Gestion troubles ORL

Gestion quotidienne
des troubles ORL
chez l’athlète vocal
Dr JC Degols Conservatoire Royal de Liège
Mars 2009


Objectifs
 Le traitement des rhumes reste simpliste et n’a
guère changé depuis des décennies…pourquoi
prendre votre temps?
=>Prendre conscience de l’énorme fragilité d’un
organisme poussé au bout de ses possibilités
=>Comprendre la logique d’un traitement et
devenir acteur raisonné de sa prise en charge
=>Rappeler les rudiments de l’hygiène vocale

Avertissement…
 On trouvera ici une information, des pistes de réflexion
voire des principes de traitement…
 Une démarche de prise en charge médicale suppose
toutefois toujours une approche individuelle et un
examen clinique!
 Les informations données ici se veulent conformes aux
données actuelles de la médecine conventionnelle
occidentale. Les approches « parallèles » ne sont pas de
notre ressort…

L’horizon s’élargit au fil de l’ascension
de la colline…
…et l’on découvre les montagnes

Au programme
 Décor anatomique et physiologique
 Généralités
 Vibration des cordes vocales
 Quand le système dérape…
 Infections
 Allergie
 Lésions des cordes vocales
 Reflux
 Facteurs d’environnement
 Pathologies fonctionnelles
 Prévention et hygiène vocale
 Commentaires - Conclusion

 Généralités
 Infections
 Allergie
 Reflux

L’instrument du
chanteur
 Les cordes du chanteur…
sont dans le larynx

L’instrument du chanteur
 La caisse de résonance
sélectionne et renforce
certaines fréquences
et détermine ainsi le timbre de l’instrument
 Chez l’être humain:
le pharynx , la bouche,
les fosses nasales influencent
le timbre et l’articulation

Système respiratoire
 Inspiration: active
 Muscle principal: le diaphragme
 Muscles accessoires: intercostaux externes, scalènes
 Expiration: passive en cycle spontané
Si expiration forcée:
 Muscles principaux: ceux de la paroi abdominale
 Muscles accessoires: intercostaux internes

Considérations anatomiques
 Fosses nasales
 Sinus
 Cavité buccale
 Pharynx
 Larynx

Fosses nasales
 Rôle d’humidification et de
réchauffement de l’air inspiré
 Recouvertes d’une muqueuse
ciliée
 L’engorgement sanguin rend
cette muqueuse turgescente

Muqueuse respiratoire nasale
 Couche sous-muqueuse
 Nombreux vaisseaux sanguins
 Glandes
 Muqueuse
 Cellules ciliées
 Cellules glandulaires
 Tapis de mucus

Cycle nasal
 La muqueuse se congestionne alternativement
d’un côté et de l’autre
 La sensation de flux d’air dans les fosses nasales est lié au
refroidissement de la muqueuse par l’air plus froid que
l’organisme
… …les mêmes terminaisons nerveuses sont stimulées par des
substances telles que le menthol…

Sinus
 Cavités annexées aux fosses nasales
 Sinus maxillaires (derrière les joues)
 Sinus ethmoides
 Sinus frontaux
 Sinus sphénoïdes
 Recouvertes d’une muqueuse ciliée

Sinus
 Seul rôle= pare-choc…
La structure trabéculaire est à la fois solide et légère
 Ventilation par des orifices très
étroits
=>Pas de rôle dans le
conditionnement de l’air!
=> Pas de pénétration de gouttes
ou d’aérosols dans des sinus non opérés!

Muscle crico-thyroïdien latéral

Allonge
les cordes
Rapproche
les cordes
Ecarte les
cordes
Raidit les
cordes
Muscle thyro-aryténoïdien -- + ++
Muscle interaryténoïdien 0 ++ 0
Muscle crico- thyroïdien ++ + +++
Muscle crico-aryténoïdien
post.
++ + +++ +
Muscle crico-aryténoïdien
lat.
+ +++ +

Mouvement des cordes vocales 1
avec l’aimable autorisation du Pr M Remacle

Pourquoi cela vibre-t-il?
 Influence de l’effet Venturi
 Ec + Ez + Ep = constante (découle de la loi de
Bernouilli)
 Ec énergie cinétique
 Ep énergie potentielle de gravité
 Ep énergie élastique
 =>La pression d’un fluide diminue quand sa vitesse
augmente

Le mucus
 Hydratation des cordes
 Rôle de synchronisation des deux cordes
 Rôle anti-infectieux?

Contrôle de la hauteur
T: rigidité du système (tension de la corde vocale)
S: surface sur laquelle s’exerce la pression
Po: pression sous-glottique
Ho: écartement par rapport au point d’équilibre
L: longueur vibrante
Mi: masse par unité de longueur
 => plus la corde est tendue, plus le son est aigu
 => plus la pression sous les cordes est importante, plus le
son est aigu
 => plus la masse qui vibre est importante, plus le son est
grave
LMi
HoPoST
kF
*
/*
0



Contrôle de la hauteur : tension dans
la corde vocale
 Caractéristiques propres du larynx
 Longueur et épaisseur des cordes vocales
 Contraction des muscles de la corde vocale
 Modifie +/- la tension de la corde vocale
 Contraction du muscle crico-thyroïdien
 Allonge les cordes vocales en les mettant sous tension
« registre 2 » , « voix de tête », « voix de fausset », « mécanisme léger »…
LMi
HoPoST
kF
*
/*
0



Contrôle de la hauteur: masse
vibrante
 Dépend
 de la longueur des cordes vocales
 du gonflement des cordes vocales
 de la tension des muscles de la corde vocale
LMi
HoPoST
kF
*
/*
0



Mécanisme I
 Vibration des
cordes dans leur
masse
 Faible tension dans
les cordes
 Mouvement ample

Mécanisme 2= contraction du
muscle crico-thyroïdien
 Attire le cartilage
thyroide vers l’avant et
le bas
=> tend et aminci la
corde vocale

Mécanisme 2
 Vibration superficielle
 Faible amplitude
 Forte tension

Contrôle de la hauteur
(d’après Titze)
Vu la multiplicité des muscles intervenant dans la définition de
la masse vibrante et celle de la tension de la corde vocale,
plusieurs équilibres musculaires différents peuvent aboutir à la
production d’une même fréquence par le vibrateur laryngé
Signification en terme de technique vocale?
Influence culturelle dans le choix d’un équilibre particulier?

Quand le système dérape…
 Infection
 Allergie
 Altération des cordes vocales
 Reflux pharyngo-laryngé
 Problèmes d’environnement
 Problème fonctionnel
 Usage incorrect de la voix
 Anxiété-crispation
 Focalisation
 Fatigue

Infections
 Des acteurs
 Virus …très contagieux => épidémique
 Bactéries…peu contagieux => sporadique
 …et un décor
 Contexte immunologique
 Dépression immunitaire
 Allergie
 Fatigue
 Pollution? Alimentation?
 Etat de la muqueuse

Infections
 Toujours un agent infectieux
 Le rôle du froid est très accessoire !!!
 N’intervient directement que comme modulateur de l’immunité…si
l’exposition est inhabituelle pour l’organisme (?)
 Intervient indirectement: confinement, promiscuité, stabilité des
températures.
 Plutôt des phénomènes saisonniers…
 Sécheresse de l’air et diminution des UV amélioraient le potentiel de
survie des virus en dehors d’un organisme vivant
 Modification du mucus?
 Diminution saisonnière de l’immunité (moindre apport de vitamines?)?

Infections: rhinites, (rhino-sinusites)
 Initialement virales
 Atteinte de plusieurs étages (nez – gorge – larynx-
poumons) est très suggestif d’une origine virale
 Contexte épidémique, contagion

Rhinites
 Fréquence
 <6 ans: 6-10/an
 Adultes: 2-4/an
 Rhinovirus, Coronavirus, Coxsachies, Adenovirus, Parainfluenza…
 Eléments favorisants
 Environnement favorisant la contagion (enfants, transports en commun,
hygiène déficiente…)
 Carence Vitamine C, Fer
 Rhinovirus se fixent sur des protéines des membranes cellulaires (ICAM)
davantage exprimées en cas d’allergie ou de polypose naso-sinusienne
 Confinement, diminution des UV, stabilité des températures, sécheresse
de l’air…?

Rhinites
 Destruction épithélium
Chatouillement nasal
Sécheresse des muqueuses nasales et pharyngées
 écoulement
 d’abord aqueux(par augmentation de la perméabilité des vaisseaux en rapport
avec l’action virale)
 Réaction inflammatoire de défense
=> Congestion
=> Sécrétions muqueuses devenant purulentes
 Résolution vers le 10e jour

Rhinites
 Prolongation des symptômes
 Emballement de la réaction inflammatoire
 Surinfection bactérienne
 25% lorsque absence d’amélioration à 1 semaine
 …ne se complique de sinusite vraie que dans 0,5 % des
cas

Rhinites (rhino-sinusites)
 Le traitement n’est « que » symptomatique
 Les antibiotiques n’ont aucune place sur des
symptômes inférieurs à 10 jours sans
amélioration…et certainement pas en
« prévision » d’une surinfection bactérienne!

Antibiotiques
 Toujours sur avis médical argumenté
 Sinusite démontrée (pas rhinite simple)
 Rhinite d’évolution défavorable à 10 jours
 Angine bactérienne
 Laryngite: rare =>a priori sur base d’un examen ORL
 Bronchite, pneumonie…
 Remettre en cause l’intérêt d’un antibiotique plutôt qu’en
changer trop facilement
 Chez le chanteur, vu l’importance de l’enjeu professionnel
(prestations imminentes), on peut toutefois avoir tendance à
prescrire plus facilement un traitement AB (possiblement inutile)
pour ne pas risquer de perdre du temps

Antibiotiques
 Il n’y a pas d’habituation de l’organisme aux
antibiotiques
PAS UN PROBLEME INDIVIDUEL
mais bien une sélection de germes résistants aux
antibiotiques.
PROBLEME DE SANTE PUBLIQUE

Sinusites
 Terme galvaudé!
… se sentirait-on plus important à
avoir une sinusite plutôt qu’un rhume?
 Atteinte sinusienne isolée, souvent unilatérale
 Ecoulement purulent issu d’un ou de plusieurs sinus
 Maux de tête: rarement à l’avant-plan et si présents
nullement synonymes du diagnostic
 Bactérien le plus souvent

Sinusites
 Traitement antibiotique justifié (ce qui ne signifie pas
indispensable)…le choix en doit toutefois être raisonné.
 Délai d’action de 72h…il s’agit de stopper l’agression par les
microbes.
 La réaction inflammatoire, système de défense de l’organisme,
connaîtra son évolution propre, parfois rapide, parfois
nécessitant plusieurs semaines
 Les dégâts de l’infection sur la muqueuse nécessitent du temps
pour être réparés
 Le traitement symptomatique garde son sens

Traitement symptomatique des affections
naso-sinusiennes
 Mouchage avec mouchoirs jetables
 Lavages de nez
 Dilue, élimine les sécrétions
 Améliore le confort
 Elimine une partie de la charge en micro-organismes
 Elimine des médiateurs irritants de la réaction inflammatoire
 De préférence abondants
 Rhinicur ®
 Lota
 Sérum physiologique (9g sel/l)
 Sérum hypertonique (Sinomarin ®: effet
décongestionnant mais plus irritant)

naso-sinusiennes
 Décongestionnants
 Diminuent la dilation des vaisseaux sanguins de la muqueuse nasale =>
débouchent le nez
 Formes locales: nésivine ®, otrivine ®, vicks ®, nasa-rhinathiol ®,
rhinospray ®, vibrocil ®…
 Risque d’accoutumance
 Risque au long cours d’obstruction nasale chronique
=> PAS D’USAGE AU DELA DE 15 JOURS
 Formes orales
 Isolément: sinutab ®, rhinomar ®, vasocédine ®
 En association: actifed®, cirrus®, clarinase®, rhinathiol®…
 Dérivés de l’adrénaline =>10% palpitations, nervosité, troubles du
sommeil
 Contre-indiqué formellement si enceinte

naso-sinusiennes
 Fluidifiants: facilitent l’élimination des
sécrétions et améliorent l’hydratation.
 Aérosols avec sérum physiologique, fluidifiants,
corticoïdes, antibiotiques
 Anticholinergiques
 Diminuent l’écoulement mais peuvent favoriser des croûtes
 Asséchants…théoriquement pas idéal pour le chanteur…
 Antitussifs
 Lutter contre la toux irritative et improductive

Traitements controversés
 Corticoïdes locaux à application nasale / aérosols
 Action anti-inflammatoire => proposé pour réguler l’activité inflammatoire
 Etudes insuffisantes pour l’instant pour recommander un usage systématique
 Antiseptiques et Antibiotiques locaux/ aérosols
 Aucune démonstration de bénéfice pour les antiseptiques
 Peut-être avantages avec certains antibiotiques en cas de complication bactérienne
 Vitamine C à haute dose (4 g/j) ??
 Pourrait réduire la durée d’évolution??
 Zinc
 in vitro, diminue les capacités d’adhésion des rhinovirus aux ICAM
 in vivo, le pH de l’organisme (7,4) ne permet pas l’apparition de concentrations
suffisante de zinc ionisé…
 Usage de produits mentholés, huiles essentielles etc…
 Soins de réconfort: sensation d’activité et bien-être par stimulation des fibres
trijéminales

Angines
 Infection des amygdales: douleur pharyngée
latéralisée
 La plupart virales (80%)
 Traitement anti-douleur
 Confort: boissons chaudes…
 Angines bactériennes
 Germe = streptocoque
 La distinction entre angine « rouge » et « blanche » est historique
 Diagnostic = frottis
 Résultat rapide, on peut a priori l’attendre
 …sauf si grosse température, gros ganglions, impossibilité de s’alimenter
 Rôle de l’antibiotique = avant tout la prévention des complications.
 Antibiotique simple! (Pénicilline/ Amoxycilline sauf si allergie)

Angines
A ne pas confondre avec du simple caséum…

Laryngites infectieuses
 Gonflement de la muqueuse des cordes vocales
 Epaississement des sécrétions
 Parfois ulcérations
Causes
 Virales: de loin les plus fréquentes
 Bactériennes
 Surinfection des précédentes?
 Germes variables: streptocoques, staphylocoques,, Haemophilus influenzae,
protéus,, pseudomonas, actinomyces, Moraxella catarrhalis…
 Mycotiques
 Surtout immunodéprimé
 Formes légères favorisées par corticoïdes inhalés

Laryngites infectieuses
 Traitement
 Humidification de l’atmosphère
 Aérosols: sérum physiologique, fluidifiants, corticoïdes,
(antibiotiques?)
 Repos vocal minimum 2-3 jours
 Antitussifs si nécessaire
 Fluidifiants
 Antibiotiques
 au cas par cas
 prélèvement bactériologique si possible
 Antimycotique
 Si usage chronique de corticoïdes
 Sur avis spécialisé

Grippe
 Syndrome associant température, frissons, douleurs musculaires,
altération de l’état général et symptômes rhino-pharyngés
 Affection et contexte épidémique
 Différentes souches existent au gré des mutations du virus.
Chaque année on essaie de prévoir les souches les plus répandues pour
produire un vaccin efficace
 Mutations antigéniques
 Mineures (drift): permettent de conserver une immunité partielle
 Majeures (shift): nouvelles forme du virus pour laquelle il n’y a pas
d’immunité résiduelle => phénomène dangereux
 Grippe espagnole 1919-1920: 30 à 100 000 000 de morts
 Grippe asiatique 1957-58: 1 à 1 500 000 de morts
 Grippe de Hong-Kong 1968-69: 750 000 à 1 000 000 de morts
 …crainte de la grippe aviaire…

Grippe
 Existence d’un anti-viral qui raccourcit la durée d’évolution mais
des résistances sont déjà apparues…il est donc raisonnable de le
réserver aux formes graves susceptibles de mettre la vie en
danger ou aux cas particulier
 Etre responsable vis-à-vis de soi et des autres, c’est être vacciné
(sauf si allergiques aux œufs)
 Hygiène, éviter promiscuité
 Traitement symptomatique
 Au cas par cas, traitement anti-viral en début d’évolution

Allergie
 Réaction immunologique complexe aberrante de
l’organisme contre une substance non toxique
par elle-même.
 On ne nait pas allergique, on le devient, avec
toutefois des terrains génétiques prédisposants
 A distinguer
 des symptômes de type allergique
 des intolérances
 …de certains fantasmes…

Allergie
 Au niveau respiratoire, réaction liée à
l’interaction entre des
Immunoglobulines E et une substance
extérieure appelée antigène.
 Le complexe ainsi formé va stimuler
plusieurs voies inflammatoires, la plus
connue étant celle passant par la
libération d’histamine
 Augmentation de la perméabilité des
vaisseaux sanguins => production de
sécrétions
 Gonflement
 Irritation , éternuements

Allergie
 Allergènes en cause au niveau ORL chez l’adulte
 Acariens
 Graminées, Herbacées
 Pollens d’arbre et allergies croisées avec les pommes, kiwis, noisettes…
 Animaux
 Moisissures
 …a priori pas les aliments isolément (sauf œdème de Quincke) qui
donnent surtout des manifestations digestives et cutanées: avis spécialisé
souhaitable dans cette hypothèse
 Diagnostic
 Dosage d’Ig E totales et spécifiques (à la portée du généraliste)
 Tests de provocation, le plus souvent cutanés (pédiatre,
pneumologue, ORL, « allergologue »…)
 Un test allergique positif ne signifie pas forcément
une maladie allergique

Fausses allergies
 La distinction est importante…mais difficile
 Intolérance
 Aspirine
 Sulfites
 Glutamate
 Lactose…
 Diagnostic difficile (enquête alimentaire)
 Aucun traitement médicamenteux
 Hyperréactivité
 Réaction intense aux irritations avec bilan allergique (-)
=> Eviter des traitements médicamenteux excessifs ou des
évictions inutiles

Allergies vraies: traitement
 Eviction
 Surtout possible pour les animaux
 Nécessaire mais non absolu pour acariens et moisissures
 Anti-histaminiques
 Agissent sur la première phase de la réaction allergique
 Produits actuels : somnolence = celle du placebo
 Produits anciens: somnolence + sécheresse
 Bonne action sur éternuements, chatouillements, écoulements
 Action médiocre si crise allergique installée
 Action médiocre sur l’obstruction nasale
 Traitement général => réduit le risque d’apparition d’un asthme

 Corticoïdes
 Voie locale
 Sprays nasals
 bonne action sur toutes les phases de la réaction allergique.
 bonne action sur l’obstruction nasale
 toxicité très réduite: nez sec, petits saignements de nez
 passage sanguin extrêmemment réduit, absence d’accoutumance
 coût?
 Voie générale
 Par la bouche ou injection intra-musculaire « retard »
 Effets secondaires (cf infra) =>Indications très limitées
=> discussion au cas par cas

 Désensibilisation
 Traitement long (3-5 ans)
 Bénéfice incertain (50-70% des cas)
 Faible efficacité si plusieurs allergies
 Efficacité limitée dans le temps
 Non remboursé (30-50 €/mois)
 Forme injectable
 Probablement plus efficace
 Moins confortable
 Risque rare de réaction allergique gravissime => TOUJOURS sous surveillance médicale
 Forme sublinguale
 Devenue plus populaire
 Efficacité en cours d’évaluation
 Si souhait personnel du patient
 Après confirmation de l’amélioration des symptômes sous traitement
médicamenteux spécifique et optimal de l’allergie
 Choix peut-être à envisager davantage pour les chanteurs que pour le
commun des mortels

 Anti-leucotriènes
 Agissent sur d’autres médiateurs de l’inflammation et de la
réaction allergique que l’histamine
 Coût important- Non remboursé en dehors de l’asthme
 Effet inconstant
Leur place reste à définir en pathologie ORL

 Généralités
 Infections
 Allergie
 Reflux

Reflux pharyngo-laryngé
 Irritation des voies aéro-digestives supérieures consécutives à la
remontée du contenu gastrique
 Différent de la sensation de « brûlant » qui correspond , elle à
l’irritation du bas de l’œsophage par un reflux acide très
fréquent
 Diagnostic difficile
 Investigations gastro-entérologiques peu contributives
 Examen ORL très aspécifique
 Plainte fréquente
 pHmétrie à double capteur peu répandue

 Sinusites
 Gêne pharyngée, globus, gorge sèche
 Toux sèche
 Hemmage
 Hypersécrétion pharyngée
 Dysphonie, « asthénie vocale »,œdème des cordes vocales, ulcère de contact,
granulomes laryngés
 Laryngospasme
 Sténose sous-glottique
 Dysphagie
 Pharyngodynie, pharyngite
 Hypertrophie de la base de langue
 Caries dentaires
 Cancer ORL
 Asthme
 Rhinorrhée postérieure
 Otite séromuqueuse

Questionnaire de Belafsky: un critère d’orientation…malheureusement peu validé
 « Durant le dernier mois, de quelle manière avez-vous été affecté par les problèmes suivants? » (0= aucun
problème- 5=problèmes sérieux)
 1.Raucité ou un problème avec votre voix
 2.Raclement de gorge
 3.Excès de mucus dans la gorge ou écoulement naso-pharyngé
 4.Difficulté d’avaler de la nourriture, du liquide ou des pilules
 5.Toux après avoir mangé ou après avoir été couché
 6.Difficultés respiratoires ou épisodes d’étouffement
 7.Toux gênante ou énervante
 8.Sensation de quelque chose de collant dans la gorge ou d’une boule dans la gorge
 9.Brûlant , douleur thoracique, indigestion ou remontée d’acide gastrique
Influence de l’anxiété sur les réponses…

 Mesures hygiéno-diététiques
 Eviter tabac, alcool, chocolat
 3h entre le dernier repas et le coucher
 Relever la tête de lit
=> 50% amélioration
 Traitement médicamenteux
 IPP (oméprazole, lansoprazole…)
 double dose en deux prises distinctes, 15 à 30 minutes avant le repas
 Si combiné aux mesures hygiéno-diététiques , 90% amélioration
 2 à 6 mois puis simple dose (voire arrêt?)
NON REMBOURSE selon les critères de l’INAMI
 Traitement chirurgical

Altérations des cordes vocales
nodules
 Nodules des cordes
vocales
-Epaississement des
deux cordes vocales
situé dans la zones où
elles vibrent avec la plus
grande amplitude
=cloque…ou durillon de la
corde vocale

Altérations des cordes vocales: nodules

Altérations des cordes vocales: hématome
 Poche de sang dans la corde vocale
Repos vocal absolu impératif
Parfois chirurgie pour évacuation

Altérations des cordes vocales: laryngite
 Laryngite: gonflement , rougeur, sécrétions
 => cordes vocales
 plus lourdes (son plus grave)
 plus rigides
 différentes l’une de l’autre

Altérations des cordes vocales: oedème
 Œdème des cordes vocales
 Alourdissement
des cordes vocales,
irrégularité de la
vibration
 Image identique à
celle de la laryngite
infectieuse mais
la cause est ici plus
le forçage ou les irritants

Altérations des cordes vocales: kyste
 Kyste

Altérations des cordes vocales: reflux
 Reflux acide

Altérations des cordes vocales: ravages du
tabac

Lésions des cordes vocales: traitement
 Repos vocal simple
 Aérosols
Au delà, avis spécialisé…
 Repos vocal prolongé
 Corticoïdes par la bouche
 Rééducation logopédique
 Microchirurgie

Corticoïdes
 Diminuent la réaction inflammatoire et ses
conséquences désagréables
 Gonflement
 Hypersécrétion
 Douleur
 Traitement le plus puissant pour lutter contre un
gonflement des cordes vocales et assumer
malgré tout une prestation importante
 Usage répandu chez les chanteurs

Corticoïdes: quelques effets secondaires
 Rétention d’eau
 Diabète
 HTA
 Ostéoporose
 Sensibilité- ulcère gastrique
 Nécrose aseptique de la hanche
 Cataracte
 Atrophie cutanée
 Déséquilibre hormonal
 Diminution défenses contre les infections
 Atrophie musculaire
 Euphorie, appétit, insomnie, dépression…

Corticoïdes: quelques effets secondaires
 Plupart des effets secondaires liés à l’usage par voie
générale, et souvent après de longues périodes
Attention toutefois à l’effet cumulatif (ostéoporose)
=> Exclusivement sur avis médical
 Usage local: nez sec, petite tendance aux saignements de
nez. En aérosols, prédispose aux mycoses oropharyngées.
=> Problèmes mineurs

Facteurs d’environnement
 Air sec
 Surtout en hiver!
 Condensation de l’humidité
 L’air intérieur vient de l’extérieur…
 Idéal 60-70% humidité
 Risque de l’air conditionné y compris en été
Humidificateur (! Risque de prolifération de moisissures)
Linge humide

Facteurs d’environnement
 Poussières
 Sécheresse des muqueuses
 Production réactionnelle de mucus
 Toux
 Allergie
 Contraste chaud-froid
 Bruit ambiant
 Enseignement
 Résonance
 Acoustique sèche
 Défaut retour micro- problèmes de balance
 Lieux publics

Problèmes fonctionnels
Sensations de gêne ou d’inconfort sans lésion
organique décelée
 Problème de technique vocale
 Fatigue vocale rapide lors du chant, résolutive rapidement
=> spasme ou fatigue musculaire?
 Persistance de troubles plusieurs jours après le travail vocal
 lésion muqueuse débutante
 Anxiété
 Trac – Crispation musculaire – Manque de coordination musculaire –
Tremblement – Perte de moyens
 Focalisation
 Perception d’un phénomène banal perçu comme un danger, une source de
fragilité…
Ex: sensation de boule dans la gorge, déglutitions répétées, sensation
d’écoulement, hemmage…
 Fatigue
Voix plus grave, sécrétions, perte de repères…

Rhinorrhée postérieure, hemmage,
globus
 Rhinorrhée postérieure = sensation d’un écoulement au fond
de la gorge issu de l’arrière-nez
 Hemmage = sensation d’un besoin de se racler la gorge, de
s’éclaircir la voix
 Globus = sensation de boule dans la gorge
TRES FREQUENT !!!
 Exclure une sinusite, un problème allergique, un reflux,
un kyste du pharynx voire une tumeur
mais très souvent examen normal

Rhinorrhée postérieure, hemmage, globus
 Sensations souvent liés à la tension musculaire, la crispation
voire l’anxiété, auto-entretenues (le frottement des muqueuses
entretien un petit gonflement et une sensation de poids, le
raclage remonte des sécrétions qui autrement auraient été
avalées).
=> pas de solution médicamenteuse miracle si examen normal.
Lavages de nez, fluidifiants peuvent parfois aider
L’essentiel est de reprendre confiance. Parfois la technique
vocale doit être remise en jeu car elle-même source de crispation
musculaire

Maux de gorge
 Rechercher une cause
 Atmosphère sèche
 Infection virale
 Pharyngite chronique (tabac, alcool ou ?)
 Reflux
 Stress
 Sinusite avec écoulement postérieur objectif
 Usage d’irritants (antiseptiques, remèdes de grand-
mère, alcool)

Maux de gorge: traitement symptomatique
 Sucer…ce que vous voulez…
 Mais pas d’abus de désinfectants…inutiles
 Bonbons aux herbes, citron…: sensation de fraicheur,
hypersalivation => réconfort
 Pastilles avec analgésiques
 Boire beaucoup
 Gargarismes avec 1 cuiller à café de bicarbonate
de soude dans ½ verre d’eau tiède
 Paracétamol (dafalgan, efféralgan, panadol…)
 Anti-inflammatoires

Les pannes de la voix : prévention
 Alimentation
 Vaccination et Immunostimulation
 Repos
 Conditions d’usage de la voix
 Tabagisme
 Médicaments
 Technique vocale

 Alimentation
 Bonne hydratation
 Au moins 1,5 l d’eau par jour, répartie harmonieusement sur la journée
 Eviter repas trop copieux, en particulier avant le chant et dans les trois
heures qui précèdent le coucher
 Alimentation équilibrée: fruits et légumes
et viande/poisson (apport de fer!)
 Eviter alcool
 assèche la muqueuse
 favorise le reflux
 diminue le tonus musculaire
 perturbe la sensibilité de la muqueuse
 désinhibe…
 Contre-indication des produits laitiers: rien de prouvé
 Suppléments de vitamine C: études contradictoires

Les pannes de la voix : prévention de la
contagion
 Vie normale: conserver un stimulus normal du
système immunitaire mais…
 Lavage des mains – Essuyage par papier
exclusivement
 Eviter transports en commun surtout en heures de
pointe
 Limiter contacts salivaires
 Limiter contact avec petits enfants
 Mouchage avec mouchoir jetable

Vaccination et immunostimulation
 Vaccin contre la grippe
 Pas peu avant un engagement (risque de grippe atténuée)
 Contre-indiqué si allergie aux œufs
 Immunostimulation
 Bronchovaxum
 Extraits bactériens administrés par voie orale
 Stimule la sécrétion d’immunoglobulines A
 Stimulation aspécifique du système immunitaire
 Le peu d’études publiées concerne surtout les infections
chez les enfants en crêches et les surinfections
bronchiques chez les bronchiteux chroniques

tabagisme
 Perturbe l’hydratation des cordes vocales
 Stimule production de mucus bronchique et perturbe le
fonctionnement des microcils
qui nettoient les muqueuses respiratoires
 Provoque un gonflement des cordes vocales
voire l’accumulation (irréversible!)
de « glue » dans l’épaisseur de la corde vocale
 Source d’épaississement de la
muqueuse pouvant évoluer
vers le cancer

conditions d’usage de la voix
 Milieu environnant: bruit de fond, résonance,
retour de son
 Emulation « négative » (chorale…)
 Sécheresse de l’air, poussières

technique vocale
 « Connais-toi toi-même »
 Echauffement vocal
 Choix de répertoire
 Rechercher des garants proprioceptifs de la
qualité de la technique
 Conseil- recherche avec professeur de chant/
logopède
 Savoir se remettre en question et être pro-actif

repos
 Repos suffisant
 Rythme régulier
 respect des rythmes biologiques et endocriniens
 Cortisol
 Catécholamines
 Tonus parasympathique
 Mélatonine
 …
 Tonus musculaire
 Présence émotionnelle
 Repos vocal en cas de problème

Repos vocal
 Balance difficile
 Le tonus musculaire et abdominal doit être maintenu
 Un larynx abimé est susceptible de développer des lésions importantes
voire difficilement réversibles
 L’avis médical est conseillé chez le professionnel
 Si œdème des cordes vocales ou lésion visible, repos vocal de 3-4 j à 3-4
semaines
 …encore faut-il connaître l’état du larynx en dehors de tout problème!
 Dans le doute, pouvoir restreindre l’effort vocal
 Choix de répertoire plus léger
 Maintenir des exercices respiratoires sans chant
 Marquer plutôt que chanter si indispensable

Repos vocal
 Concerne le chant…
…mais aussi la voix parlée!
 Repos absolu
 1à 2 semaines maximum
 Surtout si hématome ou chirurgie de la corde vocale
 Repos relatif
 Limiter la parole et le chant
 A l’extrême :« Ne prononcez pas un seul mot pour lequel vous n’êtes pas
payé »
 Voix chuchotée vraie
 Controversé: pourrait être source de forçage

médicaments
 Eviter aspirine
 Favorise hémorragie-hématome
 Anti-allergiques
 Ancienne génération: asséchants, sédatifs
 Souvent cachés dans des médicaments contre le rhume
 Somnifères, Neuroleptiques et antidépresseurs
 Traitements contre l’hypertension
 Traitement de l’asthme
 Anticholinergiques: Asséchants
 Corticoïdes: peuvent favoriser atrophie musculaire et mycoses
 Corticoïdes
 Solution presque miracle à un problème aigu.
 Ne peut servir à cacher un problème technique
 Peuvent atrophier les muscles des cordes vocales

Principe d’un traitement
 Critères d’un « bon » traitement
 Logique
 Peu toxique
 Efficacité prouvée (études statistiques multiples,
comparaison avec placebo) « Evidence-based medecine »
 3 niveaux de preuves
 A Essais randomisés de forte puissance
Meta-analyse d’essais comparatifs randomisés
 B Essais comparatif randomisés de faible puissance ou études
comparatives non randomisées bien menées
 C Etudes rétrospectives, études comportant des biais importants, séries de cas,
consensus professionnels, avis d’experts
 …en dessous : simple croyance, sans connotation péjorative
 Coût acceptable

Chimères de l’industrie pharmaceutique
 Intérêts financiers colossaux
 GSK 2009: Capitalisation boursière 72 000 000 000 $
 Pfizer 2006: Capitalisation Boursière 220 000 000 000 $
Chiffre Affaire 50 000 000 000 $ - Emploie 100 000 personnes
 Domaine émotionnellement sensible car touchant à la
vie, au bien-être et, abusément , au Bonheur
 Tout sauf des œuvres de charité
 Retrait de médicaments amortis ou non rentables
 Ex: Penicilline
 Prix maximal possible
 Ex: Oméprazole: prix du simple au septuple entre Pays-Bas et Belgique
 Promotions de produits neufs auprès des médecins

Chimères de l’industrie pharmaceutique
 Mise en vente d’un médicament
 Durée de développement très longue (10 ans)
 Durée de licence courte
 Législation très contraignante et variable d’un pays à l’autre
=>Etudes cliniques extrêmement coûteuses (ne sont d’ailleurs plus
réalisés pour la femmes enceinte et peu pour les enfants)
=>N’est plus à la portée de société de taille moyenne ou petite
 Si remboursement: procédure compliquée, absence de liberté
tarifaire, interdiction de publicité grand public

Avantages économiques de la
parapharmacie
 Faible coût de développement
 Pas de nécessité d’étude poussée d’efficacité et
d’innocuité avant mise sur le marché
 Prix libre
 Publicité non limitée
 Contrôles de composition inexistants
 Image médiatique positive
 assimilation à la beauté, au bien-être, à l’authenticité, à l’exotisme, à
la différence, à l’innovation…
=> Accessible à de multiples « petits laboratoires »

Phytothérapie
 Efficacité certaine
 durant des millénaires les plantes ont été utilisées comme base des
thérapeutiques
 la plupart des médicaments actuels ont été isolés à partir de plantes
 certains en sont encore extraits
 Incertitude sur les substances actives
 Partie de la plante utilisée
 Lieu et moment de récolte
 Conditionnement, conservation
 Identification correcte de la plante
 Concentration des principes actifs
 Interactions médicamenteuses
 Posologie

Phytothérapie
 Evolue dans un contexte « scientifique » , économique,
législatif et médico-légal différent de la médecine
conventionnelle.
=> A moins d’être un véritable spécialiste (avec sens
critique et non auto-proclamé…), il est peu sage pour
un professionnel de la santé de recommander leur
usage…en dépit d’un intérêt probable!

Phytothérapie
 Gingko Biloba
 Augmente le risque hémorragique => CI chez chanteur lyrique
 Echinacea aurait un effet sur les rhumes et syndromes grippaux
 9 sous-espèces aux effets apparemment différents, dont une considérée comme
toxique…retrouvée dans 95% des échantillons au USA.
 Interaction avec l’immunité (CI dans certaines infections graves et maladie auto-immunes)
et le métabolisme de certains immunosuppresseurs et corticoïdes.
 Anémone pulsatille: sédative, utilisé parfois dans des laryngites
 Éruptions si utilisée fraiche
 CI si grossesse
 Ginseng utilisée contre fatigue, dépression ,stress…
 Kava Kava utilisé contre le stress
 Plusieurs problèmes hépatiques imposant greffe de foie
 Aconit pourrait aider dans le traitement des IVRS
 La plante la plus toxique de la flore française (contient de l’aconitine, mortelle avec quelques
milligrammes)

Conclusion
 Rien n’est simple et aucune solution n’est miraculeuse…
 Prévenir vaut mieux que guérir
 Vous êtes de véritables athlètes de la voix. Cela impose une vraie hygiène de
vie …et des sacrifices.
Chacun possède toutefois des sensibilités et des réactions propres. Il y a une
frontière entre ascèse et prudence.
 Comprendre le pourquoi et la logique d’une prise en charge est indispensable
pour échapper au charlatanisme et fournir les informations pertinentes au
thérapeute consulté .
 Le premier savoir est de savoir que l’on ne sait rien: méfiez-vous des gens qui
savent tout…
 L’ère de la communication est aussi celle de la désinformation: interrogez-
vous sur la fiabilité et la neutralité de vos sources (en particulier sur l’Internet)
et sur votre propre capacité à comprendre la totalité de l’information et à
l’interpréter.

Conclusion
 L’anxiété de perdre cet outil vocal qui vous donne bonheur, fierté et
travail…peut être un ennemi! L’obsession est castratrice.
 « Primum non nocere » (Hippocrate)
Interrogez-vous toujours sur les effets secondaires de ce que vous prenez.
Soyez davantage confiant dans une thérapeutique aux effets secondaires
connus qu’à un traitement décrit gratuitement comme anodin.
 La prise en charge de votre voix impose d’être proactif et parfois de jongler,
avec confiance mais discernement ,entre différents thérapeutes: médecin,
logopède, ostéopathe, professeur de chant, psychologue…et surtout VOUS
 Sachez vous remettre en question…de façon durable et objective

Bibliographie et lectures conseillées
 Sataloff R.T. Treatment of Voice Disorders, Plural Publishing 2005
 Miller R. Solutions for Singers. Oxford University Press, 2004
 Miller R., La structure du chant, Cité de la musique, 1986
 Benninger M.S.- Murry T. The performer’s voice. Plural Publishing, 2006
 Klein-Dallant C. Voix parlée et voix chantée. Auto-édité ,2006
 Ormezzano Y. Le Guide de la Voix, Editions Odile Jacob, 2000
 de Corbière S.- Fresnel E. La voix: la corde vocale et sa pathologie. Monographie du CCA
Groupe, 2001
 Le Huche F. La voix. Masson, 1989
 Gilain L.-Guichard C. Rhinites aiguës.Encycl Méd Chir, Oto-Rhino-Laryngologie, 20-335-A-10,
2000
 Schultz P., Dadashi R., Debry C. Laryngites aiguës de l’adulte.Encycl Méd Chir, Oto-Rhino-
Laryngologie, 20-645-A-10, 2001
 Giovanni A., Ouakine M., Garrel R. Physiologie de la phonation.Encycl Méd Chir, Oto-Rhino-
Laryngologie, 20-632-A-10, 2003
 Klossek J.M., Dufour X., Desmons-Grohler C., Fontanel J.P. Physiologie de la muqueuse
respiratoire nasale et troubles fonctionnels.Encycl Méd Chir, Oto-Rhino-Laryngologie, 20-290-
A-10, 2000
 Grevers G., Röcken M. Atlas de poche d’allergologie. Médecine-Sciences. Flammarion 2002
 Giovanni A. Le bilan d’une dysphonie . Solal, 2004
 Remacle M. Anatomo-physiologie de la phonation. Vidéo.Centre Audiovisuel UCL, 1997

Son = onde
 Son pur
 Son complexe: combinaison de plusieurs sons
purs

L’instrument du chanteur
 L’archet du chanteur
…est son souffle

« A l’origine du son, le souffle »
B.Amy de la Bretèque
 Pression
 Débit
 Découle de la pression
 Influence par la résistance à l’écoulement
 Diamètre des bronches
 Résistance du larynx
 Le rôle du système respiratoire est de délivrer une
pression suffisante et surtout très stable: contrôle
fin des forces expiratoires passives et actives
 L’énergie ne doit pas être gaspillée inutilement suite
à des résistances inutile ( crispation du larynx).

Muscle crico-thyroïdien postérieur

Conclusion
 Le larynx est un organe complexe faisant intervenir
une multitude de variables
 Interactions musculaires complexes
 Variations anatomiques
 Qualité de la muqueuse
 Qualité du mucus
 L’articulation fait intervenir des organes encore
différents
 Le souffle est le moteur de la vibration des cordes
vocales. Sa régulation est très délicate
 L’endurance, la puissance et la qualité vocale sous-
entendent l’exploitation complète de toutes ses
structures et une synchronisation optimale

Conclusion
 La mécanique de la voix reste un mécanisme
complexe
 Lorsqu’on y ajoute l’influence de l’humeur, de la
fatigue, de l’hydratation et de l’émotion, elle
reste un vrai mystère…

Conclusion
 Le médecin ne comprend pas le chant…il tente d’en
décrire les organes
approche descriptive
 La logopède (re)connait le fonctionnement de ces
organes et ce qui peut l’entraver
approche fonctionnelle
 Le professeur de chant ressent le fonctionnement et
sublime l’émotion
approche proprioceptive

Articulation
 Consonnes :
 souvent des bruits:
 Sifflement (s, ch, f…)
 Explosion (t, b, p, q, c, d, g…)
 Crépitement, roulement (r…)
 Parfois associées à une vibration des cordes vocales (j, v,
z, l…)
 Souvent gênantes pour le chanteur
 Imposent une modification rapide de l’organisation de la
bouche
 Phénomène court et peu entretenu
 S’oppose à la régularité du flux d’air

Articulation
 Voyelles
 sons entretenus
 caractéristiques pour notre cerveau par le
renforcement de deux harmoniques caractéristiques
 déterminées par la taille des cavités de résonances de
la bouche et du pharynx et la participation ou non
d’une résonance dans les fosses nasales

Contrôle de l’intensité
 L’intensité…
= L’amplitude de l’onde
 Proportionnelle à la pression de l’air sous les
cordes vocales
 Inversément proportionnelle à la « résistance »
« rigidité » des cordes vocales
 => on conçoit bien que le chanteur sonore ait
des cordes aussi libres que possible…mais une
pression d’air importante.

La voix
 Produits des ondes régulières
 Comme un violon (vision simpliste…)
 Cordes = Le larynx
 Archet = Le flux d’air
 Caisse de résonance = La bouche, les fosses nasales…

Mise sous tension des cordes
vocales

Bruit, son ou chant?
 Bruit régulier = son
 + hauteur
 + timbre
 + intensité
 + articulation
 + endurance
= notre (objectif de) chant

Au programme ce soir
 Le son : une onde
 Le générateur du son : le larynx
 (Le moteur du son: le souffle)
 Les caractéristiques du son
 La fréquence
 L’intensité
 (L’articulation)

Le larynx
 2 cordes vocales
…un bien mauvais terme
En fait 2 replis…le terme « pli vocal » est utilisé
par certains.
Un cadre global: le larynx

Au programme
 Le son
 Intervenants: le souffle, le larynx, les résonateurs
 Focus sur les cordes vocales
 Anatomie
 Mouvements - Vibration
 Examen des cordes vocales
 Principaux modes vibratoires des cordes vocales –
Hauteur de la voix
 Bobos du chanteur
 Quelques notions d’hygiène vocale

Parenthèse: l’examen du larynx
 Examen indolore mené
par la bouche
 Au moyen d’une optique
qui permet de voir vers
ou le bas (70 ou 90 °)
 Eventuellement
enregistrement vidéo

Parenthèse : l’examen du larynx
 Si l’examen par la
bouche est difficile,
usage de fibres optiques
souples que l’on introduit
par le nez

Parenthèse: l’examen du larynx
 Un procédé lumineux particulier (la
stroboscopie ) permet de reconstituer « au
ralenti » le cycle de vibration des cordes
vocales, qui survient en réalité 100 à 500
x/seconde

Vocalise
 Les cordes se tendent vers l’aigu
 Leur vibration est plus superficielle: la masse vibrante
diminue

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