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Guide clinique du personnel infirmier en soins primaires 2011
CHAPITRE 2 – OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE
Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires de la Direction générale de la santé des
Premières nations et des Inuits (DGSPNI).
Le contenu de ce chapitre a été mis à jour en août 2011.
Table de matières
ÉVALUATION DES OREILLES, DU NEZ, DE LA GORGE ET DE LA BOUCHE......2–1
Anamnèse et revue des systèmes......................................................................2–1
Examen physique...............................................................................................2–2
AFFECTIONS COURANTES DES OREILLES ET DU NEZ.....................................2–3
Épistaxis antérieure............................................................................................2–3
Céruminose (bouchon de cérumen)...................................................................2–4
Labyrinthite.........................................................................................................2–5
Maladie de Ménière (hypertension endolabyrinthique).......................................2–7
Otite externe.......................................................................................................2–8
Otite moyenne aiguë.........................................................................................2–10
Otite moyenne chronique, suppurée.................................................................2–11
Otite moyenne séreuse (avec épanchement)...................................................2–12
Rhinite...............................................................................................................2–14
Rhinosinusite aiguë...........................................................................................2–16
Rhinosinusite chronique....................................................................................2–18
AFFECTIONS COURANTES DE LA GORGE.........................................................2–19
Laryngite...........................................................................................................2–19
Pharyngite (mal de gorge)................................................................................2–20
AFFECTIONS COURANTES DE LA BOUCHE.......................................................2–23
Chéilite angulaire (perlèche).............................................................................2–23
Stomatite aphteuse...........................................................................................2–23
Abcès dentaire..................................................................................................2–26
Carie dentaire...................................................................................................2–27
Pigmentation d’une dent permanente (morte)..................................................2–30
Gingivite............................................................................................................2–30
Glossite exfoliatrice marginée (langue géographique) .....................................2–30
Péricoronarite....................................................................................................2–30
Parodontite........................................................................................................2–31

Oto-rhino-laryngologie
Guide clinique du personnel infirmier en soins primaires
2011
Odontalgie (mal de dent)..................................................................................2–32
Xérostomie (sécheresse de la bouche)............................................................2–32
URGENCES OTO-RHINO-LARYNGOLOGIQUES.................................................2–33
Avulsion dentaire...............................................................................................2–33
Fracture dentaire...............................................................................................2–33
Mastoïdite.........................................................................................................2–33
Traumatisme buccal..........................................................................................2–34
Abcès périamygdalien.......................................................................................2–34
Épistaxis postérieure.........................................................................................2–35
SOURCES...............................................................................................................2–37

Oto-rhino-laryngologie 2–1
ÉVALUATION DES OREILLES, DU NEZ,
DE LA GORGE ET DE LA BOUCHE
ANAMNÈSE ET REVUE DES SYSTÈMES
Pour chaque symptôme, il faut rechercher et explorer
les caractéristiques suivantes:
–
– Apparition (soudaine ou graduelle)
–
– Évolution dans le temps
–
– État actuel (amélioration ou aggravation)
–
– Siège
–
– Irradiation
–
– Qualité
–
– Fréquence et durée
–
– Sévérité
–
– Facteurs déclenchants et aggravants
–
– Facteurs de soulagement
–
– Symptômes associés
–
– Effets sur les activités quotidiennes
–
– Épisodes similaires déjà diagnostiqués
–
– Traitements antérieurs
–
– Efficacité des traitements antérieurs
SYMPTÔMES DOMINANTS
Il faut rechercher les caractéristiques de chaque
symptôme comme suit:
Oreilles
–
– Changements récents dans l’audition
–
– Observance quant au port des prothèses auditives
et efficacité de celles-ci
–
– Démangeaisons
–
– Otalgie
–
– Écoulement
–
– Acouphènes
–
– Vertiges
–
– Traumatisme de l’oreille, notamment par
l’utilisation de coton-tige
Nez
–
– Écoulement nasal ou rétronasal
–
– Épistaxis
–
– Obstruction de l’entrée d’air
–
– Douleur sinusale, pression sinusale
–
– Démangeaisons
–
– Anosmie
–
– Traumatisme du nez
Bouche et gorge
–
– État de la dentition
–
– Lésions buccales
–
– Saignement des gencives
–
– Mal de gorge
–
– Dysphagie (difficulté à avaler)
–
– Voix enrouée ou changement récent dans la voix
Cou
–
– Douleur
–
– Enflure
–
– Ganglions enflés
Autres symptômes associés
–
– Fièvre
–
– Malaise
–
– Nausées ou vomissements
ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX (CONCERNANT
LES OREILLES, LE NEZ ET LA GORGE)
–
– Otites ou pharyngites fréquentes
–
– Rhinosinusite
–
– Traumatisme à la tête, aux oreilles, au nez ou
à la gorge
–
– Chirurgie aux oreilles, au nez ou à la gorge
–
– Audiométrie dénotant une perte auditive
–
– Allergies
–
– Tabagisme
–
– Prise régulière de médicaments (prescrits ou
en vente libre)
ANTÉCÉDENTS FAMILIAUX (CONCERNANT
LES OREILLES, LE NEZ ET LA GORGE)
–
– Autres membres de la famille présentant
des symptômes semblables
–
– Allergies saisonnières
–
– Asthme
–
– Perte auditive
–
– Maladie de Ménière
–
– Cancer aux oreilles, au nez ou à la gorge

2–2
2011
ANTÉCÉDENTS PERSONNELS
ET SOCIAUX (CONCERNANT LES
OREILLES, LE NEZ ET LA GORGE)
–
– Expositions fréquentes à l’eau (otite du baigneur)
–
– Utilisation d’un objet pour nettoyer l’oreille
–
– Logement surpeuplé
–
– Habitudes d’hygiène dentaire
–
– Exposition à la fumée ou à d’autres toxines
respiratoires
–
– Voyage récent en avion
–
– Exposition professionnelle à des toxines ou
à des bruits forts
REVUE DES SYSTÈMES
Renseignez-vous sur les antécédents concernant les
autres systèmes ayant un lien avec le motif de la
consultation, par exemple les yeux, le système nerveux
central, l’appareil digestif et/ou l’appareil respiratoire.
EXAMEN PHYSIQUE
ASPECT GÉNÉRAL
–
– État de santé apparent
–
– Degré de confort ou de détresse
–
– Coloration (teint rouge ou pâle)
–
– État nutritionnel (obésité ou maigreur)
–
– Concordance entre l’apparence et l’âge déclaré
–
– Difficulté de la démarche ou de l’équilibre
OREILLES
Inspection
–
– Pavillon: lésions, apparence ou position anormale
–
– Conduit auditif: écoulement, enflure, rougeur,
cérumen, corps étrangers
–
– Tympan: couleur, triangle lumineux, repères,
apparence bombée ou enfoncée, perforation,
cicatrice, bulles d’air, niveau de liquide
–
– Évaluez la mobilité du tympan à l’aide d’un
otoscope pneumatique (si vous en avez un à
votre disposition)
Palpation
–
– Sensibilité du tragus et de l’apophyse mastoïdienne
–
– Sensibilité du pavillon de l’oreille à la manipulation
Évaluez l’audition à l’aide d’une montre ou en
murmurant; procédez à une audiométrie de dépistage
ou à une tympanométrie (si vous disposez de
l’équipement nécessaire). Procédez à une épreuve
de Weber et à une épreuve de Rinne.
NEZ
Inspection
–
– Partie externe: inflammation, déformation,
écoulement, saignement
–
– Partie interne: coloration de la muqueuse, œdème,
déviation de la cloison nasale, polypes, sources
de saignement
–
– Transilluminez les sinus pour détecter toute matité
(atténuation du reflet lumineux)
–
– Respiration nasale par opposition à respiration buccale
Palpation
–
– Sensibilité des sinus (frontaux et maxillaires) et du nez
Percussion
–
– Sensibilité des sinus (frontaux et maxillaires) et du nez
BOUCHE ET GORGE
Inspection
–
– Lèvres: uniformité de la coloration (rose pâle à rose
foncé), lésions, symétrie des lèvres
–
– Muqueuse buccale et langue: odeur de l’haleine;
couleur; lésions de la muqueuse buccale, du palais,
de la langue; sensibilité du plancher buccal
–
– Gencives (voir «Gingivite» dans la section
«Affections courantes de la bouche»): rougeur, enflure
–
– Xérostomie (voir «Xérostomie» dans la section
«Affections courantes de la bouche») (sécheresse
de la bouche)
–
– Dents: caries, fractures
–
– Gorge: couleur, symétrie et tuméfaction des
amygdales, exsudat, luette sur la ligne médiane
COU
Inspection
–
– Symétrie
–
– Enflure
–
– Masses
–
– Rougeur
–
– Hypertrophie de la thyroïde
–
– Amplitude des mouvements actifs
Palpation
–
– Sensibilité, hypertrophie, mobilité (amplitude
des mouvements passifs), contour et consistance
des masses
–
– Thyroïde: taille, consistance, contour, position,
sensibilité

GANGLIONS LYMPHATIQUES
DE LA TÊTE ET DU COU
Palpation
–
– Sensibilité, hypertrophie, mobilité, contour et
consistance des ganglions
–
– Ganglions pré-auriculaires ou rétroauriculaires
–
– Ganglions cervicaux antérieurs et postérieurs
–
– Amygdales
–
– Ganglions sous-maxillaires
–
– Ganglions sous-mandibulaires
–
– Ganglions occipitaux
AFFECTIONS COURANTES DES OREILLES ET DU NEZ
ÉPISTAXIS ANTÉRIEURE
Saignement localisé dans la partie antérieure de la
fosse nasale.
CAUSES
–
– Traumatisme et irritation
–
– Assèchement de la muqueuse nasale attribuable
à un manque d’humidité dans le milieu ambiant
–
– Irritation causée par un corps étranger
–
– Tumeur nasale (rare)
Facteurs prédisposants
–
– Rhinite allergique
–
– Déviation de la cloison nasale
–
– Infection des voies respiratoires supérieures
–
– Lésions vasculaires localisées
–
– Polypes nasaux
–
– Consommation de cocaïne
–
– Usage de vaporisateurs nasaux
–
– Coagulopathies systémiques
–
– Médicaments (warfarine, AINS)
–
– Affections hématologiques malignes
–
– Hypertension artérielle
–
– Insuffisance hépatique
–
– Urémie
–
– Dyscrasies (hémophilie, maladie de von
Willebrand)
ANAMNÈSE
–
– Présence d’un ou plusieurs des facteurs prédisposants
–
– Affection généralement unilatérale
–
– Saignement abondant ou écoulement nasal strié
de sang
–
– Durée, fréquence et abondance des saignements
–
– Utilisation d’anticoagulants, de produits à base
d’AAS ou d’autres médicaments, comme des
stéroïdes topiques en vaporisation nasale
–
– Tendance à se faire des bleus facilement ou
antécédents de saignements ailleurs (par exemple,
méléna, règles abondantes)
–
– Antécédents familiaux de maladies hémorragiques
(maladie de von Willebrand)
OBSERVATIONS
–
– Examinez le client assis et penché en avant pour
que le sang afflue vers l’avant
–
– La tension artérielle est normale à moins que
l’hémorragie ne soit assez grave pour provoquer
une hypovolémie
–
– La fréquence cardiaque peut être élevée parce que
le client est effrayé ou parce que l’hémorragie est
assez grave pour entraîner une hypovolémie
–
– Déformation ou déviation évidente de la cloison
nasale dans certains cas
–
– Le saignement peut provenir de la partie antérieure
de la cloison nasale
–
– Examinez la gorge pour détecter un saignement
postérieur
–
– Possibilité de sensibilité des sinus au toucher
–
– Déviation possible de la cloison nasale
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
–
– Infection de la muqueuse nasale
–
– Sécheresse et irritation de la muqueuse nasale
–
– Fracture du nez
–
– Corps étranger
–
– Tumeur
–
– Tuberculose
–
– Dyscrasie
TESTS DIAGNOSTIQUES
Aucun.

2–4
2011
TRAITEMENT
Objectifs
–
– Arrêter le saignement
–
– Prévenir d’autres épisodes
Consultation
En règle générale, il n’est pas nécessaire de consulter
un médecin sauf s’il y a des complications ou si on
soupçonne une affection sous-jacente grave.
Interventions non pharmacologiques
Exercez une pression sur les deux côtés du nez en
appuyant fermement sur la cloison nasale pendant
15–20 minutes. Cette façon de procéder suffit à arrêter
la plupart des saignements.
Éducation du client
–
– Recommandez au client d’augmenter l’humidité
ambiante (en gardant une casserole remplie d’eau
sur le poêle en tout temps, particulièrement en hiver)
–
– Expliquez au client comment employer
correctement les médicaments (posologie et effets
secondaires; mise en garde contre l’emploi abusif)
–
– Recommandez-lui d’éviter les irritants connus et
les traumatismes locaux (se mettre les doigts dans
le nez, se moucher fort)
–
– Expliquez au client les premiers soins en cas
d’épistaxis récurrente (s’asseoir droit et se pencher
vers l’avant; appuyer fermement et directement sur
les tissus mous du nez)
–
– Recommandez au client de s’appliquer
généreusement un lubrifiant, comme de la gelée
de pétrole (par exemple, Vaseline), à l’intérieur
des narines pour favoriser l’hydratation de la
muqueuse nasale
–
– Conseillez au client de se couper les ongles pour
qu’il évite de se blesser en se mettant les doigts
dans le nez
Interventions pharmacologiques
Si l’application d’une pression directe ne suffit pas
à arrêter le saignement, utilisez un vasoconstricteur
topique:
gouttes de xylométazoline à 0,1% (Otrivin)
Imbibez un tampon d’ouate de la solution. Placez-le
dans la partie antérieure du nez. Appuyez fermement
sur la cloison nasale pendant 10–20 minutes.
Si cette mesure ne réussit pas à arrêter le saignement,
il faudra effectuer un tamponnement nasal.
Anesthésie et vasoconstriction1
:
–
– Imbibez un tampon d’ouate d’une solution
de lidocaïne à 1% et d’épinéphrine (1:1 000)
–
– Insérez 1 ou 2 tampons d’ouate dans la narine qui
saigne. (S’il n’est pas évident que le saignement
est unilatéral, insérez des tampons d’ouate dans
les deux narines.)
–
– Bouchez la narine par un tampon d’ouate sec afin
de prévenir l’écoulement
–
– Laisser les tampons d’ouate en place pendant
10 minutes
–
– Remplissez la partie antérieure de la fosse nasale
avec du ruban de gaze d’environ ½ po (13 mm)
enduit de Vaseline; disposez-le en couches, sur
le plancher de la fosse nasale, de l’avant vers
l’arrière, en allant le plus au fond possible, jusqu’à
ce que vous atteigniez le toit de la fosse nasale.
Laissez en place pendant 2 ou 3 jours
–
– Vous pouvez utiliser des tampons nasaux ou des
éponges de marque Gelfoam, si vous en avez, au
lieu de ruban de gaze
Surveillance et suivi
Il est nécessaire de faire un suivi après 2 ou 3 jours
pour retirer les tampons.
Orientation vers d’autres ressources médicales
Adressez le client à un médecin pour écarter la
possibilité d’autres affections si le client est âgé
ou si les saignements se produisent à répétition.
S’il y a eu traumatisme (par exemple, une bagarre),
il importe d’écarter la possibilité d’un hématome
de la cloison nasale, qui nécessite une chirurgie.
L’évacuation médicale du client s’impose dans ce cas.
CÉRUMINOSE
(BOUCHON DE CÉRUMEN)
Obstruction du conduit auditif par du cérumen (cire).
CAUSES
Le cérumen est sécrété naturellement par le conduit
auditif et est normalement éliminé par les mécanismes
du corps. Il arrive parfois qu’il soit produit en quantité
excessive au point d’obstruer partiellement ou
complètement le conduit auditif.

ANAMNÈSE
–
– Otalgie
–
– Sensation de pression
–
– Démangeaisons
–
– Surdité de transmission
OBSERVATIONS
–
– Obstruction du conduit auditif par du cérumen (cire)
–
– Le conduit auditif peut être rouge et enflé
–
– Les résultats à l’épreuve de Weber et à l’épreuve de
Rinne peuvent être anormaux (signes d’une surdité
de transmission)
–
–
– Otite moyenne
–
– Otite externe
COMPLICATIONS
–
– Perte auditive
–
– Otite externe
TESTS DIAGNOSTIQUES
Aucun.
TRAITEMENT
Objectifs
–
– Retirer le cérumen
–
– Traiter toute irritation sous-jacente du conduit
auditif
Consultation
Il n’est généralement pas nécessaire de consulter
un médecin.
Il est parfois utile de ramollir le bouchon de cérumen
à l’aide de quelques gouttes d’huile minérale ou
d’huile pour bébé légèrement réchauffée avant
d’irriguer l’oreille. Injectez de l’eau tiède dans le
conduit auditif à l’aide d’une seringue en dirigeant le
jet vers le haut jusqu’à ce que le bouchon de cérumen
soit dégagé (n’ayez recours à cette technique que si la
membrane tympanique est visible et intacte).
Afin de prévenir la céruminose, toute personne qui
sécrète beaucoup de cérumen peut de temps à autre
(une ou deux fois par semaine) appliquer 3 gouttes
d’une solution composée à parts égales de peroxyde
d’hydrogène et d’eau dans chaque oreille pour
réduire les risques de formation d’un bouchon. Il
suffit d’instiller 1 ou 2 gouttes d’huile pour bébé dans
l’oreille une ou deux fois par semaine pour empêcher
le cérumen de durcir. Ne recourez à ces méthodes que
si la membrane tympanique est intacte.
Demandez au client de revenir si ses symptômes
réapparaissent.
LABYRINTHITE2
Affection s’accompagnant d’une inflammation du
labyrinthe vestibulaire de l’oreille interne. Se présente
très souvent comme une affection qui survient après
une infection des voies respiratoires supérieures
d’origine virale et qui se résout spontanément. Cette
section traite aussi du vertige paroxystique bénin.
CAUSES3
–
– Infection virale (virus de la grippe, virus
parainfluenza, adénovirus, virus respiratoire
syncytial, virus Coxsackie, cytomégalovirus,
virus varicelle-zona)
–
– Infections bactériennes (S. pneumoniae,
H. influenzae, M. catarrhalis, P. aeruginosa,
P. mirabilis). Si l’infection se trouve à proximité
de structures telles que l’oreille moyenne, une telle
infection peut causer les problèmes suivants:
–
– accumulation de liquide dans le labyrinthe
(labyrinthite séreuse)
–
– envahissement direct de liquide dans le
labyrinthe occasionnant une labyrinthite
purulente (suppurée)
–
– Traumatisme ou blessure à la tête ou à une oreille
–
– Allergies
–
– Certains médicaments pris à fortes doses (par
exemple, furosémide4
, AAS, certains antibiotiques
IV, phénytoïne à des doses toxiques5
)
–
– Tumeur bénigne de l’oreille moyenne
–
– Vertige paroxystique bénin, causé par de petits
calculs ou des particules calcifiées qui se brisent
et rebondissent dans le vestibule. Les particules
déclenchent des influx nerveux que le cerveau
interprète comme des mouvements
–
– Névrite
–
– Vascularite

2–6
2011
–
– Il peut arriver, bien que cela soit rare, que des
causes plus graves de vertiges entraînent des
symptômes semblables à ceux d’une labyrinthite,
par exemple:
–
– tumeurs à la base de l’encéphale
–
– accidents vasculaires cérébraux ou apport
sanguin insuffisant au tronc cérébral ou aux
nerfs entourant le labyrinthe
ANAMNÈSE
–
– Vertiges (symptôme prédominant)
–
– Étourdissements
–
– Nausées et vomissements
–
– Perte auditive intermittente
–
– Acouphènes
–
– Malaise
–
– Transpiration
OBSERVATIONS
–
– Diaphorèse
–
– Salivation accrue
–
– Nystagmus
–
– Maladie de Ménière
–
– Mastoïdite bactérienne chronique
–
– Lésion vestibulaire causée par des médicaments
–
– Neurinome de l’acoustique
–
– Sclérose en plaques
–
– Épilepsie temporale
COMPLICATIONS
–
– Perte auditive permanente
–
– Chute pouvant entraîner des blessures
–
– Méningite (si la cause est bactérienne)
TESTS DIAGNOSTIQUES
Aucun.
TRAITEMENT
Objectifs
–
– Détecter et traiter toute maladie sous-jacente si on
soupçonne autre chose qu’une labyrinthite virale
–
– Offrir un traitement de soutien uniquement pour
les symptômes
Consultation
Il faut consulter un médecin si les symptômes du
client persistent pendant plus d’une semaine malgré
le traitement ou si on soupçonne autre chose qu’une
affection virale simple.
Conseillez au client de se reposer dans une pièce
sombre, les yeux fermés, lors des exacerbations (entre
les crises, il peut s’adonner aux activités qu’il tolère).
Recommandez au client de boire suffisamment de
liquides pour maintenir l’hydratation.
Si vous soupçonnez un vertige paroxystique bénin,
recommandez au patient de pratiquer la manœuvre
d’Epley modifiée, trois fois par jour, jusqu’à ce que
les étourdissements disparaissent pendant 24 heures.
La marche à suivre de la manœuvre d’Epley modifiée
qui est décrite ci-dessous est conçue pour le côté
gauche. Il faut faire chaque série d’exercices une fois
de chaque côté:
–
– S’asseoir préalablement au milieu du lit, un oreiller
placé derrière soi de sorte que si l’on se couche sur
le dos, le coussin sera à la hauteur des épaules
–
– Tourner la tête de 45 degrés, vers la gauche
(en regardant par-dessus l’épaule)
–
– S’étendre rapidement sur le dos, les épaules
reposant sur l’oreiller, et la tête, sur le lit. Tenir
la position pendant 30 secondes
–
– Tourner la tête (sans la soulever) vers la droite,
de 90 degrés seulement, et tenir la position pendant
30 secondes
–
– Tourner le corps (avec la tête) encore une fois de
90 degrés vers la droite et tenir la position pendant
30 secondes
–
– S’asseoir du côté droit du lit, les jambes pendant
sur le bord du lit
Pour soulager les nausées et les vomissements:
dimenhydrinate (Gravol), 50 mg PO, ou
suppositoire rectal, q6h prn
Assurez un suivi après 1 ou 2 jours pour voir si les
symptômes sont soulagés. Veillez à ce que le client
ne se déshydrate pas s’il a beaucoup de nausées ou
de vomissements.

Adressez le client à un médecin si vous soupçonnez
autre chose qu’une labyrinthite virale, particulièrement
si les crises sont sévères ou récurrentes. La
consultation d’un neurologue peut être nécessaire
pour diagnostiquer et traiter un trouble sous-jacent.
MALADIE DE MÉNIÈRE
(HYPERTENSION
ENDOLABYRINTHIQUE)
Affection dans laquelle l’endolymphe n’est pas
suffisamment absorbée dans l’oreille interne, de
sorte qu’elle s’accumule et déforme le labyrinthe
membraneux, ce qui entraîne des crises récidivantes
accompagnées d’un ensemble de symptômes.
CAUSES
Les causes de cette maladie sont inconnues, mais il
s’agirait, d’après la théorie la plus acceptée, d’une
réaction de l’oreille interne à une lésion (par exemple,
réduction de la pression de l’oreille interne, allergie,
maladie endocrinienne, trouble du métabolisme des
lipides, trouble vasculaire, infection virale).
Facteurs de risque
–
– Race blanche
–
– Stress
–
– Allergie
–
– Apport élevé en sel
–
– Exposition au bruit
ANAMNÈSE
–
– Alternance de crises épisodiques qui durent
plusieurs heures et de périodes de rémission
–
– Perte auditive intermittente dans les basses
fréquences
–
– Acouphènes
–
– Vertiges (crises spontanées pouvant durer
de 20 minutes à plusieurs heures)
–
– Sensation de plénitude dans l’oreille
–
– Nausées, vomissements
–
– Ataxie: chutes possibles
–
– Prostration (incapacité de se lever parce que
tout mouvement aggrave les symptômes)
OBSERVATIONS
–
– Pâleur
–
– Transpiration
–
– Détresse, prostration
–
– Une certaine déshydratation est possible si le client
vomit beaucoup
–
– Des épreuves audiométriques utilisant des sons
purs peuvent mettre en évidence une surdité de
perception des basses fréquences et une perception
amoindrie du discours
–
– Les épreuves faites à l’aide d’un diapason (Weber
et Rinne) confirment les résultats de l’audiométrie
–
– Labyrinthite virale
–
– Vertige paroxystique bénin
–
– Neurinome de l’acoustique
–
– Syphilis
–
– Sclérose en plaques
–
– Insuffisance vertébrobasillaire
COMPLICATIONS
–
– Perte auditive
–
– Blessures résultant de chutes pendant les crises
–
– Incapacité de travailler
–
– Impossibilité de diagnostiquer un neurinome
de l’acoustique
TESTS DIAGNOSTIQUES
Aucun.
TRAITEMENT
Objectifs
–
– Maîtriser les symptômes
–
– Déterminer la cause sous-jacente
Consultation
Consultez un médecin, qui vous aidera à poser un
diagnostic (ce n’est pas urgent tant que l’état du client
est stable et que ses symptômes sont soulagés par le
traitement).

2–8
2011
Conseillez le client sur les façons de prévenir
les crises:
–
– réduire le stress (stratégies)
–
– consommer moins de sel
–
– cesser de fumer
–
– consommer moins d’alcool
–
– éviter les médicaments ototoxiques comme
l’acide acétylsalicylique (AAS)
Repos au lit jusqu’à ce que les vertiges cessent.
Pour soulager les nausées et les vomissements pendant
les crises aiguës:
dimenhydrinate (Gravol), 50 mg PO, ou suppositoire
rectal, q6h prn
Évaluez au moins une fois par an l’audition des clients
dont les symptômes sont stables.
Adressez le client à un médecin si ses symptômes ne
sont pas soulagés ou si la perte auditive est évidente.
Un neurologue devra peut-être examiner le client pour
diagnostiquer et traiter le trouble sous-jacent.
OTITE EXTERNE6
Infection ou inflammation du conduit auditif qui peut
revêtir deux formes:
–
– Infection bénigne douloureuse du conduit externe
–
– Otite externe maligne (nécrosante): forme d’otite
qui peut être mortelle et qui survient généralement
chez les personnes âgées, immunodéprimées ou
diabétiques. Elle se caractérise par une infection
bactérienne qui s’est étendue au cartilage de
l’oreille externe et qui est associée à des douleurs et
de l’œdème. Elle peut être accompagnée de fièvre
et de manifestations générales d’une infection
CAUSES
–
– Bacilles Gram négatif: Proteus, Pseudomonas
–
– Coques Gram positif (moins fréquentes):
Staphlylococcus, Streptococcus
–
– Infection fongique (par exemple, candidose)
–
– Port d’une prothèse auditive
–
– Conduit auditif étroit
–
– Utilisation de coton-tige
–
– Utilisation de bouchons d’oreille
–
– Baignade
Facteurs de risque
–
– État d’immunodépression dû par exemple:
–
– au diabète
–
– à la prise de médicaments immunodépresseurs
–
– à une greffe
–
– à la prise à long terme de stéroïdes à action
générale
ANAMNÈSE
–
– Douleur à l’oreille (otalgie)
–
– Prurit ou irritation
–
– Écoulement purulent du conduit auditif
(blanchâtre, bleu verdâtre ou gris)
–
– Exposition récente à l’eau ou traumatisme
mécanique récent
–
– Dans certains cas, perte auditive ou sensation
de pression dans l’oreille
–
– Présence possible de céphalées unilatérales
OBSERVATIONS
–
– Fièvre dans certains cas
–
– Rougeur et œdème du conduit auditif
–
– Exsudat purulent ou débris dans le conduit auditif
–
– Membrane tympanique généralement normale
(parfois un peu rouge)
–
– Si l’œdème et les débris sont importants, il peut
être impossible de voir la membrane tympanique
–
– La manipulation du pavillon de l’oreille ou
une pression sur le tragus cause de la douleur
–
– Les ganglions péri-auriculaires et cervicaux
antérieurs peuvent être hypertrophiés et sensibles
–
– Otite moyenne aiguë avec perforation
–
– Affection de la peau s’étendant à l’oreille
(par exemple, eczéma)
–
– Mastoïdite
–
– Présence d’un furoncle dans le conduit auditif
–

COMPLICATIONS
–
– Otite externe sévère avec obstruction du
conduit auditif
–
– Cellulite de l’oreille externe et du visage
TESTS DIAGNOSTIQUES
Aucun. Le prélèvement d’un échantillon par
écouvillonnage en vue d’une culture et d’un
antibiogramme n’est pas systématiquement indiqué.
TRAITEMENT
Objectifs
–
– Soulager la douleur
–
– Prévenir les récidives
–
– Enrayer l’infection
Consultation
Il n’est généralement pas nécessaire de consulter
un médecin, à moins que l’infection ne se double
d’une cellulite de l’oreille externe ou du visage,
que le problème soit récurrent, que le traitement
soit inefficace, que des symptômes généraux soient
présents (par exemple, fièvre), que le client soit
immunodéprimé (par exemple, diabétique) ou que
vous soupçonniez une otite externe maligne.
Il faut débrider le conduit auditif. Cette intervention
est absolument essentielle. Nettoyez l’oreille externe
et le conduit auditif avec un soluté physiologique et
enlevez délicatement les débris et l’exsudat à l’aide
d’une mèche de gaze.
Si un écoulement important s’ensuit ou si le conduit
auditif risque de rétrécir davantage, une mèche
d’oreille (1 po [2,5 cm] de coton ou de gaze), insérée
délicatement dans le conduit et laissée en place,
aidera à garder le conduit ouvert et à faire en sorte que
les médicaments instillés dans l’oreille se rendent au
fond du conduit. La mèche finira par tomber lorsque
l’œdème se résorbera; sinon, la retirer 2 ou 3 jours
plus tard.
–
correctement les médicaments (si possible,
demandez à un membre de sa famille d’instiller
les gouttes et de nettoyer l’oreille)
–
– Expliquez au client comment nettoyer son oreille
avant d’instiller les médicaments
–
– Expliquez au client comment éviter de nouvelles
irritations (par exemple, ne pas nettoyer ses oreilles
à l’aide d’un coton-tige)
–
– Recommandez au client de bien assécher
ses oreilles après la baignade ou d’utiliser des
bouchons d’oreilles à l’occasion de la baignade,
du bain ou de la douche
–
– Expliquez au client comment bien nettoyer sa
prothèse auditive ou ses bouchons d’oreilles
Chez les cas récidivants, amorcez un traitement
prophylactique:
solution de Burow (solution otique Buro-Sol),
instiller 2 ou 3 gouttes après la baignade ou
la douche
ou
solution composée à parts égales de vinaigre
et d’eau stérile, instiller 2 ou 3 gouttes après
la baignade ou la douche
Interventions pharmacologiques7
Pour la douleur, un analgésique simple:
acétaminophène (Tylenol), 325 mg PO,
1–2 comprimés q4-6h prn
Puisque l’otite externe peut être très douloureuse, il
pourrait être nécessaire de recourir à un analgésique
puissant si l’acétaminophène ne soulage pas
la douleur.
Otite externe (aiguë, non compliquée):
Si vous constatez que la membrane tympanique n’est
pas perforée, amorcez le traitement suivant:
solution ophtalmique/otique de gramicidine/
polymyxine (Optimyxin), instiller 4 gouttes qid
pendant 7 jours
Si vous ne pouvez voir la membrane tympanique
ou si celle-ci est perforée:
solution otique de ciprofloxacine/dexaméthasone
(Ciprodex), instiller 4 gouttes bid pendant 7 jours
Otite externe maligne (nécrosante):
Consultez un médecin, car il faut une antibiothérapie
par voie parentérale agissant contre les espèces de
Pseudomonas (par exemple, ciprofloxacine), en
plus de soins hospitaliers.

2–10
2011
Otite externe fongique (otomycose):
Des champignons microscopiques peuvent
causer une otite externe, surtout chez les patients
immunodéprimés. Dans les cas d’otites externes
bénignes ou modérées dues à de tels microorganismes,
il faut administrer des agents antifongiques:
clotrimazole, crème à 1% (Canesten), appliquer
bid pendant 7 jours
ou
gouttes otiques Locacorten Vioform, instiller
2 gouttes bid pendant 7 jours (on peut trouver
ce produit en pharmacie)
Assurez un suivi après 7 jours, une fois le traitement
terminé. Demandez au client de revenir plus tôt si la
douleur augmente ou si une fièvre apparaît malgré
le traitement.
Dirigez immédiatement vers un hôpital tout patient
présentant une otite externe maligne (nécrosante),
après consultation d’un médecin, surtout si le client
souffre d’une affection concomitante (par exemple,
s’il est immunodéprimé ou diabétique). Ce genre
de cas nécessite une hospitalisation pour une
antibiothérapie intraveineuse (IV).
OTITE MOYENNE AIGUË8
Infection de l’oreille moyenne.
CAUSES
–
– Origine virale, dans 25% des cas
–
– Origine bactérienne, attribuable à Streptococcus
pneumoniae (principalement), Haemophilus
influenzae, Moraxella catarrhalis
Le fait de fumer ou d’inhaler de la fumée secondaire
est un facteur prédisposant important.
ANAMNÈSE
–
– Malaise général et fièvre
–
– Douleur pulsatile à l’oreille
–
– Sensation de pression
–
– Diminution de l’acuité auditive
–
– Acouphènes ou bourdonnements dans l’oreille,
vertiges
–
– Écoulement purulent si le tympan est perforé
–
– Une infection des voies respiratoires supérieures peut
être présente ou peut avoir précédé l’otite moyenne
OBSERVATIONS
–
– Fièvre dans certains cas
–
– Le client semble légèrement ou modérément malade
–
– Tympan rouge, mat, bombé
–
– Repères otoscopiques moins visibles ou absents
–
– Perforation possible du tympan et écoulement
de pus dans le conduit auditif
–
– Mobilité diminuée de la membrane tympanique
(observée au moyen d’un otoscope pneumatique,
si vous en avez à votre disposition)
–
– Bulles visibles sur la membrane tympanique
(seulement dans les cas d’infection à mycoplasmes)
–
– Ganglions péri-auriculaires et cervicaux antérieurs
tuméfiés et sensibles
–
– Otite externe aiguë
–
– Épanchement transitoire dans l’oreille moyenne
(pas d’infection)
–
– Mastoïdite
–
– Traumatisme ou irritation causée par un corps
étranger
–
– Douleur irradiant vers l’oreille à partir d’un abcès
dentaire ou dysfonctionnement de l’articulation
temporomandibulaire
COMPLICATIONS
–
–
– Otite moyenne séreuse
–
– Mastoïdite
–
– Otite moyenne chronique
–
– Méningite
–
– Abcès épidural
–
– Cholestéatome
TESTS DIAGNOSTIQUES
Aucun. S’il y a écoulement, prélevez un échantillon
en vue d’une culture et d’un antibiogramme.
TRAITEMENT
Objectifs
–
–
– Soulager la douleur
–
– Prévenir les complications
Consultation
S’il n’y a pas de complications, il n’est généralement
pas nécessaire de consulter un médecin.

–
– Recommandez au client de prendre du repos
pendant la phase fébrile aiguë
–
correctement les médicaments (posologie,
adhésion au traitement, suivi)
–
– Renseignez-le sur l’évolution de la maladie
et les résultats prévus (l’otite moyenne séreuse
peut persister pendant plusieurs semaines)
–
– Conseillez au client d’éviter de prendre l’avion
tant que les symptômes n’auront pas disparu
Pour soulager la douleur et la fièvre:
Antibiothérapie:
amoxicilline (Amoxil), 500 mg PO tid pendant 7 jours
ou
azithromycine (Zithromax), 500 mg PO, le premier
jour, puis 250 mg PO od pendant 4 jours
–
– Demandez au client de revenir après 3 jours
si les symptômes ne se sont pas atténués ou s’ils
s’aggravent malgré le traitement
–
– Revoyez le client après 7 jours: recherchez
les signes d’une otite moyenne séreuse
–
– Évaluez l’audition du client 1 mois après
le traitement si un symptôme persiste
–
– Elle n’est pas nécessaire s’il n’y a pas
de complications
OTITE MOYENNE CHRONIQUE,
SUPPURÉE9
Infection persistante ou infection légère récurrente
de l’oreille moyenne associée à une perforation de
la membrane tympanique.
Elle peut devenir dangereuse si l’affection initiale
simple des muqueuses finit par entraîner la formation
d’épithélium stratifié dans l’oreille moyenne (un
cholestéatome), complication qui est toutefois rare.
CAUSES
–
– En règle générale, ce type d’infection découle
d’otites aiguës récurrentes et de la perforation
de la membrane tympanique
–
– Proteus, Pseudomonas ou Staphylococcus
(infection généralement polymicrobienne)
ANAMNÈSE
–
–
– Écoulement constant et nauséabond de l’oreille
–
– Acouphènes
–
– Absence de douleur habituellement, douleur
sourde occasionnelle
–
– Absence de fièvre
OBSERVATIONS
–
– Le client semble bien portant dans l’ensemble
–
– Écoulement purulent et nauséabond du conduit
auditif
–
– Perforation de la membrane tympanique
–
– Surdité de transmission
–
– Otite externe chronique
–
– Otite moyenne subaiguë
COMPLICATIONS
–
– Perte auditive importante et permanente
–
– Mastoïdite
–
– Cholestéatome
TESTS DIAGNOSTIQUES
Aucun. S’il y a écoulement, prélevez un échantillon
en vue d’une culture.
TRAITEMENT
Objectifs
–
–
– Éviter le recours inutile aux antibiotiques
Consultation
Consultez un médecin sur-le-champ si vous
soupçonnez un cholestéatome.

2–12
2011
–
– Expliquez l’évolution et l’issue probable
de la maladie
–
correctement les médicaments (y compris
l’adhésion au traitement)
–
– L’irrigation auriculaire avant l’instillation de
gouttes est un traitement efficace. Dans la mesure
du possible, utiliser une solution composée à parts
égales de peroxyde et d’eau stérile. Il est possible
d’irriguer le conduit auditif externe avec 30 à 40 ml
de cette solution à l’aide d’une petite seringue
ou d’une poire à lavement. Laissez le conduit
s’assécher pendant 5–10 minutes avant d’instiller
l’antimicrobien ototopique
–
– Mettez le client en garde contre l’utilisation
de coton-tige pour le nettoyage des oreilles
–
– Recommandez au client de bien s’assécher les oreilles
après la baignade, le bain ou la douche et d’utiliser
des bouchons d’oreille à l’occasion de la baignade
–
– Expliquez au client comment bien nettoyer
sa prothèse auditive ou ses bouchons d’oreille
Pour prévenir les récidives, recommandez au client
de nettoyer son conduit auditif avec:
solution de Burow (solution otique Buro-Sol)
ou
solution composée à parts égales de vinaigre et
d’eau stérile, instiller 4–6 gouttes dans le conduit
auditif après une exposition à l’eau
Otite moyenne chronique suppurée, bénigne:
Des gouttes antibiotiques topiques suffisent:
gouttes otiques de ciprofloxacine/dexaméthasone
Otite moyenne chronique suppurée, modérée:
En cas d’atteinte importante des tissus mous, des
antibiotiques à action générale peuvent être indiqués,
en association avec un traitement topique (gouttes
otiques). Consultez un médecin pour le choix de
l’antibiotique à action générale. L’un des traitements
est le suivant:
gouttes otiques de ciprofloxacine/dexaméthasone
et
lévofloxacine 500 mg une fois par jour
Assurez un suivi après 7 jours.
Il peut être nécessaire d’adresser le client à un oto-
rhino-laryngologiste si le traitement ne donne aucun
résultat ou si des complications surviennent. Parfois,
une intervention chirurgicale s’impose. Dans certains
cas, c’est l’infirmière qui se charge de l’orientation du
client, mais il s’agit généralement de la responsabilité
du médecin traitant.
OTITE MOYENNE SÉREUSE
(AVEC ÉPANCHEMENT)
Présence d’un liquide non infectieux dans l’oreille
moyenne pendant plus de 3 mois en l’absence de tout
symptôme ou signe d’infection aiguë. La membrane
tympanique est intacte.
CAUSES
–
– Dysfonctionnement de la trompe d’Eustache
–
– Obstruction nasale, polypes nasaux
–
– Infection virale des voies respiratoires supérieures
–
– Allergies
–
– Barotraumatisme
–
– Hypertrophie des végétations adénoïdes
–
– Otite moyenne aiguë récente
ANAMNÈSE
–
– Existence d’un des facteurs prédisposants
–
– Diminution de l’acuité auditive dans l’oreille
touchée
–
– Sensation de pression dans l’oreille
–
– Démangeaisons possibles au nez et aux oreilles
–
– Douleur légère ou absence de douleur
–
OBSERVATIONS
–
– Membrane tympanique intacte, mate, rétractée
ou peu mobile
–
– Présence d’un liquide clair, de bulles d’air ou
d’un niveau hydroaérique derrière la membrane
tympanique
–
– Repères otoscopiques généralement accentués
à cause de la rétraction du tympan

–
– L’audiométrie peut révéler une perte auditive
–
– Les résultats à l’épreuve de Weber et à l’épreuve
de Rinne peuvent être anormaux (preuve de surdité
de transmission)
Tumeur du nasopharynx (si le problème dure depuis
longtemps).
COMPLICATIONS
–
– Infection secondaire (otite moyenne aiguë purulente)
–
– Otite moyenne séreuse chronique
–
– Perte auditive
TESTS DIAGNOSTIQUES
Aucun.
TRAITEMENT
Objectifs
–
– Découvrir la cause sous-jacente
–
– Soulager les symptômes
–
– Prévenir toute perte auditive
Consultation
Consultez un médecin si le client présente un
épanchement accompagné d’une perte auditive
importante (plus de 20 dB), si l’épanchement et la
perte auditive sont bilatéraux ou si l’épanchement
persiste pendant plus de 2 ou 3 mois.
–
– Expliquez l’évolution et l’issue prévue de la
maladie
–
– Comme les symptômes peuvent durer longtemps
(2–3 mois), rassurez le client
–
correctement les médicaments (posologie et
adhésion au traitement)
–
– Conseillez au client d’éviter si possible de prendre
l’avion tant que les signes et symptômes d’otite
n’auront pas disparu
–
– Si le client doit malgré tout prendre l’avion,
recommandez-lui d’employer un décongestionnant
nasal topique (par exemple, de la xylométazoline
[Otrivin]) une heure avant le décollage en plus de
prendre la dose appropriée d’un décongestionnant
oral à action générale (par exemple, de la
pseudoéphédrine [Sudafed])
–
– Décrivez les signes et les symptômes de l’otite
moyenne purulente et demandez au client de
revenir à la clinique s’ils surviennent
–
– Demandez au client d’essayer d’équilibrer
délicatement la pression entre l’oreille moyenne
et la gorge, par des gestes simples comme bâiller
ou mâcher de la gomme
La plupart des études démontrent que les
antihistaminiques et les décongestionnants sont
inefficaces, mais ils apportent un certain soulagement
des symptômes à certains clients.
Décongestionnant oral (disponible dans les
pharmacies de détail):
pseudoéphédrine (Sudafed), 30–60 mg PO tid ou
qid pendant 4–7 jours (dose maximale: 240 mg/jour)
Remarque: cette posologie vaut pour la
pseudoéphédrine à libération normale; la posologie
des préparations à action prolongée doit être ajustée
en conséquence.
Commencez par la plus faible dose et la plus petite
fréquence. Demandez au client d’augmenter la dose
lentement afin de prévenir les effets secondaires
(par exemple, agitation, insomnie, irritabilité ou
tremblements).
Ne prescrivez pas de décongestionnants aux clients
âgés, aux personnes souffrant d’hypertension,
de maladies du cœur, de maladies vasculaires
périphériques, de diabète ou d’hyperthyroïdie, aux
personnes ayant des antécédents de glaucome aigu
à angle fermé, de rétention urinaire ou d’hypertrophie
de la prostate, ou aux personnes qui prennent
des inhibiteurs de la monoamine-oxydase ou
des antidépresseurs tricycliques.
Vous pouvez prescrire un antibiotique oral aux
personnes qui présentent un épanchement bilatéral
persistant entraînant une perte auditive importante. Il est
recommandé dans de tels cas de consulter un médecin.
Vérifiez la réponse au traitement après 2–4 semaines.
Notez en particulier toute amélioration de l’audition
ou diminution des acouphènes.
Réévaluez l’audition, de préférence à l’aide
d’une audiométrie de dépistage (si possible).
Adressez le client à un oto-rhino-laryngologiste
si l’épanchement persiste après 3 mois.

2–14
2011
RHINITE
Inflammation de la muqueuse des fosses nasales
entraînant une congestion nasale et une rhinorrhée
(écoulement nasal). Les trois types de rhinite les plus
courants dont il faut tenir compte dans le diagnostic
différentiel d’une rhinite sont les suivants:
–
– rhinite allergique: réaction inflammatoire
de la muqueuse nasale
–
– rhinite vasomotrice: inflammation chronique de
la muqueuse nasale, qui dépend de l’hyperréactivité
de celle-ci (non allergique)
–
– rhinite virale (infection des voies respiratoires
supérieures): infection virale limitée aux voies
respiratoires supérieures, généralement bénigne
et spontanément résolutive
CAUSES
Rhinite allergique
–
– Sensibilité aux allergènes inhalés (pollen, foins,
herbe à poux, poussière, moisissures, phanères
d’animaux, fumée)
Rhinite vasomotrice
–
– Origine inconnue; les symptômes ne sont pas
associés à l’exposition à des allergènes spécifiques
–
– Muqueuse atrophique (chez les personnes âgées)
–
– Les crises peuvent être déclenchées par des
changements brusques de température ou de
pression barométrique, par des odeurs, par un
stress émotionnel ou par l’exercice
Rhinite virale (IVRS)
–
– Nombreux agents viraux
ANAMNÈSE
Rhinite allergique
–
– Symptômes saisonniers ou chroniques
–
– Antécédents familiaux d’allergies (par exemple, AAS)
–
– Présence possible d’asthme ou d’eczéma
–
– Éternuements paroxystiques
–
– Démangeaisons nasales
–
– Congestion nasale
–
– Écoulement nasal aqueux clair, abondant et continu
–
– Démangeaisons aux yeux ou larmoiement
–
– Démangeaisons aux oreilles
–
– Malaise général et céphalées dans certains cas
–
– Les symptômes sont importants le matin et
s’atténuent pendant la journée, puis s’intensifient
de nouveau pendant la nuit
–
– Écoulement rétronasal
–
– Respiration par la bouche
–
– Ronflement et toux sèche pendant la nuit,
dans certains cas
Rhinite vasomotrice
–
– Congestion nasale soudaine
–
– Symptômes chroniques
–
– Écoulement rétronasal persistant
–
– Irritation intermittente de la gorge
–
– Ne répond pas aux mesures d’assainissement
de l’environnement ni aux médicaments
–
– Sensation de devoir constamment tousser pour
dégager la gorge
–
– Modification de l’acuité auditive ou olfactive
–
– Ronflement nocturne
–
– Fatigue
–
– Toux improductive ou produisant des
expectorations claires
–
– Légère fièvre
–
– Congestion nasale avec écoulement nasal clair
–
– Éternuements
–
–
– Démangeaisons dans la gorge
–
– Légères céphalées et malaise général
–
– Pression dans les oreilles
OBSERVATIONS
Rhinite allergique
–
– Conjonctive rouge dans certains cas
–
– Larmoiement dans certains cas
–
– Œdème possible des paupières et de la région
périorbitaire
–
– Muqueuse nasale œdémateuse, pâle et rose,
avec sécrétions liquides et claires
–
– Présence possible de polypes nasaux
–
– La peau autour du nez peut être irritée
–
– Présence possible du «salut allergique»
–
– Les sinus peuvent être sensibles au toucher
si les symptômes sont sévères
–

Rhinite vasomotrice
–
– Signes vitaux généralement normaux
–
– Muqueuse nasale rouge et enflée
–
– Hypertrophie des cornets du nez
–
– La gorge peut être légèrement rouge en raison de
l’irritation causée par les sécrétions rétronasales
–
– Hypertrophie des amygdales et des végétations
adénoïdes dans certains cas
–
–
– Légère fièvre possible
–
– Le client semble légèrement malade
–
– Écoulement nasal clair
–
– Légère irritation cutanée autour des narines
–
– Possibilité d’un épanchement stérile passager
dans l’oreille moyenne
–
– Gorge normale, si ce n’est un léger érythème
dans certains cas
–
(TOUS LES TYPES DE RHINITE)
–
– Sinusite aiguë ou chronique
–
– Abus de gouttes nasales
–
– Abus de drogues ou de solvants (par exemple,
cocaïne, essence, colle)
–
– Présence d’un corps étranger dans les narines
–
– Polypes nasaux
–
–
– Hypothyroïdie à l’origine de la congestion nasale
–
– Congestion nasale causée par la grossesse ou
l’utilisation de contraceptifs oraux
COMPLICATIONS (TOUS LES
TYPES DE RHINITE)
–
– Otite moyenne
–
– Polypes nasaux
–
– Épistaxis
–
– Hypertrophie des amygdales et des végétations
adénoïdes
–
– Sinusite
TESTS DIAGNOSTIQUES
(TOUS LES TYPES DE RHINITE)
Envisagez un test d’allergie cutané.
TRAITEMENT (TOUS LES TYPES DE RHINITE)
Objectifs
–
– Soulager et enrayer les symptômes
–
– Déterminer l’allergène ou les allergènes à l’origine
des symptômes
–
Consultation
Il est habituellement inutile de consulter un médecin.
Les mesures d’assainissement de l’environnement
sont importantes. Dans la mesure du possible, le client
doit éviter, éliminer ou réduire les allergènes connus
dans son environnement.
–
– Recommandez au client de boire davantage
pour améliorer l’hydratation
–
– Expliquez au client comment employer correctement
ses médicaments (dose, fréquence, effets
secondaires, mise en garde contre l’emploi abusif)
–
– Recommandez au client d’éviter la caféine
–
– Recommandez au client d’éviter les allergènes
connus (il devrait garder son milieu de vie exempt
de poussière, éviter d’aller dehors lorsque la
concentration de pollen dans l’air est élevée,
utiliser des articles de literie et des vêtements faits
de fibres synthétiques) et se défaire de ses animaux
domestiques (pour éliminer les phanères animaux)
–
– Expliquez au client les mesures à prendre pour
éviter de transmettre la rhinite virale à d’autres
membres de sa famille
–
– Recommandez-lui de se laver les mains souvent, de
jeter les papiers mouchoirs souillés dans un endroit
approprié et de se couvrir la bouche et le nez
lorsqu’il tousse ou éternue
Rhinite allergique et rhinite vasomotrice:
Gouttes nasales de solution saline / vaporisateur
nasal Salinex, prn (pour éliminer le mucus et tout
allergène inhalé).

2–16
2011
Antihistaminiques oraux, pour traiter les symptômes
aigus d’écoulement nasal, d’éternuements et de prurit
et les symptômes conjonctivaux (ces médicaments ne
soulagent pas la congestion nasale):
cétirizine (Reactine), 10 mg PO une fois par jour
(à employer aussi longtemps que le patient est
en contact avec l’allergène)
Les corticostéroïdes topiques administrés par
voie nasale sont la base du traitement de la rhinite
allergique chronique et de la rhinite vasomotrice
chronique; ils servent également au traitement
d’entretien et à la prophylaxie pour ces maladies. Ils
peuvent être administrés seuls ou en association avec
des antihistaminiques et des décongestionnants.
Consultez un médecin au sujet de l’utilisation de
corticostéroïdes par voie nasale / d’antagonistes des
récepteurs parasympathiques, si les antihistaminiques
et les décongestionnants (voir «rhinite virale») sont
inefficaces. À titre d’exemple:
fluticasone (Flonase/générique), 50 µg/vaporisation,
2 vaporisations dans chaque narine une fois par jour
ou
triamcinolone (Nasacort AQ), 55 µg/vaporisation,
2 vaporisations dans chaque narine une fois
par jour
Rhinite virale:
On peut administrer des antihistaminiques et des
décongestionnants oraux (offerts dans les pharmacies
de détail) pendant 4 à 7 jours, au plus (afin d’éviter
l’effet rebond):
pseudoéphédrine (Sudafed), 30–60 mg PO tid ou
qid pendant 4–7 jours (dose maximale: 240 mg/jour)
Remarque: cette posologie vaut pour la
pseudoéphédrine à libération normale; la posologie
des préparations à action prolongée doit être ajustée
en conséquence.
D’après les données médicales, les antihistaminiques
auraient peu d’effet contre le rhume, y compris la
rhinite virale.
Ne prescrivez pas de décongestionnants aux clients
âgés, aux personnes souffrant d’hypertension,
de maladies du cœur, de maladies vasculaires
périphériques, de diabète ou d’hyperthyroïdie, aux
personnes ayant des antécédents de glaucome aigu à
angle fermé, de rétention urinaire ou d’hypertrophie
de la prostate, ou aux personnes qui prennent
des inhibiteurs de la monoamine-oxydase ou des
antidépresseurs tricycliques.
Pour la fièvre:
Demandez au client de revenir s’il se met à faire de la
fièvre ou si les symptômes ne sont pas disparus après
14 jours.
Adressez le client à un médecin si les symptômes
de rhinite ne sont pas disparus après le traitement
initial. Il peut être nécessaire de recourir à des tests
d’allergie, à une radiographie des sinus ou à d’autres
médicaments.
RHINOSINUSITE AIGUË10,11
Infection de la muqueuse des sinus paranasaux
(symptômes présents pendant moins de 4 semaines;
moins de 3 épisodes par année) Les sinus maxillaires
sont les plus souvent touchés.
CAUSES
–
– Fréquentes: Haemophilus influenzae, Moraxella
catarrhalis, Streptococcus pneumoniae
–
– Moins fréquentes: Chlamydia pneumoniae,
Streptococcus pyogenes, virus et champignons
–
– Rhume
–
– Allergies
–
–
– Tabagisme
–
– Hypertrophie des végétations adénoïdes
–
– Abcès dentaire
–
– Polypes nasaux
–
– Traumatisme
–
– Présence d’un corps étranger
–
– Plongée ou baignade
–
– Néoplasmes
–
– Fibrose kystique
ANAMNÈSE
–
– Existence d’un ou plusieurs des facteurs
prédisposants
–
– Céphalées
–
– Douleur faciale
–

–
– La pression sur les sinus atteints s’accroît lorsque
le client se penche vers l’avant
–
– Possible écoulement nasal purulent, parfois teinté
de sang
–
– Douleur dentaire, surtout des incisives et des
canines supérieures
–
– Malaise général dans certains cas
–
– Fièvre possible
–
–
– Hyposmie/anosmie
–
– Pression dans les oreilles/sensation d’oreille pleine
OBSERVATIONS
–
– Légère fièvre possible
–
– Le client semble légèrement ou modérément malade
–
– Irritation cutanée autour des narines
–
– Muqueuse nasale enflée, parfois pâle ou rougeâtre
–
– Possibles polypes nasaux
–
– Possible abcès dentaire
–
– Sensibilité des sinus atteints
–
– Transillumination réduite des sinus
–
– Sensibilité au-dessus d’une dent
–
– Les ganglions cervicaux antérieurs peuvent
être tuméfiés et sensibles
–
– Présence possible de toux
–
– Abcès dentaire
–
– Un ou plusieurs polypes nasaux
–
– Tumeur
–
– Présence d’un corps étranger
–
– Cellulite périorbitaire
–
–
–
– Rhinite vasomotrice
–
– Céphalées vasculaires de Horton
–
– Migraine
COMPLICATIONS
–
– Propagation de l’infection aux structures
intraorbitaires ou intracrâniennes contiguës
–
– Sinusite chronique
–
– Cellulite périorbitaire
TESTS DIAGNOSTIQUES
Aucun.
TRAITEMENT
Objectifs
–
– Poser le bon diagnostic
–
– Déterminer les facteurs prédisposants et traiter
l’affection
–
– Traiter l’infection comme il est indiqué
–
– Détecter tout abcès dentaire sous-jacent
–
Consultation
En règle générale, il n’est pas nécessaire de consulter
un médecin, sauf si l’infection ne se résorbe pas avec
le traitement, si les symptômes s’aggravent après
2–3 jours ou s’il y a des complications.
Appliquer de la chaleur humide sur les sinus
(par exemple, par l’inhalation de vapeur ou par
l’application de compresses chaudes) afin de soulager
la pression et de liquéfier les sécrétions épaisses.
On peut aussi instiller dans le nez des gouttes de
solution saline.
–
– Recommandez au client de se reposer davantage
durant la phase aiguë de l’infection
–
– Recommandez au client de boire davantage pour
s’hydrater (6–8 verres de liquides par jour)
–
correctement les médicaments (dose, fréquence,
effets secondaires)
–
– Recommandez au client d’éviter les irritants (par
exemple, la fumée)
–
– Recommandez au client d’éviter les baignades, les
plongées et les vols d’avion pendant la phase aiguë
Il peut s’avérer utile d’employer des gouttes nasales
de solution saline / un vaporisateur nasal Salinex
au besoin.
Le client peut prendre un décongestionnant nasal
en vaporisation ou en gouttes pendant les 24–48
premières heures si la congestion est marquée. Les
décongestionnants topiques sont plus efficaces que
ceux qui sont administrés par voie orale. Le client
ne devrait pas utiliser d’antihistaminiques, car ils
assèchent et épaississent les sécrétions.
gouttes nasales de xylométazoline à 0,1% (Otrivin),
instiller 1–3 gouttes q8–12h prn pendant 4 jours
au plus

2–18
2011
Il est très important de cesser de prendre le
décongestionnant nasal topique après 3 ou 4 jours
pour prévenir une congestion nasale «de rebond»
(une complication appelée rhinite médicamenteuse).
Pour la douleur et la fièvre, un analgésique simple:
acétaminophène (Tylenol) 325 mg PO,
1–2 comprimés q4h prn
ou
ibuprofène (Motrin) 200 mg PO, 1–2 comprimés q4h prn
Dans environ 70% des cas de sinusite aiguë,
l’affection se résorbe d’elle-même, sans
antibiothérapie. Cependant, si les symptômes
persistent plus de 10 jours ou s’ils s’aggravent après
5 jours, envisagez de recourir aux antibiotiques.
Antibiotiques oraux:
amoxicilline (Amoxil), 500 mg PO tid pendant 10 jours
ou, si allergie à la pénicilline:
doxycycline 200 mg PO une fois, puis 100 mg PO
bid pendant 10 jours
Assurez un suivi après 3–4 jours, ou plus tôt si les
symptômes s’aggravent malgré le traitement ou
s’il n’y a pas de réponse au traitement.
RHINOSINUSITE CHRONIQUE10
Inflammation de la muqueuse des sinus paranasaux
qui dure au moins 12 semaines.
CAUSES
–
– Infection (bactéries anaérobies, Staphylococcus
aureus, virus)
–
– Anomalies anatomiques
ANAMNÈSE
–
– Congestion nasale prolongée (plus de 12 semaines)
–
– Écoulement nasal, parfois purulent
–
– Écoulement rétronasal possible
–
– Voix enrouée tôt le matin possible
–
– Douleur ou pression au niveau des sinus,
traversant le milieu du visage
–
– Céphalées possibles
–
– Oreilles bouchées
–
– Douleur oculaire
–
– Halitose
–
– Toux chronique
–
– Fatigue
–
–
– Diminution de l’odorat (hyposmie)
–
– Antécédents de facteurs de risque sous-jacents tels
que rhinite allergique, reflux gastro-œsophagien
(RGO), fibrose kystique, immunodéficience,
anomalies anatomiques, rhinite non allergique
à éosinophiles
OBSERVATIONS
–
– Le client semble bien portant
–
– La muqueuse nasale peut sembler pâle et
spongieuse
–
– Sensibilité possible des sinus à la palpation
–
–
– Rhinite vasomotrice
–
– Polypes nasaux
–
–
– Tumeur
–
– Migraine
–
– Céphalées vasculaires de Horton
–
– Abcès dentaire
COMPLICATIONS
–
– Sinusite aiguë récurrente
–
– Propagation de l’infection aux structures
intraorbitaires ou intracrâniennes
TESTS DIAGNOSTIQUES
Aucun dans un premier temps. Envisagez des tests
diagnostiques comme une radiographie ou une
tomodensitométrie (TDM) des sinus en cas d’échec
du traitement initial. Discutez de ces tests avec un
médecin.
TRAITEMENT
Objectifs
–
–
– Déterminer les facteurs prédisposants ou
sous‑jacents
–
– Empêcher l’infection de se propager à
d’autres structures
Consultation
Vous devriez consulter un médecin à propos de ces
patients. Il pourrait aussi être nécessaire de consulter
un spécialiste si vous soupçonnez des anomalies
anatomiques ou si l’affection ne se résorbe pas.

La rhinosinusite chronique est une affection complexe
pour laquelle il faut souvent recourir à un traitement
associant glucocorticoïdes topiques ou oraux,
antibiotiques et irrigation nasale.
–
– Recommandez au client de boire davantage pour
s’hydrater (6–8 verres de liquides par jour)
–
– Recommandez au client d’inhaler de la vapeur ou
appliquer des compresses chaudes pour soulager
la pression sur les sinus
–
correctement ses médicaments (posologie et effets
secondaires)
–
– Recommandez au client d’éviter les irritants
(par exemple, la fumée) et les allergènes
–
– Recommandez au client d’éviter les baignades,
les plongées et les vols d’avion si les symptômes
sont aigus
Traitez les symptômes à l’aide d’antibiotiques oraux;
l’antibiothérapie doit généralement être de plus longue
durée que dans le cas de la sinusite aiguë (c’est à dire
3 semaines). Il n’est pas recommandé de recourir aux
antibiotiques de façon répétée.
amoxicilline/clavulanate (Clavulin), 875 mg PO
bid pendant 21 jours
ou
clindamycine (Dalacin C), 300 mg PO qid pendant
21 jours
Revoyez le client après 2 semaines.
Adressez le client à un médecin si ses symptômes
ne s’atténuent pas après 4 semaines d’antibiothérapie
ininterrompue, afin d’écarter la possibilité d’un état
pathologique sous-jacent (par exemple, polypes
nasaux, déviation de la cloison nasale, allergies
chroniques). Si vous soupçonnez une maladie
dentaire, adressez le client à un dentiste.
AFFECTIONS COURANTES DE LA GORGE
LARYNGITE
La laryngite est une inflammation du larynx due
à une surutilisation de la voix, à une irritation ou
à une infection.
CAUSES
–
– Infection virale (rhume)
–
– Infection bactérienne (streptocoques)
–
– Respiration constante par la bouche
–
– Surutilisation de la voix
–
– Sinusite chronique
–
– Abus de tabac (ou exposition à la fumée
secondaire)
–
– Aspiration de substances chimiques caustiques
–
– Reflux gastro-œsophagien (RGO)
–
– Changements dus au vieillissement (par exemple,
atrophie musculaire, atrophie des cordes vocales)
–
– Abus d’alcool
–
– Exposition prolongée à des poussières ou à d’autres
irritants
ANAMNÈSE
–
– Présence de facteurs de risque (voir «Causes»)
–
– Possibilité d’une infection des voies respiratoires
supérieures concomitante
–
– Voix enrouée ou anormale
–
– Douleur, chatouillement ou aigreur dans la gorge
–
– Aphonie (les cordes vocales ne produisent
aucun son)
–
– Dysphonie (modification générale de la qualité
de voix)
–
– Toux
–
– Fièvre
–
– Malaise
OBSERVATIONS
–
–
– Le client semble légèrement malade
–
– La gorge peut être légèrement ou assez rouge
–
– Absence d’exsudat
–
– Tuméfaction possible des ganglions lymphatiques

2–20
2011
–
– Cancer de la gorge ou du larynx (si les symptômes
persistent depuis longtemps ou s’ils sont
récurrents)
–
– Polypes des cordes vocales
–
TESTS DIAGNOSTIQUES
Aucun.
TRAITEMENT
Objectifs
–
–
– Déterminer et supprimer les facteurs prédisposants
(par exemple, la cigarette)
Consultation
Consultez un médecin immédiatement si le client
présente un stridor et une dyspnée.
–
– Le client doit avant tout laisser reposer sa voix
(y compris cesser de s’éclaircir la voix)12
–
– L’élimination des facteurs prédisposants
(par exemple, le tabagisme et la consommation
d’alcool) est aussi importante
–
– Accroître l’humidité ambiante
–
– Le client doit boire davantage s’il est fébrile
–
– Le client doit se reposer jusqu’à ce que la fièvre
disparaisse
–
– Expliquez au client l’évolution et l’issue prévue
de la maladie
–
secondaires)
–
– Insistez sur l’importance de revenir à la clinique
si les symptômes ne sont pas disparus après
1 semaine
Habituellement aucune.
Assurez un suivi si les symptômes ne sont pas
disparus après 7 jours (plus tôt, si les symptômes
s’aggravent).
Adressez le client à un médecin si les symptômes
persistent après plus de 2 semaines.
PHARYNGITE (MAL DE GORGE)
Inflammation ou infection de la muqueuse du pharynx
(pouvant également s’étendre aux amygdales palatines)
CAUSES
Origine infectieuse
–
– Virus (par exemple, rhinovirus, adénovirus, virus
parainfluenza, virus Coxsackie, virus d’Epstein
Barr, virus herpétique)
–
– Bactéries (par exemple, streptocoques
ß-hémolytiques du groupe A [le plus souvent],
Chlamydia, Corynebacterium diphtheriae,
Haemophilus influenzae, Neisseria gonorrhoeae)
–
– Champignons (par exemple, Candida); rares
sauf chez les personnes immunodéprimées (par
exemple, les personnes infectées par le VIH ou
atteintes du sida)
Origine non infectieuse
–
–
– Sinusite avec écoulement rétronasal
–
–
– Traumatisme
–
–
– Facteurs de risque: contact avec une personne
infectée par un streptocoque du groupe A, logement
surpeuplé, immunosuppression (par exemple, VIH/
sida), fatigue, tabagisme, consommation excessive
d’alcool, contacts sexuels orogénitaux, diabète
sucré ou prise de corticostéroïdes (par voie orale
ou par inhalation)
ANAMNÈSE
Origine bactérienne
–
– Mal de gorge soudain
–
– Douleur à la déglutition
–
– Absence de toux
–
– Fièvre ou frissons
–
– Malaise
–
– Éruption cutanée possible
–
– Céphalées
–
– Anorexie

Origine virale
–
– Maux de gorge d’apparition lente et progressive
–
– Léger malaise
–
– Toux
–
–
– Maux de gorge d’apparition lente et progressive
–
– Léger malaise
–
– Toux
–
– Symptômes persistants et récurrents
–
– Douleur à la déglutition
OBSERVATIONS
Origine bactérienne
–
– Fièvre
–
– Pouls accéléré
–
– Le client semble très malade
–
– La partie postérieure du pharynx est rouge et enflée
–
– Amygdales enflées, parfois asymétriques
–
– Présence possible d’exsudat purulent
–
– Les ganglions sous-maxillaires et cervicaux
antérieurs sont tuméfiés et sensibles
–
– Éruption cutanée (si scarlatiniforme, infection
par un streptocoque du groupe A)
Origine virale
–
–
–
– Présence possible d’exsudat purulent
–
peuvent être tuméfiés et sensibles
–
– Pétéchies sur le palais (mononucléose)
–
– Vésicules (herpès)
–
–
antérieurs peuvent être tuméfiés et sensibles
–
– Présence possible d’exsudat
Il est souvent impossible de déterminer à l’examen
clinique si la pharyngite est d’origine virale ou
bactérienne. Employez l’outil diagnostique Score
pour évaluer le mal de gorge (voir la section «Score
pour évaluer le mal de gorge»), qui vous aidera à
déterminer si l’infection à la gorge du patient est
causée par un streptocoque du groupe A et s’il faut
recourir à une antibiothérapie.
SCORE POUR ÉVALUER LE MAL DE GORGE
Chez l’adulte, 85–90% des maux de gorge sont
causés par des infections virales13
. Afin d’évaluer
la probabilité de diagnostiquer une pharyngite à
streptocoque du groupe A chez un patient qui consulte
pour un mal de gorge, vous disposez d’un certain
nombre d’outils. Dans un contexte de soins primaires,
le score pour évaluer le mal de gorge constitue un
barème pour la prise de décisions cliniques, fondé
scientifiquement, qui est valable pour tous les groupes
d’âge14,15
.
Première étape
Déterminez le score total du client en lui attribuant
des points en fonction des critères suivants.
Critères Points
Antécédents de fièvre ou
température mesurée > 38°C
1
Absence de toux 1
Adénopathie cervicale antérieure douloureuse 1
Amygdales atteintes (tuméfaction ou exsudat) 1
Âge du patient 1
Âge < 15 ans 1
Âge = 15 à 44 ans 0
Âge ≥ 45 ans -1
Deuxième étape
Choisissez le mode de prise en charge approprié
en fonction du score total.
Score total Prise en charge
-1 à 0 Ni culture ni antibiotique
1 à 3 Si un test de dépistage rapide
du streptocoque est disponible:
• Si le résultat est négatif: procédez
à une culture de gorge et attendez
les résultats
• Si le résultat est positif: traitez avec
des antibiotiques
Si aucun test de dépistage rapide du
streptocoque n’est disponible: procédez
à une culture; aucune antibiothérapie,
sauf si le résultat de la culture est positif
4 à 5 Procédez à une culture et envisagez une
antibiothérapie empirique fondée sur les
observations cliniques jusqu’à l’obtention
du résultat de la culture

2–22
2011
Le recours à cette évaluation par score est inutile dans
les situations suivantes:
–
– dans toute communauté aux prises avec une
flambée ou une épidémie de pharyngite à
streptocoque du groupe A (le score pour évaluer
le mal de gorge ne doit pas être utilisé dans
ce contexte)
–
– dans les populations où le rhumatisme articulaire
aigu demeure un problème
–
– chez les clients ayant des antécédents de
rhumatisme articulaire aigu ou de valvulopathie
cardiaque, ou qui sont immunodéprimés
–
– Déterminez s’il s’agit d’une infection d’origine
bactérienne ou virale
–
– Mononucléose infectieuse
–
– Infection transmise sexuellement (dans les cas de
pharyngite chronique, interrogez le client au sujet
de ses pratiques sexuelles)
–
– Angine de Vincent (angine ulcéronécrotique)
–
– Distinguez l’inflammation réactionnelle d’un
trouble sous-jacent (voir la section «Causes»)
COMPLICATIONS
–
– Rhumatisme articulaire aigu (streptocoques du
groupe A seulement)
–
– Glomérulonéphrite (streptocoques du groupe A
seulement)
–
– Abcès périamygdalien
TESTS DIAGNOSTIQUES
–
– Test de dépistage rapide du streptocoque, si
disponible (voir la section «Score pour évaluer
le mal de gorge» pour les indications en matière
de culture)
–
– Si indiqué, faites un prélèvement de la gorge en
vue d’une culture et d’un antibiogramme (voir la
section «Score pour évaluer le mal de gorge»)
TRAITEMENT
Objectifs
–
–
–
– Prévenir la propagation de streptocoques
du groupe A dans l’entourage du client
Consultation
Consultez un médecin si le client présente une
importante dysphagie ou une dyspnée (dénotant
l’obstruction des voies respiratoires supérieures)
ou si vous soupçonnez une affection sous jacente,
comme une infection à VIH.
–
– Rester au lit durant la phase fébrile
–
– Boire suffisamment (6–8 verres par jour)
–
– Éviter les irritants (par exemple, la fumée)
–
– Se gargariser avec de l’eau chaude salée qid
Pour la douleur et la fièvre:
1–2 comprimés q4h prn
ou
ibuprofène (Motrin), 200 mg, PO, 1–2 comprimés
q4h prn
Amorcez une antibiothérapie si vous soupçonnez
une infection à streptocoque, selon le Score pour
évaluer le mal de gorge (voir la section «Score pour
évaluer le mal de gorge»), et/ou si vos soupçons ont
été confirmés par une culture ou un test de dépistage
rapide du streptocoque.
pénicilline V potassique (Pénicilline V), 300 mg PO
tid ou 600 mg PO bid pendant 10 jours
Pour les clients allergiques à la pénicilline:
érythromycine, 250 mg PO qid ou 500 mg PO bid
pendant 10 jours
Il ne faut pas utiliser l’ampicilline ni l’amoxicilline
car ces médicaments peuvent provoquer un exanthème
généralisé (eczéma médicamenteux) chez les sujets
atteints de mononucléose infectieuse.
Demandez au client de revenir à la clinique si les
symptômes ne s’atténuent pas après 48–72 heures.
Il peut être nécessaire d’adresser le client à un
médecin si l’infection est récidivante ou persistante,
ou si l’on soupçonne une affection sous-jacente non
diagnostiquée.

AFFECTIONS COURANTES DE LA BOUCHE
CHÉILITE ANGULAIRE (PERLÈCHE)17
Fissures ou lignes aux commissures des lèvres.
CAUSES
–
– Origine bactérienne: Staphylococcus aureus
–
– Origine fongique: Candida
–
– Humidité accrue aux commissures des lèvres
–
– Affaissement des muscles faciaux et perte de dents
(des molaires, surtout) chez les personnes âgées
–
– Infection fongique
EXAMEN PHYSIQUE
–
– Érythème, macération aux commissures des lèvres
–
– Croûtes blanches
TESTS DIAGNOSTIQUES
–
– Prélèvement en vue d’une culture
–
– Test au KOH pour le dépistage d’une candidose
TRAITEMENT
La clé du traitement de la chéilite angulaire réside
dans l’identification de la cause et le traitement de
celle-ci.
STOMATITE APHTEUSE18,19
Ulcération et inflammation récurrente et douloureuse
des tissus de la bouche, notamment les lèvres, la
muqueuse buccale, la langue, les gencives et la paroi
postérieure du pharynx. Après la dégradation de la
muqueuse, les lésions deviennent infectées par la
flore buccale. L’affection est moins fréquente chez
les hommes et les fumeurs réguliers20
. Il s’agit de la
cause la plus fréquente des ulcères buccaux, survenant
dans une proportion pouvant atteindre 30% chez les
personnes en bonne santé.
CAUSES
–
– Virus de l’herpès simplex
–
– Virus Coxsackie
–
– Champignons du genre Candida (candidose
buccale)
–
– Immunodépression
–
– Maladie auto-immune (par exemple, maladie
de Crohn)
Facteurs contributifs
–
– Allergies (café, chocolat, pommes de terre,
fromages, figues, noix, agrumes et gluten)
–
– Stress
–
– Exposition au soleil
–
– Débilité physique généralisée
–
– Traumatisme
–
– Carences alimentaires (vitamine B12, folate, fer)
–
– Hormones
–
– Médicaments (antihypertenseurs, antinéoplasiques,
sels d’or, AINS)
ANAMNÈSE
–
– Début et durée des symptômes
–
– Antécédents de la même affection et traitement
–
– Fièvre
–
– Sensation de brûlure ou de picotement avant
l’ulcération
–
– Douleur
–
– Ptyalisme
–
– Difficulté à avaler
–
– Diminution de l’apport alimentaire
–
– Symptômes respiratoires ou gastro-intestinaux
associés
–
– Éruption cutanée associée
–
– Carences alimentaires, facteurs de stress, allergies,
traumatisme buccal récent, infections, facteurs
de risque pour les infections transmissibles
sexuellement (ITS)
–
– Médicaments
–
– Perte de poids (ulcères sévères)
–
– Maladies systémiques
–
– Traitement dentaire récent
–
– Tabagisme ou consommation d’alcool

2–24
2011
OBSERVATIONS
–
– Fièvre possible si de type infectieux
–
– Poids du patient (le consigner à titre de poids
de référence)
–
– Vérifiez l’état d’hydratation
–
– Recherchez les signes d’une lymphadénopathie
–
– Recherchez des lésions sur le corps
–
– Auscultez la poitrine
–
– Réalisez un examen physique complet si vous
soupçonnez une maladie systémique
Examinez d’abord l’extérieur des lèvres. Ensuite,
abaissez délicatement les lèvres à l’aide d’un abaisse-
langue pour examiner la muqueuse buccale antérieure
et les gencives. Puis, abaissez doucement la langue.
Prenez en note l’emplacement des lésions, leur
nombre et leur répartition. Consignez aussi leurs
caractéristiques en termes de couleur, de bordure
(nette ou irrégulière), de texture (ferme ou fluctuante),
d’écoulement et de taille.
Recherchez les signes cliniques suivants:
–
– Érythème (herpangine)
–
– Vésicules (premier stade de toute infection)
–
– Ulcères: observez leur répartition (les ulcères
confluents peuvent prendre la forme de grandes
zones blanches de forme irrégulière)
–
– Ganglions lymphatiques sous-mandibulaires
(plus évidents dans les cas d’herpès)
Voir le tableau 1, «Caractéristiques des formes les
plus fréquentes de stomatite»
Tableau 1 – Caractéristiques des formes les plus fréquentes de stomatite
Affection Cause Type de lésions Siège Diamètre Autres caractéristiques
Herpangine
ou syndrome
pieds mains-
bouche
Virus Coxsackie,
échovirus,
entérovirus 71
Vésicules et ulcères
accompagnés
d’érythème
Piliers antérieurs,
palais postérieur;
pharynx et
muqueuse buccale
1–3 mm Dysphagie, vésicules sur
la paume des mains, sur
la plante des pieds et
dans la bouche
Stomatite
herpétique
Virus de l’herpès
simplex
Vésicules et ulcères
peu profonds (forme
ronde ou ovale),
qui peuvent être
confluents
Gencives,
muqueuse buccale,
langue,
lèvres
> 5 mm Ptyalisme, coalescence
des lésions
Durée d’environ 10 jours
Stomatite
aphteuse
(mineure ou
majeure)21
Inconnue Ulcères
accompagnés
d’exsudat
Muqueuse buccale,
face latérale de
la langue
Mineure
< 10 mm
Majeure
> 10 mm
Douleur, absence
de fièvre
En général, une ou deux
lésions uniquement
–
– Affection d’origine immunologique: hyperplasie
gingivale
–
– Lupus érythémateux disséminé
–
– Érythème polymorphe
–
– Cancer de la bouche (à soupçonner si les lésions
persistent plus de 3–6 semaines et ne répondent
pas au traitement)
–
– Candidose buccale
–
– Lichen plan
–
– Leucoplasie (irritation chronique)
–
– Syndrome pieds-mains-bouche
–
– Virus de l’herpès simplex
–
– Herpangine
–
– Infection primaire à VIH/sida
–
– Syphilis
–
– Angine de Vincent
–
– Traumatisme
–
– Pemphigus
–
– Stomatite prothétique (rougeur du palais, sous
la prothèse dentaire)
–
– Kyste par rétention de mucus (kyste de couleur
normale rempli de liquide, situé à l’intérieur
de la lèvre). Il se résorbe de lui-même
–
– Effet indésirable d’un médicament
COMPLICATIONS
–
– Déshydratation
–
– Surinfection (par exemple, stomatite gangréneuse)
–
– Angine de Ludwig

TESTS DIAGNOSTIQUES
–
– Habituellement aucun
–
– Vitamine B12, folate et fer (si vous soupçonnez une
carence alimentaire)
–
– Formule sanguine (pour exclure l’anémie)
–
– Cytodiagnostic de Tzanck (pour la stomatite
herpétique)
–
– Biopsie (pour le cancer de la bouche)
TRAITEMENT
Il n’existe toujours pas de traitement spécifique
pour ces affections. La stomatite herpétique dure
habituellement 10 jours. L’herpangine ne persiste
que quelques jours et entraîne peu de complications.
La stomatite aphteuse ne nécessite aucun traitement.
Objectifs
–
–
Consultation
Puisque la maladie est spontanément résolutive, il est
généralement inutile de consulter un médecin, à moins
de complications.
Il est important de maintenir l’état d’hydratation.
Augmentez l’apport hydrique oral (pour combler les
besoins d’entretien et les déficits liquidiens résultant
de la fièvre).
–
– Informez le client de la durée prévue de la maladie
ainsi que des signes et symptômes de déshydratation
–
– Recommandez-lui de modifier son alimentation,
notamment de choisir des boissons non irritantes
et non acides (par exemple, lait, eau) et de
consommer des sucettes glacées (Popsicle), de
la crème glacée et d’autres aliments semblables,
en évitant les aliments à base d’agrumes, comme
le jus d’orange
–
– Recommandez l’utilisation locale, en rince-
bouche, d’une solution composée à parts
égales de peroxyde d’hydrogène et d’eau, tout
particulièrement après les repas
–
– Recommandez au client de se rincer la bouche avec
de l’eau saline tiède 4 fois par jour dans les cas
d’ulcères causés par un traumatisme ou un virus
–
– Recommandez d’éviter tout contact direct avec des
personnes infectées (par exemple, baisers, utilisation
des mêmes verres et ustensiles, contact des mains)
pour empêcher que l’infection ne se propage
–
– Informez le client que le virus de l’herpès peut
se transmettre même en l’absence d’ulcères
Pour la fièvre et la douleur, un antipyrétique et
un analgésique:
acétaminophène (Tylenol), 325–650 mg PO ou PR,
q4-6h prn
On peut obtenir un anesthésique topique contenant de
la benzocaïne (par exemple, Anbesol) en pharmacie.
Ne traitez pas cette affection à l’aide d’antibiotiques;
ils ne sont ni indiqués ni utiles.
Lésions herpétiques des lèvres
Si les lésions sont herpétiques, consultez un médecin
qui pourrait suggérer un traitement antiviral pour
la bouche en fonction de la gravité/récurrence. On
a parfois recours à des antiviraux topiques comme
l’acyclovir (par exemple, Zovirax), mais il faut
commencer le traitement avant l’apparition des lésions22
.
Candidose buccale
Un antifongique:
nystatine en suspension buvable, 500 000 unités
(5 ml), se rincer vigoureusement la bouche et
avaler, qid
Si des lésions persistantes, douloureuses et de grande
taille (> 1 cm) nuisent à l’alimentation, et que toute
possibilité d’infection a été écartée, consultez un
médecin qui pourrait suggérer un traitement bref à
la prednisone (60 mg PO, en diminuant de 5 mg/jour,
pendant deux semaines)23
.
–
– Si les lésions sont graves, assurez un suivi après
2–3 jours
–
– En cas de lésions d’origine inconnue, assurez
un suivi après 7 jours
–
– Demandez au client de revenir si, malgré le
traitement, les lésions ne sont pas disparues après
3 semaines, si le client est incapable de manger
ou s’il perd du poids
Adressez le client à un médecin s’il présente encore
des lésions après 3 semaines.

2–26
2011
ABCÈS DENTAIRE
Infection des tissus mous situés en périphérie de
la dent ou de la gencive en raison d’une infection
de la dent ou des structures supportant la dent.
CAUSES
–
– Évolution d’une carie dentaire entraînant une
pulpite causée par des bactéries anaérobies Gram
positif et des bactéroïdes
–
– Tassement d’un corps étranger autour de la dent
–
– Facteurs prédisposants: caries profondes, mauvaise
hygiène dentaire, traumatisme dentaire
ANAMNÈSE
–
– Douleur dentaire localisée
–
– Douleur constante, profonde et pulsatile
–
– Douleur intensifiée par la mastication ou par
l’exposition au chaud ou au froid
–
– Dent parfois branlante
–
– Enflure possible des gencives ou du visage
(ou des deux)
OBSERVATIONS
–
–
– Enflure possible du visage
–
– Dent cariée
–
– Œdème et érythème gingivaux
–
– Présence possible d’une dent branlante
–
– Sensibilité localisée dans la région affectée de
la mâchoire
–
– Tuméfaction et sensibilité des ganglions cervicaux
antérieurs
–
– Douleur dentaire localisée
–
– Affection des glandes salivaires (par exemple,
oreillons)
–
– Sinusite
–
– Cellulite
COMPLICATIONS
–
– Cellulite
–
– Formation récurrente d’abcès
TESTS DIAGNOSTIQUES
Aucun.
TRAITEMENT
Objectifs
–
–
– Empêcher l’infection de se propager
Consultation
Consultez un médecin s’il y a présence d’un gros
abcès fluctuant, si le client est très malade, si
l’infection s’est étendue aux tissus mous du cou ou
s’il n’y a pas de réponse au traitement initial après
48–72 heures.
Rinçage de la bouche qid avec une solution
saline tiède.
–
secondaires)
–
– Recommandez au patient de modifier son régime
alimentaire (diète liquide ou aliments mous)
–
– Recommandez au patient d’améliorer son hygiène
dentaire
Un antibiotique oral (seulement si les ganglions
lymphatiques sont atteints):
amoxicilline, 500 mg PO tid pendant 10 jours
clindamycine (Dalacin C), 150–300 mg PO qid
pendant 7 jours
Pour les infections qui s’étendent et s’accompagnent
d’une enflure du visage:
amoxicilline/clavulanate (Clavulin), 875 mg
(d’amoxicilline) PO bid pendant 10 jours
clindamycine (Dalacin C), 300 mg PO qid pendant
7 jours

Pour la douleur dentaire bénigne ou modérée,
un analgésique simple:
ibuprofène (Motrin), 200 mg PO, 1–2 comprimés
q4h prn, jusqu’à un maximum de 800 mg PO tid
(Assurez-vous que le patient comprend bien
qu’il s’agit de la dose quotidienne maximale.)
ou
pour les clients qui ne peuvent pas prendre
de l’ibuprofène:
Si le patient ne peut pas prendre de l’ibuprofène et
souffre de douleurs intenses, contactez un médecin
pour obtenir un médicament renfermant de la codéine:
acétaminophène avec codéine (Tylenol nº 3) PO,
Assurez un suivi après 48–72 heures. Si les
symptômes persistent, consultez un médecin
qui pourrait suggérer de modifier le traitement
antimicrobien (par exemple, ajouter le métronidazole).
Adressez le client à un dentiste pour un traitement
définitif.
CARIE DENTAIRE24
La carie dentaire est une infection causée par plusieurs
facteurs. En général, les colonies bactériennes (plaque
dentaire) transforment les glucides fermentables
en un acide qui déminéralise l’émail dentaire. Des
facteurs de protection comme la salive ou l’exposition
au fluorure entraînent une reminéralisation de
l’émail, ce qui freine la déminéralisation. La carie
apparaît lorsque cet équilibre est rompu et que
la déminéralisation est favorisée par rapport à la
reminéralisation au cours d’une longue période.
Dans les premiers stades de la carie, l’émail devient
d’un blanc mat; cependant, la carie peut encore être
arrêtée ou renversée à ce stade. Elle est habituellement
asymptomatique. Si la déminéralisation se poursuit,
l’émail se dégrade et une cavité apparaît. Le processus
devient alors de moins en moins réversible.
À mesure que la carie se creuse dans la dentine, la
dent devient plus sensible aux aliments sucrés et au
froid. Lorsqu’elle s’approche de la pulpe de la dent,
la pulpe devient hyperémique (congestionnée) et
réagit plus vivement aux variations de température
et à d’autres stimuli. Une fois que les bactéries ont
atteint la pulpe, un abcès dentaire commence à se
former. Avec la destruction de la pulpe, une pression
s’accumule à l’apex (l’extrémité de la racine) et
la dent atteinte palpite constamment (davantage
lorsqu’elle est soumise au chaud et à une pression).
CAUSES
–
– Bactéries, sucres et salive, en association
ANAMNÈSE
Pour un aperçu des pathologies ainsi que des signes
et symptômes associés à la carie dentaire au fil de son
évolution, voir le tableau 2, «Pathologies et signes
et symptômes associés à la carie dentaire».
–
– Sensibilité d’une ou plusieurs dents aux aliments
et aux liquides chauds, froids ou sucrés et à la
pression
–
– Antécédents de carie dentaire, d’abcès dentaire
–
– Douleur, surtout en mangeant
–
– Habitudes d’hygiène dentaire
–
– Traitements dentaires récents

2–28
2011
Tableau 2 – Pathologies et signes et symptômes associés à la carie dentaire (au fil de son évolution)
État de la dent ou des
tissus mous
Pathologie /
réversibilité Explication Inconfort – Tableau clinique
Asymptomatique
(Normal – pas de carie)
Aucune Normal – légère sensibilité au chaud
et au froid
Asymptomatique
(Normal – petite carie
ou traumatisme mineur)
Petite carie ou
traumatisme mineur
Réversible
La structure dentaire
dure isole la pulpe.
Normal (comme ci-dessus)
Aucune douleur persistante
Atteinte légère de la pulpe
- cavité
- obturation profonde
- traumatisme
- traitement dentaire récent
Hyperémie
de la pulpe
Réversible
Les tissus durs se contractent
au froid, ce qui fait pression
sur le tissu hyperémique; le
sucré cause un déplacement
d’ions, créant ainsi une
pression osmotique.
Sensibilité accrue au froid et aux
aliments sucrés
À l’atteinte pulpaire, douleur vive,
occasionnelle, mais de courte durée
Atteinte grave de la pulpe
- carie profonde
- obturation profonde
- traumatisme grave récent
Nécrose de la pulpe
Irréversible
La chaleur cause l’expansion
des gaz produits par les
tissus nécrotiques.
Sensibilité accrue à la chaleur
Sensibilité à la percussion
(tapotement, occlusion)
Douleur spontanée, pulsatile,
de durée moyenne
Atteinte des tissus
mous entourant
l’extrémité de la racine
Réaction
inflammatoire
chronique
à l’extérieur de
la dent
Irréversible
Les tissus mous qui
soutiennent la dent sont
étirés, l’enflure est limitée
par l’os.
Sensibilité extrême à la percussion
Extrusion de la dent
Mobilité de la dent
Douleur persistante
Extension de la
pathologie apicale au
delà du cortex osseux
le plus près
Abcès gingival
ou enflure du visage
(dépend
de la longueur
de la racine
Irréversible
Suppuration chronique:
le patient ne peut trouver
la source du problème.
S’il y a écoulement à partir
d’une fistule, il n’y a pas
de pression intra-osseuse,
donc aucune douleur.
La douleur s’atténue, mais on note un
signe évident: apparition d’un abcès
gingival ou enflure du visage. Les
tissus mous de la bouche peuvent
sembler normaux.
La douleur est causée par la
distension des tissus mous du visage.
Le trismus (musculature) peut
restreindre l’ouverture de la bouche.
EXAMEN PHYSIQUE
Pour vous aider à déterminer le stade d’évolution
de la carie dentaire, voir le tableau 2, «Pathologies
et signes et symptômes associés à la carie dentaire».
Évaluez les éléments suivants:
–
– Aspect général
–
– Douleur
–
– Température (le client ne devrait pas être fébrile,
sauf s’il y a abcès)
–
– Lésion accompagnée d’un écoulement
–
– Couleur, enflure des tissus mous de la bouche
–
– Sensibilité des dents atteintes à la percussion
(tapotement)
–
– Mobilité de la dent atteinte
–
– Fissures carieuses ou caries dentaires
–
– Enflure du visage ou abcès gingival
–
– Capacité à ouvrir la bouche
–
– Abcès dentaire
COMPLICATIONS
–
– Abcès dentaire
–
– Inconfort chronique dans la bouche
–
– Exposition de l’os, dans l’alvéole, après
l’extraction d’une molaire inférieure (alvéolite)
–
– Fracture d’une dent

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