2. Historique
• 1877 : Pasteur et Joubert observent qu’un microorganisme se
multiplie mal dans un liquide envahi de moisissures
• 1897 : Ernest Duchene découvre le penicillium (plaies des
chevaux avec des moisissures ne s’infectant pas)
• 1927 : Fleming découvre un penicillium sur une boite de Pétri
(inhibition du staphylocoque doré)
• 1940 : Chain obtient une solution stable de la pénicilline (1 er
antibiotique)
• 1942 : production industrielle de la pénicilline (utilisation lors
de la seconde guerre mondiale)
4. INTERET
• Parmi les produits les plus prescrits :
• 1 ordonnance / 4
• Spécialités variées
• Connaissances inégales
🡺 Aberrations des prescriptions
• Maladies émergentes
• Augmentation des résistances
5. Le "bon" usage des antibiotiques
• est avant tout l’acte thérapeutique concluant
une procédure diagnostique par un clinicien,
qui a pour but la guérison du malade ;
• tout en ayant une efficacité optimale, une
bonne tolérance, des conséquences
écologiques les plus réduites possibles et un
cout acceptable par la société.
6. Le prescripteur doit répondre à 10
questions
1 - Faut-il prescrire une antibiothérapie ?
2 - Faut-il faire un prélèvement bactériologique préalable ?
3 - Quel ATB choisir ?
4 - Faut-il une monothérapie ou une association ?
5 - Le recours à la chirurgie est-il nécessaire ?
6 - Quelle posologie prescrire ?
7 - Quelles voies et modalités d’administration?
8 - Quel rythme d’administration choisir?
9 - Quelle durée du traitement ?
10 - Comment évaluer ce traitement ?
7. 1. Faut – il prescrire un ATB ?
• Fièvre ≠ infection
• Infection :
• Virale ------------> pas d’ATB
• Parasitaire------------> pas d’ATB
• Antibiothérapie de couverture 🡺
faux concept
• Antibiothérapie prophylactique 🡺
critères précis
8. Les règles pour l‘antibiothérapie
Antibiothérapie curative documentée ou probabiliste
• Limiter l’antibiothérapie aux seules infections bactériennes
documentées (antibiothérapie curative documentée) ou
probable (antibiothérapie probabiliste ou présomptive), et pour
lesquelles d’autres mesures thérapeutiques ne suffisent pas.
• Respecter des posologies susceptibles d’assurer des
concentrations antibiotiques appropriées au site de l’infection, et
répondant aux exigences pharmaco cinétiques et dynamiques.
• Préférer, pour les antibiotiques à activité comparable, ceux dont
l’impact sur la flore commensale est le plus faible (c’est-à-dire
avec le spectre antimicrobien le plus étroit).
9. Antibiothérapie prophylactique
• Elle répond aux mêmes exigences, et tout
particulièrement au respect de protocoles
évalués et validés et aux contraintes propres au
malade (allergie, co-morbidité, antécédents…)
et à l’écologie bactérienne locale
Les règles pour l‘antibiothérapie
10. 2. Faut-il faire un prélèvement bactériologique
préalable ?
• Indispensable : si
•
• Infection sévère
» Localisation = méninge, endocarde
» Tolérance = choc, septicémie
» Terrain = immunodéprimé,…
• Site habituellement stérile
» L.C.R, urine …
• Germes variés ou sensibilité inconstante
• Infection nosocomiale
11. • Inutile si le diagnostic clinique suffit
-Bonne concordance clinique / bactériologique
(érysipèle, scarlatine, impétigo)
-Sensibilité du germe aux ATB usuels
(cystite simple,…)
2. Faut-il faire un prélèvement bactériologique
préalable ?
12. 3. Quel ATB choisir ?
❖ Choix initial 🡺 compromis :
• Être actif sur la bactérie
• Diffuser au site infectieux
• Être toléré par l’hôte
❖ Dépend de :
• Site infectieux
• Hôte
• Bactérie
13. CRITERES DE CHOIX D'UNE ANTIBIOTHERAPIE
PROBABILISTE
Critères bactériologiques
• Pari bactériologique orienté par la clinique, la localisation de
l’infection, l’âge, la porte d’entrée et les circonstances de
survenue (infections nosocomiales ou communautaires).
• Prise en compte de la sensibilité habituelle des bactéries
présumées causales en se basant sur les spectres d’activité
antibactérienne actualisée et sur les données
épidémiologiques locales pour les infections nosocomiales.
• Le ≪ spectre négatif ≫ d’un antibiotique précédemment
prescrit est un élément d’orientation intéressant.
14. Critères pharmacologiques
• La concentration de l’antibiotique au site de
l’infection doit répondre aux exigences
pharmaco-cinétiques - dynamiques prédictives
d’efficacité clinique, selon le type d’antibiotique
utilisé (≪ temps dépendant ≫ ou ≪ concentration
dépendant ≫).
• Pour les infections de certains sites, il est nécessaire
d’utiliser des posologies élevées et/ou des classes
particulières d’antibiotiques : prostate, os, LCR,
végétations d’endocardite.
CRITERES DE CHOIX D'UNE ANTIBIOTHERAPIE
PROBABILISTE
15. Critères individuels (terrain).
• Nouveau-nés, nourrissons, enfants, femmes enceintes et
allaitement, sujet âgé
• Insuffisance rénale ou insuffisance hépatique 🡺 éviction de certains
produits et/ou adapter la posologie.
• Allergie sévère avérée 🡺 CI de l’ATB
• Infections graves et infections du neutropénique/immunodeprimé,
🡺 l’ATB doit être bactéricide d’emblée + association.
Risque consenti le plus faible pour les sujets les plus fragiles
A – Le terrain plus que le germe .
B – Capacité du terrain à tolérer (et à métaboliser) l’ATB.
CRITERES DE CHOIX D'UNE ANTIBIOTHERAPIE
PROBABILISTE
16. Critères toxicologiques
• A efficacité égale, toujours choisir l’ATB le moins toxique
Critères écologiques
• Donner dans la mesure du possible la priorité aux
antibiotiques à spectre étroit 🡺 diminution des
résistantes.
Critères économiques
• A efficacité et tolérance égales, préférer l’ATB le moins
onéreux
CRITERES DE CHOIX D'UNE ANTIBIOTHERAPIE
PROBABILISTE
17. • Nouveau-né et enfant :
– Peu d’ATB strictement interdits
– Adaptation posologie
• Sujet âgé : tenir compte:
– Particularité de l’infection sur ce terrain
– Geronto-pharmacocinétique:
• Ralentissement de l’absorption digestive
• Fonction rénale précaire
• Tares viscérales associées
• Polymédication : interactions
3. Quel ATB choisir ?
Fonction du terrain : age
18. 3. Quel ATB choisir ?
Fonction du site infectieux
• ATB pour être actif sur un germe doit le rencontrer
▪ Temps suffisant
▪ Concentration efficace ≥ C.M.I
🡺 Nécessité d’une BONNE DIFFUSION
19. Les plus sûres:
Pénicilline (ticarcilline )
Céphalosporines
Macrolide (clarytromycine )
C.I :
aminoside (ototoxicité)
fluoroquinolone (arthropathie)
tétracycline (dents…)
phénicolés (Sd de Gray)
3. Quel ATB choisir ?
Fonction du terrain : grossesse
20. 3. Quel ATB choisir ?
Fonction du terrain : ….
• Insuffisance rénale :
– Certain ATB sont
néphrotoxiques
– Accumulation de produit
– Adaptation selon degré de
l’IR
• Insuffisance hépatique :
– Éviter ATB hépatotoxiques
ou fortement métabolisés
par le foie
• Diabète :
– Fréquence de certaines
infections
– Interaction avec les ADO
(sulfonurés)
• Allergie : CI absolue
(diagnostic de l’allergie?)
21. 4. Monothérapie ou association ?
• Souvent la
monothérapie suffit
• But de l’association
– Effet synergique
– Limiter résistance
– Élargir le spectre
• Quand une association ?
– Le germe
– Le site de l’infection
– Le terrain
– Type de l’infection
– ATB choisi
sachant que le bien fondé du maintien d’une
association doit être réévalué, en particulier
après identification bactérienne.
22. Monothérapie ou association ?
• La monothérapie est la règle pour la majorité des infections
courantes
• Les justifications théoriques d’une association sont
– la synergie et l’augmentation de la vitesse de bactéricidie ;
– l’élargissement du spectre antibactérien ;
– la prévention de l’émergence de variants résistants.
• Les indications d’une association dépendent
– des bactéries : mycobacteries, Brucella, bacilles aérobies gram - multi
résistants (Pseudomonas, Enterobacter…) ;
– de l’antibiotique : rifampicine, fosfomycine, acide fusidique, quinolones ;
– du terrain : neutropénie, immunodépression ;
– de l’infection : infections nosocomiales, neuromeningée,
post-neurochirurgicale, respiratoire grave non documentée, ostéoarticulaire,
abdomino-pelvienne ; endocardites.
23. 5. Le recours à la chirurgie complémentaire
(ou autre) est-il nécessaire ?
• Traitement efficace infections canalaires
obstructives
• Suppurations localisées ou diffuses
• Ablation du corps étranger
24. 6. Quelle posologie prescrire ?
• Pas de sous dosage +++ (résistances)
• Posologie :
Adaptée à la gravité de l’infection pour les
betalactamines
Indépendante pour aminoside,
glycopeptides, tétracyclines, macrolides
25. • La concentration minimale inhibitrice (CMI)
– La plus faible concentration d’antibiotique qui
inhibe la multiplication bactérienne en 18 – 24 h
• La concentration minimale bactéricide (CMB)
– La plus faible concentration d’antibiotique qui tue
99.99 % d’une population bactérienne en 18-24 h
• Antibiotique bactériostatique : CMB/CMI = 4-6
• Antibiotique bactéricide : CMB/CMI = 1-2
6. Quelle posologie prescrire ?
Posologies adaptées
26. 7. Quelle voie d’administration?
I.V : voie de référence en cas d’infection grave
perfusion courte (caractère irritant du produit, ex: vancomycine),
ou injection IV directe, perfusion continue ou IM.
V.O : - autres types d’infections
- relais de la I.V
- traitement prolongé
I.M : à éviter si possible
Locale : utilisation limitée 🡺 œil,
oreille, peau, vagin
27. • La voie orale est réservée à priori aux infections non sévères ou
comme relai de la voie parentérale et aux ATB présentant une
bonne biodisponibilité
• Résorption digestive-voie orale
– L’ATB doit traverser la muqueuse intestinale et ne pas
être inactivé dans la lumière digestive.
– Tenir compte de l’interférence aliments-ATB:
• La rifampicine, cloxacilline, lincomycine, pénicilline V sont à
administrer à distance des repas.
• Les tétracyclines ne doivent pas être administrées de façon
concomitante avec un pansement gastrique
7. Quelle voie d’administration?
28. 8. Quel rythme d’administration choisir ?
• Respecter les recommandations A.M.M
• ATB dose dépendante (aminoside, quinolone)
élargir les intervalles
• ATB temps dépendant (Betalactamine…)
fractionner les prises
29. 9. Quelle durée de traitement ?
• Définition :
Temps de TTT nécessaire à l’obtention de la
guérison d’un malade précis, présentant une
infection bactérienne donnée, touchant un
(des) organe(s) identifié(s) en le mettant à
l’abri d’une éventuelle rechute.
30. • Durée variable selon germe, site, complication,
terrain, ATB,
• ATB doit être interrompu brutalement
• Prolongation de l’ATB plus que 10 jours exige
une justification.
9. Quelle durée de traitement ?
31. 10. Comment évaluer une antibiothérapie ?
• A 48 - 72 h :
– première idée sur l’efficacité clinique
– retour des examens
– désescalade possible (spectre, association ,coût)
• Tous les jours, poser les 2 questions
– Cette antibiothérapie est-elle efficace ?
🡺 si non, changement
– Cette antibiothérapie est-elle encore utile ?
🡺 si non arrêt
• Attention à la fièvre sous ATB
32. • Evaluation de l’efficacité du traitement
– Signes cliniques généraux : fièvre et signes
accompagnateurs
– Signes cliniques locaux : douleur, inflammation ….
– Signes cliniques spécifiques de la pathologie
– Signes biologiques : CRP …
Surveillance du traitement
33. ANALYSE DE L'ECHEC D'UN ANTIBIOTIQUE
Définition de l’échec +++
• Malgré une prise stricte d’ATB, l’infection
persiste, s’aggrave ou rechute.
34. ANALYSE DE L'ECHEC D'UN ANTIBIOTIQUE
Les faux échecs +++
• Diagnostic initial erroné (ATB probabiliste)
– Maladie non infectieuse.
– Maladie infectieuse non bactérienne.
• Impatience : un échec ne peut être discuté qu’après
48 – 72 h d’ATB
• Causes non infectieuses de fièvre
– Veinite sur perfusion.
– Thrombose veineuse profonde.
– Co morbidité ou pathologie intercurrente
– Intolérance médicamenteuse (fièvre aux ATB)
35. ANALYSE DE L'ECHEC D'UN ANTIBIOTIQUE
Les vrais échecs +++
• Echecs liés à l'antibiotique
– Mauvais choix initial : spectre non adapté, défaut
de bactericidie.
– Posologie insuffisante.
– Concentration insuffisante au site de l’infection.
– Durée de traitement insuffisante.
36. Les vrais échecs +++
• Les échecs liés au malade et sa maladie
– Mauvaise observance.
– Voie d’administration inadéquate (per os en
présence de troubles digestifs).
– Interaction médicamenteuse entrainant une
inactivation de l’antibiotique.
– Présence d’un foyer profond requérant un geste
chirurgical : drainage d’un abcès, retrait d’une
prothèse….
ANALYSE DE L'ECHEC D'UN ANTIBIOTIQUE
37. Les vrais échecs +++
• Les échecs liés aux bactéries
– Acquisition de résistance en cours de traitement
en particulier en situation de densité bactérienne
élevée, avec certaines bactéries (staphylocoques,
Pseudomonas…) et certains antibiotiques (acide
fusidique, quinolone, fosfomycine, rifampicine).
– Surinfections.
ANALYSE DE L'ECHEC D'UN ANTIBIOTIQUE
38. • Accidents d’intolérance
– Choc anaphylactique avec chute de la tension, dyspnée,
sensation de malaise
– Manifestations cutanéo-muqueuses (urticaire, oedème de
Quincke)
• Interrogatoire systématique avant le début du
traitement sur des réactions antérieures connues
• Surveillance des personnes pendant les heures qui
suivent l’administration en cas de « notion
d’allergie »
Surveillance du traitement
39. • Accidents toxiques 🡺 imputables au produit lui-même
– Accidents rénaux : céphalosporines (surveillance de la
créatinine, diurèse)
– Accidents neurosensoriels :
• Troubles cochléo-vestibulaires (aminosides)
• Convulsions (pénicilline à forte dose)
– Aplasie médullaire (chloramphénicol) (surveillance de la NFS)
– Accidents hépatiques (tétracycline, rifampicine) (dosage
ASAT/ALAT, bilirubine)
– Troubles ioniques ou métaboliques : hypokaliémie,
hypocalcémie, hypernatrémie
Surveillance du traitement
40. • Accidents liés à l’activité antibactérienne de l’ATB
– Accidents digestifs :
• Intolérance locale sur la muqueuse digestive : anorexie, nausées,
gastralgies,
• diarrhées (destruction de la flore saprophyte locale)
🡺 yaourt, ultra levure
– Surinfections mycosiques (candida albicans) dues à la
modification de la flore saprophyte locale
– Colite pseudomembraneuse (destruction de la flore
intestinale)
– Accidents de lyse bactérienne (libération d’endotoxines)
Surveillance du traitement
42. Critère bactériologique
• Identification du germe responsable après prélèvement
bactériologique et l’étude de sa sensibilité in vitro aux
ATB (antibiogramme) est du plus grand intérêt dans le
traitement des infections sévères (méningites,
septicémies…) ou dans le cas d’infections susceptibles
d’être dues à un germe multirésistant (infection
nosocomiale).
• En l’absence d’isolement du germe en cause, le choix de
l’ATB repose sur le diagnostic clinique en fonction des
germes habituellement responsables et de leur
sensibilité usuelle connue aux ATB.
43. Critère individuel
• Le choix d’un antibiotique doit prendre en
compte le terrain : femme enceinte, sujet âgé,
nourrisson et nouveau né, insuffisant rénal ou
hépatique, allergique, immunodéprimé…
• Ces situations peuvent entrainer soit une
contre-indication, soit une adaptation de la
posologie de l’ATB utilisé.
44. Critère pharmacocinétique
• L’antibiotique choisi doit diffuser et être
présent sous forme active au site infecté, à
une concentration supérieure à sa
concentration minimale inhibitrice (CMI) vis-à
vis du germe considéré.
• Il doit donc être choisi en fonction de ses
caractéristiques de diffusion (méninges, os,
poumons, …), ou d’élimination sous forme
active (bile, urine).
45. Critère de risque
• Effets indésirables : à efficacité égale, l’ATB le
moins toxique doit être privilégié
• Risque écologique : l’utilisation des ATB à
spectre étroit adapté sera préférée à celle des
ATB à spectre large plus fortement inducteurs
de résistances
• Retombées médico-économique : à efficacité
et tolérance égales, la préférence sera donnée
à l’ATB le moins coûteux
47. PARI MICROBIOLOGIQUE SELON LE TERRAIN
Terrain Germes probables
Agranulocytose Staphylocoque
Streptocoque
Enterocoque
Entérobacteries
Splénectomie ou
asplénie
Pneumocoque
H. Influenzae
Enterobacterie
Myelome Pneumocoque
Hemoglobinopathie salmonelles
Toxicomanie Staphylocoque
P. Aeruginosa
Candida albicans
Alcoolisme Pneumocoque
Klebsiella Pneumoniae
Infection nosocomiale Bactéries résistantes
48. ANTIBIOTHERAPIE PROBABILISTE DE 1ERE
INTENTION SELON LE GERME
PRESUME
Germe presumé Proposition Alternative
Staphylocoque
communautaire
Peni M
Si gravité + genta
Fluoroquinolones +
acide fucidique
Staphylocoque
opportuniste
Glycopeptide
+ Fosfomycine
ou acide fucidique
ou rifampicine
Cefotaxime
+ fosfomycine
Pneumocoque
Méningocoque
Amoxicilline IV
100 – 150 mg/kg/j
Ceftriaxone ou cefotaxime
ou glycopeptide
Streptocoque
Entérocoque
Amoxicilline + genta ou
netilmicine
Glycopeptide
BGN
communautaire
Pas de signes de gravité
Cefotaxime ou ceftriaxone ou fluoroquinolone
En cas de signes de gravité
Cefotaxime ou ceftriaxone + fluoroquinolone ou aminoside
BGN
nosocomial
Cefipime ou ciprofloxacine ou imipenem
+ amikacine
49. ANTIBIOTHERAPIE PROBABILISTE DE 1ERE
INTENTION SELON LE GERME
PRESUME
Germe présumé Proposition Alternative
Salmonelle Fluoroquinolone Ceftriaxone
Pseudomonas
aeruginosa
communautaire
Ticarcilline ou
piperacilline
+ amikacine
Ciprofloxacine +
amikacine
Pseudomonas
aeruginosa nosocomiale
Ceftazidime ou aztreonam ou cefipime ou imipenem
+ amikacine
Acinetobacter Imipenem + amikacine + sulbactam
Anaerobies Imidazolés Amoxicilline acide clav
ou Imipenem
Pas de foyer primitif +
signes de gravité
communautaire
Cefotaxime ou ceftriaxone
+ aminoside
Pas de foyer primitif +
signes de gravité
nosocomiale
Cefipime + amikacine + glycopeptide
50. Bon usage des anticoagulants
Règles du suivi des patients sous anticoagulants
51. Les anticoagulants:
- préviennent le risque thromboembolique (traitement
préventif 🡺 prévention primaire)
- s'oppose à l'extension d'un thrombus déjà constitué
mais ne détruit pas le thrombus (traitement curatif)
- s'oppose à la formation d'un nouveau thrombus
(traitement préventif 🡺 prévention secondaire)
• Prescription initiale des anticoagulants :
95 % par un spécialiste
• Suivi du traitement :
90% par le médecin généraliste
Introduction
52. → Connaitre les différentes familles des anticoagulants
→ connaitre les modes d’actions des anticoagulants.
→ Connaitre les indications des anticoagulants
→ Connaitre les modes de prescription et posologies des
anticoagulants
→ Identifier les éléments de surveillance biologique et clinique de
l’efficacité des anticoagulants
→ Connaitre les interactions médicamenteuses
→ Identifier les effets secondaires des anticoagulants, les facteurs
de risque
→ Préciser la conduite à tenir pratique devant un accident aux
anticoagulants
OBJECTIFS
53. Les différents anticoagulants
• Les héparines 🡺 injectables
• Le fondaparinux 🡺 injectable
• Les antivitamines K 🡺 oral
Nouveaux anticoagulants oraux :
• Les gatrans = anti-IIa
• Les xabans = anti-Xa
54. Site d’action des anticoagulants
Fibrin Clot
Intrinsec Extrinsec
XII
VII
VIII
IX
XI
Fibrinogen
II
V
Tissue Factor
X
Direct Xa
Inhibitors
Héparines
🡺 AT
Indirect Xa
Inhibitors
Inhibiteurs
directs de la
thrombine
AVK
Rivaroxaban
Apixaban
Edoxaban
Otomaxiban
Betrixaban
Dabigatran
Fondaparinux
Idraparinux
Idrabioparinux
“-parinux”
“-gatran” “-xaban”
56. INTRODUCTION
• Les héparines = mucopolysaccharidiques (MPS) d'origine
naturelle animale,
– activité biologique repose sur une séquence commune, le
pentasaccharide 🡺 liaison avec antithrombine 🡺 activité anti-Xa,
– En fonction de la longueur des chaines de l’héparine activité
anti-Xa + anti-IIa
• On les classe en fonction de leur structure.
– "Héparines non fractionnées" (HNF)
– "Héparine de Bas Poids Moléculaire" (HBPM) 🡺 dépolymérisation des
chaines MPS de l’HNF 🡺 activité anti-Xa prédominante
– Fondaparinux = pentasaccharide de synthèse exclusivement anti-Xa
– Leurs posologie, voie d'injection, et mode de surveillance sont
différents.
57. •Interactions entre la séquence pentasaccharidique, l'antithrombine III,
la chaîne mucopolysaccharidique et l'activité anti Xa ou anti IIa .
•Les héparines à chaînes polysaccharidiques longues (HNF) ont une
action à la fois anti IIa et anti Xa, alors que les héparines à chaînes
polysaccharidiques plus courtes (HBPM) ont une action
essentiellement anti Xa.
58. PHARMACOCINETIQUE ET MODES
D’ADMINISTRATION
HNF HBPM Fondaparinux
Mode
d’administration
Sous-cutanée
/ IV
Sous-cutanée Sous-cutanée
Biodisponibilité 30% 90% 100%
Elimination Endothéliale
et rénale
Rénale Rénale
Demi-vie 1.5h 3-6 h / 12-24h 17-21h
Héparine sodique 🡺 IV continue ou toutes les 2h
Héparine calcique 🡺 S/C toutes les 8 à 12h Énoxaparine 🡺 1 à 2 x / j
Tinzaparine 🡺 1 / j
Daltaparine 🡺 1 à 2 x / j
Nadroparine 🡺 1 à 2 x / j
59. PHARMACOLOGIE DES HEPARINES
Propriétés pharmacocinétiques et conséquences pour
l'utilisation pratique
- HNF : grande variabilité individuelle dans la réponse
dose/effet, résultant de plusieurs facteurs (liaison à
d'autres protéines que l'ATIII) 🡺 effet non prévisible
🡺 adaptation doses + surveillance
- HBPM et fondaparinux 🡺 effet prévisible
🡺 pas de surveillance ni d’adaptation de doses
60. INDICATIONS
• Traitement curatif des thromboses veineuses
profondes et embolies pulmonaires
• Traitement curatif des occlusions artérielles aigues
• Infarctus du myocarde et angor instable
• Traitement préventif des TVP
61. – HNF intra-veineuse (sodique)
• perfusion continue (seringue auto-pulsée) ou toutes les 2 heures.
• bolus IV de 50 UI/kg, puis 400 à 600 UI/kg/jour.
– HNF par voie sous cutanée (calcique)
• 2 ou 3 injections par jour.
• dose initiale est de 2500 UI/10 kg de poids par 12 heures (soit,
0.1 ml/10 kg/12 heures).
– Surveillance d’efficacité : OUI !!!!
• Par le TCA qui doit être compris entre 1.5 et 2.5 le témoin
• 2 h après le début si IV continue
• 1h après injection IV toutes les 2 h
• 4 à 6h après injections S/C
• La mesure de l'héparinémie : 0.2-0.5 UI/ml
POSOLOGIES ET SURVEILLANCE POUR HNF
62. Surveillance d’efficacité :
• NON dans la majorité des cas car effet prévisible
• OUI dans les cas suivants :
– poids extrêmes / grossesse / sujet âgé / IR modérée
• La mesure de l'héparinémie mais surtout de l’activité
anti Xa :
– 4h après la 3ème
injection si 2x/j 🡺 zone thérapeutique 0.5-1 UI Axa/ml
– 6h après 2ème
injection si 1 x/j 🡺 zone thérapeutique < 1.8 UI Axa/ml
• Elimination rénale 🡺 accumulation en cas
d'insuffisance rénale
POSOLOGIES ET SURVEILLANCE POUR HBPM
63. Surveillance plaquettaire
• Taux de plaquettes initial indispensable
• Surveillance
– HNF : 2 x/s pendant 3 semaines puis 1 x/s si ttt
prolongé
– Pour HBPM :
• Oui si chirurgie cardiaque / orthopédique
• Non si traitement curatif ou préventif autre, si taux de
plaquette initial normal et si pas de FR
• Pas de surveillance pour fondaparinux
64. CONTRE INDICATIONS DES HEPARINES
• Communes
– Hypersensibilité
– Saignement actif évolutif
– Endocardite (?)
– Hémorragie intracérébrale / intraoculaire
– Anesthésie péridurale ou rachianesthésie lors d’un
traitement curatif
– Thrombopénie < 50.000/mm3
• HBPM et HNF
– Antécédents de TIH
• HBPM et fondaparinux
– Clairance créatinine < 30 ml/mn
– Prudence avec le fondaparinux < 50 ml/mn
65. CONDUITE PRATIQUE DU TRAITEMENT PAR
HEPARINE
Prévention de la maladie thromboembolique veineuse
1. Déterminer le niveaux de risque :
- Risque élevé :
- Sans prophylaxie, le risque de MTEV est de 20-60%.
- Chirurgie orthopédique ou réalisée chez des patients
ayant un autre facteur de risque (âge avancé, antécédent
de MTEV, obésité, cancer, déficit de coagulation).
- Risque modéré :
- Probabilité d'un événement thrombo embolique est de 15
et 30%
- Chirurgie viscérale, uro-gynécologique, hospitalisation
médicale.
66. CONDUITE PRATIQUE DU TRAITEMENT PAR
HEPARINE
Prévention de la maladie thromboembolique veineuse
2. Choix du traitement
- HNF : surtout en cas d’IR
- HBPM : aussi efficaces que HNF, moins d’accidents
hémorragiques
3. Durée du traitement prophylactique (indicatif)
- 7-10 jours pour l’hospitalisation médicale
- 4 semaines pour chirurgie de la hanche et abdominale pour Kr
- 2-3 semaines pour les autres indications
67. 1 - Avec les HNF,
- La dose quotidienne est comprise entre 500 et 600 UI/kg/jour, à
adapter en fonction du TCA (peut varier entre
400 et 800UI/kg/jour)
- Elle peut être administrée par voie sous cutanée ou IV continue
- La surveillance du TCA se fait sans horaire particulier en cas de
perfusion continue, à mi-chemin entre 2 injections en cas
d'injections IV discontinues ou en cas de voie sous cutanée.
- L'objectif est d'obtenir un TCA entre 1.5-2.5 fois le témoin.
CONDUITE PRATIQUE DU TRAITEMENT PAR
HEPARINE
Traitement de la maladie thromboembolique veineuse
68. 2 - Les HBPM sont de plus en plus utilisées car
- Plus efficaces 🡺 moins d’EP
- Plus sûres 🡺 Moins d’accidents hémorragiques et moins
de TIH
- Plus simples d'emploi 🡺 1 ou 2 injections sous-cutanée,
pas de contrôle biologique et pas d’adaptation de dose,
possibilité de traitement à domicile
3 - Durée optimale du traitement par héparine : 5-10 j
suivi d’un relais avec les AVK (à démarrer le plus
rapidement possible J1-2)
CONDUITE PRATIQUE DU TRAITEMENT PAR
HEPARINE
Traitement de la maladie thromboembolique veineuse
69. – Modes d'administration 🡺 sous-cutanée
– Doses : en fonction des molécules et de l’indication
DIFFERENTES HBPM EN
THROMBOPROPHYLAXIE
Molécules disponibles
au Maroc
Nom
commerciaux
Risque modéré Risque élevé
Héparine calcique Calciparine 0.2 ml / 12 h 0.2 ml / 8h
Enoxaparine Lovenox
Novex
Flumax
2000 UI/j ou 0.2 ml/j 4000 UI/j ou 0.4 ml/j
Nadroparine Fraxiparine 2800 UI/j ou 0.3 ml/j 3700 UI/j ou 0.4 ml/j
Dalteparine Fragmine 2500 UI/j 5000 UI/j
Bemiparine Hibor 2500 UI/j 3500 UI/j
Tinzaparine Innohep 2500 UI/j 3500 ou 4500 UI/j
Fondaparinux Arixtra 1.5 mg/j
70. EFFETS INDESIRABLES HEPARINES
Les hémorragies
• 5% avec les HNF, 1-3% avec HBPM
• Facteurs de risque : surdosage, âge avancé, IR, ATCD
hémorragique,
• En cas d'accident grave : possibilité de neutraliser
l'effet de l’héparine par le sulfate de protamine
🡺 1mg de protamine pour neutraliser 1000 UI
d'héparine.
71. EFFETS INDESIRABLES HEPARINES
Thrombopénie induite par l'héparine (TIH)
• TIH de type I, banale et bénigne, ne nécessite pas de traitement ni
interruption de l'héparine.
• TIH de type II : Complication redoutable 🡺 0.3-1.3%
– conséquence d'une réaction immuno-allergique entre le FP4, l'héparine
et des anticorps spécifiques 🡺 activation plaquettaire + thrombopénie de
consommation et risque de thrombose artérielle ou veineuse.
– survient classiquement vers le 9-10ème jour de traitement 🡺 chute des
plaquettes (-50% de la valeur de base ou <100 000 G/l).
– suspicion d'une TIH 🡺 arrêt de l'héparine, la réalisation des tests (test
fonctionnel d'agrégation plaquettaire et test ELISA de détection des Ac
anti-F4P).
– traitement substitutif antithrombotique 🡺 Danaparoïde/Hirudine
(Fondaparinux ?).
– Le pronostic est grave 🡺 mortalité entre 10 et 20%
73. INTRODUCTION
• Molécules d’utilisation difficile
– Fenêtre thérapeutique étroite
– Grande variabilité individuelle : facteurs
génétiques (mutation VKORC1, CYP4F2, CYP2C9
…) et environnementaux
– Nombreuses interférences médicamenteuses et
alimentaires
– Contrôles biologiques réguliers indispensables
– Maintien dans la zone d’équilibre difficile 🡺
éducation du patients +++
74. PHARMACOLOGIE DES AVK
• La vitamine K intervient dans la synthèse, par le foie de 4 facteurs
de la coagulation (II, VII, IX et X), et de 2 inhibiteurs de la
coagulation (protéines S et C)
• Absorption digestive, 90% liaison à l’albumine
• Différents types d'AVK : délai d'action très variable 🡺 1 à 3 jours
• Pas de dose fixe : grande variabilité inter et intra-individuelle 🡺
efficacité à contrôler régulièrement.
• Equilibre obtenu en 6 à 8 jours
• Action prolongée des AVK après leur arrêt
• Tout facteur qui influence le cycle normal de la vitamine K peut
modifier cet équilibre : apport de vitK par l'alimentation,
médicaments, ….
76. INDICATIONS DES AVK
• TVP et EP 🡺 relais de l’héparine (prévention
secondaire)
• Fibrillation auriculaire (FA) avec facteurs de risque
• Valvulopathies mitrales
• Prothèses valvulaires mécaniques
• Dysfonction ventriculaire gauche sévère avec ou
sans thrombus mural
77. CONTRE-INDICATIONS DES AVK
• Hypersensibilité (allergie cutanée)
• Grossesse (1er
et 3ème
trimestres) : autorisation
possible durant le 2ème
trimestre (?)
• Allaitement
• Insuffisance hépatique sévère
• HTA sévère ou mal contrôlée
• Hémorragie active évolutive
– Ulcère gastroduodénal
– Varices œsophagiennes
– Hémorragie cérébro-méningée / intraoculaire récente
78. SURVEILLANCE D'UN TRAITEMENT PAR AVK
• Le temps de Quick : est le résultat de l'activation du facteur VII
par la thromboplastine,
• Sous AVK, cette cascade de réactions se fait plus lentement 🡺 le
temps de Quick s’allonge 🡺 taux de prothrombine (TP) exprimé
en % s’abaisse
• Le TP et donc très dépendant du type de thromboplastine utilisé
🡺 non standardisé
• L'INR (international normalized ratio) tient compte du type de
thromboplastine par un index (ISI) fourni par le laboratoire qui
fabrique le réactif de thromboplastine
• L'activité biologique des AVK est surveillée uniquement par l'INR.
79. ( )
TP Patient en Secondes
TP Moyen Normal en Secondes
INR =
ISI
INR = International Normalized Ratio
ISI = International Sensitivity Index
INR
L'INR permet ainsi de définir un niveau d'anticoagulation
modéré (INR entre 2 et 3) ou élevé (INR entre 3 et 4.5).
80. MODALITES DU RELAIS HEPARINE-AVK
• Arrêt de l’héparine dès que l'INR est dans la zone cible 2
jours consécutifs.
• En cas de nécessité d'interrompre le traitement AVK (pour
réaliser des explorations invasives ou chirurgie), il faut
interrompre les AVK 4 à 5 jours avant le geste et débuter un
traitement par HBPM (doses curatives) 24-36 heures après
l'arrêt des AVK.
• Le délai d’arrêt des AVK peut être réduit (en cas d’urgence)
en administrant de la vitamine K1, l'effet des AVK est inhibé
en 24 à 48 heures.
• Pendant la phase de recherche de l'INR cible, l'héparine est
maintenue à dose curative
81. MODALITES DU RELAIS AVK-HEPARINE-AVK
• En cas de nécessité d'interrompre le traitement AVK (pour
réaliser des explorations invasives ou traitements
chirurgicaux), il faut interrompre les AVK 4 à 5 jours avant le
geste et débuter un traitement par HBPM (doses curatives) 36
heures après l'arrêt des AVK.
• Démarrer HBPM ou HNF (à doses curatives) 36 h après arrêt
AVK
• Ne pas injecter l’héparine le jour de l’intervention
• Reprendre l’héparine + AVK le soir ou le lendemain de
l’intervention (en fonction de caractère hémorragisant ou non
du geste)
• Refaire chevauchement héparine-AVK selon la diapositive
précédente
82. En pratique : traitement AVK
• Initiation du traitement
Prise 1 fois par jour / pas de dose de charge / horaire fixe de
preference le soir
• Diminuer la dose initiale
sujet âgé / maigre / dénutri / insuffisant hépatique
• Equilibration du traitement 🡺 Surveillance rapprochée (1/j) INR
• Surveillance de l’INR au long cours 🡺 au moins une fois par mois
avec modification de la dose d’AVK en fonction du résultat de l’INR
• Ajustement de la dose en jouant sur le ¼ de cp et la prise
quotidienne ou non
• Contrôles ultérieurs : 1 fois/semaine pendant 2-3 semaines puis
tous les 15 jours puis 1 contrôle tous les mois (minimum
indispensable)
• Education du patient + carnet de suivi d’AVK
83. INCIDENTS ET ACCIDENTS DES AVK ET
CONDUITE A TENIR
• Accidents hémorragiques des AVK : c'est le problème
majeur 🡺 1-6%/an
• Les accidents hémorragiques sous AVK se rencontrent
dans 2 circonstances :
– Traitement AVK bien équilibré 🡺 saignement d’une lésion
méconnue (ulcère gastroduodénal, fibrome utérin,
anévrisme cérébral, polype ou cancer colique ou vésical….)
– Surdosage en AVK (le plus souvent)
– Risque d’accident hémorragique : maximal durant les
premiers mois du traitement
– Signes avant coureurs : gingivorragies, épistaxis, règles
exceptionnellement abondantes, apparition d'hématomes
84. Iatrogénie des AVK
Pouyanne P, BMJ 2000;320:1036
%
AVK 1° cause d’accidents iatrogènes
17 000 hospitalisations par an
4.000 -5.000 morts/an (autant que les AVP)
85. Facteurs de risque hémorragiques
Liés aux patient
• Lésion organique susceptible de
saigner
– ulcère gastroduodénal récent ou
évolutif
– varices œsophagiennes,
– HTA non contrôlée
– Intervention neurochirurgicale ou
ophtalmologique récente
• AVC récent
• Toute anomalie préexistante de
la coagulation
• Insuffisance rénale sévère
(CC < 20 ml/min)
Liés au traitement
• Intensité du TTT
(x 1,4 par point d'INR)
• Stabilité des INRs
• Durée d'exposition
(+++ 3 premiers mois)
– Association à aspirine / AINS
86. INR<5, pas de saignement Sauter la prochaine prise ou ↓ la posologie
(ou ne rien changer si INR peu élevé)
INR 5-9, pas de saignement - Sauter la prochaine prise, surveiller
l’INR (réduction en 24h) puis reprendre
l’AVK à dose plus faible quand l’INR est
revenu dans la zone cible
- Eventuellement 1 à 2 mg vit K per os si
risque hémorragique élevé
INR>9, pas de saignement - Arrêt de l’AVK + 5 mg vit K per os,
surveiller l’INR (réduction en 24-48h)
- Reprendre l’AVK à dose plus faible quand
l’INR est revenu dans la zone cible
Saignement majeur - Arrêt de l’AVK
- Vitamine K 10 mg IV lente
- Renouveler éventuellement la vitamine K
- Eventuellement PFC
CONDUITE A TENIR DEVANT UN SURDOSAGE EN
AVK
87. INCIDENTS ET ACCIDENTS DES AVK
autres
• Effets d'intolérance digestive exceptionnels
• Effets secondaires cutanés :
– rash ou rares nécroses cutanées au début du
traitement.
– se produisent chez des patients ayant un déficit
congénital en protéine C ou en cas d’instauration d’un
traitement par AVK sans héparinothérapie préalable
(le taux de la protéine C s'effondre avant l'action sur
les facteurs de coagulation 🡺 micro thrombose
capillaire)
88. PRINCIPALES INDICATIONS DES AVK ET NIVEAUX
D'ANTICOAGULATION
• Prévention secondaire de la MTEV
– En relais de l’héparinothérapie 🡺 INR entre 2 et 3
– Durée entre 6 et 12 mois
• Pathologies de l'hémostase, états
thrombophiliques majeurs
– mutation homozygote du facteur V / syndrome des
anticorps antiphospholipides / déficit homozygote en
protéine C ou S ou en antithrombine
– AVK au long cours 🡺 INR cible entre 2 et 3
89. PRINCIPALES INDICATIONS DES AVK ET NIVEAUX
D'ANTICOAGULATION
• Prothèses valvulaires mécaniques /
valvulopathies mitrales évoluées 🡺 traitement
prophylactique de la thrombose de prothèse ou
de l'accident vasculaire cérébral ou embolies
distales
🡺 INR cible entre 2 et 3 voir 2.5 et 3.5
• Infarctus du myocarde en cas de thrombus
mural, dysfonction ventriculaire gauche
majeure, anévrisme VG 🡺 INR cible 2 et 3.
90. • Fibrillation atriale ++++
– AC/FA augmente (x5) le risque embolique ce qui
justifie un traitement par AVK, en prévention
primaire et en prévention secondaire.
– Réduction significative du risque d’AVC (70%) en
prévention primaire (vs placebo et vs AAP)
– La stratification du risque et les
recommandations sont basées sur un score
= CHADS ou CHADSvasc > 2
PRINCIPALES INDICATIONS DES AVK ET NIVEAUX
D'ANTICOAGULATION
91. Le risque d’AVC chez les patients en FA
CHADS2
score
Item Points
Insuffisance
cardiaque
1
HTA 1
Age ≥75 ans 1
Diabète 1
ACV / AIT 2
CHADS2
6
5
4
3
2
1
0
Addition
des points
Gage BF et al. JAMA 2001;285:2864–2287
Risque d’AVC
(95% CI)*
18.2 (10.5–27.4)
12.5 (8.2–17.5)
8.5 (6.3–11.1)
5.9 (4.6–7.3)
4.0 (3.1–5.1)
2.8 (2.0–3.8)
1.9 (1.2–3.0)
92. CHADS2
-VASc score
2 x valeur predictive (meilleur)
Risk factor Points
Congestive heart failure/left ventricular
dysfunction*
+1
Hypertension +1
Age ≥75 years +2
Diabetes mellitus +1
Previous stroke/TIA/thromboembolism +2
Vascular disease (MI, aortic plaque,
peripheral artery disease)# +1
Age 65–74 years +1
Sex category (female) +1
Maximum score 9
Lip GY et al. Chest 2010;137:263–272; Camm AJ et al. Eur Heart J 2010;31:2369–2429
94. PRECAUTIONS DIVERSES
• Pas d’injections IM
• Eviction des sports violents et objets tranchants
• Le carnet d’anticoagulation
– Suivi des INR ++++
95. PRECAUTIONS DIVERSES
• Education du patient +++
– l'INR cible
– les risques hémorragiques et thrombotiques liés au traitement
– le risque lié à l'automédication
– les signes annonciateurs d'un surdosage
– l’importance de la surveillance de l’INR
– Toujours signaler un traitement AVK en cours (dentiste …)
– Régime alimentaire (?)
– Port d’une carte de traitement par AVK + carte de groupe sanguin
96. REGIME ALIMENTAIRE
• Aucun aliment interdit, aucun régime
préconisé
• L'apport alimentaire en vitamine K doit être
régulier et sans excès, afin de ne pas
perturber l'équilibre de l'INR
• Aliments les plus riches en vitamine K : Abats
Fenouil, Avocat, Choux / choux-fleurs / choux de Bruxelles,
Brocolis, Epinard.
98. Limites des anticoagulants actuels
• HNF/HBPM
– Produit hétérogène,
– D'origine animale
– Voie parentérale
– Complications :
• TIH,
• ostéoporose,
– Que faire en cas de traitement
prolongé?
• AVK
– Effet différé, progressif
– Effet persistant à l'arrêt
– Index thérapeutique étroit
– Interactions médicamenteuses et
alimentaires +++
– Risque hémorragique ++
– Surveillance rapprochée clinique
et biologique (INR)
– Pas de doses et d’applications
pour la prophylaxie
99. 5.0 6.0 8.0
1.0 2.0 3.0 4.0 7.0
5
15
10
Hémorragies
intracérébrales
1
20
Odds
Ratio
International Normalized Ratio
Fang MC, et al. Ann Intern Med 2004; 141:745.
Hylek EM, et al. N Engl J Med 1996; 335:540.
AVC
ischémique
INDEX THERAPEUTIQUE ETROIT
Risque AVC et cas de FA
100. TTR : Time in Therapeutical Range
• TTR = temps passé dans la zone thérapeutique
50% dans les études
101. Site d’action des nouveaux anticoagulants
Fibrin Clot
Intrinsec Extrinsec
XII
VII
VIII
IX
XI
Fibrinogen
II
V
Tissue Factor
X
Direct Xa
Inhibitors
AT
Indirect Xa
Inhibitors
Direct Thrombin
Inhibitors
warfarin
Rivaroxaban
Apixaban
Edoxaban
Otomaxiban
Betrixaban
Dabigatran
Fondaparinux
Idraparinux
Idrabioparinux
“-parinux”
“-gatran” “-xaban”
102.
103.
104. INDICATIONS DES ADO
• Thrombo-prophylaxie chirurgie de la hanche
et du genou
• Traitement de la TVP / EP
• Traitement prévention primaire et secondaire
des embolies systémiques et AVC en cas de FA
107. BENEFICE AVEC CES NOUVELLES
MOLECULES
– Pas de contrôle biologique
– Aussi efficaces que AVK (voir plus efficaces pour
certaines molécules à certains dosages)
– Moins d’accidents hémorragiques : surtout les
hémorragies intra-cérébrales
108. ATTENTION
– Ce sont des anticoagulants
• Attention au risque de banalisation lié à leur facilité d’emploi
– Elimination rénale (CI si cl < 30 ml/min) +++
– L’observance doit être bonne
– Pas d’anti-dote initialement mais actuellement
OUI
– Pas d’étude spécifique chez le patient âgé fragile
(> 80 ans, chutes, troubles cognitifs)
109. Bon usage des AINS
Anti-inflammatoires Non Stéroïdiens
110. Bon usage des AINS : objectifs
• Connaître le mécanisme d’action.
• Connaître les principales indications.
• Connaître les principales classes d’AINS (molécules, voies
d’administration et propriétés pharmacologiques).
• Connaître les effets indésirables et leurs facteurs favorisants
• Connaître les contre-indications absolues et relatives
• Connaître les principales interactions médicamenteuses.
• Connaître les modalités de prescriptions, de surveillance de
ces thérapeutiques et de prévention des complications.
111. Epidémiologie : AINS
• La classe thérapeutique la plus prescrite dans le monde
• Propriétés :
– antalgiques, antipyrétiques,
– anti-inflammatoires,
– anti-agrégantes plaquettaires
• Premier rang de la pathologie iatrogène :
– 25% effets indésirables
– 260 000 hospitalisations et 26 000 décès/an
• Facteurs de risques identifiés :
– âge, ATCD, co-médications …
112. AINS : mode d’action
AINS = inhibiteurs de la synthèse des prostaglandines
• Propriétés communes des prostaglandines :
antipyrétique, antalgique, anti-inflammatoire +
inhibition des fonctions plaquettaires
• Complications communes : digestives, rénales,
allergiques, bronchiques ….. (gynéco-obstétricales) ;
• Complications spécifiques à certaines molécules
115. AINS : les iso-enzymes cox
• prostaglandines = distribution quasi ubiquitaire
• synthétisées à partir de l’acide arachidonique :
• Cox-1 « constitutive » = toujours présente 🡺
cytoprotection muqueuse gastrique, fonction rénale,
production de thromboxane A2 ;
• Cox-2 « inductible » : absente à l’état basal produite lors
des phénomènes inflammatoires 🡺 fièvre,
douleur, rougeur, …. prolifération cellulaire et
cicatrisation, fonction rénale, …
118. AINS : principales indications
• Tous les AINS n’ont pas les mêmes indications.
• Principales indications
• Affections douloureuses ou fébriles
• Rhumatisme et arthrose
• Douleurs post-opératoires, chirurgie dentaire
• Lombalgie, tendinite, traumato…
119. Les voies d’administration des AINS
• Voie orale : traitements prolongés
• Voie rectale : résorption plus irrégulière
• Voie intramusculaire
– si orale est impossible
– pas plus efficace que la voie orale
– effet placebo est plus marqué
– complications systémiques idems que voie orale en plus du
risque local
• Voie IV : douleur postopératoire, colique néphrétique
(AMM précises).
• Voies locales : topiques, collyres, ….
120. Pharmacocinétique des AINS
• Résorption per os : excellente.
• Attention voie parentérale : risque de confusion voies
IV et IM (solvants souvent différents).
• Forte liaison aux protéines plasmatiques 🡺
nombreuses interactions médicamenteuses
• ½ vie variable 🡺 fréquence des prises quotidiennes:
longue / Intermédiaire / courte
• Bonne diffusion vers les sites articulaires et passage
de la barrière hématoencéphalique,
• Passage de la barrière placentaire et dans le lait
maternel
• Métabolisme : hépatique.
• Elimination urinaire
121. Classes thérapeutiques :
fonction de la structure chimique
• Les salicylés : Aspirine
• Les AINS classiques :
– Pyrazolés
– Indoliques
– Arylcarboxyliques
• Arylpropioniques
• Arylacetates
– Oxicams
– Fenamates
– Sulfonanilides
• Les anti-cox2 ou Coxibs
• Permet d’éviter la
prescription d’une molécule
de la même famille, en cas
d’intolérance ou
d’inefficacité
• Il existe une sensibilité
individuelle aux AINS.
124. Il n’existe pas de corrélations entre les manifestations
fonctionnelles et les constations endoscopiques
1 - Les manifestations fonctionnelles (dyspepsie, gastralgies, nausées)
: fréquentes et rapidement résolutives à l’arrêt du produit. Elles
sont mal corrélées à l’existence de lésions de la muqueuse
gastroduodénale ;
2 - Les ulcères gastroduodénaux découverts lors d’examens
endoscopiques : plus fréquents avec les AINS classiques qu’avec les
coxibs, mais asymptomatiques dans 50% des cas
3 - L’ulcère symptomatique, simple ou compliqué (hémorragie
digestive, perforation), de survenue parfois précoce, 🡺 2 -
4 / 100 patients-années avec les AINS classiques.
AINS : Effets secondaires
I - Digestifs gastroduodénaux
125. • Les principales circonstances prédisposantes :
– posologie élevée d’AINS,
– âge > 65 ans,
– un ulcère évolutif ou ancien,
– la prise concomitante d’un anticoagulant, d’un corticoïde ou
d’aspirine à dose antiagrégante.
• La durée du traitement n’est pas un réel facteur de risque
• Ce risque est environ 2 fois plus faible avec les coxibs sauf
en cas de prise simultanée d’aspirine à visée AAP.
AINS : Effets secondaires
I - Digestifs gastro-duodénaux
126. – Œsophagiennes
• Mineures : majoration des signes de RGO,
• Majeures: œsophagite pouvant se compliquer d’un ulcère
œsophagien
– Intestinales
• Mineures : ballonnement abdominal, troubles du transit
(constipation mais surtout diarrhée)
• Majeures: sigmoïdite pouvant se compliquer d’une perforation
– Recto-anales (suppositoires ++)
• Brûlures anales, épreintes, ténesmes 🡺 anorectite
hémorragique…
AINS : Effets secondaires
I - Digestifs autres
127. • Précoces et dose-dépendantes : 1-3%
• Résultent de l’inhibition de la synthèse des prostaglandines PGE2
(natriurétique) et PGI2 (kaliurétique et vasodilatatrice rénale).
1 - Insuffisance rénale:
– IR oligo-anurique fonctionnelle
– Néphropathie interstitielle aiguë sans Sd néphrotique, d’origine
immuno-allergique; elle laisse des séquelles rénales
– Néphropathie interstitielle aiguë avec Sd néphrotique; évoluant
favorablement après l’arrêt de l’AINS
– Favorisée par une hypoperfusion rénale préalable (néphropathie,
déshydratation, diurétiques, etc.) et la prise d’IEC ou d’ARA II.
AINS : Effets secondaires
II - rénaux
129. • Tous les AINS semblent susceptibles de favoriser les accidents
athéro-thrombotiques (AVC / AIT / IDM / AOMI)
• Les coxibs comporteraient un surcroît de risque
🡺 retrait de Rofecoxib (Vioxx)
– déséquilibre de la balance TXA2/PGI2
– particulièrement chez les patients présentant des ATCD CV récents
– Ne pas arrêter une co-prescription d’aspirine à dose AAP
• Avec les AINS non sélectifs 🡺 risque CV
– posologies élevées et lors d'utilisation à long terme.
– toxicité variable d'une molécule à l'autre (ex : naproxène moins que
ibuprofène, chacun pris à la dose maximale autorisée).
AINS : Effets secondaires
III - cardiovasculaires
130. • Mineurs : élévation des transaminases
• Une augmentation supérieure à 3 fois la
normale impose l’arrêt des AINS
• Majeurs :
– Hépatite mixte, cytolytique et cholestatique, avec
ictère
– Évolution généralement favorable après arrêt TTT
– Contre-indication définitive du traitement
AINS : Effets secondaires
III - hépatiques
131. • L’inhibition de la voie de la cyclo-oxygénase pourrait favoriser la
voie de la lipo-oxygénase, d’où la formation des leucotriènnes
• Réactions cutanées mineures: éruptions allergiques diverses =
prurit, urticaire, ….
• Réactions cutanée majeures: éruptions bulleuses ou érythème
polymorphe 🡺 risque de Sd Lyell ou de Stevens Johnson,
• Bronchospasme : asthme non allergique
• Syndrome de Widal (asthme, polypose naso-sinusienne, asthme à
l’aspirine et autres AINS)
• Oedème de Quincke ou choc anaphylactique.
AINS : Effets secondaires
III – Immuno-allergiques
132. • Complications gynéco-obstétricales
– activité tocolytique
– exposent le foetus à une fermeture prématurée du canal
artériel
– Oligohydramnios 🡺 risque d’IR chez le fœtus à partir du
sixième mois de grossesse.,
• Troubles neurosensoriels
– céphalées, vertiges, acouphènes, …etc.),
• Troubles hématologiques :
– Rares, mais certains sont potentiellement graves, voire
mortels : Pyrazolés ++
AINS : Effets secondaires
III – autres
133. AINS : Les contre-indications (1)
1 - ulcère gastro-duodénal évolutif,
2 - antécédent de saignement ou de perforation digestif
survenu sous AINS,
3 - antécédent d’ulcère peptique ou d’hémorragie
récurrente (au moins 2 épisodes)
4 - insuffisance hépatocellulaire sévère,
5 - insuffisance cardiaque sévère,
6 - insuffisance rénale sévère,
7 - hypersensibilité avérée à un AINS interdit son emploi
ultérieur, voire celle de tout AINS en cas de syndrome de
Widal.
134. • Femme enceinte et allaitement :
– Pour AINS classiques : dès le début du 6ème mois de grossesse (24
semaines d’aménorrhée).
– Les coxibs (célécoxib, étoricoxib, parécoxib) sont contre-indiqués
pendant TOUTE la grossesse.
• Les coxibs et le diclofénac : contre-indiqués en cas de
– insuffisance cardiaque congestive (NYHA II-IV),
– cardiopathie ischémique, AOMI, AVC/AIT
• L’étoricoxib est contre-indiqué en cas d’hypertension
artérielle non contrôlée.
• Le célécoxib et le parécoxib sont contre indiqués en cas
d'allergie aux sulfamides.
AINS : Les contre-indications (2)
135. AINS : precautions d’emploi
• A éviter
– Chez les asthmatiques
– En cas d’entérocolopathie inflammatoire
– Chez les patients sous anticoagulants, ticlopidine
ou clopidogrel.
137. Méthotrexate Augmentation toxicité hématologique
Surtout si doses métho> 15 mg/s
Antidiabétiques oraux
(sulfamides)
Insuline
Phénylbutazone +++
Augmentation de l’effet
hypoglycémiant
Lithium Risque de surdosage
AINS : interactions médicamenteuses
138. AINS : règles générales de prescription
• Dose minimale efficace, sans dépasser les doses maximales, le
moins longtemps possible
• Rythme d’administration depend
– Du terrain
– De la pathologie traitée
– Des caractéristiques pharmacocinétiques de l’AINS
– De la durée d’efficacité clinique
• Voies d’administration
– La plus simple et la plus utilisée est la voie orale
– La voie IM doit être limitée dans le temps
• Boire beaucoup si utilisation chronique (pb rénaux) attention
en particulier chez le sujet âgé
• Si un AINS est inefficace il est licite d’en prescrire un autre
139. • Amélioration de la tolérance digestive:
– Milieu de repas
– Inhibition spécifique de la cox 2
– Inhibiteurs préférentiels de la cox 2 : Méloxicam
– Traitement gastro-protecteur (plus de 65 ans, épigastralgie,
ATCD ulcère) 🡺 IPP
– Certains gel d’aluminium diminuent l’efficacité de l’AINS
• Amélioration de la tolérance rénale
– Boisson abondante
• Amélioration de la tolérance CV 🡺 Evaluation
spécialisée en cas de terrain CV
AINS : règles générales de prescription
140. • Le sujet âgé : terrain à risque
– TTT protecteur gastro-duodénal
– Réduction de la posologie
– Réduction si possible de la durée du TTT
– Surveillance de la fonction rénale
• L’enfant ne peut être traité que par un nombre
limité d’AINS:
– Acide acétyl-salicylique, naproxène, diclofenac, acide
tiaprofenique
– Posologies en fonction de l’âge et du poids.
AINS : règles générales de prescription
141. ASPIRINE
Aspirine ou acide acétyl salicylique est une pro drogue qui est
rapidement hydrolysé dans donne l’acide salicylique.
• Action antipyrétique (action centrale)
• Action anti-inflammatoire : à doses élevées (> 3g/j)
• Action antalgique : modérée 🡺 douleurs de faible intensité,
superficielles; diffuses (céphalées, myalgies) ou localisées
(douleurs dentaire, arthrite)
• Action antiagrégant plaquettaire : Inhibition irréversible de la
cyclo-oxygénase bloquant la production de thromboxane A2 (doses
75 à 320 mg/j)
• Action uricosurique : doses élevées (> 4g/j), à posologie plus faible,
effet inverse, augmente l’uricémie.
142. Aspirine
• Indications
– Traitement symptomatique des douleurs d'intensité légère à
modérée et/ou des états fébriles (1 à 4 g/j).
– Rhumatisme articulaire aigu chez l'enfant (50 à 100 mg/kg/j).
– Traitement symptomatique des rhumatismes inflammatoires chez
l'adulte (3 à 6 g max/j).
• Espacer les prises minimum 4h,
• Réduire les doses chez le sujet âgé.
• Effets indésirables spécifiques
– Neuropsychiques : potentialisation des effets dépresseurs de
l’alcool, antihistaminiques, tranquillisants et hypnotiques
– Ototoxicité associé à d’autres substances ototoxiques ou à fortes
doses avec acouphènes, vertiges, hypo-acousies.
143. La phénylbutazone
• Butazolidine®
(cp 100 mg ou suppo 250 mg)
– Effets indésirables ++++
– Action anti-inflammatoire et uricosurique puissante.
– Indication uniquement en rhumatologie au long cours (spondylarthrite
ankylosante) et en aiguë pour une poussée de rhumatisme abarticulaire,
radiculalgie sévère, goutte aiguë en ttt d’attaque.
• Effets indésirables graves :
– Accidents anaphylactiques : œdème de Quincke, bronchospasme
– Cutané : syndrome de Lyell
– Gastriques : perforation, hémorragies digestives
– Sanguins : neutropénie, agranulocytose, anémie aplasique de pronostic toujours grave
car souvent irréversible.
– Hépatique : hépatite toxique (surveillance des transaminases)
– Hypothyroïdie
144. LES INDOLIQUES
• Action anti-inflammatoire puissante : Indométacine (Indocid®
)
• Traitement symptomatique au long cours chez l’adulte de :
– rhumatismes inflammatoires chroniques (PR / SPA) ;
– certaines arthroses invalidantes et douloureuses.
• Traitement symptomatique de courte durée des poussées
aiguës chez l’adulte des :
– rhumatismes abarticulaires (périarthrites scapulohumérale,
tendinites, bursites) ;
– arthrites microcristallines ;
– radiculalgies sévères ;
– arthroses.
• Effets secondaires digestifs ++++
145. Exemples d’ordonnances
• Indometacine :
– Indocid 25, 50 ou 100 (cp ou
suppo) : 1 x 3/j
– Indocid chrono : 1 cp x 2/J
• Ketoprofène
– Profenid 50: 1 cp x 3/J
– Profenid LP 100: 1 à 2 cp/j
– Profenid supo : 1 à 2/j
• Diclofenac :
– Voltarene 25 ou 50 : 3 cp/j
– Voltaren SR 75 : 1 cp x2:j
• Coxib préférentiels
– Mobic 15 : 1 cp/j
• Coxib
– Celebrex 100 ou 200 : 1 à 2 cp x 2 /j
– Arcoxia 60, 90 ou 120 : 1 cp /j
• Piroxicam
– Feldene 20 : 1 cp ou suppo ou IM /j
– …….
• Nombre de jours de traitement
• Prise au milieu du repas + grand verre d’eau
147. Objectifs
• Connaître les principales classes
d'anti-inflammatoires stéroïdiens (molécules, voies
d'administration et propriétés pharmacologiques).
• Connaître le mécanisme d'action des corticoïdes
• Connaître les principales indications des corticoïdes
(par voie locale et par voie générale)
• Connaître les contre-indications absolues (?) et
relatives des corticoïdes ainsi que leurs principales
interactions médicamenteuses.
148. Objectifs +++
1. Connaître les effets secondaires d’une corticothérapie
au long cours.+++++
2. Enumérer les mesures de prévention et de surveillance
et les mesures d’accompagnement d’un traitement par
corticoïdes.
3. Citer les principes du sevrage d’une corticothérapie au
long cours.
149. Introduction
• 1948 : propriétés anti-inflammatoires des corticoïdes
sont utilisées en thérapeutique.
• Corticothérapie générale 🡺 révolution dans la prise en
charge de nombreuses maladies.
• Effets indésirables fréquents 🡺 responsables de leur
mauvaise réputation, sont souvent évitables ou peuvent
être minimisés.
• Une corticothéparie est toujours une nécessité +++
150. Introduction
• Les (gluco)corticoïdes = dérivés synthétiques des
hormones naturelles (cortisol et cortisone) – dont ils se
distinguent par un pouvoir anti-inflammatoire plus
marqué (effet thérapeutique) et, à l’inverse, un moindre
effet minéralo-corticoïde (effets secondaires)
• Les corticoïdes ont de puissantes propriétés
– anti-inflammatoires
– anti-allergiques : inhibent la dégranulation des mastocytes et
des polynucléaires basophiles
– immuno-modulatrices : baisse de la production des Ig et
baisse des lymphocytes
155. Tous les corticoïdes n’ont pas la même puissance anti-inflammatoire
Ex : Célestène®
25 fois l’action de la cortisone
Solupred®
4 fois l’action de la cortisone
Notion de Bioéquivalence : Posologie nécessaire pour obtenir la
même activité anti-inflammatoire
1 cp de Solupred®
20 mg (prednisolone)
=
1cp de Cortancyl®
20 mg (prednisone)
=
1cp de Médrol®
16 mg (méthylprednisolone)
=
1,5 cp de Célestène®
2mg (3mg) (bétaméthasone)
155
Équivalence des corticoïdes
La prednisone sert de référence.
156. Corticoïdes : voies d’administration
• Per-os : cure courte / traitement prolongé
• Intraveineux : 40 mg à 1 g/j 3 à 5 jours
• Intra-articulaire
• Infiltrations tendineuses / lombaires peri et
epi-durales
• Locale
– Cutanée / oculaire / inhalée
157. Cortithérapie per os : principales indications
• Traitement prolongé (entre 0.25 et 1.5 mg/kg/j)
– Maladies inflammatoires : maladie de Horton, pseudo-polyarthrite
rhizomélique, Lupus systémique, Polyarthrite rhumatoïde,
dermato-myosite, vascularites systémiques, maladie de Still
– Asthme, maladies inflammatoires coliques (RCH/Crohn), dermatoses
bulleuses, urticaires géants,
– Greffe d’organe
• Cure courte (doses très variables) : 10-15j
– Radiculalgies hyperalgiques
– Périarthrites scapulo-humérale
– Etat mal asthmatique
– Choc anaphylactique
– Œdèmes cérébral
– ORL : epiglottites / sinusites ….
158. Corticoïdes : effets indésirables
• La plupart des effets indésirables des corticoïdes sont
inhérents à leurs propriétés pharmacologiques 🡺 «
effets secondaires »
• Leur fréquence et leur gravité dépendent
• de la posologie quotidienne
• de la durée du traitement,
• de la susceptibilité individuelle
• du terrain physiopathologique du malade,
• la nature du corticoïde
• la voie d’administration interviennent également dans certains cas.
🡺 d’où la notion de « facteurs prédisposant » pour l’une ou
l’autre complication.
159. – Redistribution des graisses et obésité facio-tronculaire ;
« bosse de bison » et « facies lunaire »
– Manifestations cutanées, (TTT prolongé même à faible dose)
🡺 fonte protidique
– atrophie + fragilité cutanée et capillaires (lésions purpuriques,
ecchymoses), vergetures,
– érythrose du visage, acné, hypertrichose (hirsutisme),
folliculites, retard à la cicatrisation des plaies
– myopathie rhizomélique : atrophie et faiblesse musculaires
prédominant à la racine des membres, mais n’apparaissant
généralement qu’après quelques semaines ou mois d’une
corticothérapie supérieure à 10 mg/j d’équivalent prednisone
Corticoïdes : effets secondaires
1 - Hypercorticisme iatrogène
160. • Déperdition osseuse (trabéculaire),
• dose et durée-dépendantes, plus nette au cours des 6 à 12 premiers
mois de traitement
• partiellement réversible à l’arrêt des corticoïdes
• risque d’ostéoporose cortisonique varie en outre selon le capital
osseux initial 🡺 prédisposition des femmes âgées, ménopausées aux
complications fracturaires (vertèbres, côtes et col fémoral) ;
• Ostéonécroses épiphysaires, (fortes posologies)
• parfois bilatérales, voire multifocales
• touchant avec prédilection les têtes fémorales et les condyles fémoraux
• Fragilisation tendineuse (rupture tendons d’Achille !!).
• Retard de croissance chez l’enfant ;
Corticoïdes : effets secondaires
1 - Hypercorticisme iatrogène
162. – Effet sur les glucides :
– Effet hyperglycémiant (diminution de l’uptake et de
l’utilisation, augmentation de la néoglucogenèse)
– Intolérance au glucose, d’où l’éventuelle révélation (diabète
cortico-induit) ou décompensation d’un diabète connu;
– Effets sur les lipides :
– lipolyse hormonale
– modification de la répartition des graisses, prédominance
facio-tronculaire
– hyperlipidémie, qui à long terme contribuerait au risque
d’athérosclérose accélérée ;
Corticoïdes : effets secondaires
3 - troubles métaboliques
163. • dyspepsie
• favorisent les perforations intestinales,
notamment en cas de diverticulose colique
(sujet âgé ++).
• peu ulcérogènes en eux mêmes, mais
potentialisent « l’ulcérogénicité » des AINS.
Corticoïdes : effets indésirables
4 - Complications digestives
164. • Effets hématologiques:
– Hyperleucocytose (sans signification),
– Lymphopénie 🡺 baisse de l’immunité
• Moindre résistance aux agents bactériens, viraux parasitaires ou
fongiques (à partir de 20 mg/j)
• Reviviscence d’une infection latente, (tuberculose ++++,
anguillulose, toxoplasmose, herpès, zona, etc.) ou d’une surinfection,
quelquefois due à un germe opportuniste (pneumocyctose)….
• Mycoses extensives
• Sémiologie d’appel pauvre +++: il faut l’évoquer devant toute
fièvre isolée persistante.
• Hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles non
contributive
Corticoïdes : effets indésirables
5 - Risque infectieux
165. • aménorrhée, une impuissance.
• freination prolongée de l’axe
hypothalamo-hypophyso-surrénalien peut
aboutir à une insuffisance ou une atrophie
surrénale
Corticoïdes : effets secondaires
6 - endocriniens autres
166. • Manifestations neuropsychiques
– Effet orexigène (stimulant l’appétit)
– État d’excitation avec troubles du sommeil 🡺 action insomniante
– Troubles psychiatriques :
– Syndrome maniaque ou dépressif sur terrain prédisposé (dose
dépendant) délire, hallucinations,
– survenue précoce 🡺 posologies > 40 mg/j
• Complications oculaires
– cataracte postérieure sous-capsulaire : complication tardive, mais
commune (> 10%) des corticoïdes même à faible dose.
– glaucomes plus rares 🡺 un terrain prédisposé (diabète, myopie,
ATCD familial de glaucome).
Corticoïdes : effets indésirables
7 - autres
167. Bilan préalable d’une corticothérapie
• Il vise à évaluer le terrain du patient, à la recherche
notamment d’affections susceptibles d’ être décompensées
sous corticoïdes.
• Un bilan pré-thérapeutique minimal est proposé + compléter
selon les données de l’interrogatoire et de l’examen clinique.
168. Effets secondaires spécifiques des cures
courtes
• Effets secondaires
– Diabète,
– Effets digestifs
– Tb psychiatriques
– Glaucome,
– Ostéonecroses aseptiques
• Pas de risque d’insuffisance surrénale : arrêt
brutal possible
169. • Bolus
– Nécessité d’efficacité très rapide
– Nécessité d’administration de fortes doses
• Bilan préalable indispensable
– Kaliémie
– ECG
– CRP
• Précautions d’emploi : Perfusion lente en 1 à 2
heures sous surveillance médicale
• Risque : troubles du rythme sévères / tb psy !!!
Effets secondaires spécifiques des bolus
170. Contre-indications
aucune contre-indication absolue
• évaluation soigneuse du rapport bénéfice/risque !!!!
• Traiter conjointement et/ou retarder la corticothérapie de
quelques jours si possible
– Tout état infectieux non contrôlé par un traitement
spécifique : Herpès et zona oculaires, varicelle, hépatites
virales aiguës
– Ulcère gastroduodénal en évolution
– États psychotiques
– Diabète déséquilibré
– Poussée hypertensive
• La corticothérapie est compatible avec la grossesse car non
tératogène mais risque d’insuffisance surrénale néonatale.
• Déconseillée pendant l’allaitement
171. INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES
• La seule interaction contre-indiquée 🡺 vaccins à virus vivants
atténués (BCG, rubéole, rougeole ...)
• Associations à surveiller:
– Aspirine / AINS
– Anticoagulants
– Antidiabétiques
– Immuno-suppresseurs
– Hormone de croissance
– Inducteurs enzymatiques (rifampicine +++, barbituriques, ...)
– Médicaments hypokaliémiants (Amphotéricine B, diurétiques..)
• Interactions déconseillées:
– Médic. responsables de torsades de pointes (amiodarone)
– Anti-acides: intervalle de 2 heures entre les prises
171
172. Mesures adjuvantes
corticothérapie doses élevées et intermédiaires
pendant plus que 3 mois
• Education du patient ++++
• Risque d’arrêt brutal des corticoïdes
• Limitation des apports sodés (hyposodés),
• Supplémenter en potassium
• Restriction, voire suppression des sucres
d’absorption rapide +++
• Réévaluer besoins en insuline en cas de diabète
173. • Régime enrichi en laitages et protides
• Apport calcium (1g/j) et vitamine D (400-800 UI/j)
• Activité physique régulière (si l’affection l’autorise)
• Prévention de l’athérosclérose : correction des
autres facteurs de risque éventuels (dyslipidémie,
HTA, hyperglycémie) et arrêt du tabagisme.
Mesures adjuvantes
corticothérapie doses élevées et intermédiaires
pendant plus que 3 mois
174. Dans tous les cas :
– Calcium 1000 mg + vit D 800 U / jour
Attention pour la sarcoïdose (au début) 🡺 risque
d’hypercalcémie
– Exercice physique (si ou dès que possible)
– Ostéodensitométrie en début de traitement (si possible)
• Bisphosphonates à envisager
– si corticothérapie : durée>3 mois + posologie > 7.5 mg/j
– si T score à la DMO < 1.5
– Alendronate (10 mg/j ou 70 mg/s), risedronate (5 mg/j ou
35 mg/s) pendant toute la durée de la corticothérapie
– Acide zoledronique (1/an x 3 ans)
Mesures adjuvantes
Prévention de l’ostéoporose
176. • On opte généralement pour la prednisone
• bon compromis entre activité anti-inflammatoire et
importance de la dépression hypothalamo-hypophysaire et
de la rétention hydrosodée
• absorption digestive constante et régulière
• très maniable car disponible sous la forme de comprimés
dosés à 1 mg, 5 mg et 20 mg.
• Classiquement conseillé d’administrer les corticoïdes
en une prise matinale unique (8h) pour limiter leur
action frénatrice sur l’axe hypothalamo-hypophysaire.
Modalités de prescription
177. • Dans certains cas 🡺 fractionnement de la dose en
deux prises (deux tiers le matin, un tiers le soir)
assure une meilleure couverture du nycthémère
• Traitement à jour alterné 1 j/2 (posologie double) :
• intérêt dans la prévention de certains effets indésirables :
freinage de l'axe corticotrope, aspect cushingoïde, retard
de croissance (pédiatrie), risque infectieux
• Mais ne diminue pas l'ostéoporose, la cataracte, le risque
d'insuffisance surrénale aigue et peut ne pas contrôler les
maladies inflammatoires très évolutives
Modalités de prescription
178. Modalités de surveillance
• La surveillance régulière des malades a pour but
• d’apprécier l’efficacité et la tolérance du traitement
• de déceler précocement tout événement
intercurrent ou toute complication justifiant une
prise en charge particulière.
• dépistage précoce des infections 🡺 celles-ci ne
doivent pas faire interrompre la corticothérapie,
mais adjoindre un traitement ATB adapté.
179. Modalités de surveillance
• L'EULAR (ligue européenne contre le rhumatisme)
recommande pour une corticothérapie au long
court :
• une surveillance du poids,
• de la tension artérielle,
• des signes cliniques d'insuffisance cardiaque,
• du profil lipidique,
• de la glycémie et ou de la glycosurie,
• de la pression intraoculaire.
180. Règles d’arrêt de la corticothérapie
• Traitement d’attaque pendant 2-6 semaines puis
début de dégression 🡺 traitement d’entretien = dose
minimale efficace
• Décroissance des posologies : progressive, prudente,
par palier.
– Par tranche de 10 % par 15j ou par mois de la
posologie initiale
– Palier de 1 à 2 mois à mi-dose
– A partir de 10 mg/j : baisse de 1 mg/mois
181. • Risque durant la phase de dégression
– Le phénomène de rebond (reprise évolutive de
l’affection traitée)
– L’insuffisance surrénale (dose < 0.1 mg/kg)
– Les syndromes de sevrage (asthénie, anxiété,
amaigrissement, algies diffuses)
– En cas « d’agression » (infection sévère, chirurgie), une
supplémentation cortisonée (ou augmentation
transitoire de la dose de la corticothérapie) est
nécessaire,
Règles d’arrêt de la corticothérapie
182. • Grande variabilité dans les conduites à tenir proposées dans
la littérature 🡺 grande variabilité des pratiques.
• Dosage du cortisol 8h et 16h (sans prise de corticoïdes le jour
du prélèvement)
• Si cortisol normal 🡺 poursuivre dégression très lente de la
corticothérapie
• Si cortisol bas 🡺 associer l’hydrocortisone à dose de 20 mg/j à
partir ou à moins de 5 mg/j
• Après une durée variable selon les auteurs (2 à 8 semaines)
refaire dosage du cortisol ou test synacthène.
Règles d’arrêt de la corticothérapie
183. C’est la capacité de réponse surrénalienne spontanée
• Injection intramusculaire ou intraveineuse de 250 μg de
tétracosactide immédiat ou Synacthène®
• Si une heure après l’injection la cortisolémie double et
atteint au moins 580 nmol/l, l’axe corticotrope peut être
considéré comme normal
– Si test positif : on peut stopper l’hydrocortisone.
– Sinon : poursuite de l’hydrocortisone pendant 3 à 6 mois, et on
refait le test.
Règles d’arrêt de la corticothérapie
Test Synacthène
