une analyse commentée de l'épidémie en Afrique de l'Ouest dans le cadre du partenariat OOAS, SFMC et StratAdviser contactez-moi pour plus d'information an updated analysis of the current outbreak in West Africa thanks to a partnership between WAHO, FSDM & Stratadviser contact me for more comments in english (Tables and Graphs are in English in the French text)

1. Le
point
sur
Ébola
au
vendredi
28
novembre
2014
Drs
Jan-­‐Cédric*
et
Øivind**
Hansen
* Médecin Coordonnateur Hôpital Asselin-Hédelin – Consultant Senior StratAdviser Ltd agence spécialisée en
communication stratégique de crise dans le domaine de la santé ; ** Médecin Anesthésiste-Réanimateur
L’épidémie de fièvre hémorragique virale (FHV) liée au virus Ébola, souche
"Zaïre" 1 qui sévit actuellement depuis le 22 mars 2014 s’est déclarée en
Guinée puis s’est presque immédiatement propagée au Liberia et en Sierra
Leone, pays voisins puis au Sénégal, au Nigeria et plus récemment au Mali.
Synthèse
par
pays
Pour l’instant 4 pays seulement, sur les 15 de la zone CEDEAO,
connaissent une épidémie évolutive : la Guinée, le Libéria, la Sierra-
Leone et potentiellement le Mali.
Le Nigeria et le Sénégal ne sont plus concernés depuis
respectivement le 19 et le 17 octobre 2014
En Guinée 2 047/1 214 cas/décès soit une létalité de 59,3 %. La
Guinée compte toujours 13 % des cas d’Ébola (chiffre stable par rapport
au précèdent point épidémiologique). Selon le mode de calcul proposé par
StratAdviser Ltd, le nombre de cas actifs serait de 393. L’épicentre de
l’épidémie est situé en zone forestière, au sud-est du pays Guekedou
(frontalier avec la guinée), Macenta, Kissidougou et Nzérékoré (frontalier avec
la Côte d’Ivoire) où se trouve la 2ème plus grande ville du pays, mais d’autres
districts sont touchés : trois districts du Haut-Guinée Diabola, Dinguiraye et
Kouroussa, Conakry, capitale du pays, en Guinée maritime et les préfectures
de Télimélé et Boffa, enfin, Fria et Pita au nord-ouest du pays, Siguiri au
nord-est (frontalier avec le Mali).
# cases % of total
ECOWAS
Death toll Lethality # active
cases
Guinea 2,047 13 % 1,214 59.3 % 393
1 Dixon MG, Schafer IJ; Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Ebola viral disease
outbreak--West Africa, 2014. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2014 Jun 27;63(25):548-51.
28/11/2014 1

2. Au Libéria 7 082/2 963 cas/décès soit une létalité de 41,8 %. Le
Libéria compte désormais 46 % des cas d’Ébola. Selon le mode de calcul
proposé par StratAdviser Ltd, le nombre de cas actifs serait de 2 402. La
quasi totalité des 15 Comtés du pays ont signalés des cas : Grand Cape
Mount, Bomi, Bong, Lofa (frontalier avec la Guinée), Margibi, Montserrado
(incluant la capitale Monrovia), Nimba, Grand Bassa et River Cess. Le comté
de Grand Gedeh ne semble pas présenter de cas d'infection.
# cases % of total
ECOWAS
Death toll Lethality # active
cases
Liberia 7,082 46 % 2,963 41.8 % 2,402
En Sierra Leone 6 190/1 510 cas/décès soit une létalité de 20,5 %.
La Sierra Leone compte désormais 41 % des cas d’Ébola (deux points de
plus que le précèdent point épidémiologique). Selon le mode de calcul
proposé par StratAdviser Ltd, le nombre de cas actifs serait de 3 061.
Depuis l’arrivée de l’épidémie par le district de Kailahun, frontalier avec celui
de Guekedou en Guinée via un voyageur ayant séjourné à Guekedou, ce sont
tous les districts qui sont touchés, y compris la capitale Freetown.
# cases % of total
ECOWAS
Death toll Lethality # active
cases
Sierra
Leone
6,190 41 % 1,510 20.5 % 3,061
Le Mali a déclaré 6/6 cas/décès soit une létalité de 100,0 %. Le cas
initial a été importé de Guinée et hospitalisé à Kayes le jeudi 22 octobre 2014.
Pour l’instant les cas secondaires sont des cas contacts identifiés et suivis
(près de 300). En effet, le cas importé a voyagé plusieurs heures en transport
en commun et fréquenté des lieux publics de grande promiscuité en étant
symptomatique (fièvre et hémorragie) avant d’être hospitalisé et finalement
diagnostiqué.
# cases % of total
ECOWAS
Death toll Lethality # active
cases
Mali 6 - 6 100.0 % 0
28/11/2014 2

3. Cette
épidémie
est
atypique
• Par le nombre de cas dans la zone de l’OOAS : 15 347 à ce jour (l’OMS a
procédé à un nouveau ajustement des données qui rend délicates les
comparaisons avec les points épidémiologiques précédents).
• Par la zone géographique touchée (Afrique de l’Ouest vs Afrique Centrale)
et de son étendue (plusieurs districts de plusieurs pays limitrophes).
• Par la transmission avérée en zone urbaine (vs zone forestières ou rurales
exclusives des épisodes précédents) en suivant apparemment les axes
commerciaux de la zone (terrestres, maritimes et aériens). Les cas
exportés du Nigeria, du Sénégal et du Mali en sont la démonstration.
• Par l’existence de cas importés (2 cas aux États-Unis) et de cas rapatriés (2
cas aux États-Unis, 2 cas en Espagne, 1 cas au Royaume Uni, 2 cas en
France)
• Par l’existence du premier cas de contamination intra Européenne d’une
Infirmière ayant traité les deux patients rapatriés en Espagne
28/11/2014 3

4. Synthèse
globale
au
vendredi
28
novembre
2014
Au total, au vendredi 28 novembre 2014, 15 347 cas et 5 458 décès ont
été rapportés à l’OOAS pour la CEDEAO. Le temps de doublement jusqu’à
présent était de l’ordre de 27-28 jours. Même si, lors du précédent point
épidémiologique il apparaissait un infléchissement du nombre de cas, au
global le seuil des 12 000 cas a été franchi à la fin du mois d’octobre (Fig 1).
Fig$1.$Dynamique$des$nouveaux$cas$5$Trend$of$new$cases$
140Jun,
280Jun,
120Jul,
260Jul,
90Aug,
230Aug,
60Sep,
200Sep,
Infographie,:,Dr,Jan0Cedric,Hansen,
18000,
16000,
14000,
12000,
10000,
8000,
6000,
4000,
2000,
0,
220Mar,
30May,
170May,
310May,
50Apr,
190Apr,
28/11/14,
40Oct,
180Oct,
10Nov,
150Nov,
Cumul,cas,
cumul,deces,
L’épaulement amorcé lors du précédent point épidémiologique semble bien se
confirmer. Par conséquent, le cap des 25 000 cas qui devait être franchi vers
le 24 – 25 novembre selon nos projections n’a pas été franchi. Ce
ralentissement, s’il devait se confirmer, pourrait s’expliquer par l’immunisation
de la population par les cas pauci ou asymptomatiques que nous avons
évoqués et qui est développée dans le chapitre suivant.
28/11/2014 4

5. La létalité globale observée continue de chuter. Ce comportement, classique
pour certains virus, est contradictoire avec les observations antérieures sur
Ébola qui montraient une tendance à l’amplification de la létalité au fur et à
mesure du repiquage2 . La valeur actuelle dans les 3 pays affectés peut
s’expliquer par un ajustement des statistiques internationales, cependant la
tendance est forte (Fig 2).
Fig$2.$Evolu,on$de$la$létalité$–$Lethality$trend$
80%&
70%&
60%&
50%&
40%&
30%&
20%&
10%&
00%&
265Mar&
75May&
215May&
95Apr&
235Apr&
45Jun&
185Jun&
105Sep&
245Sep&
135Aug&
275Aug&
25Jul&
165Jul&
305Jul&
85Oct&
225Oct&
28/11/14& Infographie&:&Dr&Jan5Cedric&Hansen&
55Nov&
195Nov&
létalité&
Linear&(létalité)&
On notera que cette létalité basse permet paradoxalement une plus grande
diffusion de l’épidémie puisque
1. la moitié des malades ne décédant pas, ils sont potentiellement
contaminant plus longtemps pour un plus grand nombre de contacts
2. ces malades viennent grossir la part de la population immunisée
On notera aussi que le nombre de cas pauci-symptomatiques est toujours
inconnu à ce jour. Ce paramètre est pourtant essentiel car il permettrait de
savoir si une partie de la population des pays touchés développe à bas bruit
une immunisation qui aboutirait in fine à « l’endémisation » de l’épidémie
2 Ansari AA. Clinical features and pathobiology of Ebolavirus infection. J Autoimmun. 2014
Sep 23. pii: S0896-8411(14)00130-9. doi: 10.1016/j.jaut.2014.09.001.
28/11/2014 5

6. dans la région. L’OOAS tente de recueillir des informations et des statistiques
fiables sur ce point mais la tâche est ardue.
Pour autant, il existe de grandes disparités entre les pays en matière
de létalité (Tableau 1).
Tableau 1
Pays
notifiant Cas
Décès
Taux
de
létalité
Δ/point
précéde
nt
Liberia 7
082
2
963
39,3%
+
1,4
Sierra-Leone 6
190
1
267
20,5%
-­‐
6,5
Guinée 2
047
1
214
59,3%
-­‐
1,4
CEDEAO 15
347
5
458
35,6%
-­‐
1,8
La Sierra-Leone se distingue toujours avec une mortalité 3 fois plus faible que
la Guinée dans un contexte de cinétique exponentielle (Fig 3).
La comparaison des stratégies de contrôle de l’épidémie de ces trois pays n’a
toujours pas été réalisée. Elle est pourtant essentielle pour tenter de
comprendre pourquoi la Guinée connaît une dissémination modérée associée
à une très forte mortalité, le Liberia une dissémination explosive avec une
mortalité médiane et la Sierra-Leone une dissémination intermédiaire mais
une mortalité remarquablement basse.
Pour mémoire, les autres maladies à potentiels épidémiques sévissant
actuellement en Afrique de l’Ouest (choléra, Méningite, Rougeole, Fièvre
Jaune et Fièvre de Lassa) avaient cumulé 67 307 cas déclarés (dont 29 777
pour le seul choléra) et 1 338 décès (dont 606 pour la seule méningite) au 17
août 2014 dernière mise à jour disponible de ces données. En 7 mois
l’épidémie d’Ébola a donc tué 3 fois plus que les 6 autres en 8 mois. Pour les
4 pays directement concernés le nombre de décès documentés pour les 6
maladies surveillées à potentiel épidémique est de seulement 767. L’épidémie
d’Ébola a donc quadruplé le nombre de décès d’origine épidémique pour ces 4
pays.
28/11/2014 6

7. Cinétique
des
nouveaux
cas
On constate une modification significative des comportements : le
comportement des deux pays touchés par un cas source voyageur en
provenance de l’épicentre, le Libéria et la Sierra-Léone connaît un épaulement
qui casse la dynamique exponentielle. Les deux courbes suggèrent toujours
une contamination interhumaine autonomisée de plus en plus explosive que
rien ne vient contredire à ce jour (Fig 3). La courbe Guinéenne reste affine
pour sa part. Cette cinétique affine peut faire évoquer l’existence d’un
réservoir urbain par les rongeurs (rats) par exemple qui contaminerait à bas
bruit la population. On peut aussi tenter d’expliquer cette différence par une
capacité de contention de l’épidémie différente pour la Guinée.
Pour ce qui concerne le Nigeria et le Sénégal l’épidémie est pour
l’instant contrôlée. Le Mali n’apparait pas encore car les cas sont
trop peu nombreux et l’épidémie n’est pas formellement établie à ce
jour.
Fig$3.$Ciné*que$des$cas$Ebola$6$Ebola$cases$kine*c$
220Mar, 220Apr, 220May, 220Jun, 220Jul, 220Aug, 220Sep, 220Oct, 220Nov,
Infographie,:,Dr,Jan0Cedric,Hansen,
8,000,
7,000,
6,000,
5,000,
4,000,
3,000,
2,000,
1,000,
0,
number$of$cases$
28/11/14,
cas,Guinée,
cas,Libéria,
cas,Sierra0Leone,
Comme mis en exergue lors des points épidémiologiques précédents, il
conviendrait d’avoir des éléments cliniques prédictifs de l’évolution des cas
d’Ébola. Par exemple, la durée de la période de latence ou la température à
J4 de l’irruption des premiers signes sont-ils prédictifs de l’issue ? Il semble
qu’une période de latence courte soit corrélée à une expression clinique plus
28/11/2014 7

8. sévère par exemple. Il conviendrait de repérer de tels facteurs prédictifs, s’ils
existent, pour identifier les morituri et concentrer les efforts de prise en
charge sur ceux qui ont une bonne probabilité de survie. Symétriquement, il
conviendrait de repérer les formes bénignes ou pauci-symptomatiques pour
limiter, là aussi, un investissement disproportionné en soignants ou en
moyens, compte tenu d’un pronostic favorable d’emblé, même si cela allonge
la durée de la maladie ou de la convalescence. Il convient de colliger les
données cliniques disponibles et de les analyser pour identifier les facteurs
pronostics pertinents. MSF qui est le mieux placé pour fournir de telles
données a été sollicité à la suite d’un précédent point épidémiologique mais
n’a pas répondu à ce jour.
Dynamique
des
nouveaux
cas
Pour ce qui est du cumul de cas depuis 1976. On constate l’explosion
que constitue l’episode actuel (Fig 4).
Fig$4.$Nombre$cumulé$de$cas$et$de$décès$$
Cumula7ve$number$of$cases$&$deaths$
1976,1978,1980,1982,1984,1986,1988,1990,1992,1994,1996,1998,2000,2002,2004,2006,2008,2010,2012,2014,
Infographie,:,Dr,Jan0Cedric,Hansen,
20,000,
18,000,
16,000,
14,000,
12,000,
10,000,
8,000,
6,000,
4,000,
2,000,
0,
Axis$Title$
28/11/14,
9 548 : seuil de x4
du nombre de cas
cumulés en 2013
6 360 : seuil de x4
du nombre de décès
cumulés en 2013
Cas,
Décés,
Le seuil du quadruplement du nombre de cas déclarés depuis 1976 est
franchi : 2 387 cas cumulés entre 1976 et 2013, 17 738 cas cumulés à ce
jour en 2014.
La fiabilité des données, notamment les difficultés opérationnelles du
reporting peuvent expliquer, à elles seules, les variations du nombres de
28/11/2014 8

9. nouveaux cas constatées à ce jour. Un ajustement portant sur plusieurs
centaines de cas a été réalisé en octobre. Ce paramètre n’est donc pas étudié
pour ce présent point épidémiologique.
Pour ce qui est de la file active de patients. La proposition de calculer
une estimation du nombre de patients actifs afin de pouvoir guider l’allocation
de ressources entre les idfferents pays touchées n’a pas fait l’objet de critique
à ce jour. Cette estimation porte sur les cas déclarés cumulés auxquels on
retranche les cas décédés et les cas non décédés de plus de cinquante jours.
Cette limite est proposée sur la base des publications révèlant une excretion
asymptomatique et des revues de litterature abordant ce sujet3,4. Sur la base
de cette estimation on constate qu’il existe à ce jour environ 5 856 cas, soit
malade, soit convalescents, potentiellement excreteurs (Fig 5).
Fig$5.$es)ma)on$cas$Ebola$ac)fs$–$Es)ma)on$of$Ac)ve$Ebola$cases$
220Mar,
290Mar,
50Apr,
120Apr,
190Apr,
260Apr,
30May,
100May,
170May,
240May,
310May,
70Jun,
140Jun,
210Jun,
280Jun,
50Jul,
120Jul,
190Jul,
260Jul,
20Aug,
90Aug,
160Aug,
230Aug,
300Aug,
60Sep,
130Sep,
200Sep,
270Sep,
40Oct,
110Oct,
180Oct,
250Oct,
10Nov,
80Nov,
150Nov,
220Nov,
nombre,de,cas,acMfs,global,
Infographie,:,Dr,Jan0Cedric,Hansen,
8000,
7000,
6000,
5000,
4000,
3000,
2000,
1000,
0,
28/11/14,
La repartition des cas estimés par pays permet d’avoir une estimation plus
précise des moyens necessaires en lits, personnels et consommables pour
chaque pays (Fig 6).
3 Rodriguez LL, De Roo A, Guimard Y, Trappier SG, Sanchez A, Bressler D, Williams AJ, Rowe
AK, Bertolli J, Khan AS, Ksiazek TG, Peters CJ, Nichol ST. Persistence and genetic stability of
Ebola virus during the outbreak in Kikwit, Democratic Republic of the Congo, 1995. J Infect
Dis. 1999 Feb;179 Suppl 1:S170-6.
4 Kuhn JH. Filoviruses. A compendium of 40 years of epidemiological, clinical, and laboratory
studies. Arch Virol Suppl. 2008;20:13-360.
28/11/2014 9

10. Fig$6.$cas$Ebola$ac.fs$par$pays$–$split$of$Ac.ve$Ebola$cases$per$country$
8000&
7000&
6000&
5000&
4000&
3000&
2000&
1000&
0&
115May&
185May&
255May&
15Jun&
85Jun&
155Jun&
225Jun&
295Jun&
65Jul&
135Jul&
205Jul&
275Jul&
35Aug&
105Aug&
175Aug&
245Aug&
315Aug&
75Sep&
145Sep&
215Sep&
285Sep&
55Oct&
125Oct&
195Oct&
265Oct&
25Nov&
95Nov&
165Nov&
235Nov&
28/11/14& Infographie&:&Dr&Jan5Cedric&Hansen&
Cas&acKfs&Sierra5Leone&
Cas&acKfs&Libéria&
cas&acKfs&Guinée&
On constate un bon du nombre de cas malgré les ajustements à la baisse.
393 cas actifs en Guinée, 2 402 cas actifs au Libéria et 3 061 pour la
Sierra-Leone.
28/11/2014 10

11. Au niveau du rapprochement entre les corridors de communication
(voies routières, ferrées, maritimes et aériennes) avec les zones des districts
touchés on constate toujours une corrélation assez forte (figure 7).
Fig$7.$Principaux$Corridors$et$Centres$Urbains$–$Main$Corridors$&$Urban$Area$
Mali$
Côte$d’Ivoire$
Burkina$Faso$
Bénin$
Togo$
Ghana$
Infographie,:,Dr,Jan0Cedric,Hansen,
Gambie$
©DanielDalet
28/11/14,
GuinéeG
Bissau$
300km
200mi
Mauritanie$
Libéria$
Guinée$
Nigéria$
Sénégal$
Niger$
SierraG
Leone$
L’observation de la carte laisse entrevoir des cas non déclarés en Guinée-
Bissau et en Côte d’Ivoire. Ils sont à ce stade probablement classés en cas de
Paludisme ou d’autres fièvres tropicales si ce sont des formmes cliniques
pauci-symptomatiques non mortelles.
On note que les cas au Mali semblent particulierement bien
respecter la logique des corridors que nous avons été parmi les
premiers à signaler puisque le trajet reconstitué (Kissidougou –
Kankan – Siguiri – Kouramale – Bamako – Kayes) suis exactement le
corridor Guinée/Mali
Une réflexion est en cours au sein de l’OOAS pour délimiter et sécuriser des
corridors aux portes desquelles les cas suspects d’Ebola seraient filtrés à fin
de limiter les risques de contamination tout en favorisant la libre circulation
des personnes et des biens à l’interieur de ceux-ci.
Un nouveau corridor de transit entre Bamako – Gao – Tillaberi –
Niamey a été ajouté à la demande de l’OOAS.
28/11/2014 11

12. Cas
particulier
des
soignants
Le nombre de soignants contaminés interpelle conjointement l’OOAS, la SFMC
et StratAdviser Ltd (tableau 2). La contamination des soignants peut etre le
fait d’une contamination sur le lieux d’exercice au contact des patients ou en
dehors du travail.
Pays
notifiant Cas
Décès
Taux
de
létalité
Liberia 187
94
50,3%
Guinée 69
35
50,7%
Senegal 0
0
-­‐
CEDEAO 256
129
50,4%
En ce qui concerne la contamination sur le lieu de travail elle peut survenir
pendant le soin, à la fin du soin et en dehors du soin.
En ce qui concerne l’analyse des images montrant des soignants en train de
s’équiper et de se deséquiper, des échanges avec des soignants en mission
ou en retour de mission et avec Mme Deschouvert du CHU de Rouen qui
travaille sur une procédure pour l’EPRUS, nous avons remarqué :
• que l’usage de masques chirurgicaux semble très répandu ce qui ne
procure pas une protection suffisante
• que le temps de séjour en zone contaminée est trop long car de l’ordre
de 2 à 3 heures ce qui majore la probabilité d’une contamination par le
temps d’exposition et le risque d’erreur lors du deshabillage par le
stress thermique induit par l’équipement et le contexte tropical.
• que les procédures de deséquipement telles qu’on les voit comportent
de nombreuses erreurs au regard des standards et recommendations
de la SFMC en la matière
• que les zones contaminées sont contigues aux zones de repos et de
travail
Il conviendrait de recommander :
• l’usage systematique de masques FFP2/FFP3 pour pénetrer en zone
contaminée
• un temps d’exposition de 40 minutes maximum renouvelable toutes les
2 heures pour les soignants (autorise une réhydratation et une
recuperation du choc thermique)
28/11/2014 12

13. • établir une zone d’exclusion plus large séparant la zone contaminée de
la zone de vie
• repenser le sas de décontamination et la procédure de deséquipement
en reprenant les bonnes pratiques de la SFMC en matière NRBC
notamment le déshabillage en binôme avec miroir et superviseur, dans
une zone dédiée exclusive, en respectant la logique de la marche en
avant.
Au
niveau
des
groupes
de
discussions
de
la
SFMC
Les discussions au sein du groupe francophone
https://www.linkedin.com/groups/Groupe-Expert-Ebola-SFMC-
8156465/about et au sein du groupe anglophone
https://www.linkedin.com/groups/Ebola-outbreak-management-Group-
8150382/about regroupant plus de 500 spécialistes en médecine de
catastrophe, en prévention de pandémie, en conception de vaccin, en
réponse sanitaire opérationnelle, … issus de gouvernements, d’agences ou de
services publics, d’entreprises spécialisées publiques ou privées européens,
africains de l’ouest et Nord-Americains, portent essentiellement sur :
1. le risque de contamination aéroportée – à ce jour non formellement
documenté – mais théoriquement possible, ne serait-ce que par les
goutelettes de Pflügge, et pouvant rendre compte du nombre
important de cas parmi les soignants : il a été décidé de recommander
le port de masque FFP2 pour les soignants sur place et de limiter le
temps de prise en charge à 20 min d’affilée pour chaque patient afin
de limiter les risques. Les masques chirurgicaux que l’on voit dans les
reportages sont notoirement insuffisants pour protéger des
gouttelettes de Pflügge émises par les patients. Or l’exposition répétée
à un risque faible conduit asymptotiquement à une probabilité de 1. En
l’état c’est l’explication la plus plausible du nombre anormalement
élevé de soignants contaminés. Pour la prise en charge des cas
importés en Europe et tant qu’ils restent sporadiques, c’est le port de
combinaison filtrantes qui est recommandé.
2. la cinétique inhomogène des 5 pays concernés avec une cinétique
affine pour la Guinée et le Nigeria et une cinétique exponentielle pour
la Sierra-Leone et le Libéria peut s’expliquer par des problèmes de
retard de diagnostic et de recueil des cas et ne pas reflèter fidèlement
leur propagation. Cependant une explication épidémiologique plus
satisfaisante serait la bienvenue.
3. la sous déclaration multifactorielle des cas (diagnostics différentiels
nombreux, frein économique et social de l’accès au soin, non respect
28/11/2014 13

14. des rites sociaux et funéraires “sacrés” pour les individus déclarés
contaminés et donc “bénéfice/risque” peu ou pas acceptable pour
l’interessé et son entourage, …). Une estimation de la part immergée
de l’iceberg fait cruellement défaut.
4. l’illusion des mesures de confinement qui sont contournées par les
impératifs socioéconomiques locaux et par la pratique
“institutionalisée” du contournement des régles contre rétribution.
5. le risque de cas importés en Europe via l’immigration clandestine et les
passeurs des autres trafics illicites qui, par nature, contournent tous les
systèmes de contrôle. Ce point semble toujours sous-estimé par les
autorités des pays concernés, probablement parce qu’il est
politiquement difficile à aborder en raison de la stigmatisation possible
d’une population déjà largement précarisée et fragile.
28/11/2014 14