Antalgie néoplasique invasive

1. Dr Vincent Brouillard
Anesthésie Réanimation
Dr Michel Triffaux
Neurochirurgie
Techniques d’Antalgie par
Cathéter en soins continus

2. Antalgie en soins continus
(hospitalier ou au domicile) :
confort général du patient,
aménagement du lieu de vie, positionnement,
lumière, alimentation,
entourage …
traitement médicamenteux à visée antalgique

3. Pas :
Soif
Faim,
Mal,
Sensation d’étouffement

4. TRAITEMENT MéDICAMENTEUX :
Différents paliers de l’OMS : I,II, III.
corticoïdes
adjuvants : clonidine, ketamine, gabapentine,
amitryptiline, lidocaïne.

5. Traitement étiologique oncologique/
radiothérapie… :
chimiothérapie
radiothérapie ciblée
radiothérapie isotopique
chirurgie de propreté et dérivation

6. Traitement antalgique injecté :
sous cutané
IV perfusion, port à cath…
voie péri nerveuse,
voie péridurale
voie intrathécale
voie intraventriculaire cérébrale.

7. Injection périneurale :
anesthésiques locaux à proximité du nerf (+
adjuvant : clonidine)
bloc de la transmission du PA nociceptif, sensitif
voire moteur proportionnelle la concentration de la
solution.
anesthésie dissociée en fonction de la
concentration du produit.

8. cathéter interscalénique

9. Injection périneurale
perfusion continue +/- Bolus.
pompe cadd ou biberon baxter (5 à 12 ml/h)
principales indications : lésions localisées (bras
ou jambes) et pas pour douleurs diffuses ou
d’amont( épidurite néoplasique.)

11. Injection péridurale :
Espace péridural : tout ce qui est en dehors de la dure mère mais dans le canal
rachidien.
Espace graisseux et contenant de nombreux vaisseaux sanguins :
administration :
anesthésiques locaux : selon concentration et volume
opiacés : sufentanyl, fentanyl, dipidolor,…
clonidine
profondeur et étendue de la zone couverte.
possibilité d’anesthésie « dissociée » : bloc antalgique et sensitif modéré, sans
bloc moteur.

12. Niveau d’installation péridurale :
anesthésie des « nerfs » et pas de la moelle !!!
cervicale
thoracique
lombaire
« caudale » surtout chez l’enfant

13. Injection péridurale :
Par pompe continue + bolus, par biberon.
Anesthésie suspendue : possibilité d’endormir
certains dermatomes et pas la zone sous ces
dermatomes : péridurale thoracique ou cervicale
Anesthésie des NERFS lors de leur sortie du
fourreau dural >>> n’endort pas la moelle.

17. Injection péridurale :
Coût des poches d’anesthésiques locaux.
surtout basée sur l’utilisation des Anesthésiques
locaux, les opiacés sont en compléments.
Ne fonctionne que si le volume et la concentration
sont adéquats (en plus du positionnement judicieux
du cathéter.)
N’est efficace que sur la zone couverte peu
d’antalgie à distance (résorption des opiacés)

18. administration intrathécale/
intraventriculaire :
administrer dans le LCR les médications
efficace à très petites doses
minimiser les effets secondaires
minimiser le timing entre le bolus et l’effet

19. Intra QUOI ? Thécal
Dans le liquide céphalo rachidien…
après avoir passé la dure mère.
comme une ponction lombaire.

20. cahtéter intrathéc@l
mis en place sur le patient en position assise, (si
possible)
technique semblable à celle de mise en place d’une
péridurale mais toujours SOUS L2L3 (limite du cône
terminal de la moelle. )
Lorsque l’espace péridural est localisé, passage de
la dure mère confirmé par arrivée massive de LCR.
introduction du cathéter de quelques cm dans le sac
dural.

21. cathéter intrathécal :
utilisation pour administration d’
opiacés (principalement morphine hydrosoluble)
clonidine (majore action des opiacés et activité
antineuropathique)
marcaïne ( bloc anesthésique modéré (peu
concentré, mais surtout activité
bactériostatique). Surg Infect (Larchmt). 2008 Apr;9(2):205-13. doi: 10.1089/sur.2007.036.
Local anesthetics as antimicrobial agents: a review.

22. Interêt de la technique :
doses opiacées diminuées par 100 à 150…
diminution des effets secondaires digestifs puisque
quasiment pas retrouvé en IV.
action centrale, reproductible, fiable, adaptable
facilement avec pompe cadd.
Effet central euphorisant
Amélioration de l’appétit.

23. Précautions :
Ne pas utiliser d’alcool (alcoolisation de la moelle !
)
risque infectieux (méningite)
risque d’arrachement du cathéter nécessitant une
nouvelle mise en place.
toujours avoir des opiacés per os, IV, IM à
proximité si problème technique. (patch pas
une bonne alternative).

24. pompes implantées :

25. Cathéter intraventriculaire :
mis en place par le neurochirurgien sous
anesthésie générale selon le souhait du patient.
perfusion par pompe cadd. L’orifice de sortie peut
être localisé à la tête ou excentré jusqu’en
thoracique pour plus de discrétion.

26. Cathéter intraventriculaire :

27. @

28. cathéter intraventriculaire
même indication que le cathéter intrathécal.
surtout indiqué pour les lésions ORL et autres
situées au dessus du mamelon.
peut aussi être indiqué si soucis de circulation du
LCR de la périphérie vers la compartiment central.

31. Suivi :
toucher le moins possible au pansement sauf si
nécessaire.
vérifier que le patient ne risque pas d’arracher le dispositif
en le sécurisant. (boucle de rappel).
remplissage des cassettes pour pompes cadd ou poche de
perfusion.
Possibilité de transfert du patient à domicile.
peut paraître invasif mais améliore la qualité de fin de vie
du patient. Moins d’effets secondaires que per os ou en
patch.

33. Importance de la collaboration : équipe
mobile/infirmier(e) du patient
Information concernant la technique à répéter pour
chaque patient dès la sortie du patient.
explication du fonctionnement de la pompe cadd
rassurer sur la technique qui n’est pas compliquée.
gérer la peur de l’inconnu

34. Technique seule vouée à l’échec
collaboration et communication capitale entre
hôpital et domicile, entre les intervenants
information pour la famille, le personnel infirmier et
le médecin traitant.

35. Vide juridique :
ces techniques sont parfois mise en place au domicile
du patient difficile à déplacer mais
ne peuvent être facturée que si en milieu hospitalier
et donc ne sont pas couvertes par l’assurance
professionnelle…
Nécessite donc d’être mise en place à l’hôpital sauf cas
exceptionnel après consentement du patient si possible
mais également de la famille avec l’accord du médecin
traitant.

36. Prise en charge financière
cout très important des poches d’anesthésiques
locaux pour perfusion
péri nerveuse et péridurale
coût important des cassettes vides pour l’antalgie
intrahtécale.(réutilisée) mais coût des médicaments
faibles
Nécessité d’un fond pour la prise en charge de la fin
de vie avec un accès plus large et plus facile.