Les innovations internationales en matière de parcours de soins ;

1. Parcours de soins :
le levier financier à l’œuvre en
Europe et aux Etats-Unis
Jean-Pol DURAND
Journaliste Honoraire

2. En Allemagne
Adoption par le Bundestag, le 5 mars dernier,
du « Versorgungsstärkungsgesetz »
En Français : Loi de « consolidation » du système de soins
prévoyant un cadre incitatif pour pallier 25 000 départs
en retraite de médecins attendus d’ici 3 ans
Objectifs :
 Favoriser l’installation « là où est la demande» du
public, Ndlr  rachat possible de cabinets dans les
régions « sur-denses »
 Garantir un RV chez le spécialiste dans un délai de 4
semaines (plate-forme par territoires)
 Favoriser les pratiques innovantes (300 M€/an de 2016
à 2019)
 Favoriser l’accès à un second avis

3. L’Allemagne
Socle législatif de la Santé en Allemagne
= Agenda 2010 de Gerhard Schröder (2003-
2005), prévoyant vaste plan de réforme du
marché du travail + protection sociale
En matière d’Assurance maladie : 3 dispositifs majeurs :
 Les HZV (Hausartzentrierte Versorgung)
 Les MVZ (Medizinischen
Versorgungszentrum)
 Les DMP (Disease Management Programs)

4. L’Allemagne
Les HZV (Hausartzentrierte Versorgung)
= MSP (Maisons de Santé Pluridisciplinaires)
 Financement mixte : honoraires + forfaits
(= capitation + bonus/coordination + malade
chronique + emploi auxiliaires)
 Résultats décevants = 79 HZV et 3,6 M assurés
estimés
Source = Rationale and dissemination of «GP Centered HealthCare (HvZ) in Germany »
R. Lûbeck, M. Beyer, F. Gerlach im Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung
Gesundheitsschuts, April 2015

5. L’Allemagne
D’après un travail de Claire Imbaud (UTC de Compiègne-EHESP)

6. L’Allemagne
Les MVZ = Medizinischen Versorgungszentrum
Littéralement = Centre de prestations médicales
2004 : 70 MVZ, 2013 : 2000 !
 Taux de croissance des établissements = 5% (2014/2013)
 Taux de croissance des effectifs « employés » = le double
 Taille moyenne des MVZ : 6,4 praticiens + para + adm.
 Pratiquement 15 000 médecins exercent en MVZ
 (1500 libéraux, et 12 000 salariés, essentiellement hospitaliers)
Double statut juridique possible :
1. GmbH (Gesellschaft mit beschränkter Haftung), (equiv.SA)
2. GbR (Gesellschaft bürgerlichen Rechts) (equiv. SEL)

7. L’Allemagne

8. L’Allemagne
 Les MVZ deviennent visiblement le terrain de
prédilection de la médecine « de proximité »
 La Maison de la santé « globale » = MG (ou interniste
dans une MVZ sur deux) + spécialités
cliniques/techniques + chirurgie ambulatoire (+
paramed. + Disease+Care Managem.)
 Emulation public (hopital)/privé
 Pratiques « massivement » investies par le secteur
hospitalier qui soutient le tropisme des jeunes vers le
salariat ;
 Inquiétude des libéraux devant la montée en puissance
des « gestionnaires »

9. L’Allemagne
• La montée en charge du Disease Management
Source =
Assessing Chronic Disease Management in European Health Systems
(European Observatory on Health Systems and Policies)

10. L’Allemagne
• Simultanément, montée en charge soutenue des Disease
Management Programs (DMP) depuis 10 ans
• 6 pathologies : cancer du poumon, DT1, DT2,
insuffisance coronaire, asthme, BPCO
• Une nomenclature ad-hoc
- Honoraire du MG : 25,6 € de consult. « approfondie »/an +
26,6 € d’ETP/patient (+6,6 de matériel) + 2 doc d’adressage
au spécialiste
- Honoraires de l’endoc : consult. Pour avis simple = 38,8 €,
mise en route du traitement au diagnostic = 409 € (soit :
exam. Clinique, techn.,bio, + ETP en 5 séances de 90’) Mise à
l’insuline d’un patient de <65 ans = 613,50 € (mêmes
prestations mais 12 séances d’ETP)

11. Les Pays-Bas
Socle législatif de la Santé aux Pays-Bas =
Réforme Dekker-Simons conçue fin des années 80 et
mise en œuvre en 2006,
 soit trois étages pour trois niveaux de risque
1/ AWBZ : Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten pour les
risques « exceptionnels » (handicap, soins de plus d’un an, …
Périmètre évolutif (29% de Dép.finale en 2009)
2/ ZVW ( Zorg Verkerings Wet) couvrant les soins courants;
libre choix de l’assureur pour toute population
Objectif = régulation des acteurs par concurrence assureurs
3/ Prestations « hors panier » (optique et/ou dentaire) ; périmètre évolutif
Système observé par une Mission sénatoriale française en 2008

12. Les Pays-Bas
• Concrètement, chaque Néerlandais fait le choix chaque
année de son assureur privé.
• A l’entrée, il acquitte une prime nominale (1226 €/2014) pour
la solidarité, redistribuée/État après compensation
• + une cotisation de 7,5% sur revenus (acquittée/employeur)
•  Contrats collectifs majoritaires
• 3 types de contrats
• - Naturapolis (2 Néerlandais/3) = primes moyennes =
gratuité dans le « parcours » défini/assureur liberté de
choix limitée en dehors (remb. À 70-80%)
• - Restitutiepolis = primes > élevées et remb. 90% Hors-
parcours
• -Budgetpolis = primes < élevées mais remb. à 50% Hors-
réseau = HMO américain

13. Les Pays-Bas
• Des gagnants et peu de perdants !
• Les assureurs perdants au début (concurrence par les
prix) ; CA rétabli après « mecccano » industriel
• Les généralistes super-gagnants !
- capitation, variable selon âge du patient + localis.
- + convention et une nomenclature nationale
avantageuse (consult x2 au delà de 20’, consult.
téléphonique + e-mèls, prestations « hors-horaire »)
- Regroupement en « coopératives » pour honorer DM
• Les spécialistes transitoirement « sauvés » par … leur
faible démographie et une nomenclature fondée sur
« l’épisode de soins » (Bundled ou Bundling Payment)

14. Les Pays-Bas
Le système du DBC (Diagnose Behandling Combinatie, en
français « Combinaison Diagnostic/Prise en charge »,
aujourd’hui réformé en DOT (DBC op weg naar Transparencie) =
accent mis sur la mesure de qualité des soins pratiqués
= financement des hôpitaux + soins des spécialistes
 De la première consultation du spé au terme de la Rééduc.,
y compris exam. compl.; interv. Chirurg., suites, medicament
 30 000 « séquences de soins » en 2005, 4400 en 2011
 Distingue frais techniques hospital. de la masse d’honoraires,
calculée forfaitairement sur base (2004) de 132,50 (+/- 6 €) de
l’heure, toutes spé. Confondues
Deux groupes de séquences = segment A/segment B
 SEGMENT A = actes lourds, « hors négociation »
 SEGMENT B = actes de routine, prix/volume soumis à
négociation établissements/assureurs (Objectif = 70%)

15. Les Pays-Bas
- Les prix des prestations hospitalières
ont (très) légèrement augmenté !
(Une PTH à 8561 €/2004 passée à 9097€/2007
7603-11370
- Mais les conséquences sont pérennes sur l’organisation des
spécialistes ont consacré un vrai « virage ambulatoire » avec ZBC’s
(Zelfstandige Behandelcentra) ou ITCs (Independant Treatment
Centers)
Centres indépendants de Prise en Charge
- A ce jour entre 150 et 180 (soit x2 hôpitaux) spécialisés dans les
diagnostics/interventions ambulatoires de routine en : dermato (45),
ophtalmo (29), chirurgie géné (20)- orthopédie (11), radio (13), cardio
- Créées par établissements (proie des assureurs) ; avec
médecins souvent associés au capital
-

16. Les Pays-Bas

17. Les Pays-Bas
Le Disease Management lancé en 2009 sur le modèle « Chronic Care »
avec cahier des charges national, un même principe de financement
« Bundled Payment », décliné localement
 Une structure pivot = le « Care Group » (généralement une
coopérative de GPs sur le territoire), = « Maison de santé multi-
sites ». Certaines en situation de monopole face aux acheteurs
 3 pathologies : le RCV, la BPCO, le diabète (financement différencié) ;
financement progressif vers le forfait (sauf dans le diabète 100% à T1,
T2, T3) ; hors médicament et prestations du diabétologue
 Exemple : suivi annuel un DT2 : de 281 à 474 €
 Dynamique « abandonnée » aux acteurs locaux = délégation de
tâches, ETP, entretiens motivationnels, coaching individuel, réunions
interdisciplinaires, mesure automatisée des paramètres de suivi …
Peu pratiqués : outils de self-management, échanges informat.
 Donc une évaluation sur 3 ans de forfaits dans le DT2

18. Les Pays-Bas

19. La Suisse
Socle législatif : LAMAL (Loi d’Assurance MALadie) de 1994
Quatre « originalités » :
 régulation par la concurrence encadrée + participation des
assurés (Franchise annuelle = 300 FS (ou plus sur option,
jusqu’à 2000) + Quote-part (= TM) de 10% au delà
 expérience réelle des « HMO »
 Administration largement décentralisée aux cantons
 Une « démocratie sanitaire » validée dans les votations
… Soit 3 référendums depuis 10 ans :
 11/03/2007 Rejet (80%) d’un projet d’AM « fédéral » avec
primes proportionnelles au revenu
 16/06/2012 Rejet (72%) de la généralisation du système de
« soins intégrés »
 28/09/2014 Rejet (71%) d’une réforme fondée sur
financement par prime unique + décentralisation

20. La Suisse
 Le Projet de « Managed Care » arrivait au terme de 8 ans de
travaux parlementaires sous 3 mandatures, présenté par le
ministre Alain Berset, (socialiste)
 Le texte soumis à référendum était confus, mal expliqué,
controversé … avec PS hostile, et qui a profondément divisé les
parties : corps médical, fédération des assureurs, …
 Les spécialistes ont « porté le chapeau »
 Une expérience acquise : 24% de la population (soit 2M)
 300 HMO promus par 60 assureurs ; médecins salariés + gate-
keeping
 80 « PPO » (Preferred Provider Organizations) promus par les
groupes de médecins dont Delta (Dr M.A. Raetzo, 100 000
personnes couvertes)
 Aujourd’hui c’est « l’adhésion des MG » qui emporte celle des
patients

21. La Suisse

22. Les USA
- Socle législatif : ACA
(Affordable Care Act), dit
Obamacare, promulguée
le 30 mars 2010
- L’aspect le plus connu …
et le plus controversé :
une assurance-santé pour
la population qui en était
jusqu’ici privée
-  16, 6 M américains
couverts sous ce régime
au 15 février dernier

23. Les USA
- Encore du chemin à faire !

24. Les USA
Mais l’Obama Care c’est aussi une réforme du système de
santé (article 3021 et suivants) avec :
 un catalogue d’innovations (une cinquantaine)
 un instrument fédéral de « pilotage »/financement :
Le Centre d’Innovation (Innovation Center) du CMS
(Centers for Medicare & Medicaid Services) lui-même
dépendant de l’Agence fédérale de la Santé (Human
Health Services)
 Objectif : identifier, tester, évaluer, diffuser
 Méthode : Tester des modes innovants de paiement
et de prestations afin de réduire les dépenses tout en
préservant, voire en augmentant, la qualité des soins

25. Les USA

26. Les USA
 Une cinquantaine d’innovations dans 6 domaines
d’action :
 ACOs (Accountable Care Organizations)
 Bundle Payment for Care Improvement
 Primary Care Transformation
 Initiatives focused Medicaid & CHIP Populations +
Medicare/Medicaid enrolees
 Initiatives to accelerate the development &
testing of New Payment and services Delivery
Models
 Intitiative to speed the adoption of Best practices

27. Les USA

28. Les USA

29. Les USA
 Un exemple transversal : Partnership for Patients
 Objectif : réduire de 10% le taux de re-hospitalisations à
30 jours dans régime Medicare, soit … 150 000 (4Md$)
 3000 hôpitaux ont adhéré au programme (1Md sur 3 ans)

30. Les USA
 Les ACO (Accountable Care Organizations)
 Les Québécois traduisent en « Organismes prestateurs
en soins de santé responsables » (ou Organismes
imputables en prestation de soins de santé)
 Des structures de prise en charge « globale » -
première/deuxième/troisième ligne – financièrement
« intéressées » (y compris praticiens) au bilan comptable
de la prise en charge : partage des bénéfices/déficits
 Obligation : atteinte d’objectifs de Qualité des soins (33)
 2 voies d’accès
- Medicare Shared Savings ACOs
- Pioneer ACOs Program

31. Les USA
Les ACOs « pionniers »
 Initialement parties 32 (en 2012) ; au nombre de 23 en
2013, et … 10 depuis mars 2015 pour éviter le couperet
du « Two Sided Risk »)
 11/23 ont dégagé du bonus (pour 68 M$) en T2
 3/23 se sont exposés à des « amendes » (pour 7M$)
 Champions du bonus = Montefiore Medical Center (NY)
en ville et Rio Grande Valley ACO (TX) en milieu rural
 Les ACOs qui ont touché les plus gros bonus les ont ré-
investis dans le système information, analyse de datas et
outils de dépistage de patientèle à haut risque

32. Les USA
- Les ACOs
Medicare
- Depuis 2012
- 400 en 2015
- 7,2 M bénéf.
soit 14%
pop.
- Premier
bilan en
2013 (220 à
l’époque)

33. Les USA

34. Les USA
 La relance des PCMH (Patient-Centered Medical Homes)
 Un concept venu de la pédiatrie, approprié en 2004 par 4
associations de médecine de famille, formalisé en 2007
autour de 6 principes :
- Chaque patient doit avoir un médecin personnel apte à lui
assurer une réponse globale et des soins continus et complets
- Ce médecin personnel coordonne une équipe ; il a également la
charge de coordonner les autres acteurs
- Lorsque les soins ne sont pas intégrés, ils doivent être
coordonnés (avec technologies de l’information)
- Qualité et sécurité doivent être garantis (EBM)
- Accès aux soins assurés « aux heures ouvrables et en dehors »
par des moyens adaptés
- Le paiement doit être « approprié » et intégrer la coordination

35. Les USA
 Sans doute aujourd’hui 20 millions d’américains en
PCMH
 Soutien politique de Barak Obama + AMA + PCPCC +
États (une dizaine en 2009, 50 en 2014) + Soc. savantes
 8 678 « homes » fin 2014 (source NCQA, + sûrement
10 000) et 40 000 méd.
 Pas d’effet de taille : moyenne de 5 médecins/home
 Croissance exponentielle depuis 2008
 Réaction des spécialistes, notion de Principal Care
Physician vs Primary Care et concept du Patient Centered
Specialty Practice, supplanté depuis 2013 par celui de
Patient-Centered Medical Home Neighborood

36. Les USA
 Des évaluations aux résultats contrastés
 Une étude du PCPCC (Patient Centered Primary Care
Collaborative) en 2012 sur 46 « homes »: résultats
spectaculaires en termes de visites d’urgences, recours aux
spécialistes, RV programmés dans 24 heures, et … économies
probantes sur 8 sites
 Une méta-analyse de l’AHRQ en février 2013 sur 60 articles, dont
24 retenus : des résultats globalement décevants : qualitatifs
(faible niveau de preuve); cliniques (deux études positives sur
HbA1c et LDL) ; comptables (coûts globaux rarement
déflationnistes)
 La performance « en deça des espérances ») du modèle chez les
Veterans (5,6M d’assurés, 913 centres médicaux) embauche de
1270 infirmières « Care Managers »  investissement non
amorti (retour de 596 M$ contre 774, dont 23 pour FMC)

37. Les USA
 Un débat théorique ET une posture volontariste
- Une motion (Position Paper) de l’ACP (American College of
Physician) en 2010 enterre les PCSP et soutient la pertinence
des PCMH-N, appelle à promouvoir la notion de « co-
management » des maladies, notamment chroniques
- Un Livre Blanc (White Paper) de l’AHRQ (Agency for HealthCare
Research and Quality) de juin 2011
 Propositions =
- Des paiements fléchés sur coordination (agreements)
- Des ACOs financés forfaitairement avec partage économies
- Des forfaits à l’épisode de soins
- Un P4P lié à la coordination ou résultats cliniques
- Informatisation du Dossier-Patient
- Reporting public de la coordination « de proximité »

38. Les USA
 La relance des PCMH par l’ObamaCare

39. Les USA
Une étape à organiser :
rationnaliser la coordination premier/deuxième recours
A ce jour, pas de référentiel « Parcours de soins » mais une « Boite à
outils » (Toolkit) élaborée par l’ACP (American College of Physicians).
4 outils :
- Une bibliothèque de guidelines (Pertinent Data Sets) dans 38
pathologies, comprenant les éléments de discussion avec le patients
(Choosing Wisely)
- Une checklist des éléments de contenu de la lettre de « saisine »
d’un spécialiste pour 7 types de consultations (dont
téléconsultation, (l’avis « non face to face »), la suggestion d’un « co-
management » du patient focalisé pathologie ou polypath.
- Des fiches de recommandations écrites au patient
- Un inventaire des obligations respectives contractuelles (Care
Coordination Agreements) MT/Spé de proximités

40. Le Canada
Une autre « Boite à outils » des bonnes relations MT/Spé a été
élaborée/diffusée par la Canadian Medical Association
Fondée sur un constat/sondage : la relation est qualifiée de « bonne »
(52% des médecins de famille et 69% des spécialistes) … mais
perfectible
Les outils :
- Un inventaire des « meilleures pratiques identifiées »
- Des reco. de « référencement » (Referral)
- Un guide pour l’amélioration des « soins en collaboration » (Collège
des médecins du Manitoba)
- Elaboration d’un « formulaire de référence » par pathologie
- Expérience d’« aiguillage électronique », …
Mais définition, au CND d’un outil commun : la mesure « de la
première attente »

41. Les USA
 Le débat du moment

42. Les USA
 Une expérience originale : les CCO (Coordinated Care Org.)
de l’État de l’Oregon avec la population Medicaid (560 000
personnels + 350 000)
 John Kitzhaber, Gouverneur (1995-2003 et 2011-?), inventeur (et
… liquidateur) du panier de soins, animateur du Think Tank
« Archimede » : « il est plus rentable d’offrir un climatiseur à 200 $
à une personne âgée insuffisante cardiaque, plutôt que de la
laisser risquer une hospitalisation à 100 000 $ »
 Un postulat = financer par le virage ambulatoire les économies à
l’hôpital ; une modalité = ciblage des patients « à risque » ; un
outil = 16 CCO (Coordinated Care Org.) répartis dans l’État, pour
une population de 10/50 000 pers. Éligibles au régime Medicaid
 Mêmes principes financiers que les ACOs (partage des
économies) mais obligation de publication trimestrielle des
résultats sur 16 critères de qualité

43. Les USA

44. Les USA

45. Les USA

46. Les Etats-Unis
Un contexte politique
« hyper-médiatisé »
Steven Brill
America's Bitter Pill: Money,
Politics, Back-Room Deals,
and the Fight to Fix Our
Broken Healthcare System