pression
de sélection favorisant potentiellement l’émergence de ré-
sistances microbiennes, l’emploi empirique d’antibiotiques
à large spectre semble également justifiée dans le sepsis.2
La SSC propose une monothérapie à large spectre dans le
sepsis, mais une combinaison de deux substances de
classesdifférentesestrecommandéedanslechoc­septique.4
Enfin, dans tous les cas, la dose initiale doit être optimale,
y compris chez les patients présentant une altération de la
fonction rénale.
4. Réanimation hémodynamique en présence d’une insuffi-
sance circulatoire, d’une hypotension ou d’une lactatémie
significative ( 2,5 mmol/l) : la présence de l’un de ces
signes est associée à un risque de mortalité élevé,9
et im-
pose des mesures rapides de correction. Si l’approche
­systématique basée sur des objectifs (early-goal directed
­therapy), proposée depuis des années par Rivers n’a plus
d’effets positifs dans les études les plus récentes,17
l’utilisa-
tion de cristalloïdes et de vasopresseurs, basée sur des
­mesures hémodynamiques semi-invasives ou invasives, reste
recommandée, dans le but d’obtenir rapidement et de
maintenir une pression suffisante de perfusion des organes.
Il est important de noter que ces mesures ont également été
proposées comme des marqueurs potentiels de l’observance
du protocole, ce qui permettrait de juger de la qualité de la
prise en charge. Une amélioration du pronostic vital ayant été
mise en évidence lorsque l’observation de ces mesures est
bonne, ce choix semble opportun.5,7,18,19
Orientation du patient et continuité des soins
Même s’il n’existe pas de recommandations spécifiques quant à
l’orientation initiale des patients septiques, une admission
dans une unité monitorée est indiquée, permettant de détecter
précocement une aggravation des atteintes d’organes, princi-
palement neurologique, cardiovasculaire, respiratoire, et ré-
nale, et d’appliquer les thérapies appropriées. Le taux de mor-
talité intrahospitalière du sepsis, 10 % par définition chez tout
patient avec un SOFA ≥ 2 points,9
justifie cette prise en charge
en unité monitorée. La prise en charge systématique est facili-
tée dans une unité de soins intensifs, où les équipes sont plus
habituées à appliquer des stratégies basées sur des protocoles.
La prise en charge des patients septiques après la stabilisation
initiale doit également suivre les recommandations de la SSC.
Par la suite, le transfert du patient d’une structure de surveil-
lance continue vers une unité d’hospitalisation doit garantir la
continuité des soins, notamment en assurant une transmission
complète des informations contributives pour la prise en charge.
C’est également le cas pour la sortie du service hospitalier : les
patients nécessitent alors souvent des mesures complémen-
taires de réhabilitation, dans le but de leur redonner une qualité
de vie la plus proche de celle d’avant l’épisode infectieux. Une fi-
lière sepsis complète se doit d’inclure également ces deux étapes
de prise en charge après les soins intensifs, de manière similaire
à ce qui est la pratique courante pour les AVC et les infarctus.
CONDITIONS DE MISE EN PLACE
Faut-il implémenter une filière sepsis dans un hôpital
périphérique ?
Dans de nombreux domaines de la médecine aiguë, le volume
de cas pris en charge par une structure est corrélé au pronos-
tic des patients, traduisant ainsi l’importance des compé-
tences et de l’expérience de l’équipe dans l’application des

9. REVUE MÉDICALE SUISSE
WWW.REVMED.CH
6 septembre 20171526
stratégies diagnostiques et thérapeutiques efficaces. Pour le
sepsis, des données contradictoires ont été publiées, mais
cette relation n’est pas toujours retrouvée, soulignant l’im-
portance de l’expertise individuelle.20,21
Les petites structures
peuvent par ailleurs compenser leur potentiel désavantage
par une implémentation plus rapide et plus simple des proto-
coles et une application plus stricte des mesures systéma-
tiques.10
On peut également souligner le fait que dans de
­nombreuses petites structures, en particulier en Suisse, les
patients sont pris en charge par la même équipe durant toute
leur trajectoire hospitalière, des urgences au service d’hospi-
talisation, en passant par les soins intensifs. Ainsi, la continui-
té des soins est mieux garantie, ce qui pourrait influencer
­positivement le pronostic des patients. C’est pourquoi il pa-
raît intéressant d’instaurer une prise en charge de type filière
dans une structure de la taille d’un hôpital périphérique, en se
basant sur une reconnaissance précoce telle que recomman-
dée par les guidelines Sepsis-3 (figure 1) et en intégrant les
mesures diagnostiques et thérapeutiques les plus efficace.
Nous proposons ainsi un protocole simple de prise en charge
initiale, garantissant une trajectoire optimale de prise en
charge entre les urgences et les soins intensifs, et limitant la
variabilité individuelle de prise en charge (figure 2). La mise
en place de cette filière dans notre service constitue un projet
intéressant, axé sur l’amélioration de la qualité, et sera ac-
compagnée d’une mesure de l’observance du protocole, des
effets sur le devenir des patients étant plus difficile à mettre
en évidence pour des raisons statistiques.
CONCLUSION
Le rationnel pour le développement et l’implémentation
d’une filière de prise en charge pour les patients présentant
un sepsis paraît indéniable, et de nombreuses études observa-
tionnelles démontrent l’intérêt d’une prise en charge basée
sur une check-list de mesures standardisées (ou bundle).
L’identification de ces mesures essentielles pour améliorer la
survie des patients reste cependant partielle, et c’est bien le
« paquet » complet des directives SSC qui, pour le moment,
semble devoir être appliqué. L’implémentation pratique d’une
telle filière nécessite la collaboration des divers services in-
tervenants, afin de définir les détails de la trajectoire clinique,
et les éléments-clés de prise en charge. Dans l’idéal, des indi-
FIG 1 Démarche diagnostique initiale du sepsis chez un patient suspecté d’infection
qSOFA : quick Sequential Organ Failure Assessment ; SOFA : Sequential Organ Failure Assessment.
Patient suspect d'infection
CHOC SEPTIQUE
SEPSIS
SOFA ≥ 2 ?
Non Non
Non
Non
Oui
Oui
Oui
Oui
qSOFA ≥ 2 ?
Sepsis toujours
suspecté ?
Surveillance clinique ; réévaluer
la présence d'un éventuel
sepsis si indiqué
Evaluation de la dysfonction
d'organe
Surveillance clinique ;
réévaluer la présence
d'un éventuel sepsis si indiqué
Malgré une réanimation
hémodynamique adéquate :
1. besoin de vasopresseurs
pour maintenir une PAM ≥ 65 mmHg ?
ET
2. lactatémie 2 mmol/l ?
(Adapté de réf. 9).

10. médecine interne
générale
www.revmed.ch
6 septembre 2017 1527
cateurs qualitatifs doivent également être identifiés, permet-
tant de mieux cerner l’influence de l’observance des mesures
et leur effet propre sur la survie. Dans un hôpital périphé-
rique, la petite taille et la proximité des structures impliquées
dans une telle filière pourraient être des avantages significa-
tifs pour assurer le succès de l’implémentation d’une filière
sepsis.
Conflit d’intérêts : Les auteurs ne déclarent pas de conflit d’intérêts en lien avec
cet article.
FIG 2
Proposition d’algorithme de « filière
sepsis »
EST : Echelle Suisse de Tri ; qSOFA : quick Sequential Organ Failure Assessment ;
SOFA : Sequential Organ Failure Assessment ; VVP : voie veineuse périphérique ;
SI : soins intensifs ; H : heure.
Evaluation 1er
médecin en contact
– Anamnèse + examen clinique
– qSOFA si indiqué
Prise en charge
habituelle
Déclenchement filière sepsis
Score SOFA
Admission aux soins intensifs
H1
Prise en charge SI et 6-hour bundle
Imagerie ciblée
Triage (EST)
SOFA ≥ 2
SOFA 2 Arrêt filière
et prise en charge
habituelle
qSOFA 2
1) Gazométrie artérielle
2) Réanimation hémodynamique si nécessaire
3) Hémocultures (2 paires) + laboratoire + 2 VVP
4) Culture d’urine ± autres sites si indiqué
Contrôle checklist puis administration
antibiotique selon ordre médical
Attente laboratoire
qSOFA ≥ 2
H0
H3
H6
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between hospital case volume of sepsis,
adherence to evidence-based processes
of care and patient outcomes. Crit Care
Med 2017;45 :980-8.
21 Walkey AJ, Wiener RS. Hospital case
volume and outcomes among patients
hospitalized with severe sepsis. Am J
Respir Crit Care Med 2014;189 :548-55.
* à lire
** à lire absolument
La mortalité du sepsis reste importante, et les conséquences à
long terme chez les survivants sont significatives
La prise en charge systématique, basée sur une identification
précoce du sepsis et sur des mesures thérapeutiques ayant démontré
leur efficacité, permet de diminuer ces conséquences néfastes
Sur ces bases, la mise en place d’une trajectoire clinique de
type filière pour les patients présentant un sepsis semble intéres-
sante
Le déclenchement d’une filière sepsis suppose une identifica-
tion précoce des patients à risque, basée sur les critères qSOFA
et le score SOFA, corrélés au risque de mortalité
Dans le cadre d’une filière sepsis, la stratégie thérapeutique
doit suivre les recommandations de la SSC
Un hôpital périphérique semble une structure adaptée à
l’implémentation d’une filière sepsis
Les phases tardives de la prise charge, et notamment la
réhabilitation après le séjour aigu, doivent être incluses dans une
telle filière
IMPLICATIONS PRATIQUES

11. Score qSOFA positif au SAU
Quels types de défaillance ?
P097
L. Coroller1, A. Baïsse1, C. Zmiri1, A. Organista1, G. Morel1,
C. Raynaud1, C. Vallejo1,2, T. Lafon1,2
1 Service d’Accueil des Urgences / SAMU, CHU Limoges
Dupuytren, France
2 Inserm CIC 1435, CHU Limoges Dupuytren, France
Introduction
• Sepsis: dysfonction d’organe secondaire à un dérèglement de l’immunité dû à une
infection
• Evaluation des dysfonctions d’organe: Score SOFA
• Score qSOFA (Confusion, Fréquence respiratoire ≥ 22/mn, Pression artérielle systolique
≤ 100 mmHg): outil pronostic
• Objectif : Décrire les différents types de dysfonction d’organe (SOFA) chez les patients
avec un score qSOFA positif dès l’admission au SAU
Méthode
• Cohorte prospective mono-centrique au SAU
• Nov 2016 – Oct 2017
• Analyse: patients avec score qSOFA ≥ 2 points
• Evaluation de chaque dysfonction d’organe (SOFA)
• Comité d’adjudication
• Classification Sepsis-3, biologie, décès J28
Résultats
 Flow chart
Patients suspects
d’infection,
n = 1298
Patients avec infection
confirmée,
n = 839
Patients avec score
qSOFA ≥ 2 points,
n = 141
Patients avec
dysfonction d’organe,
n = 122
Patients sans
dysfonction d’organe,
n = 19
n = 141, (%)
Homme 91 (65)
Âge (années) 72 ± 15
Score qSOFA
Confusion 100 (71)
FR ≥ 22 / mn 123 (87)
PAs ≤ 100 mmHg 88 (63)
SOFA 4 ± 3
Lactatémie (mmol/L) 4.2 ± 4.18
Nombre médian de
dysfonction d'organe
4
Classification
Infection 19 (14)
Sepsis 75 (53)
Choc septique 47 (33)
Mortalité J28 58 (41)
Conclusion
• Score qSOFA ≥ 2 points: prévalence
élevée de dysfonction d’organe
• Prévalence du choc septique élevée
• Dysfonctions neurologique et rénale
les plus fréquentes à la phase précoce
du sepsis
Confirmation de
l’infection
Classification
Microbiologie
Source infectieuse
confirmée
Mortalité J28
Admission
au SAU
Identification
du patient
Comité
d’adjudication
Score qSOFA
Source infectieuse
suspectée
Score SOFA