LES RECONSTITUTIONS CORONAIRES DEFINITIVES: METHODE INDIRECTE

UNIVERSITE DE MONASTIR
FACULTE DE MEDECINE DENTAIRE
DE MONASTIR

Année 2012 Thèse N°.....

THESE
POUR LE DIPLOME NATIONAL
DE DOCTEUR EN MEDECINE DENTAIRE

Présentée et soutenue publiquement le / /2012
PAR

Wael GHABARA
Né le 13/10/1986 à Tunis

LES RECONSTITUTIONS CORONAIRES
DEFINITIVES: METHODE INDIRECTE

Examinateurs de la Thèse

JURY:
Président: Pr. Mohamed Ali BOUZIDI Directeurs
Assesseurs: Pr. Ag. Najet AGUIR Pr. Hédia Ben Ghénaia
Pr. Ag. Zohra NOUIRA Pr. Lamia Mansour

Ministère de l'Enseignement Supérieur
et de la Recherche Scientifique

Université de Monastir
FACULTE DE MEDECINE DENTAIRE DE MONASTIR
Année Universitaire 2011/2012
2011/2012

Doyen: Professeur Ali Ben Rahma
Vice-Doyen:
Secrétaire Général: Monsieur Féthi Bougrine
Enseignants:
Département d'Odontologie Chirurgicale
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Mohamed Bassem Khattèche P.H.U
Mohamed Ben Khélifa P.H.U
Ikdam Blouza M.C.A
Médecine et Chirurgie Buccales
Lamia Oualha M.C.A
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Saïda Sahtout P.H.U
Nabiha Douki P.H.U
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Odontologie Conservatrice
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Chems Belkhir M.C.A
Sana Bagga A.H.U
Afef Oueslati A.H.U

Abdellatif Abid P.H.U
Féthi Maâtouk P.H.U
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Odontologie Pédiatrique et Hichem Ghédira P.H.U
Prévention Ahlem Baâziz P.H.U
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Fatma Masmoudi A.H.U
Mohamed Ali Chemli A.H.U
Abdellatif Boughzala P.H.U
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Samir Tobji M.C.A
Orthopédie Dento-Faciale Anissa El Yemni-Zinelabidine M.C.A
Nedra Khedher M.C.A
Inès Dallel A.H.U
Saloua Ben Rejeb A.H.U
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Directeur du Département: Pr. Hayet Hajjami
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Belhassen Harzallah P.H.U
Hayet Hajjami P.H.U
Jilani Saâfi P.H.U
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Imène Naouel Gasmi M.C.A
Prothèse Conjointe
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Moncef Omezzine Gnewa M.C.A
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Karim Masmoudi A.H.U
*: Chef du service de PPA: Pr. Mounir Trabelsi

Département des Sciences Fondamentales et Mixtes
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Anatomie Mohamed Salah Khalfi P.H.U
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Anatomie Dentaire
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Biologie Cellulaire et Moléculaire
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Mounir Trabelsi P.H.U
Biomatériaux
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Abdelwaheb Fékih P.U
Chimie
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Education Physique & Sport
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Rym Zakhama A.U
Tarek Zmantar A.U

Informatique Sellami Ben Hamroun P.E.S

Microbiologie - Immunologie Latifa Berrezouga P.H.U
Ridha Jbir A.H.U

Odontologie Légale Nadia Frih P.H.U
Monia Dhidah P.H.U
Physiologie Fathia Khémiss M.C.
Raja Chebbi A.H.U

Radiologie - Imagerie Touhami Ben Alaya P.H.U

En gras: Chef de Service

A notre Maître et Président de jury
Monsieur le Professeur Mohamed Ali BOUZIDI

A notre Maître et juge
Madame le professeur agrégé Najet AGUIR

A notre Maître et juge
Madame le professeur agrégé Zohra NOUIRA

Vous nous faites un très grand honneur en siégeant à notre jury de thèse et
juger notre modeste travail, nous vous en sommes sincèrement
reconnaissants.
Veuillez trouver ici le témoignage de notre sincère gratitude, de nos vifs
remerciements et de notre profond respect.

A Nos Maîtres et Directeurs de Thèse

Madame le professeur Hédia Ben Ghénaia
Madame le professeur Lamia Mansour
Nous ne saurons assez vous remercier pour le très grand honneur que vous
nous avez fait en nous confiant le sujet de cette thèse.
Nous vous sommes très reconnaissants pour l’aide précieuse et généreuse ainsi
que pour les précieux conseils que vous n’avez cessé de nous prodiguer tout au
long de l’élaboration de ce travail.
Qu’il nous soit permis, à travers ce travail que vous avez si aimablement
accepté de diriger, de vous exprimer notre profond respect, et de vous
témoigner notre estime et notre vive reconnaissance.

Sommaire

Sommaire
Introduction ............................................................................................................. 6

Critères de choix de la technique de reconstitution des
dents postérieures

I. Les limites des restaurations adhésives directes ................................................. 7
II. Définition ........................................................................................................... 7
III. Les critères de choix de la technique de reconstitution .................................... 9
1. Le volume de la perte de substance................................................................. 9
2. La valeur des structures anatomiques résiduelles ........................................... 9
3. Le nombre de restaurations ............................................................................. 9
4. La situation des limites.................................................................................. 10
5. La situation de la dent sur l'arcade ................................................................ 10
6. L'expérience du praticien .............................................................................. 10
7. L'occlusion..................................................................................................... 10
8. L'esthétique.................................................................................................... 11

Les matériaux de reconstitution indirecte
I. Les alliages ........................................................................................................ 12
1. Les alliages précieux .................................................................................... 12
1.1. Les ors platinés....................................................................................... 12
1.2. Les ors palladiés ..................................................................................... 12
2. Les alliages semi précieux............................................................................. 12
3. Les alliages non précieux .............................................................................. 12
II. Les composites ................................................................................................. 13
1. Composition ................................................................................................. 13

Page 1

Sommaire

1.1. La matrice............................................................................................... 13
1.2. Les charges ............................................................................................. 13
1.2.1. Les charges minérales ..................................................................... 14
1.2.2. Les charges organiques ................................................................... 14
1.2.3. Agent de couplage «charge-matrice».............................................. 14
1.2.4. Le renforcement par fibres ............................................................ 14
2. Caractéristiques mécaniques des composites de laboratoire de seconde
génération .................................................................................................... 14
2.1. Module d'élasticité ou de flexibilité ....................................................... 14
2.2. Résistance à la flexion............................................................................ 16
2.3. Coefficient d'expansion thermique......................................................... 16
2.4. Vitesse d'abrasion et abrasivité .............................................................. 17
2.5. Absorption d'eau et solubilité dans l'eau ................................................ 17
3. La polymérisation.......................................................................................... 17
4. Intérêt des composites de nouvelle génération.............................................. 18
III. La céramique .................................................................................................. 19
1. Composition .................................................................................................. 19
1.1. Composition minéralogique ................................................................... 19
1.1.1. Le quartz.......................................................................................... 19
1.1.2. Les feldspaths.................................................................................. 19
1.1.3. Les oxydes modificateurs................................................................ 20
1.1.4. Les oxydes mineurs......................................................................... 20
1.2. Composition chimique .......................................................................... 20
1.2.1. La silice ........................................................................................... 20
1.2.2. L'alumine......................................................................................... 21
1.2.3. Les alcalins et les alcalino-terreux .................................................. 21
1.2.4. Les opacifiants................................................................................. 21
1.2.5. Les fondants .................................................................................... 21
2. Classification ................................................................................................ 22

Page 2

Sommaire

2.1. Classification selon la température de fusion ........................................ 22
2.2. Classification selon la nature chimique.................................................. 22
2.2.1. Les céramiques feldspathiques traditionnelles................................ 22
2.2.2. Les céramiques feldspathiques à haute teneur en leucite ............... 22
2.2.3. Les céramiques alumineuses........................................................... 22
3. Propriétés ...................................................................................................... 23
3.1. Propriétés thermiques............................................................................. 23
3.2. Propriétés optiques ................................................................................. 24
3.2.1. Isotropie........................................................................................... 24
3.2.2. La translucidité................................................................................ 24
3.2.3. La coloration ................................................................................... 24
3.2.4. Propriétés chimiques ....................................................................... 24
3.3. Propriétés mécaniques ........................................................................... 25
3.3.1. Résistance à la rupture .................................................................... 25
3.3.2. Effets de la température de cuisson................................................. 25
3.3.3. L'atmosphère de cuisson ................................................................. 25
3.3.4. Le glaçage ....................................................................................... 25
3.3.5. La condensation............................................................................... 26
3.3.6. La microstructure ............................................................................ 26
3.3.7. Résistance à la traction.................................................................... 26
3.3.8. Résistance à la compression............................................................ 26
3.3.9. Le module d'élasticité...................................................................... 26
3.3.10. Le coefficient d'abrasion et la dureté ............................................ 27
3.3.11. Potentiel d'abrasion ....................................................................... 27

Protocole de mise en œuvre
I. Techniques indirectes conventionnelles ........................................................... 28
1. Reconstitutions coronaires indirectes métalliques ....................................... 28
1.1. Préparations des cavités ......................................................................... 28

Page 3

Sommaire

1.1.1. Cavité type pour incrustation métallique coulée intra-coronaire.... 28
1.1.2. Cavité type pour incrustation métallique coulée extra-coronaire ... 29
1.2. Etape de laboratoire................................................................................ 30
1.3. Finition et scellement ............................................................................. 32
2. inlays/onlays céramo-métalliques ................................................................ 33
2 .1. Indications ............................................................................................. 33
2 .2. Principe.................................................................................................. 33
2 .3. Avantages .............................................................................................. 35
2 .4. Inconvénients......................................................................................... 35
3. Inlay onlay céramique .................................................................................. 35
3.1. Principe de préparation .......................................................................... 35
3.2. Mise en œuvre ....................................................................................... 36
3.3. Céramiques cuites sur matériau réfractaire ............................................ 37
3.4. La céramique coulée .............................................................................. 40
3.5. La céramique pressée (IPS Empress Ivoclar-Vivadent) ....................... 41
3.6. Porcelaines conventionnelles renforcées ............................................... 42
4. Reconstitutions coronaires indirectes au composite .................................... 42
4.1. Indications ............................................................................................. 42
4.2. Contre-indications ................................................................................. 43
4.3. Mise en œuvre ....................................................................................... 43
4.3.1. Principes de préparation.................................................................. 43
4. 2.2. Empreinte ...................................................................................... 45
4.2.3. Etapes de laboratoire ....................................................................... 45
2.2.4. Essayage et contrôle ....................................................................... 48
4.2.5. Collage ........................................................................................... 49
5. Nouvelles technologies des inlays-onlays (CFAO) ..................................... 51
II. Avantages par rapport à la méthode directe .................................................... 59
1. Propriétés mécaniques .................................................................................. 59
2. Mise en œuvre ............................................................................................... 60

Page 4

Sommaire

3. Propriétés esthétiques .................................................................................... 60
4. Biocompatibilité ........................................................................................... 60
5. Longévité....................................................................................................... 61
6. Etanchéité ..................................................................................................... 61
7. Coûts.............................................................................................................. 62
III. Taux d'échec des restaurations des dents ....................................................... 63
1. En technique directe ..................................................................................... 63
2. En technique indirecte ................................................................................... 64
2.1. Les inlay-onlays en or ........................................................................... 64
2.2. Les inlay-onlays en composite .............................................................. 65
2.3. Inlay-onlays en céramique .................................................................... 65
Conclusion............................................................................................................. 67
Références ............................................................................................................. 69

Page 5

Introduction

Introduction
La demande esthétique grandissante, associée à un rejet progressif des solutions
restauratrices à base d'amalgame dentaire, a favorisé l'émergence des
restaurations cosmétiques directes et indirectes.
Dans le secteur postérieur, l'utilisation de résines composites pour de larges
restaurations pose toutefois un certain nombre de problèmes tels que la difficulté
d'obtenir un point de contact satisfaisant et d'accéder aux limites proximales lors
de la polymérisation et, enfin, la contraction de prise qui entraîne des contraintes
importantes au niveau des joints collés. Pour pallier ces problèmes, la
composition des composites et le protocole opératoire ont été améliorés, sans
toutefois pouvoir être considérés comme suffisants pour être appliqués au niveau
des cavités de grande étendue.
Les restaurations indirectes restent, dans ce cas, la solution de choix. Qu'elles
soient en céramique ou en composite, elles assurent la préservation de l'état de
surface, de la forme anatomique, de l'intégrité marginale et de l'occlusion ainsi
que la diminution des sensibilités postopératoires.
Ce travail traite de l'intérêt et des indications des restaurations partielles
indirectes au niveau des dents postérieures.
La première partie est réservée aux critères de choix des techniques de
restauration des dents postérieures.
Dans la deuxième partie, nous présentons les différents matériaux dentaires,
utilisés lors de la réalisation des restaurations indirectes
Dans la troisième partie nous exposons dans un premier volet les techniques de
restauration indirecte et nous détaillons le protocole de la mise en œuvre.
Dans un deuxième volet, nous présentons les avantages de ces techniques de
restauration ainsi que les causes d'échec.

Page 6

Critères de choix de la technique de reconstitution des dents postérieures

I. Les limites des restaurations adhésives directes 25
Les techniques adhésives représentent aujourd'hui un apport thérapeutique
incontestable en odontologie.
Leur développement a été une longue marche, initiée plus de cinquante ans, et
leur utilisation courante remonte à plus de deux décennies. Ainsi, alors que
l'architecture des cavités était jusque-là dictée par la taille de la lésion carieuse et
par la nécessité d'obtenir une rétention mécanique du matériau d'obturation,
l'adhésion a permis l'avènement d'une dentisterie beaucoup plus conservative et
économe en tissus sains.
Grâce à cette adhésion aux tissus dentaires calcifiés, les restaurations coronaires
en composite collées devraient être plus étanches que celles foulées à l'amalgame.
Or nous continuons de constater des reprises de caries sous ces obturations
adhésives suite à la perte de l'étanchéité marginale.
Malgré une amélioration constante des matériaux composites, leur principal
défaut réside dans la contraction lors de la polymérisation, point d'autant plus
problématique que le volume de matériau est important. En effet, plus la cavité à
restaurer est large et profonde, plus le volume de matériau à apporter sera
important, plus la contraction sera forte et donc plus le risque de décohésion à
l'interface entre la couche hybride et le substrat dentinaire sera élevé. Les
conséquences cliniques se manifestent alors par des infiltrations de fluides à
l'origine de sensibilités thermiques et de percolations bactériennes entraînant des
reprises de carie.
Ce problème peut être contourné par la mise en place de restaurations indirectes
collées pour lesquelles le stress de la polymérisation est limité au joint de colle.

II. Définition 21
Les restaurations coronaires indirecte, appelées encore inlay -onlay, sont des
pièces prothétiques reconstituant la partie coronaire d'une dent, en restaurant des

Page 7


cavités de moyennes ou grande étendue. Elles sont réalisées en méthode indirecte
(au laboratoire de prothèse, sur modèle en plâtre obtenu par moulage de la
préparation).
On parle d'inlay lorsque la pièce reconstitue une portion intra-dentinaire
n'intéressant pas les cuspides (fig. 1). Lorsque la pièce reconstitue une pointe
cuspidienne, on parle d'onlay (fig. 2).

Figure 1: Préparation pour inlay et inlay en or en place. 21

Figure 2: Préparation pour onlay et onlay en or en place. 21

Le plus souvent, la reconstitution est mixte, et l'on parle alors d'inlay-onlay.
On distingue différents types d'inlay-onlays en fonction des matériaux utilisés,
conditionnant des préparations très différentes selon les cas:
• les inlay-onlays métalliques;
• les inlay-onlays cosmétiques ou esthétiques en composite ou en céramique.

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III. Les critères de choix de la technique de
reconstitution 3,8,21,66
La principale indication des restaurations indirectes repose donc sur la taille de la
cavité coronaire après curetage du tissu carieux. Si 60% de l'activité de soins
consiste à remplacer des obturations défectueuses, leur retrait engendre une perte
tissulaire systématiquement plus importante (fig. 3).

1. Le volume de la perte de substance
Dans une cavité volumineuse, les contraintes liées au retrait de polymérisation
des composites en méthode directe sont très importantes et peuvent engendrer,
comme nous l'avons vu, des sensibilités postopératoires par des infiltrations de
fluides buccaux et des reprises de carie. Ces contraintes de polymérisation
exercées sur les structures résiduelles sont aussi à l'origine de fêlures ou de
fractures au niveau de l'émail bordant la restauration. Quelle que soit la technique
d'application du composite (stratification), le stress de polymérisation n'est pas
contrôlable et il est préférable de faire appel à des restaurations indirectes collées
ou scellées dans les cavités volumineuses de classes I et II.

2. La valeur des structures anatomiques résiduelles
Lorsque la perte de substance entraîne la réduction d'une ou de plusieurs
cuspides, il est plus aisé de rétablir une anatomie occlusale correcte avec des
contacts statiques et dynamiques optimaux au laboratoire qu'en bouche.

3. Le nombre de restaurations
Si plusieurs restaurations doivent être réalisées dans un même quadrant, les
techniques de laboratoire permettent de rétablir de façon optimale les points de
contact interdentaires. Cliniquement, les techniques indirectes réduisent le
nombre de séances et le temps passé au fauteuil dentaire.

Page 9


4. La situation des limites
La présence d'émail en périphérie de toute la restauration est le garant de
pérennité du collage. Cependant, en 1995, Dietschi et al. ont montré que les
restaurations directes nécessitent une épaisseur minimale de 1 mm d'émail en
cervical avec une limite chanfreinée. Pour les restaurations indirectes collées.
Une étanchéité satisfaisante est obtenue avec seulement 0,5 mm d'émail, et ce
quel que soit le type de limite.

5. La situation de la dent sur l'arcade
Les secteurs postérieurs peuvent être difficiles d'accès, notamment dans les cas
d'ouverture buccale réduite (par exemple, restauration occluso-distale d'une 17 ou
d'une 18), et contre-indiquent l'utilisation d'une technique directe.

6. L'expérience du praticien
Formation, habitudes cliniques, plateau technique etc., sont aussi des critères de
choix entre restauration directe et indirecte. La gestion des points de contact, la
restauration du profil d'émergence, notamment sur les dents qui présentent des
concavités radiculaires (faces mésiales des premières prémolaires maxillaires et
des premières molaires mandibulaires) ne sont pas aisées et peuvent être plus
simples à réaliser sur un modèle en plâtre qu'en bouche.

7. L'occlusion
Dans le cas de nombreuses restaurations coronaires, la gestion de l'occlusion est
plus aisée par une technique indirecte, car on dispose des rapports d'occlusion
interdentaires entre les modèles de travail (modèles montés en occluseur ou sur
articulateur). La présence d'une parafonction comme le bruxisme (qu'il soit
statique ou dynamique) ne contre-indique que l'utilisation des restaurations
indirectes partielles en céramiques. La réhabilitation des dentures abrasées pourra
se faire grâce à des onlays composites ou en or.

Page 10


8. L'esthétique
Le rendu esthétique (gestion des masses émail et dentine, caractérisation des
sillons, etc.) géré par le prothésiste est plus performant, à condition de maîtriser
la transmission des informations entre le praticien et ce dernier (photographie,
prise de teinte, fiche de liaison…).

Figure 3: Arbre décisionnel pour la restauration de la dent. 21

Page 11


I. Les alliages 52,53,54
1. Les alliages précieux 5,6,56
On peut considérer deux classifications pour ce type d'alliage.

1.1. Les ors platinés
Ils présentent de légères déformations en présence d'une masse importante
d'alliage lors des cycles de cuissons élevées et ce à cause de l'intervalle de fusion
des ors platinés qui est relativement bas (1045-1150°C), le platine augmente la
température de fusion (qui reste relativement basse), la résistance à la corrosion et
les propriétés mécaniques. Ce type d'alliage conserve une couleur jaune et
présente un poids spécifique élevé (18 gr/cm3).

1.2. Les ors palladiés
Ils procurent une marge de sécurité appréciable, par leur poids spécifique (14
gr/cm3) et leur intervalle de fusion plus élevé (1150-1250°C) en effet le
palladium augmente la température de fusion et améliore également les propriétés
mécaniques. Sa couleur blanche décolore rapidement l'or (à partir de 5%).

2. Les alliages semi précieux
Ils s'obtiennent en fondant ensemble deux ou plusieurs métaux; les métaux
nobles, y sont en plus faible proportion (40 à 60%), ce qui les rend plus sensibles
à la corrosion.

3. Les alliages non précieux
Ces alliages sont à base de nickel (60 à 75%) et de chrome (12 à 25%) avec
adjonction de molybdène (6 à 10%). Ils contiennent généralement en très faible
quantité (inférieure à 3%), du fer, du silicium, du bore, de l'alumine et pour
certain du béryllium pour améliorer leur coulabilité. Les alliages non précieux
sont de plus en plus répandus sur le marché pour des raisons économiques.

Page 12


II. Les composites 3,9,10,19,51,63,64,73
L'évolution des matériaux composites depuis les années 1990 dans le domaine
des composites de laboratoire et le passage de la 1ère à la 2éme génération de
composites pourrait être considéré comme une «Révolution», qui a permis de
développer leur utilisation au sein des cabinets dentaires.
Pour les charges et la matrice, l'évolution consiste dans le faite que les charges
sont passées de 40% du volume total des anciens composites à 70%, du volume
total des composites actuels. Leur dimension a par contre nettement diminué et
peut maintenant atteindre 0,04 µm, avec des composites hybrides: les particules
sont de tailles variables.

1. Composition 4
1.1. La matrice
La matrice, phase organique, est constituée par de la résine polymérisable. C'est
le polymère qui assure la liaison entre les charges.
On différencie trois principaux types de résines de base permettant de différencier
les composites:
• le bis-GMA ou Bis Phénol A Glycidil Diméthacrylate (1ère et 2ème
génération);
• le Diméthacrylate d'uréthane ou UDMA (1ère et 2ème génération);
• le polycarbonate ou PC DMA, n'est utilisé que depuis 1988 (2ème génération).
Ces résines de base peuvent être associées. D'autres résines ou additifs et diluants
tels que le Décanédiol, le TEGMA..., entrent dans la composition de la matrice,
en moindres proportions.

1.2. Les charges
La phase inorganique est constituée de la charge minérale (particules solides).
C'est l'élément qui détermine les différences de propriétés mécaniques et
physicochimiques.

Page 13


On distingue deux types de charges.

1.2.1.
1.2.1. Les charges minérales
Appelées "verre minéral", "céramique vitreuse" ou Borosilicate de Baryum. Ce
"verre minéral" est obtenu par fusion d'un mélange de Bore, de Silicium et de
Baryum concassé. La taille des particules varie entre 0,01 µm et 15 µm, et leur
forme est variable. La proportion de charges dans chaque composite est
différente.

1.2.2.
1.2.2. Les charges organiques
Ce sont des résines solidifiées sous forme de petits grains. Ces charges, utilisées
dans les composites de 1ère génération pour limiter le retrait de polymérisation et
faciliter le polissage, ont été abandonnées dans les composites de seconde
génération.

1.2.3.
1.2.3. Agent de couplage «charge-matrice»
charge-matrice»
C'est une molécule organique ou organo-minérale (tels que les silanes), qui assure
la liaison entre les charges et la matrice organique.

2
1.2.4. Le renforcement par fibres
L'incorporation de fibres dans le composite permet de renforcer mécaniquement
le matériau. Cependant, le choix de la fibre (verre, carbone, aramide ou
polyéthylène) et son traitement (étirage, ensimage, silanage et imprégnation dans
une matrice polymère) revêtent une grande importance quant à la qualité des
propriétés mécaniques finales du matériau.

2. Caractéristiques mécaniques des composites de
laboratoire de seconde génération 7,46,51,67
2.1. Module d'élasticité ou de flexibilité50
C'est la propriété mécanique la plus importante car elle caractérise la résistance à

Page 14


la déformation du composite: plus le module d'élasticité est élevé, plus le
composite est résistant à la déformation.
Il apparaît que les composites de seconde génération Colombus (cendres et
métaux), ArtGlass (Kulzer), Conquest (Jeneric Pentron, Symphyse) présentent un
module d'élasticité compris entre 8000 et 12000 MPa (fig. 4, 5).

70 65 65 65 65
62
60 57 55
Force de traction

50 45
40
30
20
10
0
BelleGlass A B C
Matériaux

Figure 4: Résistance à la traction de 4 systèmes composites indirects. BelleGlass mesure
respectivement 63 MPa et 57,2 MPa pour la dentine et le composite émail. 50
A) Targis/Vectris (Ivoctar williams, Amherst, NY);
B) Sculture/Fiberkor/Jeneric Pentron, Wallingford, CT);
C) Artglass (JF, Jelenko, Armonk, NY)

500 460
Force compressive (MPa)

440 430
420
400 400
400
340 350
300

200

100

0
BelleGlass A B C
Matériaux

Figure 5: Résistance à la compression de 4 systèmes composites indirects. BelleGlass
a respectivement 413 MPa et 442 MPa pour la dentine et le composite émail. 50

Page 15


2.2. Résistance à la flexion50
Elle caractérise la résistance à la fracture du matériau. La mesure la plus réaliste
est celle la plus proche des conditions buccales, soit 37°C en milieu humide.
Il est essentiel de rapporter la résistance à la flexion au module de flexibilité du
matériau qui s'oppose à la déformation.
• une résistance à la flexion élevée avec un module de flexibilité bas signifie
que le matériau est facilement déformable;
• inversement, une résistance à la flexion plus basse avec un module de
flexibilité plus haut signifie que le matériau est plus rigide.
Les composites de seconde génération se caractérisent par une résistance à la
flexion comprise entre 120 et 160 MPa, supérieure à celle des céramiques
feldspathiques (65 MPa), Vitamark 2® (90 MPa) et semblable à celle du Dicor®
(Denstply) qui est de 130 MPa (fig. 6).

160 147
140 145
Force de flexion (MPa)

125
120
105
95
90
80
80

40

0
BelleGlass A B C
Matériaux

Figure 6: Résistance à la flexion de 4 systèmes composites indirects. BelleGlass
a respectivement 142 MPa et 148 MPa pour la dentine et le composite émail. 50

2.3. Coefficient d'expansion thermique50
Il est très important pour les réalisations sur métal. Plus il est bas et proche de
celui des alliages, meilleure sera la tenue aux variations thermiques dans le
temps.

Page 16


2.4. Vitesse d'abrasion et abrasivité50,38
La vitesse d'abrasion est une donnée importante qui caractérise la vitesse d'usure
des composites au niveau de la face occlusale. Un composite qui s'abrase trop
rapidement est le signe évident d'une mauvaise stabilité des charges dans la
matrice. De même, un composite ne doit pas abraser excessivement les dents
antagonistes (fig. 7).

12 11
10 9
8
Taux annue l

6
6

4

2 1
0
Be lleG lass A B C Matériaux

Figure 7: Usure par abrasion de 4 systèmes composites indirects.
BelleGlass a démontré un degré d'usure de 1,2 m. 38

2.5. Absorption d'eau et solubilité dans l'eau50
L'absorption d'eau est une donnée à regarder de près. Une valeur élevée signifie
que le matériau aura tendance à fixer la plaque dentaire. Cette valeur donne
également une idée de la vitesse de dégradation du composite et de son
comportement dans le temps.
La solubilité dans l'eau a beaucoup moins de conséquences.

3. La polymérisation50
La polymérisation est un traitement supplémentaire qui vise à améliorer les
propriétés mécaniques du composite et à augmenter le taux de conversion des
reconstitutions partielles en composite de laboratoire.

Page 17


Classiquement, le taux de conversion obtenu, en respectant les consignes
d'exposition à une source lumineuse simple, est de 60% environ. Actuellement,
l'utilisation de la post-polymérisation permet de terminer la conversion initiée par
la polymérisation primaire qui se prolongerait dans le temps, engendrant des
contraintes internes; donc il permet d'améliorer grandement les propriétés des
composites ainsi traités et de lui donner une bonne résistance à l'usure ainsi
qu'une meilleure qualité des bords (fig. 8).

Av ant po ly m ér isati on A pr ès p ol ym ér isat io n

14 1 3 ,4 1 3 ,1
12 ,2
12
10 10 10
10
8
6
4
2
0
Ré s ista n ce à la tr ac tio n Du re té Vic ke rs Ré sis ta nc e à la
c om pr es s ion

Figure 8: Amélioration des valeurs physiques après post-polymérisation (données Vivadent). 50

4. Intérêt des composites de nouvelle génération
Les composites de nouvelle génération comme l'Art Glass (Kulzer), le Conquest
(Jeneric Pentron, Symphyse), le Colombus (Cendres et Métaux), le Solidex,
(Shofu), et Z100 (3M), le Tetric Lab (Ivoclar - Vivadent) possèdent:
• une meilleure résistance à la flexion (160 MPa pour le Conquest );
• module d'élasticité important (9000 pour le Art Glass);
• pourcentage élevé de charges;
• faible rétraction à la polymérisation;
• résistance à l'abrasion;
• simplicité de montage;

Page 18


• possibilité de retouche et de réparation en bouche;
• bonnes qualités esthétiques et mécaniques.

III. La céramique 3,10,12,17,18,27,37,58,61
1. Composition
Les céramiques dentaires se composent d'une phase cristalline dans une matrice
de verre amorphe.

1.1. Composition minéralogique
Comme les céramiques traditionnelles, les céramiques dentaires contiennent du
quartz et du feldspath.

1.1.1. Le quartz
• L'oxyde de silicium (Silice) SiO2: La silice ou quartz est le constituant majeur
de la matrice vitreuse; incorporée à celle-ci, le quartz donne à la céramique sa
résistance.
• L'oxyde d'aluminium (Alumine) Al2O3. C'est le constituant mineur de la
matrice vitreuse, dont la présence accrue, augmente les propriétés mécaniques
de la céramique, en améliorant l'indice de réfraction et en diminuant son
hydrosolubilité.

1.1.2. Les feldspaths
Le feldspath sodique est un verre qui a la propriété d'être plus fluide lors de sa
fusion.
Les aluminosilicates, sont des composés sodiques, potassiques ou mixtes, qui
représentent le constituant principal des céramiques conventionnelles:
Avec une température de fusion aux alentours de 1200°C leur rôle consiste à:
• abaisser la température de cuisson des céramiques;
• influer la translucidité du produit fini.

Page 19


1.1.3. Les oxydes modificateurs
• Les oxydes de cations divalents BaO2, CaO, MgO jouent le rôle d'améliorer
les caractéristiques de la matrice.
• Les oxydes de cations alcalins monovalents: Na2O, K2O, Li2O; abaissent aussi
bien la température de fusion du verre, que la tension superficielle et la
viscosité de la céramique.

1.1.4. Les oxydes mineurs
• L'oxyde de Zirconium (ZrO2), L'oxyde d'étain (SnO2) et l'oxyde de Titane
(TiO2): sont des opacifiants ajoutés secondairement.
• Le borate de sodium et oxyde de bore: sont des fondants qui ont pour rôle de
diminuer la température de fusion de la céramique.
• Les oxydes de métaux de transition métalliques sont: l'oxyde de Titane, l'oxyde
fer, l'oxyde Nickel, l'oxyde Cobalt, l'oxyde Chrome. Ils sont des colorants
incorporés soit à la phase cristalline par dispersion, soit incorporés au réseau de
verre.
• Les oxydes de terre rare sont l'oxyde de cérium et le praséodyme; ils sont de
plus en plus utilisés dans les céramiques actuelles vue leur stabilité exemplaire.

54
1.2. Composition chimique
La composition chimique de la phase vitreuse et celle de la phase cristalline sont
proches.
Les céramiques sont des oxydes à très fortes liaisons ioniques entrainant une
faible sensibilité du matériau aux réactions chimiques et une remarquable
capacité de résistance aux contraintes et à la chaleur.

1.2.1. La silice
Il permet d'avoir une température de fusion et une viscosité élevées, une
résistance chimique très élevée, et un coefficient de dilatation thermique faible.

Page 20


1.2.2. L'alumine
Ce composant confère les avantages suivants:
• une très haute viscosité;
• une résistance chimique élevée;
• un coefficient de dilatation thermique faible;
• une résistance mécanique élevée;
• une très bonne adaptation marginale.

Mais, son seul inconvénient est la forte opacité, lorsqu’il est utilisé surtout pour la
réalisation de chape pour couronnes céramo-céramiques et par la technique
CFAO.

alcalino-
1.2.3. Les alcalins et les alcalino-terreux
Contrairement au rôle joué par la silice et l'alumine, ces éléments se caractérisent
par:
• une température de fusion, basse;
• une résistance chimique et physique faibles;
• un coefficient de dilatation thermique élevé.

1.2.4. Les opacifiants
On les trouve dans la phase cristalline à un pourcentage de 6 à 15% de sa masse.

1.2.5. Les fondants
Son pourcentage varie de 3 à 25% en corrélation avec la température de fusion de
la céramique: une céramique à température de fusion moyenne ou une céramique
à température de fusion élevée.
L'acide borique améliore le flux et agit favorablement sur la vitrification.
Les carbonates et l'oxyde de Zinc diminuent la résistance chimique de la
céramique.

Page 21


20,47,48,60
2. Classification
La classification des céramiques peut se faire selon plusieurs critères.

2.1. Classification selon la température de fusion
• Céramiques à haute "fusion" (1280 - 1390 °C)
• Céramiques à moyenne "fusion" (1090 - 1260 °C)
• Céramiques à basse "fusion" (870 - 1065 °C)
• Céramiques à très basse "fusion" (660 - 780 °C)

2.2. Classification selon la nature chimique
2.2.1. Les céramiques feldspathiques traditionnelles
Leurs propriétés mécaniques limitées nécessitent leur utilisation sur une
infrastructure rigide tel un alliage métallique, elles sont mises en œuvre par la
méthode de frittage.

2.2.2. Les céramiques feldspathiques à haute teneur en
leucite
L'infiltration par la leucite permet un renforcement mécanique du matériau mais
modifie également le coefficient thermique de la céramique, qui n'est alors plus
compatible avec le matériau de support métallique. Cette céramique sera donc
utilisée dans des cas de prothèse toute céramique.

2.2.3. Les céramiques alumineuses
Ces céramiques sont de différentes natures malgré leur constitutif principal
commun qui est l'alumine Al2O3.On peut distinguer trois catégories de matériau
en fonction de leur teneur en alumine:
• McLean: 40% d'alumine
• Cerestore: 65% d'alumine
• In-Ceram: 85% d'alumine
• Procera: 100% d'alumine

Page 22


Alumine AI2O3 frittée sur die réfractaire, puis infiltrée de verre:(In-Ceram®
Vita) (McLean 40% d'alumine).
Cette céramique est la première génération de céramique alumineuse, elle est
très résistante mais présente un caractère trop opaque d'où elle est indiquée
pour les reconstitutions postérieures.
Alumine renforcée par l'oxyde de Zirconium ZrO2: (InCeram ZrO2-
Reinforced® Vita) (Cerestore 65% d'alumine). Elle présente une résistance
supérieure de 20% à celle de l'In-Ceram, mais le résultat esthétique obtenu est
moyen. La résistance à l'abrasion est satisfaisante.
La Spinell infiltrée par du verre:(InCeram- Spinell®, Vita) (In-Ceram 85%
d'alumine): c'est un oxyde mixte composé d'alumine et de magnésium
MgAl2O4.
L'alumine et le magnésium diminuent légèrement la résistance mécanique de
la céramique; mais les propriétés optiques sont particulièrement améliorées
tout en garantissant une adaptation marginale et des qualités mécaniques
caractéristiques des céramique InCeram®. L'in-ceram à 85% d'alumine est
inventé en 1985 par Michael Sadoun.
L'alumine pure: (Procera 100% d'alumine.):elle est la plus résistance de toutes
les céramiques renforcées par le verre.

3. Propriétés 12
3.1. Propriétés thermiques
• L'intervalle de fusion variable selon la nature de la céramique.
• La dilatométrie thermique varie en fonction de la constitution de la
céramique:
La dilatation thermique est maximale pour les céramiques à basse
température de fusion est de l'ordre de 15,5x10-6/°C liée à la présence de
leucite dont la dilatation relative entre 0 et 650°C peut atteindre 15%.

Page 23


Concernant les céramiques pour couronne jacket, le coefficient de dilatation
thermique est de 5,5.10-6/°C, alors que celui des céramiques alumineuses est
de 7,5.10-6/°C.
• La conductibilité thermique: la céramique est un matériau isolant avec une
conductibilité thermique de l'ordre de 0,01j/s/cm2.
Tableau I: Propriétés thermiques.

Céramiques Email Dentine

Intervalle de fusion 660°C à 1390°C

Coefficient de dilatation thermique 12à14.10-6/°C 17.10-6/°C 11.10-6/°C

Conductibilité thermique 0,01 J/cm2

3.2. Propriétés optiques
3.2.1. Isotropie
La structure amorphe des céramiques les rend isotropes. Ainsi des différences
apparaîtront entre la céramique et l'émail selon que l'incidence de la lumière soit
tangentielle ou normale.

translucidité
3.2.2. La translucidité
La cuisson sous vide permet d'obtenir une céramique jusqu'à 20 fois plus
translucide grâce à l'absence d'électrons libres dans la phase vitreuse. Cette
translucidité permet d'obtenir un certain photomimétisme qui sera encore
amélioré par l'adjonction de pigments fluorescents.

3.2.3. La coloration
La coloration est stable du fait de l'introduction de pigments lors du frittage. Il est
nécessaire de se méfier de la température de fusion de la céramique qui influence
le résultat final.

chimiques
3.2.4. Propriétés chimiques
La cuisson permet de lier chimiquement et physiquement les molécules de la

Page 24


phase cristalline et de la phase vitreuse, ce qui rend la céramique plus stable que
les métaux dans le milieu buccal, tous les acides et les agents chimiques n'ont pas
d'action sur elle à l'exception de l'acide fluorhydrique.

7
3.3. Propriétés mécaniques
3.3.1. Résistance à la rupture
Malgré leur dureté, les céramiques sont considérés comme matériaux fragiles,
lors de contrainte en traction ils ne présentent aucune déformation plastique ce
qui fait que ces matériaux se rompent à la suite de l'existence d'une fissure causée
par un défaut de structure; la résistance des céramiques à la rupture est
déterminée par le taux de ces défauts, le nombre de fissures et porosités surtout
au niveau de leurs surfaces.

3.3.2. Effets de la température de cuisson
La température de cuisson élevée à une certaine limite détermine la résistance du
matériau et élimine la porosité, mais dépasser la limite tolérée on constate que la
phase cristalline se vitrifie diminuant alors la densité et accentuant la fragilité. La
chaleur exagérée ainsi que la succession abusive de cycles de cuisson auront donc
pour conséquences la limitation des qualités mécaniques du matériau fini.

cuisson
3.3.3. L'atmosphère de cuisson
La cuisson sous vide augmentant la densité du matériau et sa résistance à la
rupture en diminuant le taux de porosité est de 4,5% celui-ci diminue à 0,1%

3.3.4. Le glaçage
C'est une opération mécanique permettant l'élimination des défauts, à savoir,
porosités, fissures et fractures:
Pour assurer une bonne résistance des céramiques à la rupture le glaçage permet
d'obtenir un bon état de surface du matériau par polissage mécanique minutieux
capable de réduire les défauts de surface tels que la fermeture des porosités et
fissures et la diminution des sites d'initiation des fractures.

Page 25


3.3.5. La condensation
Pendant la cuisson la pâte est soumise à une opération de condensation par
vibration: pour assurer à la pâte la cohésion souhaitée et lui donner les meilleures
caractéristiques d'un matériau résistant à la fracture, tout en facilitant la cuisson
on doit la soumettre à un travail de condensation par vibration.

3.3.6. La microstructure
Renforce la résistance du matériau à la fracture. Elle comporte deux phases:
vitreuse et cristalline: Plus la phase cristalline est importante avec de nombreuses
liaisons entre inclusions et verre, plus le matériau est résistant à la fracture.

3.3.7. Résistance à la traction
Elle est relativement faible pour les céramiques feldspathiques de l'ordre 25 MPa
alors qu'elle est de 105 MPa pour la silice ou quartz.
D'où une structure stable de la céramique et impossibilité de déformation de ce
matériaux à température ambiante.

3.3.8. Résistance à la compression
La compression est une opération préventive contre les fractures de la céramique,
qui consiste à fermer les défauts et fissures naissantes du matériau.
Elle est de 300 à 500 MPa: (valeurs mesurées lorsque le matériau est soutenu) la
compression permet de fermer les défauts et fissures naissantes dans la structure
interne de la céramique, empêchant par suite de conséquences la fracture du
matériau.
La résistance à la compression varie selon la forme de la restauration; de même
qu'il pourra alors y avoir de fracture liée aux forces de traction excessives, si une
partie de la structure n'a pas d'appui dentaire et est soumise à une flexion.

d'
3.3.9. Le module d'élasticité
De l'ordre de 70 MPa, il est légèrement inférieur à celui de l'émail.

Page 26


3.3.10. Le coefficient d'abrasion et la dureté
d'
La dureté de la céramique peut atteindre 460 KHN, ceci étant une valeur
beaucoup plus importante que celle de l'émail. De ce fait toute surface d'une
restauration insuffisamment polie ou glacée, augmentera le coefficient d'abrasion
sur la structure dentaire antagoniste.

d'
3.3.11. Potentiel d'abrasion
Céramique plus poreuse = coefficient d'abrasion plus important

Tableau II: Propriétés mécaniques.

Céramique Email Dentine

Résistance à la rupture 100 à 500 MPa

Résistance à la traction 25 à 40 MPa 10 MPa 105 MPa

Résistance à la compression 300 à 500 MPa

Module d'élasticité 70 MPa 80 MPa 14 MPa

Coefficient d'abrasion et dureté 460 KHN 340 KHN

Page 27


I. Techniques indirectes conventionnelles 8
1. Reconstitutions coronaires indirectes métalliques
25,40,46,52

1.1. Préparations des cavités
1.1.1.
1.1.1. Cavité type pour incrustation métallique coulée intra-
intra-
coronaire
Pour la préparation de la cavité principale, l'élimination de l'émail se fait dans la
fossette marginale, du côté de la carie: Une pénétration axiale de l'émail en
direction cervicale jusqu'à atteindre la carie, et le plancher dentinaire, et que son
extrémité soit au-dessous du point de contact. On obtient un puits qui sera élargi
en direction vestibulaire et palatine.
La cavité secondaire est réalisée par le passage du point de contact avec une
fraise diamantée conique très fine: on commence par la face vestibulaire en se
dirigeant du côté palatine tout en restant parallèle à l'axe de la dent sans toucher
la dent adjacente.
Cette préparation est complétée par la réalisation d'un biseau proximal amélo-
dentinaire en forme de cuvette de dépouille, réalisé avec une fraise diamantée
avec une angulation inscrite par l'extrémité de la fraise de 60° par rapport au
plancher cervical ainsi que la préparation du biseau occlusal. Il s'agit d'un biseau
adamantin total, continu et régulier, dont l'angulation avec l'axe d'insertion est
d'environ 15° (fig. 9, 10).
Le raccordement des biseaux occlusal et proximal, de façon à ne réaliser qu'un
seul et même biseau périphérique à la préparation est important. A ce niveau le
biseau occlusal s'évase, accentue son inclinaison de façon à venir protéger les
angles occlusaux, vestibulaires et linguaux, de la cavité principale.

Page 28


Figure 9: A) Cavité de conception actuelle (vue occlusale); B) Cavité de conception actuelle pour
incrustation métallique coulée (IMC) intracoronaire à insertion axiale (vue proximale). 52

Figure 10: A) Préparation des biseaux proximaux palatins: les biseaux sont planes et forment un angle
aigu net avec la surface externe de la dent. Les biseaux proximaux et le biseau cervical sont reliés avec
une courbe harmonieuse sans rétention. B) Biseautage cervical 52

extra-
1.1.2. Cavité type pour incrustation métallique coulée extra-
coronaire
Les onlays sont indiqués lorsqu'une ou plusieurs cuspides sont altérées ou lorsque
les parois cavitaires ne sont plus suffisamment résistantes pour assurer sans
risque la contention d'un inlay simple.
Les réductions occlusales pour onlay sont préparées selon les principes suivants:
• le recouvrement cuspidien homothétique offre plus de rétention et de
stabilisation;
• facettes de réduction concaves: réalisées vers l'axe de la dent, vont répartir
les forces et réalisent un blocage de l’incrustation métallique coulée dans
toutes les directions;
• un biseautage de la paroi cervicale et axiale complété par un contre-biseau
vestibulaire du bord libre de la cuspide vestibulaire (fig. 11).

Page 29


Figure 11: Vue occluso-vestibulo-mésiale d'une cavité pour incrustation métallique
coulée extra-coronaire sur molaire mandibulaire. 52

1.2. Etape de laboratoire
L'empreinte à la silicone est coulée avec le plâtre. On réalise un modèle positif
unitaire (MPU) amovible. La ligne de finition est matérialisé et la limite de la
cavité va être soulignée à l'aide d'un crayon gras, fin et sans graphite (fig. 12).

Figure 12: Résultat du traitement (le modèle positif unitaire (MPU) amovible est replacé sur le modèle). 52

• Le fond et les parois de la cavité sont enduits d'un vernis compensateur ou Die-
Spacer, adhérant au plâtre et destiné à ménager un espace nécessaire pour le
ciment de scellement. Ce vernis est arrêté à 2 mm des bords de la préparation,
afin de conserver un joint dento-prothétique optimal.
• L'enduit compensateur en place, on durcit les bords de la cavité en les
imprégnant de colle cyanoacrylate. La colle déposée est immédiatement étalée
et séchée au jet d'air.
• Dans le cas d'un inlay unitaire, le montage des hémi-arcades sur un occluseur
ou la réalisation de clés en plâtre sont généralement suffisants. Lors de la
réalisation de cavités complexes et multiples, la programmation d'un
articulateur s'impose.

Page 30


• La maquette est construite avec plusieurs cires de propriétés physiques
différentes. Une cire dure est employée pour la réalisation des parties centrales
des incrustations métalliques coulées. Une cire plus molle et inerte est utilisée
pour les corrections finales des bords, mais également pour le fond de la cavité
(intrados). Les bords de la maquette doivent être laissés légèrement en relief (2
dixièmes de millimètre environ), en coupant les excès perpendiculairement à la
surface du modèle, mais rigoureusement à l'aplomb de la limite de la
préparation (soulignée au crayon) (fig. 13).

Figure 13: Maquette en cire achevée. 52

Ce relief est nécessaire pour garantir la qualité de la coulée des bords, toujours
imprécise et en retrait si les bords de la maquette sont finis en biseau aigu. Ce
relief va être fini en bouche par brunissage.

Fixation de la tige de coulée: la tige de coulée doit être fixée à la maquette
au niveau de son épaisseur maximale. Le diamètre de la tige, le plus gros
possible, varie en fonction du volume de la maquette à couler. L'ensemble est
retiré du MPU, en prenant soin d'éviter toute déformation.
Maquette et cylindre: l'extrémité libre de la tige de coulée est fixée au cône.
La maquette est placée au centre du cylindre qui est rempli de revêtement.
• l'élimination de la cire: par chauffage du cylindre rempli de revêtement.
II s'agit en outre de réaliser un traitement thermique permettant
l'expansion du matériau réfractaire.

Page 31


• la coulée de l'alliage métallique en fusion: il s'agit d'alliages de métaux
précieux qui confèrent leurs propriétés à nos restaurations.

Démoulage et sablage: la fracture du revêtement autorise le démoulage.
La pièce de fonderie extraite est sablée avec de l'oxyde d'alumine et les tiges de
coulée sont sectionnées
Finition de la pièce métallique: La sculpture de la face occlusale est précisée à
l'aide d'une fraise cylindro-conique montée sur pièce à main. Les rapports
occlusaux sont vérifiés. Les contacts prématurés sont supprimés.
Les surfaces axiales de l’incrustation métallique coulée sont polies avec une
meulette en caoutchouc sans pression excessive et sans jamais atteindre les bords.
Avant l'essayage en bouche, un ponçage final de la maquette, sans enlèvement de
métal, est effectué au laboratoire.

1.3. Finition et scellement
Essayage et ajustage:
L'incrustation est présentée en bouche, dans sa cavité, afin de contrôler le point
de contact et les rapports d'occlusion.
-Scellement:
Avant le scellement, il convient de nettoyer et de dégraisser l'IMC par immersion
dans un décapant (Type «Selfast») puis séché soigneusement à l'air.
Le ciment de scellement à base d'oxyphosphate de zinc doit être mélangé afin
d'obtenir une consistance crémeuse semi-liquide. Le ciment de scellement est
déposé sur l'intrados de l'IMC, dès la fin de la spatulation. L'IMC est enfoncée
dans la cavité (fig. 14).
L'IMC étant en place, on applique une force durant toute la cristallisation du
ciment.

Page 32


Figure 14: Incrustation métallique coulée sur moulage et après scellement en bouche. 6

12,23,22,28,63
2. inlays/onlays céramo-métalliques
2 .1. Indications
Ce procédé se veut une réponse possible à la demande esthétique dans des cas
contre-indiquant l'utilisation des méthodes de reconstitution métallique et
céramique partielle classique.
Il sera préconisé dans les situations suivantes:
• présence d'une limite légèrement sous-gingivale qui présente un
inconvénient des inlays-onlays métalliques.
• présence d'un surplomb proximal trop important incompatible avec la
résistance à la flexion des céramiques;
• fonction occlusale traumatisante.

2 .2. Principe
Le premier inlay céramo-métallique a été proposé par Dupont et Harter en 1973
sur la base d'un inlay en or comportant une partie cosmétique occlusale.
En 1994, Garber et Goldstein proposèrent un petit inlay métallique en profondeur
surmonté d'un inlay céramique qui se révèlera trop fragile du fait de la finesse de
la pièce liée à un manque de place.
Le principe le plus récent préconise une modification de la forme de base en
métal afin de libérer de l'espace pour une pièce céramique plus volumineuse, plus
homogène et plus résistante.

Page 33


La reconstitution est composée de deux pièces solidarisées directement en bouche
lors de la pose:
• Inlay métallique en or type IV qui recouvre la cavité proximale jusqu'à
hauteur du plancher de la cavité secondaire. On biseaute la limite cervicale
pour une meilleure étanchéité du joint proximal, le reste de la préparation est
simple. Un petit puits dentinaire de 1,5 à 2 mm de profondeur facilite le
positionnement en bouche et assure une bonne rétention (fig. 15).

Figure 15: La cavité occlusale est en forme de "boîte"
et position du puits dentinaire dans la cavité proximale. 22

Une fine couche opaque déposée à la surface du métal facilite l'adhésion de la
céramique et masque en partie la couleur foncée de celui-ci.

• Inlay céramique: son épaisseur minimale est de 2mm. On respecte les critères
de taille des reconstitutions partielles en céramique: pas d'angle vif, un isthme
d'au moins 1,5 mm pour éviter les fractures, un volume homogène.
L'inlay en métal est scellé avec des ciments verre ionomères, polycarboxylates
ou oxyphosphate de zinc). Pour la céramique, on préconise un collage à l'aide
de résines «dual», Il est important de bien éliminer tout excès de ciment avant
de réaliser le collage de la céramique (fig. 16, 17, 18, 19).

Figure 16: Les deux pièces de l'inlay double
céramo-métallique. 22

Page 34


Figure 17: La partie métallique est scellée. Figure 18: Collage sous digue de la partie
Elle ne recouvre pas le plancher pulpaire céramique. 22
de la cavité principale. 22

Figure 19: Inlay-double après finition. 22

2 .3. Avantages
• On peut adapter la reconstitution esthétique afin d'élargir le champ des
indications.
• Le risque de reprise de carie est faible.

2 .4. Inconvénients
• Si l'adaptation de la céramique n'est pas parfaite après scellement de l'inlay
métallique, il faut refaire une empreinte. On allonge ainsi la durée du
traitement et on augmente les coûts de manière non négligeable.
• La préparation de la cavité proximale en biseau se révèle assez difficile.

17,32,47,59
3. Inlay onlay céramique
8,44,66,68, 49
3.1. Principe de préparation
La mise en forme des préparations doit impérativement respecter les critères
d'épaisseur nécessaires pour assurer la pérennité de la céramique (1,5 mm au

Page 35


minimum). De plus, afin de ne pas favoriser d'éventuelles zones de contraintes
sources de futures fractures, tous les angles de transition internes sont arrondis, y
compris les issues vestibulaires et palatines des cavités proximales. Pour cela,
l'utilisation de fraises à épaulement à bord arrondi est fortement conseillée. Au
contraire, les angles externes sont vifs et nets, ils ne doivent en aucun cas être
biseautés (le biseau étant réservé aux seules restaurations métalliques).
L'épaisseur des parois restantes est évaluée et leur hauteur diminuée jusqu'à
obtenir l'épaisseur minimale requise par le matériau céramique (fig. 20).

Figure 20: Après dépose des anciennes obturations, la mise en forme des cavités doit permettre de
respecter les épaisseurs minimales nécessaires à la solidité de la céramique (1,5 mm) 50.

L'empreinte globale est réalisée en double mélange, en prenant soin de permettre
l'accès du matériau d'empreinte aux limites (fig. 21).

Figure 21: L'empreinte doit reproduire fidèlement la préparation
et permettre la lecture du profil d'émergence50.

30,32,49
3.2. Mise en œuvre
Il y a différents modes de mise en forme de la céramique:

Page 36


• La technique de la barbotine: (In-Céram)
• Coulée par le procédé de cire perdue et vitro céramisation:
• La céramique pressée:
• La Conception /Fabrication Assistée par Ordinateur (CAO/FAO):
• Frittage: Une poudre d'alliage est frittée sur un modèle en revêtement
réfractaire.
• Par électrodéposition d'or.

Ces différents modes de mise en place de la céramique différents en fonction de
la nature de la céramique:
• Les céramiques feldspathiques (à l'oxyde de silicium):
Elles sont utilisées pour:
- la technique de la barbotine sur un die réfractaire;
- la technique par pressage (Empress®, EmpressII ® d'Ivoclar);
- l'usinage (Cerec® de Sirona, Celay® de Mikrona);
- la coulée (Dicor® de Dentsply International).
Les céramiques alumineuses: Elles sont mises en forme par:
- la technique de la barbotine.
- l'usinage ou Conception Fabrication Assistées par Ordinateur: CAO/FAO.

3.3. Céramiques cuites sur matériau réfractaire
Coulée du maître modèle:
• coulée de l'empreinte au laboratoire en plâtre dur;
• mise en place des Dowel pins qui permettront ensuite le repositionnement du
modèle positif unitaire (MPU);
• marquage des limites, en appliquant au niveau de la préparation une fine
couche de cire, jouant le rôle d'espaceur.

Page 37


Fabrication des MPU en matériau réfractaire (fig. 22):

Figure 22: Le MPU en matériau réfractaire sur le maitre modèle et le marquage des limites.32

L'élaboration de la pièce prothétique nécessite de 4 à 5 cuissons en effet elle est
réalisée par l'apposition de couches successives de matériau. Chaque ajout est
suivi d'une cuisson (fig. 23).

Figure 23: Les différents apports de céramique par couche permettent
d'aboutir à la morphologie de la dent.32

• Cuisson de connexion:
On commence par sceller les porosités sur les bords et les faces latérales de la
cavité à l'aide d'une fine couche de matériau. La liaison entre céramique et MPU
doit être parfaite, sans décollement ni craquelure.
• Cuisson des couches de base:
Le dépôt d'une fine couche de mélange translucide assurant une bonne transition
de couleur entre dent et reconstitution.
• Cuisson de modelage: le montage du corps de la restauration.
Lorsque la restauration est de petit volume, une seule cuisson peut suffire. Afin
de compenser la rétraction liée à la cuisson, on monte les couches dentine, les

Page 38


masses incisales et enfin le transparent en légère surocclusion.
Dans le cas d'un volumineux inlay ou d'un onlay, il est nécessaire de réaliser
apposition de plusieurs couches et de faire 4 à 5 cuissons successives, fixant
chacune un ajout de matériau; plus les couches sont fines, moins il y aura de
fissures et de hiatus marginaux.
On procède également au montage successif de la dentine puis des masses
translucides, pour la partie émail, et enfin des transparents.
A la fin du montage du corps de la restauration, on doit réaliser des réglages à
l'aide d'instruments diamantés à grain fin et de fraises à lame en carbure de
tungstène, afin d'ajuster les contacts proximaux comme on doit vérifier, les
relations occlusales sur l'articulateur en intercuspidation, en latéralité et enfin en
protrusion; pour améliorer l'anatomie occlusale ou assurer un meilleur point de
contact proximal on peut avoir recourt à un cuisson de rajout (fig. 24).

Figure 24: L'occlusion et l'anatomie finale sont réglées avant de réaliser
les colorations de surface et le glaçage.32

Elimination du matériau réfractaire et ajustage:
La restauration est ensuite positionnée sur le MPU initial après avoir éliminé le
matériau réfractaire à l'aide d'un sablage de billes de verre et l'avoir débarrassée
de la couche de cire d'espacement.
La différence de température entre les deux types de céramique donne la
possibilité:
- de cuire les couches de surface à 660°C; ceci peut se faire dans un four
classique sans risque de déformation ou de distorsion de la cupule initiale,
dont la température de fusion est de 930°C;

Page 39


- d'obtenir une meilleure adaptation marginale et occlusale et de manière
aisée (fig. 25).

Figure 25: Les derniers ajustages sont réalisés sur un modèle non fractionné
et les restaurations sont prêtes à être collées.32

14,48,61
3.4. La céramique coulée
Procédé:
Il se rapproche de celui de la coulée à la «cire perdue» des pièces métalliques et
utilise les vitrocéramiques.
Le MPU en plâtre est coulé de manière classique. On y réalise une maquette de la
restauration qui sera ensuite mise en moufle dans un matériau réfractaire.
Une fois le matériau pris, la cire est vaporisée puis la céramique est coulée à
l'aide d'un système spécifique. Le verre est ramolli à une température de 1365 °C
dans le cas du Dicor® (DeTrey Dentsply).
On élimine le matériau réfractaire avant de passer la pièce prothétique obtenue
dans un four à céramiser, transformant ainsi le verre en céramique opaque lui
conférant alors ses propriétés de résistance mécanique. L'inlay, ou onlay, est
ensuite fini et poli, puis contrôlé sur le MPU. Si la morphologie et l'anatomie sont
satisfaisantes, on envoie la prothèse au laboratoire pour qu'elle y soit maquillée et
caractérisée.
Il sera nécessaire de mordancer l'intrados afin de faciliter l'adhésion avec le
composite de collage.

Page 40


3.5. La céramique pressée (IPS Empress® Ivoclar-Vivadent) 12,

30,37,57

Procédé:
Il s'agit comme pour la céramique coulée de réaliser une maquette en cire qui sera
ensuite mise en moufle. La cire est vaporisée avant que le moule ne soit rempli
par de la céramique sous pression.
La céramique injectée se présente initialement sous forme de petits plots, il s'agit
de céramique à base de leucite. La vitrocéramique hétérogène est chargée en
micro-cristaux qui présentent un coefficient de dilatation thermique différent de
celui de la matrice, ceci ayant pour conséquence le maintien de l'ensemble de la
structure en compression.
L'injection se fait à une température de 1100°C, sous vide, à l'aide d'un piston qui
assure la pression hydrostatique durant la coulée et durant le temps de
refroidissement.
Après refroidissement, le matériau réfractaire est éliminé par sablage et les tiges
de coulées sont coupées à l'aide d'un disque diamanté.
La restauration est placée sur le maître modèle pour en contrôler les points
d'occlusion et les contacts proximaux. Les réglages se font avant finition avec des
instruments diamantés à grains fins (fig. 26).

Figure 26: Les onlays en céramique pressée (e.max Press®, Ivoclar-Vivadent) sont modelés afin de
s'intégrer au contexte occlusal. Dans ce cas, la morphologie estompée et les plages dentinaires répondent
aux dents antagonistes et voisines. Les épaisseurs sont à nouveau contrôlées avant toute procédure de
collage. Une surface de contact proximal étendue permet la fermeture des embrasures interdentaires.30

• La coloration peut s'effectuer de deux manières:

Page 41


- coloration de surface: la caractérisation se fait sur l'inlay/onlay fini à l'aide
de peinture de surface en 3 à 4 cuissons de 2 minutes chacune.
- coloration par stratification: on réalise une chape en céramique pressée sur
laquelle seront ensuite ajoutées les différentes couches pour finir l'anatomie
et la caractérisation de la restauration. Cette technique aboutit de meilleurs
résultats esthétiques.

12,30
3.6. Porcelaines conventionnelles renforcées
Les porcelaines conventionnelles renforcées Hi Ceram® (Vivadent) et In-Ceram®
(Vita) sont des céramiques et vitrocéramiques renforcées). On les utilise dans le
cas de restaurations de très gros volume. Le ciment verre ionomère déposé en
fond de cavité permet le plus souvent de régulariser la forme de celle-ci rendant
l'épaisseur de céramique relativement homogène. Quand le fond de cavité n'est
pas suffisant à l'obtention d'une géographie favorable à la répartition des
contraintes au sein de la restauration, on utilise les céramiques renforcées.
Un MPU est réalisé, puis une coque en céramique renforcée est élaborée. Elle
supportera, sans modification de la morphologie, les cuissons successives de
céramique conventionnelle pour la finition de l'élément.

4. Reconstitutions coronaires indirectes au composite
10,32,73

Les inlays-onlays en matériau cosmétique sont des pièces prothétiques moulées
réalisées au laboratoire de prothèse à partir d'un moulage de la préparation.ils
peuvent être en composite ou en céramique.

4.1. Indications 29,53
La technique indirecte implique la fabrication de l'inlay au laboratoire de
prothèse après prise d'empreinte de la cavité. Elle est indiquée dans la
réhabilitation d'arcades face à des restaurations en série ou en présence de

Page 42


recouvrements occlusaux étendus. L'approche indirecte est plus appropriée afin
d'obtenir un meilleur contrôle de l'anatomie occlusale et de la fonction.
Les inlays-onlays composites trouvent leurs indications dans:
• les restaurations de préparations peu mutilantes dont l'isthme ne dépasse pas
le tiers de la distance entre les cuspides vestibulaires et linguales;
• Le remplacement d'une restauration directe en résine composite qui, après
une certaine période, doit être recommencée à cause d'une fracture, d'une
usure excessive ou d'une reprise de caries;
• le remplacement des restaurations métalliques pour des raisons esthétiques
sans nécessité de recouvrement de la face occlusale.

26
4.2. Contre-indications
Les inlays-onlays composites sont contre-indiqués dans les cas suivants:
• grosses cavités dont les extensions dépassent le collet anatomique et où
l'émail n'est plus présent;
• une couronne clinique trop courte qui empêche une taille de 1,5mm
minimum;
• une limite sous gingivale difficilement accessible;
• bruxisme important.

26,30,44,49,50,65
4.3. Mise en œuvre
4.3.1. Principes de préparation
.3.1.
• angles internes arrondis, taille régulière.
• absence de contre-dépouille.
• épaisseur de matériau suffisante pour assurer la résistance de la pièce:
minimum 1,5 mm selon Miara et Touati (1999) dans les zones de contrainte,
1 mm ailleurs. On fera en sorte que l'épaisseur de matériau soit homogène.
Si nécessaire, on peut réduire la profondeur de la cavité à l'aide d'un verre
ionomère.

Page 43


Quand la structure dentaire est insuffisante pour absorber les contraintes, lors de
la préparation, on peut recourir au recouvrement cuspidien.
• Largeur de l'isthme supérieure à 2 mm.
• Préparation de dépouille selon un angle de 10o environ.
• La mise en place d'un verre ionomère permet d'éliminer les contre-dépouilles
sans trop fragiliser le tissu dentaire résiduel.
• Un fond de cavité (Hydroxyde de calcium) sera nécessaire lorsque l'épaisseur
de dentine entre obturation et pulpe est inférieure à 1 mm. Absence de finition
en «slice» ou biseau afin de ne pas fragiliser le matériau. Les angles cavo-
superficiels seront à 90°. Dans les cas favorables, si l'occlusion le permet, on
pourra finir la cavité en congé large. Ceci offre un résultat esthétique meilleur
en raison d'une meilleure transition restauration/dent (fig. 27).

Figure 27: Préparation type pour inlay en composite.50

• La préparation doit présenter une bonne sustentation et une bonne stabilité.
• Les limites doivent toujours se situer au niveau de l'émail. Loir (1998) rappelle
la «recherche d'une largeur maximale continue d'émail à la périphérie».
• Il ne doit pas y avoir de point de contact occlusal au niveau de la limite. Si
nécessaire, on peut recouvrir une cuspide pour éviter le contact occlusal au
niveau du joint et ne pas fragiliser la structure dentaire résiduelle qui manque
de résistante (fig. 28, 29).

Page 44


Figure 28: Obturation défectueuse à l'amalgame Figure 29: … une Gingivectomie après dépôt de
nécessitant…50 l'obturation, pour faciliter l'accès à la paroi cervicale.50

11,26,
4. 2.2. Empreinte 11,26,50
.2.
L'empreinte des préparations, en technique double mélange, est prise avec des
matériaux caractérisés par une bonne stabilité dans le temps afin de ne pas avoir
de déformation lors du délai de coulée (fig. 30).
On utilisera donc les polyéthers (type Impregum® 3M) ou le vinyl polysiloxane.

Figure 30: Empreinte aux élastomères
des dents préparées. 73

4.2.3. Etapes de laboratoire
.2.3.
A l'aide des composites de laboratoire, l'inlay/onlay va être monté par couche sur
un MPU obtenu par la coulée de l'empreinte.

Coulée des modèles:
On prendra la précaution de couler deux modèles:
• Le premier sera fractionné en respectant les zones cervico-proximales des
préparations quitte à légèrement déborder sur la dent adjacente.
• Le second donnera les références enregistrées, il reste intact.
Pour la coulée, on utilise un plâtre ultra-dur (type Fugirock® EP, GC) (fig. 31).

Page 45


Figure 31: Moulage issu de l'empreinte aux silicones.50

Préparation des MPU:
Les limites sont marquées au crayon rouge. Toutes les contre-dépouilles seront
comblées avec de la cire pour empêcher une rétention excessive si un verre
ionomère n'a pas été utilisé pour régulariser la préparation.
Le modèle sera préalablement enduit d'isolant (type Very Special Separator®
DVA, ou CR® Kuraray) au niveau de la préparation, mais aussi sur les dents
voisines afin de faciliter la désinsertion de la pièce prothétique après
polymérisation (fig. 32).

Figure 32: Application d'un isolant sur le MPU.50

Montage du composite:
Le montage se fait couche par couche avec une brève polymérisation entre
chaque afin de maintenir l'ajout de résine dans la position souhaitée. On
commencera par des masses dentines puis des masses émail plus claires voire
transparentes en occlusal. Les cuspides, les sillons principaux et secondaires
seront reproduits avant d'être réglés en occlusion, en bouche (fig. 33).
Il est possible de mettre une couche de caractérisation à l'aide de colorants
adaptés.

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LES RECONSTITUTIONS CORONAIRES DEFINITIVES: METHODE INDIRECTE

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