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Barotraumatisme versus Accident de décompresion (ADD)

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explication des mécanismes principaux des accidents de plongée de l'oreille interne en consultation ORL.
Clinique des barotraumatismes et des accidents de décompression et comment les différencier
Prise en charge thérapeutique

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Barotraumatisme versus Accident de décompresion (ADD)

  1. 1. Barotraumatisme versus ADD www.cabinetorl.com Réunion SCORL du Val de Grace 26 Novembre 2016 Les « Des Equilibres »
  2. 2. Introduction • Accidents ORL en plongée rarement graves et vitaux mais extrêmement fréquents • Souvent mal connus des ORL non plongeurs et diagnostic parfois difficile même pour les plongeurs • Examen ORL non obligatoire dans le cadre des certificats de non contre-indication • Absence d’audiométrie de référence au moment de l’accident • Docadoc 2
  3. 3. Mécanique de plongée 3
  4. 4. Loi de Boyle-Mariotte PV=Constante (pression x volume) S’applique aux cavités aériques 4
  5. 5. Notion de barotraumatisme 5
  6. 6. Barotraumatisme pulmonaire 6
  7. 7. Processus de décompression 7 • Loi de Dalton et de Henry : • L’augmentation de la pression hydrostatique est responsable d’une dissolution des gaz dans le sang et les tissus • L’oxygène est alors métabolisé dans les cellules tandis que l’azote, gaz neutre, est stocké dans les tissus. • Lors de la remontée, l’inversion du gradient de pression entraîne un relargage d’azote dans la circulation veineuse sous forme de microbulles qui vont être filtrées par le poumon. • En cas de non respect des procédures de désaturation ou de facteurs favorisants, la dénitrogénation va être brutale et entraîner un afflux massif de bulles circulantes
  8. 8. Accidents de décompression 8
  9. 9. Processus de décompression 9 • Facteurs favorisant la formation de bulles • Âge • masse graisseuse • vitesse de remontée rapide • plongées multiples • Non respect des paliers de sécurité • plongées yoyo (passage de niveaux) • fatigue, mauvaise condition physique ou décalage horaire • imprégnation alcoolique • Déshydratation • Plongée en eau froide • Dans 30 % des cas, pas d’erreur ou FDR de retrouvé • Touche souvent les moniteurs de plongée
  10. 10. Les manœuvres d’équilibration des oreilles 10
  11. 11. L’Equilibration ou équilibrage 11 • Ouverture de la trompe d’Eustache • spontanée toutes les 3 minutes • provoquée lors de la déglutition et du bâillement • Contraction des muscles péristaphylins externes et internes qui provoque l’ascension du voile du palais
  12. 12. En plongée 12 • air délivré par le détendeur à la pression absolue ambiante > à la pression de départ en surface (P atm) • Dans l’oreille moyenne, la P = P atm • En descente, dans le conduit auditif externe (CAE), P atm + P hydrostatique • Si défaut d’équilibration douleur et risque de barotraumatisme
  13. 13. L’équilibrage 13 Le plongeur doit donc réaliser l’équipression entre la P absolue de l’eau dans le CAE et la P absolue de l’air dans la caisse du tympan.
  14. 14. Méthodes d’équilibrage 14 • Méthodes actives à la descente : • Valsalva ( facilité 4 / sécurité 1) • Frenzel ( 1 / 2 ) • Lowry ( 3 / 3 ) • Edmonds ( 2 / 2 ) • Souffler ( 2 / 2 ) • Méthodes passives à la descente : • Déglutition ( 1 / 3 ) • BTV ( 1 / 3 ) • Méthode active à la remontée : • Toynbee ( 3 / 2 ) • Echelle de 1 à 4 : 1 mauvais – 4 TB
  15. 15. L’Equilibrage à la descente Manœuvre de Valsalva 15 • La plus courante, la plus simple mais qui peut être la plus violente • L’air délivré par le détendeur force le passage à travers l’orifice de la trompe d’Eustache • Réalisation : • Nez bouché par les doigts (pas d’obligation de pincer le nez) • Bouche fermée avec la langue contre le palais • Contraction des muscles abdominaux et du diaphragme • Etre le plus détendu possible
  16. 16. Manœuvre de Valsalva 16 • Inconvénients : • Surpression brutale et parfois mal contrôlée dans la caisse du tympan • Surpressions également au niveau rhino-pharyngé et pulmonaire • Véritable coup de boutoir contre le tympan et les 2 fenêtres • Ne doit pas être réalisée à la remontée car • Hyperpression (FOP : Foramen Ovale Perméable) • Risque de barotraumatisme et d’ ADD +++ • Attention au non maintien du niveau au palier Ø Un bon Valsalva est non violent et réalisé avec anticipation Ø Conseil donné aux jeunes plongeurs : une manœuvre à chaque inspiration en début de descente
  17. 17. 17 • La plus physiologique • Fait intervenir l’action des muscles péristaphylins (semi-volontaires) • L’air en hyperpression de la bouche s’équilibre spontanément avec l’air en hypopression à l’intérieur de l’oreille moyenne • Exige une prise de conscience et un contrôle de ces muscles • Nécessite une trompe d’Eustache très perméable avec une configuration anatomique propice L’Equilibrage à la descente Béance Tubaire Volontaire : BTV de Delonca • Mécanisme physiologique : • Les muscles péristaphylins tirent sur la trompe et le palais • La trompe s’ouvre et le palais monte • L’air délivré à la pression ambiante par le détendeur peut entrer
  18. 18. 18 • Réalisation : • Nez pincé avec les doigts • Bouche fermée avec la langue contre le palais • Le voile du palais se met sous tension et s’élève • Il faut essayer de prendre conscience de la position du palais et des muscles pharyngés lorsque la trompe est ouverte, au moment où on ressent la sensation de plénitude de l’oreille • Puis relâcher le nez pincé en maintenant la position du voile du palais • S’efforcer de reproduire cette manœuvre sans se pincer le nez Béance Tubaire Volontaire : BTV de Delonca
  19. 19. 19 Beance Tubaire Volontaire : BTV de Delonca • En plus simple : • Effort de bâillement volontaire • En gardant la bouche presque fermée • ou / et avancer la mâchoire en avant • Gymnastique de la trompe d’Eustache
  20. 20. Interrogatoire 20
  21. 21. Interrogatoire 21 • Déterminant pour l’orientation diagnostique • Mené comme une enquète • l’expérience du plongeur • profil de la plongée en cause
  22. 22. Interrogatoire 22 1) Plongée : • Niveau de qualification et « expérience » • Nombre de plongées ++ • Fréquence des plongées • Type de plongées : loisir ou encadrement ++ • Antécédents de problèmes lors des plongées • ATCD de Barotraumatisme • Vertige • ATCD d’ADD • ...
  23. 23. Interrogatoire 23 2) ORL • Problèmes infectieux récurrents : rhinite • Pathologies oreille moyenne • Antécédents chirurgicaux : • sinus : brèche méningée • Oreille : aérateurs, cholestéatome, otospongiose ….. • Problèmes d’équilibre • Terrain allergique, toux suite à un effort ou à un rire (asthme)
  24. 24. Examen ORL 24 • Cavité buccale : état dentaire, couronnes • Fosses nasales : Signes d’obstruction, état de la muqueuse, polypose • Oreille : • Externe : bouchon de cérumen, eczéma, ostéome • Moyenne : perforation tympanique, otorrhée • Valsalva • Equilibre : • Romberg, • déviation des index, • VNS
  25. 25. Incidents de plongée affectant l’oreille 25
  26. 26. Accidents physiques barotraumatiques 26 • Loi de Boyle-Mariotte • Barotraumatismes – de l’oreille moyenne – De l’oreille interne (sans atteinte tympanique) – Mixtes • Vertige alterno-barique • Quand? – Les accidents d’oreille interne ou mixtes apparaissent surtout à la descente – Les accidents d’oreille moyenne surviennent plutôt à la remontée, mais également lors de la descente si valsalva très violent – Remontée : dents, sinus, poumons
  27. 27. Vertige alternobarique • = Syndrome de Lundgren • Pression passive d’ouverture de la trompe d’Eustache à 15 cm d’eau • Mécanisme : • obstruction d’une seule trompe • augmentation brutale de pression peut aller en cas de forçage jusqu’à 60 cm d’eau • asymétrie d’information pressionnelle entraine une stimulation vestibulaire asymétrique 27
  28. 28. Vertige alternobarique • Clinique • Apparition dans l’eau d’un vertige vrai avec désorientation spatiale totale • Risque : panique du plongeur et noyade • Le plus souvent à la remontée, plus rarement à la descente • A faible profondeur • Syndrome irritatif vestibulaire avec nystagmus totalement régressif à la sortie de l’eau • Peut se produire chez un plongeur scaphandre ou apnée • Au décours de l’incident : • Absence d’atteinte vestibulaire résiduelle • Aucun signe d’atteinte cochléaire 28
  29. 29. Vertige alternobarique • Traitement : • Stopper la remontée • Pratiquer des déglutitions ou la manœuvre de Toynbee • Parfois redescendre d’un ou 2 mètres • Prévention : • prise de conscience des facteurs de dysperméabilité tubaire • Enseignement des techniques d’équipression passive et de la BTV 29
  30. 30. OMA barotraumatique 30 • Accident barotraumatique le plus fréquent ++++ • Du à une obstruction tubaire – Préexistant à la plongée – Ou apparaissant en cours de plongée – attention aux vasoconstricteurs et anti-inflammatoires • Manifestations apparaissant à la descente • Mise en dépression relative des cavités de l’oreille moyenne • Fréquente chez l’apnéiste
  31. 31. 31 • Cliniquement : – Otalgie ou parfois simple gêne avec impression d’oreille bouchée – Souvent violente, bloquant la descente – Le plongeur doit remonter de quelques mètres pour essayer d’obtenir l’équipression – Si échec : fin de plongée – Parfois en cas de Valsalva à la remontée ou remontée rapide – Signes d’accompagnement : • Acouphènes fréquents • Otophonie et sensation de liquide dans l’oreille • Parfois otorragie OMA barotraumatique
  32. 32. 32 • Otoscopie : – Stade 1 : • Hyperémie simple au niveau du manche du marteau ou de la membrane de Shrapnell (pars flaccida) • atteinte minime avec faible perte d’audition – Stade 2 : • Hyperhémie diffuse • tympan rétracté • inflammation plus importante OMA barotraumatique
  33. 33. 33 – Stade 3 : • myringite hémorragique • Épanchement séreux de la caisse +- visualisation de bulles rétro- tympaniques et niveau liquide OMA barotraumatique
  34. 34. 34 – Stade 4 : • Hémo-tympan = épanchement sanglant dans la caisse – Stade 5 : • Perforation du tympan, souvent paracentrale • Surdité de transmission importante OMA barotraumatique
  35. 35. Traitement OMA barotraumatique 35 – Stades 1-2-3 : • Anti-inflammatoires • Traitement local nasal : DRP et VC • Fluidifiants si épanchement • Décongestionnants +- • Attention aux gouttes auriculaires si doute de perforation – Stade 4 : • Paracentèse +- – Stade 5 : • Otofa + 1 amp de célestène 4 mg (discuté – pas de preuve) • Myringoplastie après minimum 6 mois – CI temporaire à la plongée : durée variable en fonction du stade
  36. 36. • Diffusion de particules en suspension grâce à l’aérosol qui vont pénétrer dans la trompe d’Eustache • Médicaments : – Corticoïdes – Fluidifiants – 10 cc de sérum physiologique • Avec surpression • 2 - 3 séances par jour de 10 - 15 mn • Effets : – Développement de la tonicité et de la puissance des muscles péristaphylins – Rééducation musculaire active contribuant à la réadaptation tubaire – Résultats : diminution de la surpression nécessaire pour obtenir une bonne ouverture tubaire lors des séances ultérieures 36 Aérosol Manosonique
  37. 37. • Contre-indications – Perforation tympanique – Atteinte de l’oreille interne : avec surdité ou vertige – Pathologies sous-jacentes modifiant la perméabilité tubaire • Pas d’étude de validée 37 Aérosol Manosonique
  38. 38. Barotraumatisme de l’oreille interne • 10 fois moins fréquents que les barotraumatismes d’oreille moyenne • Atteinte de la fonction cochléaire ou vestibulaire ou des 2 – Cochlée : acouphènes et/ou surdité de perception – Vestibule : vertiges • Les accidents cochléaires sont 10 fois plus fréquents que les accidents vestibulaires • Parfois barotraumatisme mixte : oreilles moyenne et interne (50 % des cas) • Touche surtout les apnéistes en descente • A la remontée : Coup de piston par manœuvre de Valsalva intempestive 38
  39. 39. Barotraumatisme de l’oreille interne • A la descente : les accidents sont provoqués par une brutale augmentation de pression du milieu liquidien de l’oreille interne – Coup de piston de l’étrier dans la fenêtre ovale = entorse stapédo-vestibulaire pouvant aller jusqu’à la rupture de la fenêtre ovale avec atteinte du canal cochléaire (endolymphe), souvent au niveau de la membrane de Reissner, avec mélange endolymphe et périlymphe et atteinte de la fenêtre ronde 39
  40. 40. Barotraumatisme de l’oreille interne – A : Voie implosive de Goodhill, avec rupture d’une ou des 2 fenêtres et fistule périlymphatique par hyperpression brutale sur les 2 fenêtres – B : Augmentation trop importante de pression du LCR du secteur périlymphatique du labyrinthe par l’intermédiaire de l’aqueduc cochléaire (perméabilité congénitale) = Mécanisme explosif de Goodhill 40
  41. 41. Traitement du barotraumatisme de l’oreille interne • Repos alité nécessaire • Tête surélevée en cas de suspicion de rupture des fenêtres • Bases identiques à celles de la surdité brusque hors plongée – Corticothérapie 1mg/kg/jr – Vasodilatateurs – Carbogène – Hémodilution – Oxygénothérapie hyperbare en dehors des CI • 1,2 à 2,8 ATA • 60 à 90 mn • Au minimum 10 séances 41
  42. 42. Fistule périlymphatique • Suspectée – Dans un contexte de barotraumatisme et avec un tympan fermé – Suspicion particulière pour les apnéistes – Après traitement d’un ADD vestibulaire, dès que les vertiges persistent ou récidivent lors de pression (toux, poussée, Valsalva…), même pendant le rire – Surdité fluctuante associée • Diagnostiquée par : – Scanner avec un seuillage des fenêtres – Exploration chirurgicale 42
  43. 43. ADD vestibulaire • Vertige constant +- surdité ou acouphène • Clinique : – Apparition dans l’eau à la remontée ou aux paliers, à l’émersion ou dans la première heure suivant la plongée – Parfois plusieurs heures plus tard – Pas de notion de barotraumatisme – Grand vertige rotatoire (ou tangage) – Nausées +/- vomissements – +/- signes auditifs d’accompagnement : • surdité • acouphènes – Somnolence parfois – Nystagmus ++++ spontané, souvent horizontal qui signe l’origine vestibulaire (absent dans le mal de mer) 43
  44. 44. ADD vestibulaire • Mécanisme : – Soit la bulle est dans le liquide endolabyrinthique et à la remontée on a une destruction du canal semi-circulaire : Bulle endolymphatique – Soit les bulles sont situées entre les parois osseuses et l’appareil labyrinthique, et à la remontée on a une compression sans destruction : Bulle périphérique – Soit les bulles sont artérielles dans la circulation terminale, entrainant une hypoxie (strie vasculaire) • Trouble vestibulaire harmonieux = Tous les signes sont situés du même côté • Romberg • Déviation des index • Chute • Déviation lente du nystagmus vers le côté lésé 44
  45. 45. Prise en charge des ADD 45 • Sur le bateau dès doute diagnostique : – Ne jamais ré-immerger – ALERTER » CROSSMED : canal 16 » SAMU : 15 – Oxygénothérapie normo-bare en continu jusqu’au caisson 15ll/mn – Réhydratation +++ (0,5 à 1 l ) – Aspirine discutée selon les pays et en l‘absence de barotraumatisme
  46. 46. Caisson Hyperbare – Traitement de l’ADD – Attention au barotraumatisme associé – Même après le rapatriement du plongeur – Recompression des bulles ce qui permet de faciliter leur évacuation – Permet de relancer l’irrigation des tissus y compris au niveau distal – Tables de décompression (Comex ou US Navy) – Val de Grace? , Garches 46
  47. 47. Etiologies des vertiges en plongée 47
  48. 48. Lors de la descente – Barotraumatisme de l’oreille interne – Stimulation thermique asymétrique (Bouchon de cérumen +++, ostéomes, cagoule…) – Vertige cinétique ou rotationnel par déplacement avec changement brusque de position : pirouette ou rotation latérale – Vertige fonctionnel cervical par baisse du débit vertébro-basilaire souvent du à l’hyperextension de la tête, aggravé par la cagoule si trop serrée – Perforation tympanique – Froid, Stress, Hyperventilation – Narcose à l’azote – Vertige alterno-barique 48
  49. 49. A profondeur constante – Mélanges gazeux variables selon les profondeurs • Dysbarisme osmotique • Phénomène de contre-diffusion – Vertige cinétique – Vertige fonctionnel cervical – Narcose à l’azote 49
  50. 50. A la remontée – Vertige alterno-barique – Coup de piston par Valsalva intempestif – ADD – Spasme vasculaire local : froid, fatigue ou stress – Vertige cinétique – Vertige fonctionnel cervical – ADD – Fisule périlymphatique – Barotraumatisme 50 A la sortie de l’eau
  51. 51. Naupathie • = Mal de mer • Diagnostic différentiel des vertiges en plongée – Pas de nystagmus • Plongeurs souvent connus comme cinétosiques • Mais la cinétose ne protège pas des ADD, au contraire …. Déshydratation • Nécessite des vestibules sains • Discordance entre les informations visuelles, vestibulaires et proprioceptives • Amarinage des plongeurs par la rééducation 51
  52. 52. Traitement des vertiges 52 • Barotraumatisme mixte ou vertige alternobarique : – Traitement locorégional – Corticoïdes – VD • Barotraumatisme direct : – Traitement d’une surdité brusque de perception • Fistule périlymphatique par rupture des fenêtres : – chirurgie pour colmatage de la brèche en cas de non fermeture spontanée
  53. 53. Examen ORL dans le cadre d’un accident de plongée 53
  54. 54. Examen audio-vestibulaire 54 • Examen clinique : • Interrogatoire +++ : • Histoire de l’accident déterminante • Permet de différencier un ADD d’un barotraumatisme • Quelle qu’ ait été le diagnostic initial et la prise en charge thérapeutique • ORL : • Aspect des tympans • Impédance • Recherche d’un signe de la fistule • Audiométrie avec comparaison avec des audiométries antérieures
  55. 55. Examen audio-vestibulaire 55 • Vidéonystagmoscopie • Recherche d’un nystagmus spontané ou provoqué • Video Head Impulse Test • Examen des 6 canaux de l’équilibre séparément • Principe du test d’Hamalgyi • Vidéonystagmographie • Epreuves caloriques
  56. 56. Autres explorations 56 • Recherche d’un FOP ou d’un shunt pulmonaire systématique en cas d’ADD • Perméable chez 25-30% de la population • 80 % de FOP dans les ADD cochléo-vestibulaires • Conséquences sur l’avenir de plongeur du patient
  57. 57. FOP 57 • Réouverture : • en cas de surpression pulmonaire à la remontée, • valsalva en remontant • apnées à la remontée • effort en bloquant sa respiration (pour se hisser du bateau ou remonter son matériel) • Passage des bulles d’azote de l’oreillette droite vers gauche sans filtration de l’azote par le poumon • Passage de l’azote en grande quantité dans la circulation générale et possibilités d’embolisation distale
  58. 58. CAT en cas de FOP 58 • Fermeture chirurgicale : • Procédure lourde même si devenue plus simple (percutanée) • Non remboursée dans le cadre de la plongée • Bénéfice non prouvée par rapport aux mesures de plongée recommandées • Discutée chez le plongeur professionnel
  59. 59. CAT en cas de FOP 59 • Mesures : • Plongées dans la courbe sans palier • Respect de la vitesse de remontée • Pas de plongées successives • Profondeur max de 30 mètres • Privilégier le nitrox • Paliers de sécurité et de surface • Pas de Valsalva ou d’effort pendant et après la plongée
  60. 60. En vous remerciant de votre attention ! www.cabinetorl.com 2 5 2 a v e n u e A r i s t i d e B r i a n d 9 3 3 2 0 L e s p a v i l l o n s s o u s b o i s

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