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Barotraumatisme versus Accident de décompresion (ADD)
- 2. Introduction • Accidents ORL en plongée rarement graves et vitaux mais extrêmement fréquents • Souvent mal connus des ORL non plongeurs et diagnostic parfois difficile même pour les plongeurs • Examen ORL non obligatoire dans le cadre des certificats de non contre-indication • Absence d’audiométrie de référence au moment de l’accident • Docadoc 2
- 7. Processus de décompression 7 • Loi de Dalton et de Henry : • L’augmentation de la pression hydrostatique est responsable d’une dissolution des gaz dans le sang et les tissus • L’oxygène est alors métabolisé dans les cellules tandis que l’azote, gaz neutre, est stocké dans les tissus. • Lors de la remontée, l’inversion du gradient de pression entraîne un relargage d’azote dans la circulation veineuse sous forme de microbulles qui vont être filtrées par le poumon. • En cas de non respect des procédures de désaturation ou de facteurs favorisants, la dénitrogénation va être brutale et entraîner un afflux massif de bulles circulantes
- 9. Processus de décompression 9 • Facteurs favorisant la formation de bulles • Âge • masse graisseuse • vitesse de remontée rapide • plongées multiples • Non respect des paliers de sécurité • plongées yoyo (passage de niveaux) • fatigue, mauvaise condition physique ou décalage horaire • imprégnation alcoolique • Déshydratation • Plongée en eau froide • Dans 30 % des cas, pas d’erreur ou FDR de retrouvé • Touche souvent les moniteurs de plongée
- 11. L’Equilibration ou équilibrage 11 • Ouverture de la trompe d’Eustache • spontanée toutes les 3 minutes • provoquée lors de la déglutition et du bâillement • Contraction des muscles péristaphylins externes et internes qui provoque l’ascension du voile du palais
- 12. En plongée 12 • air délivré par le détendeur à la pression absolue ambiante > à la pression de départ en surface (P atm) • Dans l’oreille moyenne, la P = P atm • En descente, dans le conduit auditif externe (CAE), P atm + P hydrostatique • Si défaut d’équilibration douleur et risque de barotraumatisme
- 14. Méthodes d’équilibrage 14 • Méthodes actives à la descente : • Valsalva ( facilité 4 / sécurité 1) • Frenzel ( 1 / 2 ) • Lowry ( 3 / 3 ) • Edmonds ( 2 / 2 ) • Souffler ( 2 / 2 ) • Méthodes passives à la descente : • Déglutition ( 1 / 3 ) • BTV ( 1 / 3 ) • Méthode active à la remontée : • Toynbee ( 3 / 2 ) • Echelle de 1 à 4 : 1 mauvais – 4 TB
- 15. L’Equilibrage à la descente Manœuvre de Valsalva 15 • La plus courante, la plus simple mais qui peut être la plus violente • L’air délivré par le détendeur force le passage à travers l’orifice de la trompe d’Eustache • Réalisation : • Nez bouché par les doigts (pas d’obligation de pincer le nez) • Bouche fermée avec la langue contre le palais • Contraction des muscles abdominaux et du diaphragme • Etre le plus détendu possible
- 16. Manœuvre de Valsalva 16 • Inconvénients : • Surpression brutale et parfois mal contrôlée dans la caisse du tympan • Surpressions également au niveau rhino-pharyngé et pulmonaire • Véritable coup de boutoir contre le tympan et les 2 fenêtres • Ne doit pas être réalisée à la remontée car • Hyperpression (FOP : Foramen Ovale Perméable) • Risque de barotraumatisme et d’ ADD +++ • Attention au non maintien du niveau au palier Ø Un bon Valsalva est non violent et réalisé avec anticipation Ø Conseil donné aux jeunes plongeurs : une manœuvre à chaque inspiration en début de descente
- 17. 17 • La plus physiologique • Fait intervenir l’action des muscles péristaphylins (semi-volontaires) • L’air en hyperpression de la bouche s’équilibre spontanément avec l’air en hypopression à l’intérieur de l’oreille moyenne • Exige une prise de conscience et un contrôle de ces muscles • Nécessite une trompe d’Eustache très perméable avec une configuration anatomique propice L’Equilibrage à la descente Béance Tubaire Volontaire : BTV de Delonca • Mécanisme physiologique : • Les muscles péristaphylins tirent sur la trompe et le palais • La trompe s’ouvre et le palais monte • L’air délivré à la pression ambiante par le détendeur peut entrer
- 18. 18 • Réalisation : • Nez pincé avec les doigts • Bouche fermée avec la langue contre le palais • Le voile du palais se met sous tension et s’élève • Il faut essayer de prendre conscience de la position du palais et des muscles pharyngés lorsque la trompe est ouverte, au moment où on ressent la sensation de plénitude de l’oreille • Puis relâcher le nez pincé en maintenant la position du voile du palais • S’efforcer de reproduire cette manœuvre sans se pincer le nez Béance Tubaire Volontaire : BTV de Delonca
- 19. 19 Beance Tubaire Volontaire : BTV de Delonca • En plus simple : • Effort de bâillement volontaire • En gardant la bouche presque fermée • ou / et avancer la mâchoire en avant • Gymnastique de la trompe d’Eustache
- 21. Interrogatoire 21 • Déterminant pour l’orientation diagnostique • Mené comme une enquète • l’expérience du plongeur • profil de la plongée en cause
- 22. Interrogatoire 22 1) Plongée : • Niveau de qualification et « expérience » • Nombre de plongées ++ • Fréquence des plongées • Type de plongées : loisir ou encadrement ++ • Antécédents de problèmes lors des plongées • ATCD de Barotraumatisme • Vertige • ATCD d’ADD • ...
- 23. Interrogatoire 23 2) ORL • Problèmes infectieux récurrents : rhinite • Pathologies oreille moyenne • Antécédents chirurgicaux : • sinus : brèche méningée • Oreille : aérateurs, cholestéatome, otospongiose ….. • Problèmes d’équilibre • Terrain allergique, toux suite à un effort ou à un rire (asthme)
- 24. Examen ORL 24 • Cavité buccale : état dentaire, couronnes • Fosses nasales : Signes d’obstruction, état de la muqueuse, polypose • Oreille : • Externe : bouchon de cérumen, eczéma, ostéome • Moyenne : perforation tympanique, otorrhée • Valsalva • Equilibre : • Romberg, • déviation des index, • VNS
- 26. Accidents physiques barotraumatiques 26 • Loi de Boyle-Mariotte • Barotraumatismes – de l’oreille moyenne – De l’oreille interne (sans atteinte tympanique) – Mixtes • Vertige alterno-barique • Quand? – Les accidents d’oreille interne ou mixtes apparaissent surtout à la descente – Les accidents d’oreille moyenne surviennent plutôt à la remontée, mais également lors de la descente si valsalva très violent – Remontée : dents, sinus, poumons
- 27. Vertige alternobarique • = Syndrome de Lundgren • Pression passive d’ouverture de la trompe d’Eustache à 15 cm d’eau • Mécanisme : • obstruction d’une seule trompe • augmentation brutale de pression peut aller en cas de forçage jusqu’à 60 cm d’eau • asymétrie d’information pressionnelle entraine une stimulation vestibulaire asymétrique 27
- 28. Vertige alternobarique • Clinique • Apparition dans l’eau d’un vertige vrai avec désorientation spatiale totale • Risque : panique du plongeur et noyade • Le plus souvent à la remontée, plus rarement à la descente • A faible profondeur • Syndrome irritatif vestibulaire avec nystagmus totalement régressif à la sortie de l’eau • Peut se produire chez un plongeur scaphandre ou apnée • Au décours de l’incident : • Absence d’atteinte vestibulaire résiduelle • Aucun signe d’atteinte cochléaire 28
- 29. Vertige alternobarique • Traitement : • Stopper la remontée • Pratiquer des déglutitions ou la manœuvre de Toynbee • Parfois redescendre d’un ou 2 mètres • Prévention : • prise de conscience des facteurs de dysperméabilité tubaire • Enseignement des techniques d’équipression passive et de la BTV 29
- 30. OMA barotraumatique 30 • Accident barotraumatique le plus fréquent ++++ • Du à une obstruction tubaire – Préexistant à la plongée – Ou apparaissant en cours de plongée – attention aux vasoconstricteurs et anti-inflammatoires • Manifestations apparaissant à la descente • Mise en dépression relative des cavités de l’oreille moyenne • Fréquente chez l’apnéiste
- 31. 31 • Cliniquement : – Otalgie ou parfois simple gêne avec impression d’oreille bouchée – Souvent violente, bloquant la descente – Le plongeur doit remonter de quelques mètres pour essayer d’obtenir l’équipression – Si échec : fin de plongée – Parfois en cas de Valsalva à la remontée ou remontée rapide – Signes d’accompagnement : • Acouphènes fréquents • Otophonie et sensation de liquide dans l’oreille • Parfois otorragie OMA barotraumatique
- 32. 32 • Otoscopie : – Stade 1 : • Hyperémie simple au niveau du manche du marteau ou de la membrane de Shrapnell (pars flaccida) • atteinte minime avec faible perte d’audition – Stade 2 : • Hyperhémie diffuse • tympan rétracté • inflammation plus importante OMA barotraumatique
- 33. 33 – Stade 3 : • myringite hémorragique • Épanchement séreux de la caisse +- visualisation de bulles rétro- tympaniques et niveau liquide OMA barotraumatique
- 34. 34 – Stade 4 : • Hémo-tympan = épanchement sanglant dans la caisse – Stade 5 : • Perforation du tympan, souvent paracentrale • Surdité de transmission importante OMA barotraumatique
- 35. Traitement OMA barotraumatique 35 – Stades 1-2-3 : • Anti-inflammatoires • Traitement local nasal : DRP et VC • Fluidifiants si épanchement • Décongestionnants +- • Attention aux gouttes auriculaires si doute de perforation – Stade 4 : • Paracentèse +- – Stade 5 : • Otofa + 1 amp de célestène 4 mg (discuté – pas de preuve) • Myringoplastie après minimum 6 mois – CI temporaire à la plongée : durée variable en fonction du stade
- 36. • Diffusion de particules en suspension grâce à l’aérosol qui vont pénétrer dans la trompe d’Eustache • Médicaments : – Corticoïdes – Fluidifiants – 10 cc de sérum physiologique • Avec surpression • 2 - 3 séances par jour de 10 - 15 mn • Effets : – Développement de la tonicité et de la puissance des muscles péristaphylins – Rééducation musculaire active contribuant à la réadaptation tubaire – Résultats : diminution de la surpression nécessaire pour obtenir une bonne ouverture tubaire lors des séances ultérieures 36 Aérosol Manosonique
- 37. • Contre-indications – Perforation tympanique – Atteinte de l’oreille interne : avec surdité ou vertige – Pathologies sous-jacentes modifiant la perméabilité tubaire • Pas d’étude de validée 37 Aérosol Manosonique
- 38. Barotraumatisme de l’oreille interne • 10 fois moins fréquents que les barotraumatismes d’oreille moyenne • Atteinte de la fonction cochléaire ou vestibulaire ou des 2 – Cochlée : acouphènes et/ou surdité de perception – Vestibule : vertiges • Les accidents cochléaires sont 10 fois plus fréquents que les accidents vestibulaires • Parfois barotraumatisme mixte : oreilles moyenne et interne (50 % des cas) • Touche surtout les apnéistes en descente • A la remontée : Coup de piston par manœuvre de Valsalva intempestive 38
- 40. Barotraumatisme de l’oreille interne – A : Voie implosive de Goodhill, avec rupture d’une ou des 2 fenêtres et fistule périlymphatique par hyperpression brutale sur les 2 fenêtres – B : Augmentation trop importante de pression du LCR du secteur périlymphatique du labyrinthe par l’intermédiaire de l’aqueduc cochléaire (perméabilité congénitale) = Mécanisme explosif de Goodhill 40
- 41. Traitement du barotraumatisme de l’oreille interne • Repos alité nécessaire • Tête surélevée en cas de suspicion de rupture des fenêtres • Bases identiques à celles de la surdité brusque hors plongée – Corticothérapie 1mg/kg/jr – Vasodilatateurs – Carbogène – Hémodilution – Oxygénothérapie hyperbare en dehors des CI • 1,2 à 2,8 ATA • 60 à 90 mn • Au minimum 10 séances 41
- 42. Fistule périlymphatique • Suspectée – Dans un contexte de barotraumatisme et avec un tympan fermé – Suspicion particulière pour les apnéistes – Après traitement d’un ADD vestibulaire, dès que les vertiges persistent ou récidivent lors de pression (toux, poussée, Valsalva…), même pendant le rire – Surdité fluctuante associée • Diagnostiquée par : – Scanner avec un seuillage des fenêtres – Exploration chirurgicale 42
- 43. ADD vestibulaire • Vertige constant +- surdité ou acouphène • Clinique : – Apparition dans l’eau à la remontée ou aux paliers, à l’émersion ou dans la première heure suivant la plongée – Parfois plusieurs heures plus tard – Pas de notion de barotraumatisme – Grand vertige rotatoire (ou tangage) – Nausées +/- vomissements – +/- signes auditifs d’accompagnement : • surdité • acouphènes – Somnolence parfois – Nystagmus ++++ spontané, souvent horizontal qui signe l’origine vestibulaire (absent dans le mal de mer) 43
- 44. ADD vestibulaire • Mécanisme : – Soit la bulle est dans le liquide endolabyrinthique et à la remontée on a une destruction du canal semi-circulaire : Bulle endolymphatique – Soit les bulles sont situées entre les parois osseuses et l’appareil labyrinthique, et à la remontée on a une compression sans destruction : Bulle périphérique – Soit les bulles sont artérielles dans la circulation terminale, entrainant une hypoxie (strie vasculaire) • Trouble vestibulaire harmonieux = Tous les signes sont situés du même côté • Romberg • Déviation des index • Chute • Déviation lente du nystagmus vers le côté lésé 44
- 45. Prise en charge des ADD 45 • Sur le bateau dès doute diagnostique : – Ne jamais ré-immerger – ALERTER » CROSSMED : canal 16 » SAMU : 15 – Oxygénothérapie normo-bare en continu jusqu’au caisson 15ll/mn – Réhydratation +++ (0,5 à 1 l ) – Aspirine discutée selon les pays et en l‘absence de barotraumatisme
- 46. Caisson Hyperbare – Traitement de l’ADD – Attention au barotraumatisme associé – Même après le rapatriement du plongeur – Recompression des bulles ce qui permet de faciliter leur évacuation – Permet de relancer l’irrigation des tissus y compris au niveau distal – Tables de décompression (Comex ou US Navy) – Val de Grace? , Garches 46
- 48. Lors de la descente – Barotraumatisme de l’oreille interne – Stimulation thermique asymétrique (Bouchon de cérumen +++, ostéomes, cagoule…) – Vertige cinétique ou rotationnel par déplacement avec changement brusque de position : pirouette ou rotation latérale – Vertige fonctionnel cervical par baisse du débit vertébro-basilaire souvent du à l’hyperextension de la tête, aggravé par la cagoule si trop serrée – Perforation tympanique – Froid, Stress, Hyperventilation – Narcose à l’azote – Vertige alterno-barique 48
- 49. A profondeur constante – Mélanges gazeux variables selon les profondeurs • Dysbarisme osmotique • Phénomène de contre-diffusion – Vertige cinétique – Vertige fonctionnel cervical – Narcose à l’azote 49
- 50. A la remontée – Vertige alterno-barique – Coup de piston par Valsalva intempestif – ADD – Spasme vasculaire local : froid, fatigue ou stress – Vertige cinétique – Vertige fonctionnel cervical – ADD – Fisule périlymphatique – Barotraumatisme 50 A la sortie de l’eau
- 51. Naupathie • = Mal de mer • Diagnostic différentiel des vertiges en plongée – Pas de nystagmus • Plongeurs souvent connus comme cinétosiques • Mais la cinétose ne protège pas des ADD, au contraire …. Déshydratation • Nécessite des vestibules sains • Discordance entre les informations visuelles, vestibulaires et proprioceptives • Amarinage des plongeurs par la rééducation 51
- 52. Traitement des vertiges 52 • Barotraumatisme mixte ou vertige alternobarique : – Traitement locorégional – Corticoïdes – VD • Barotraumatisme direct : – Traitement d’une surdité brusque de perception • Fistule périlymphatique par rupture des fenêtres : – chirurgie pour colmatage de la brèche en cas de non fermeture spontanée
- 54. Examen audio-vestibulaire 54 • Examen clinique : • Interrogatoire +++ : • Histoire de l’accident déterminante • Permet de différencier un ADD d’un barotraumatisme • Quelle qu’ ait été le diagnostic initial et la prise en charge thérapeutique • ORL : • Aspect des tympans • Impédance • Recherche d’un signe de la fistule • Audiométrie avec comparaison avec des audiométries antérieures
- 55. Examen audio-vestibulaire 55 • Vidéonystagmoscopie • Recherche d’un nystagmus spontané ou provoqué • Video Head Impulse Test • Examen des 6 canaux de l’équilibre séparément • Principe du test d’Hamalgyi • Vidéonystagmographie • Epreuves caloriques
- 56. Autres explorations 56 • Recherche d’un FOP ou d’un shunt pulmonaire systématique en cas d’ADD • Perméable chez 25-30% de la population • 80 % de FOP dans les ADD cochléo-vestibulaires • Conséquences sur l’avenir de plongeur du patient
- 57. FOP 57 • Réouverture : • en cas de surpression pulmonaire à la remontée, • valsalva en remontant • apnées à la remontée • effort en bloquant sa respiration (pour se hisser du bateau ou remonter son matériel) • Passage des bulles d’azote de l’oreillette droite vers gauche sans filtration de l’azote par le poumon • Passage de l’azote en grande quantité dans la circulation générale et possibilités d’embolisation distale
- 58. CAT en cas de FOP 58 • Fermeture chirurgicale : • Procédure lourde même si devenue plus simple (percutanée) • Non remboursée dans le cadre de la plongée • Bénéfice non prouvée par rapport aux mesures de plongée recommandées • Discutée chez le plongeur professionnel
- 59. CAT en cas de FOP 59 • Mesures : • Plongées dans la courbe sans palier • Respect de la vitesse de remontée • Pas de plongées successives • Profondeur max de 30 mètres • Privilégier le nitrox • Paliers de sécurité et de surface • Pas de Valsalva ou d’effort pendant et après la plongée
- 60. En vous remerciant de votre attention ! www.cabinetorl.com 2 5 2 a v e n u e A r i s t i d e B r i a n d 9 3 3 2 0 L e s p a v i l l o n s s o u s b o i s