SlideShare une entreprise Scribd logo
1  sur  32
Télécharger pour lire hors ligne
ORGANISATION ET
MISSIONS DU
SERVICE MEDICAL

Drsm Alsace-Moselle
Dr Magali Bloch – Février 2014

Service Médical Alsace-Moselle

Janvier 2013
Plan de l'intervention

1.L’assurance maladie : historique, protection sociale,
organisation, dépenses de santé
2. L’assurance maladie : la place du service médical,
l’organisation, les missions et activités du service médical

Drsm Alsace-Moselle
Dr Magali Bloch – Février 2014

Service Médical Alsace-Moselle

Janvier 2013

2
I – L’assurance maladie : historique
1945 :

création de la sécurité sociale.
L’organisation du CONTRÔLE MEDICAL est confiée aux CRAM

1968 :

création d’un SERVICE NATIONAL du service médical,
rattaché à la CNAMTS (établissement public à caractère
administratif)

1996 :

redéfinition des MISSIONS et du CHAMP d’ACTION DU
SERVICE MEDICAL (en lien avec les URCAM : Union
Régionale des Caisses d’Assurance Maladie et les ARH :
Agences Régionales de l’Hospitalisation

Drsm Alsace-Moselle
Dr Magali Bloch – Février 2014

Service Médical Alsace-Moselle

Janvier 2013

3
I – L’assurance maladie : historique

2000 : Couverture Médicale Universelle (CMU)

2004 : loi de REFORME de l’ASSURANCE MALADIE (13 août
2004)

2009 : loi HPST (Hôpital Patients Santé Territoire) avec création
des ARS (Agences Régionales de Santé)

Drsm Alsace-Moselle
Dr Magali Bloch – Février 2014

Service Médical Alsace-Moselle

Janvier 2013

4
I – L’assurance maladie : protection sociale
1. Protection sociale : définition
La protection sociale désigne tous les mécanismes de
prévoyance collective permettant aux individus de faire face aux
conséquences financières des risques sociaux
En France, la protection sociale comporte les risques suivants :
•
•
•
•
•
•

Maladie, invalidité, accident du travail
Vieillesse
Maternité, famille
Emploi, chômage
Logement
Exclusion sociale

Drsm Alsace-Moselle
Dr Magali Bloch – Février 2014

Service Médical Alsace-Moselle

Janvier 2013

5
I – L’assurance maladie : protection sociale
2. Répartition par risque des prestations de protection sociale en 2011
(638,8 mds d’€ = 33,1 % du PIB)

Source : DREES – comptes de la protection sociale en 2011 n° 856 – octobre 2013
Source : comptes de la protection sociale DREES – juillet 2010

Drsm Alsace-Moselle
Dr Magali Bloch – Février 2014

Service Médical Alsace-Moselle

Janvier 2013

6
I – L’assurance maladie : protection sociale
3. De la protection sociale à la sécurité sociale
Protection sociale
Assurance chômage

Régimes complémentaires
Protection sociale
Sécurité sociale

Régimes
spéciaux

Régimes
particuliers

Régime
agricole

Régime social des
indépendants

Régime général

Drsm Alsace-Moselle
Dr Magali Bloch – Février 2014

Service Médical Alsace-Moselle

Janvier 2013

7
I – L’assurance maladie : organisation
La sécurité sociale recouvre l’ensemble des régimes.
Les régimes assurent la protection d’une catégorie professionnelle
- Régime général
- Régimes particuliers
(RG)

Travailleurs salariés et assimilés,
magistrats, étudiants, religieux…
= le RG assure une partie des
risques (prestations nature)

Régime agricole (RA)

Exploitants, salariés des
professions agricoles et forestières

88,54 %

55,31 millions

6,08 %

3,8 millions

5,38 %

3,36 millions

Régime Social des Indépendants (RSI)
Régime des travailleurs non salariés, des professions non
agricoles (artisans, commerçants, professions libérales, …)
Régimes spéciaux

Personnel SNCF, personnel des
mines, EDF, GDF, …

NB : loi du 13.08.04 : création d’une Union Nationale des Caisses d’Assurance Maladie –
UNCAM (RG, RA, RSI)
Drsm Alsace-Moselle
Dr Magali Bloch – Février 2014

Service Médical Alsace-Moselle

Janvier 2013

8
I – L’assurance maladie : organisation

Couverture maladie universelle (CMU)
Créée en janvier 2000
Accès aux soins pour tous
Tout le monde peut être couvert par l’assurance maladie

CMU de base et CMU complémentaire

Drsm Alsace-Moselle
Dr Magali Bloch – Février 2014

Service Médical Alsace-Moselle

Janvier 2013

9
I – L’assurance maladie : organisation

CMU de base
Pour toute personne résidant en France de façon durable et
régulière depuis plus de 3 mois
Si pas de régime obligatoire d’Assurance Maladie (personnes
sans ressources, rentiers, transfrontaliers travaillant à l’étranger)

Gratuite si revenu annuel du foyer fiscal < 9 029 € (au 1er octobre
2010) cotisation de 8 % des revenus fiscaux au-dessus

Drsm Alsace-Moselle
Dr Magali Bloch – Février 2014

Service Médical Alsace-Moselle

Janvier 2013

10
I – L’assurance maladie : organisation
CMU complémentaire
Concerne 3,89 millions de personnes (assurance maladie complémentaire
pour ceux dont les ressources sont inférieures à un revenu annuel plafond
(8 592,96 € au 1er juillet 2013 pour une personne seule), personnes à très faibles
ressources),

Pour un an renouvelable
Soins dentaires, lunettes, audioprothèses
meilleure prise en charge
Hospitalisation, honoraires médecins, pharmacie, laboratoire
aucun frais, aucune avance

Drsm Alsace-Moselle
Dr Magali Bloch – Février 2014

Service Médical Alsace-Moselle

Janvier 2013

11
I – L’assurance maladie : organisation
Régime local
= = régime OBLIGATOIRECOMPLEMENTAIRE du régime général (RG) en
régime OBLIGATOIRE COMPLEMENTAIRE DU régime général (RG) en
Alsace-Moselle
Alsace-Moselle
• Survivance de droits considérés comme acquis du régime de Bismarck,
lorsque cette région était annexée à l’empire allemand (1871)
• Prestations légales en sus de celles du régime général
Prise en charge :
* à 90 % de taux du remboursement en ambulatoire, sauf médicaments à
vignettes bleues remboursables (prise en charge 80 %), oranges (prise en
charge 15 %)
* à 100 % en hospitalisation
* du forfait hospitalier
* du forfait 18 € sur les actes médicaux lourds > 120 €
(hosp. et ambulatoire)
Drsm Alsace-Moselle
Dr Magali Bloch – Février 2014

Service Médical Alsace-Moselle

Janvier 2013

12
I – L’assurance maladie : organisation
= régime OBLIGATOIRE COMPLEMENTAIRE du régime général (RG) en
Alsace-Moselle
* Cotisation supplémentaire de l’assuré : 1,6 % à/c du 1er janvier 2008,
inchangée depuis
* Etait géré par la CRAM jusqu’en 1995. Est géré depuis par une instance
régionale de gestion du régime local, dirigée par un Conseil d’Administration

* Concerne 2,5 millions de personnes environ

Drsm Alsace-Moselle
Dr Magali Bloch – Février 2014

Service Médical Alsace-Moselle

Janvier 2013

13
I – L’assurance maladie : dépenses de santé 2011
243 mds d’€, soit 12 % du PIB
La France est au 3e rang après les USA (17,7 %), et les Pays-Bas (11,9 %).
L’Allemagne est à 11,3 % et le Canada à 11,2 %.

Le financement de la protection sociale : branche maladie
« Prélèvements sur salaire (parts patronale et salariale) et
sur retraite.
«Impôts sur l’ensemble des revenus : CSG (contribution sociale
généralisée) et RDS (remboursement dette sociale).
Et autres impôts (taxe sur les contrats automobile, les alcools, …)

Répartition de la prise en charge des dépenses de santé
75,5 % : assurance maladie
13,7 % : mutuelles, assurances, prévoyance

9,6 % : foyers
1,2 % : Etat

Source : comptes nationaux de la santé – DREES – septembre 2012

Drsm Alsace-Moselle
Dr Magali Bloch – Février 2014

Service Médical Alsace-Moselle

Janvier 2013

14
I – L’assurance maladie : dépenses de santé 2011
Consommation de soins et de biens médicaux (CSBM) = 183,6 mds d’€ en 2012

En 2012, la CSBM :
- En volume, a augmenté de 2,7 %
- En prix, reste limitée en raison de la diminution du prix du médicament (-3,2 %)
Source : DREES – comptesprotection sociale DREES – juillet 2010
Source : comptes de la nationaux de la santé 2012

Drsm Alsace-Moselle
Dr Magali Bloch – Février 2014

Service Médical Alsace-Moselle

Janvier 2013

15
II – L’assurance maladie : place du service médical

Professionnels de santé

Bénéficiaires de
l’assurance maladie

Service médical de
l’assurance maladie

Caisses primaires
d’assurance maladie

Drsm Alsace-Moselle
Dr Magali Bloch – Février 2014

Service Médical Alsace-Moselle

Janvier 2013

16
II – L’assurance maladie : place du service médical
Un service médical indépendant des caisses
«INDEPENDANCE du PRATICIEN CONSEIL :
Non soumis aux sollicitations éventuelles du conseil
d’administration ou de la direction de la CPAM
«PROTECTION du SECRET MEDICAL :
Aucune information médicale n’est fournie à la caisse, ni
à tout autre demandeur externe à l’Institution
«PROFESSIONNALISME ACCRU :
Formation identique pour tous les praticiens conseils (6 mois)
«TRAVAIL en RESEAU :
Assure et préserve l’unicité du service médical
Drsm Alsace-Moselle
Dr Magali Bloch – Février 2014

Service Médical Alsace-Moselle

Janvier 2013

17
II – L’assurance maladie : place du service médical
Le secret médical partagé avec les professionnels de
santé (loi du 4 mars 2002 – loi du 13 août 2004)
La qualité de la prise en charge des patients et la continuité des soins
nécessitent des échanges d’informations entre le praticien conseil et les
professionnels de santé « traitants ».
Sauf opposition du patient, le professionnel de santé communique les
renseignements médicaux qu’il détient, indispensables à l’obtention
d’avantages sociaux auxquels l’état du patient peut donner droit (les
informations échangées doivent être strictement limitées aux seuls
éléments nécessaires).
Pas de secret médical partagé avec :
- les médecins d’assurance
- le médecin du travail (sauf AT-MP)
- le médecin chargé du contrôle employeur
- l’employeur, les juridictions, toute autre personne
Drsm Alsace-Moselle
Dr Magali Bloch – Février 2014

Service Médical Alsace-Moselle

Janvier 2013

18
II – L’AM : organisation du service médical
1. Structure hiérarchisée pyramidale à 3 niveaux
«Niveau NATIONAL

CNAMTS

(Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés)

«Niveau REGIONAL

DRSM

(Direction Régionale du Service Médical)

DRSM

20 régions dont les DOM TOM

«Niveau LOCAL
101 échelons placés auprès des Caisses
Primaires d’Assurance Maladie (CPAM) et
4 échelons auprès des Caisses
Générales de Sécurité Sociale (CGSS)
dans les départements d’Outre-Mer

Drsm Alsace-Moselle
Dr Magali Bloch – Février 2014

Service Médical Alsace-Moselle

ELSM

ELSM

Janvier 2013

ELSM

19
II – L’AM : organisation du service médical
2. Sa place au sein de l’assurance maladie (AM)
CNAMTS
Caisse nationale de l’assurance
maladie des travailleurs salariés
Animation du réseau direction
16 CARSAT
(Caisses Assurance
Retraite et Santé au travail)

•Vieillesse
•Prévention – tarification
AT/MP
•Services sociaux

Drsm Alsace-Moselle
Dr Magali Bloch – Février 2014

101 CPAM
4 CGSS

20 DRSM
Directions
régionales SM

- Gestion prestations
maladie et AT/MP
- Relation avec prof.
de santé

Service Médical Alsace-Moselle

101 ELSM
Echelons locaux SM

Janvier 2013

20
II – L’AM : organisation du service médical
3. Le personnel : France entière
2 217 praticiens conseils :
« 1 790 médecins conseils
« 275 chirurgiens dentistes conseils
« 152 pharmaciens conseils
Env. 7 200 agents administratifs et cadres

Drsm Alsace-Moselle
Dr Magali Bloch – Février 2014

Service Médical Alsace-Moselle

Janvier 2013

21
II – L’AM : organisation du service médical
4. Le personnel : Alsace-Moselle
104 praticiens conseils :
« 88 médecins conseils
« 9 chirurgiens dentistes conseils
« 7 pharmaciens conseils

294 agents administratifs et cadres

Drsm Alsace-Moselle
Dr Magali Bloch – Février 2014

Service Médical Alsace-Moselle

Janvier 2013

22
II – L’AM : missions et activités du SM
1. Missions du service médical
Définies par la loi (article L 315-1 css, ordonnance 96-345 du
24.04.96)
1.1. 4 objectifs principaux
« Contribuer à la connaissance de l’offre de soins
« Evaluer l’activité des professionnels de santé
« Réaliser des interventions contribuant à la correction des
pratiques médicales

« Contrôler individuellement certaines demandes de bénéficiaires
Drsm Alsace-Moselle
Dr Magali Bloch – Février 2014

Service Médical Alsace-Moselle

Janvier 2013

23
II – L’AM : missions et activités du SM
1.2. Les outils juridiques du service médical
« Les avis du service médical (SM) s’imposent aux caisses
(contrôle de prestations)

« Le SM peut faire suspendre une prestation non justifiée
« Le SM peut se faire communiquer tous les documents, actes,
prescriptions relatifs à l’activité d’un professionnel de santé

« Le SM peut entendre et examiner ces patients
Drsm Alsace-Moselle
Dr Magali Bloch – Février 2014

Service Médical Alsace-Moselle

Janvier 2013

24
II – L’AM : missions et activités du SM
2. Activités du service médical
Toutes les activités répondent à un objectif de maîtrise médicalisée
de l’évolution des dépenses de santé (MMDS)
MMDS = effort collectif visant :
À favoriser le bon usage des soins
Et à veiller à une bonne efficience du système de santé
La MMDS implique :
Les PS
Les assurés
Et l’assurance maladie
Drsm Alsace-Moselle
Dr Magali Bloch – Février 2014

Service Médical Alsace-Moselle

Janvier 2013

25
II – L’AM : missions et activités du SM
2. Les activités du service médical
Contrôle des prestations et
relations avec les assurés

Les
activités

Relations avec les prof. de santé
(dont engagements conventionnels,
maîtrise médicalisée)

Drsm Alsace-Moselle
Dr Magali Bloch – Février 2014

Service Médical Alsace-Moselle

Contrôle contentieux
(dont T2A)

Janvier 2013

26
II – L’AM : missions et activités du SM
2. Activités du service médical
2.1. Le contrôle des prestations et relations avec l’assuré (CPR2A)
Contrôler la justification des prestations (ex : en nature, en espèces)
demandées par les assurés ou leurs ayants-droit (ex : ALD, invalidité,
inaptitude vieillesse, AT-MP, …) :
• Certains contrôles sont obligatoires (ex : arrêts de travail de longue
durée)
• Parfois un accord préalable est nécessaire (ex : certains soins de kiné.)
Assurer le service aux assurés leur permettant d’accéder aux prestations
auxquelles ils ont droit
Conseiller ponctuellement les assurés sur la réglementation SS
Etre l’interlocuteur des PS par rapport aux cas de leurs patients

Drsm Alsace-Moselle
Dr Magali Bloch – Février 2014

Service Médical Alsace-Moselle

Janvier 2013

27
II – L’AM : missions et activités du SM
2. Activités du service médical
2.2. Les relations avec les professionnels de santé (RPS)
Apporter à l’assurance maladie l’expertise médicale nécessaire au
développement de la MMDS (maîtrise médicalisée des dépenses de santé.
Ex : suivi des engagements conventionnels)
Accompagner les PS sur les actions de maîtrise (ex : échanges
confraternels, ROSP –rémunération sur objectif de santé publique-)
Contribuer à l’activité des instances conventionnelles
Maîtrise médicalisée en établissements

Drsm Alsace-Moselle
Dr Magali Bloch – Février 2014

Service Médical Alsace-Moselle

Janvier 2013

28
II – L’AM : missions et activités du SM
2. Activités du service médical
2.3. Le contrôle contentieux (CCX)
Les procédures de contrôle du service médical (lors du contrôle de
l’activité d’un PS) :
Organiser, mettre en place les actions de contrôles programmés individuels
ou en établissements
Exemples :
• Ville : chirurgie plastique, analyse d’activité libérale
• Etablissements : T2A, HAD, analyse d’activité hospitalière
Objectif :
Sanctionner les comportements déviants dans les domaines hospitalier,
médico-social, ambulatoire (PS, assurés, établissements)

Drsm Alsace-Moselle
Dr Magali Bloch – Février 2014

Service Médical Alsace-Moselle

Janvier 2013

29
II – L’AM : missions et activités du SM
2. Activités du service médical
2.3. Le contrôle contentieux (CCX) - suite

Respecter la déontologie
Informer le professionnel de santé que certains de ses patients
vont être entendus ou examinés
Informer le professionnel de santé des conclusions de l’analyse
de son activité
Notifier au professionnel les griefs retenus à son encontre
Lui proposer un entretien avec le praticien conseil chargé
de l’étude
Drsm Alsace-Moselle
Dr Magali Bloch – Février 2014

Service Médical Alsace-Moselle

Janvier 2013

30
Conclusion
Points importants à retenir
Indépendance du service médical / caisses
Secret médical partagé avec les professionnels de santé
pour les prestations concernées
Activité :
- contrôle des demandes de bénéficiaires
- contrôle des PS, mais aussi accompagnement des PS
(entretiens confraternels, …)
- maîtrise médicalisée en établissements

Drsm Alsace-Moselle
Dr Magali Bloch – Février 2014

Service Médical Alsace-Moselle

Janvier 2013

31
Drsm Alsace-Moselle
Dr Magali Bloch – Février 2014

Service Médical Alsace-Moselle

Janvier 2013

32

Contenu connexe

Tendances

Réforme du troisième cycle des études médicales : quels projets pour la médec...
Réforme du troisième cycle des études médicales : quels projets pour la médec...Réforme du troisième cycle des études médicales : quels projets pour la médec...
Réforme du troisième cycle des études médicales : quels projets pour la médec...
Réseau Pro Santé
 
Campagne de vaccination contre la grippe : Discrimination des professionnels ...
Campagne de vaccination contre la grippe : Discrimination des professionnels ...Campagne de vaccination contre la grippe : Discrimination des professionnels ...
Campagne de vaccination contre la grippe : Discrimination des professionnels ...
Réseau Pro Santé
 
Communiqués de presse du printemps mars, avril 2015
Communiqués de presse du printemps   mars, avril 2015Communiqués de presse du printemps   mars, avril 2015
Communiqués de presse du printemps mars, avril 2015
Réseau Pro Santé
 
Temps de travail des internes, le SNJMG organise la vigilance
Temps de travail des internes, le SNJMG organise la vigilanceTemps de travail des internes, le SNJMG organise la vigilance
Temps de travail des internes, le SNJMG organise la vigilance
Réseau Pro Santé
 
SNIA Activité syndicale
SNIA Activité syndicale SNIA Activité syndicale
SNIA Activité syndicale
Réseau Pro Santé
 
Activité syndicales Le 6 octobre s’est tenue la deuxième journée de négociati...
Activité syndicales Le 6 octobre s’est tenue la deuxième journée de négociati...Activité syndicales Le 6 octobre s’est tenue la deuxième journée de négociati...
Activité syndicales Le 6 octobre s’est tenue la deuxième journée de négociati...
Réseau Pro Santé
 
Loi de santé 2014 : HPST ne sera pas enterrée cette année !
Loi de santé 2014 : HPST ne sera pas enterrée cette année !Loi de santé 2014 : HPST ne sera pas enterrée cette année !
Loi de santé 2014 : HPST ne sera pas enterrée cette année !
Réseau Pro Santé
 

Tendances (20)

Réforme du troisième cycle des études médicales : quels projets pour la médec...
Réforme du troisième cycle des études médicales : quels projets pour la médec...Réforme du troisième cycle des études médicales : quels projets pour la médec...
Réforme du troisième cycle des études médicales : quels projets pour la médec...
 
Campagne de vaccination contre la grippe : Discrimination des professionnels ...
Campagne de vaccination contre la grippe : Discrimination des professionnels ...Campagne de vaccination contre la grippe : Discrimination des professionnels ...
Campagne de vaccination contre la grippe : Discrimination des professionnels ...
 
« Hôpital, Patients, Santé, Territoires »
« Hôpital, Patients, Santé, Territoires »« Hôpital, Patients, Santé, Territoires »
« Hôpital, Patients, Santé, Territoires »
 
Communiqués de presse du printemps mars, avril 2015
Communiqués de presse du printemps   mars, avril 2015Communiqués de presse du printemps   mars, avril 2015
Communiqués de presse du printemps mars, avril 2015
 
Temps de travail des internes, le SNJMG organise la vigilance
Temps de travail des internes, le SNJMG organise la vigilanceTemps de travail des internes, le SNJMG organise la vigilance
Temps de travail des internes, le SNJMG organise la vigilance
 
Actualité de l'isnih
Actualité de l'isnihActualité de l'isnih
Actualité de l'isnih
 
SNIA Activité syndicale
SNIA Activité syndicale SNIA Activité syndicale
SNIA Activité syndicale
 
Activité syndicales Le 6 octobre s’est tenue la deuxième journée de négociati...
Activité syndicales Le 6 octobre s’est tenue la deuxième journée de négociati...Activité syndicales Le 6 octobre s’est tenue la deuxième journée de négociati...
Activité syndicales Le 6 octobre s’est tenue la deuxième journée de négociati...
 
FEHAP Introduction au secteur médicosocial
FEHAP Introduction au secteur médicosocialFEHAP Introduction au secteur médicosocial
FEHAP Introduction au secteur médicosocial
 
Communiqué de Presse Salon Infirmier - 4 juillet 2007
Communiqué de Presse Salon Infirmier - 4 juillet 2007Communiqué de Presse Salon Infirmier - 4 juillet 2007
Communiqué de Presse Salon Infirmier - 4 juillet 2007
 
Loi de santé 2014 : HPST ne sera pas enterrée cette année !
Loi de santé 2014 : HPST ne sera pas enterrée cette année !Loi de santé 2014 : HPST ne sera pas enterrée cette année !
Loi de santé 2014 : HPST ne sera pas enterrée cette année !
 
Bernard COUËDEL : Agir face au risque de désertification médicale
Bernard COUËDEL : Agir face au risque de désertification médicaleBernard COUËDEL : Agir face au risque de désertification médicale
Bernard COUËDEL : Agir face au risque de désertification médicale
 
DREES: bilan secteur hospitalier 2015
DREES: bilan secteur hospitalier 2015DREES: bilan secteur hospitalier 2015
DREES: bilan secteur hospitalier 2015
 
IDCC 413 - Ccn 66 arretes d'agrement
IDCC 413 - Ccn 66 arretes d'agrementIDCC 413 - Ccn 66 arretes d'agrement
IDCC 413 - Ccn 66 arretes d'agrement
 
Chronique d'hôpital - Les droits des usagers
Chronique d'hôpital - Les droits des usagers Chronique d'hôpital - Les droits des usagers
Chronique d'hôpital - Les droits des usagers
 
Guide assurance maladie
Guide   assurance maladieGuide   assurance maladie
Guide assurance maladie
 
Communiqué de Presse Salon infirmier - 30 octobre 2007
Communiqué de Presse Salon infirmier - 30 octobre 2007Communiqué de Presse Salon infirmier - 30 octobre 2007
Communiqué de Presse Salon infirmier - 30 octobre 2007
 
2011-09-25 ASIP Santé RIR "Le cadre juridique du partage d’informations dans ...
2011-09-25 ASIP Santé RIR "Le cadre juridique du partage d’informations dans ...2011-09-25 ASIP Santé RIR "Le cadre juridique du partage d’informations dans ...
2011-09-25 ASIP Santé RIR "Le cadre juridique du partage d’informations dans ...
 
Communiqué de presse - Infirmiers Anesthésistes (IADE)
Communiqué de presse - Infirmiers Anesthésistes (IADE)Communiqué de presse - Infirmiers Anesthésistes (IADE)
Communiqué de presse - Infirmiers Anesthésistes (IADE)
 
Tableau de l'économie française : les dépenses de santé en 2016
Tableau de l'économie française : les dépenses de santé en 2016Tableau de l'économie française : les dépenses de santé en 2016
Tableau de l'économie française : les dépenses de santé en 2016
 

En vedette

La france et l'australie, l'economie
La france et l'australie, l'economieLa france et l'australie, l'economie
La france et l'australie, l'economie
Sophia Arkinstall
 
Inaptitude img2 07.02.2014
Inaptitude img2 07.02.2014Inaptitude img2 07.02.2014
Inaptitude img2 07.02.2014
phild68131
 
Livre noir une honte pour la république
Livre noir une honte pour la républiqueLivre noir une honte pour la république
Livre noir une honte pour la république
Hajer Ajroudi
 
Trabajo sobre la Historia Argentina
Trabajo sobre la Historia ArgentinaTrabajo sobre la Historia Argentina
Trabajo sobre la Historia Argentina
marta iatati
 
Propuestas metodológicas
Propuestas metodológicasPropuestas metodológicas
Propuestas metodológicas
chuchomedina
 
Feliz aniversario
Feliz aniversarioFeliz aniversario
Feliz aniversario
Gabbie Alv
 
Prueba 1
Prueba 1Prueba 1
Prueba 1
amor_24
 
Groupe1
Groupe1Groupe1
Groupe1
PO-2
 
Zambie PPT
Zambie PPTZambie PPT
Zambie PPT
Geolinks
 
Questionnaire analysis2
Questionnaire analysis2Questionnaire analysis2
Questionnaire analysis2
saleha_98
 

En vedette (20)

La france et l'australie, l'economie
La france et l'australie, l'economieLa france et l'australie, l'economie
La france et l'australie, l'economie
 
Inaptitude img2 07.02.2014
Inaptitude img2 07.02.2014Inaptitude img2 07.02.2014
Inaptitude img2 07.02.2014
 
Livre noir une honte pour la république
Livre noir une honte pour la républiqueLivre noir une honte pour la république
Livre noir une honte pour la république
 
Trabajo gbi etica
Trabajo gbi eticaTrabajo gbi etica
Trabajo gbi etica
 
Trabajo sobre la Historia Argentina
Trabajo sobre la Historia ArgentinaTrabajo sobre la Historia Argentina
Trabajo sobre la Historia Argentina
 
Propuestas metodológicas
Propuestas metodológicasPropuestas metodológicas
Propuestas metodológicas
 
Feliz aniversario
Feliz aniversarioFeliz aniversario
Feliz aniversario
 
ET10 Atelier 17 - MICE usage du numérique pendant un événement professionnel
ET10 Atelier 17 - MICE usage du numérique pendant un événement professionnelET10 Atelier 17 - MICE usage du numérique pendant un événement professionnel
ET10 Atelier 17 - MICE usage du numérique pendant un événement professionnel
 
Jornada negocios e inversiones en Colombia - caso legistel - Cámara de Comerc...
Jornada negocios e inversiones en Colombia - caso legistel - Cámara de Comerc...Jornada negocios e inversiones en Colombia - caso legistel - Cámara de Comerc...
Jornada negocios e inversiones en Colombia - caso legistel - Cámara de Comerc...
 
Devenez Visible !
Devenez Visible !Devenez Visible !
Devenez Visible !
 
Las redes sociales en la política.
Las redes sociales en la política.Las redes sociales en la política.
Las redes sociales en la política.
 
webdoc vue-des-enfants
webdoc vue-des-enfantswebdoc vue-des-enfants
webdoc vue-des-enfants
 
02.employment 2
02.employment 202.employment 2
02.employment 2
 
SONIDO EN CASA
SONIDO EN CASASONIDO EN CASA
SONIDO EN CASA
 
Fortaleciendo las capacidades de los partidos políticos y los Congresos en se...
Fortaleciendo las capacidades de los partidos políticos y los Congresos en se...Fortaleciendo las capacidades de los partidos políticos y los Congresos en se...
Fortaleciendo las capacidades de los partidos políticos y los Congresos en se...
 
Prueba 1
Prueba 1Prueba 1
Prueba 1
 
Groupe1
Groupe1Groupe1
Groupe1
 
Zambie PPT
Zambie PPTZambie PPT
Zambie PPT
 
Questionnaire analysis2
Questionnaire analysis2Questionnaire analysis2
Questionnaire analysis2
 
Point 44 l'imprimé enrichi
Point 44   l'imprimé enrichiPoint 44   l'imprimé enrichi
Point 44 l'imprimé enrichi
 

Similaire à Présentation sm06.02.2014

Dynamique syndicale et communiqués de presse.
Dynamique syndicale et communiqués de presse.Dynamique syndicale et communiqués de presse.
Dynamique syndicale et communiqués de presse.
Réseau Pro Santé
 
Le Financement du Système de Santé.pdf
Le Financement du Système de Santé.pdfLe Financement du Système de Santé.pdf
Le Financement du Système de Santé.pdf
WafaZeroual1
 
Communiqués de presse du printemps 2014
Communiqués de presse du printemps 2014Communiqués de presse du printemps 2014
Communiqués de presse du printemps 2014
Réseau Pro Santé
 

Similaire à Présentation sm06.02.2014 (20)

Sns
SnsSns
Sns
 
Présentation1
Présentation1Présentation1
Présentation1
 
Contribution du programme procare dans le financement de la santé en haïti ...
Contribution du programme procare dans le financement de la santé en haïti   ...Contribution du programme procare dans le financement de la santé en haïti   ...
Contribution du programme procare dans le financement de la santé en haïti ...
 
Bilan des idees_presidentielles_sante
Bilan des idees_presidentielles_santeBilan des idees_presidentielles_sante
Bilan des idees_presidentielles_sante
 
Dynamique syndicale et communiqués de presse.
Dynamique syndicale et communiqués de presse.Dynamique syndicale et communiqués de presse.
Dynamique syndicale et communiqués de presse.
 
DREES : la complémentaire santé
DREES : la complémentaire santéDREES : la complémentaire santé
DREES : la complémentaire santé
 
Communiqués de presse que s’est-il passé cet été
Communiqués de presse   que s’est-il passé cet étéCommuniqués de presse   que s’est-il passé cet été
Communiqués de presse que s’est-il passé cet été
 
ACCOMPAGNER LES CHANGEMENTS PROFONDS DE L’ASSURANCE MALADIE - Hervé Franck
ACCOMPAGNER LES CHANGEMENTS PROFONDS DE L’ASSURANCE MALADIE -  Hervé FranckACCOMPAGNER LES CHANGEMENTS PROFONDS DE L’ASSURANCE MALADIE -  Hervé Franck
ACCOMPAGNER LES CHANGEMENTS PROFONDS DE L’ASSURANCE MALADIE - Hervé Franck
 
Presentation Ars
Presentation ArsPresentation Ars
Presentation Ars
 
Financement de la santé p
Financement de la santé pFinancement de la santé p
Financement de la santé p
 
Dossier spécial retour sur les grèves de 2012 pour mieux comprendre.
Dossier spécial   retour sur les grèves de 2012   pour mieux comprendre.Dossier spécial   retour sur les grèves de 2012   pour mieux comprendre.
Dossier spécial retour sur les grèves de 2012 pour mieux comprendre.
 
Le Financement du Système de Santé.pdf
Le Financement du Système de Santé.pdfLe Financement du Système de Santé.pdf
Le Financement du Système de Santé.pdf
 
[FR] Aastra - Marché vertical - Santé
[FR] Aastra - Marché vertical - Santé[FR] Aastra - Marché vertical - Santé
[FR] Aastra - Marché vertical - Santé
 
Dossier de présentation 100% santé
Dossier de présentation 100% santéDossier de présentation 100% santé
Dossier de présentation 100% santé
 
Reste à charge zéro : les prestations concernées
Reste à charge zéro : les prestations concernéesReste à charge zéro : les prestations concernées
Reste à charge zéro : les prestations concernées
 
Rapport des délégués à l'accès aux soins à la ministre Buzyn
Rapport des délégués à l'accès aux soins à la ministre BuzynRapport des délégués à l'accès aux soins à la ministre Buzyn
Rapport des délégués à l'accès aux soins à la ministre Buzyn
 
2014-06-20 ASIP Santé JNI "Les Systèmes d’Information au service des parcours...
2014-06-20 ASIP Santé JNI "Les Systèmes d’Information au service des parcours...2014-06-20 ASIP Santé JNI "Les Systèmes d’Information au service des parcours...
2014-06-20 ASIP Santé JNI "Les Systèmes d’Information au service des parcours...
 
Communiqués de presse du printemps 2014
Communiqués de presse du printemps 2014Communiqués de presse du printemps 2014
Communiqués de presse du printemps 2014
 
Signature de l'avenant aidant les médecins à employer des assistants médicaux
Signature de l'avenant aidant les médecins à employer des assistants médicauxSignature de l'avenant aidant les médecins à employer des assistants médicaux
Signature de l'avenant aidant les médecins à employer des assistants médicaux
 
Les systèmes de sante dans le monde [mode de compatibilité]
Les systèmes de sante dans le monde [mode de compatibilité]Les systèmes de sante dans le monde [mode de compatibilité]
Les systèmes de sante dans le monde [mode de compatibilité]
 

Plus de phild68131

Invalidité img 07.02.2014
Invalidité img 07.02.2014Invalidité img 07.02.2014
Invalidité img 07.02.2014
phild68131
 
Biologie img 06.02.2014
Biologie img 06.02.2014Biologie img 06.02.2014
Biologie img 06.02.2014
phild68131
 
Médicaments img 06.02.2014
Médicaments img 06.02.2014Médicaments img 06.02.2014
Médicaments img 06.02.2014
phild68131
 
Contrôle ccx lutte contre fraude 11.02.14 1
Contrôle ccx lutte contre fraude 11.02.14 1Contrôle ccx lutte contre fraude 11.02.14 1
Contrôle ccx lutte contre fraude 11.02.14 1
phild68131
 
Mission contrôle du sm img 11.02.14
Mission contrôle du sm img 11.02.14Mission contrôle du sm img 11.02.14
Mission contrôle du sm img 11.02.14
phild68131
 
Mission contrôle du sm img 11.02.14
Mission contrôle du sm img 11.02.14Mission contrôle du sm img 11.02.14
Mission contrôle du sm img 11.02.14
phild68131
 
Présentation cpam 06.02.2014
Présentation cpam 06.02.2014Présentation cpam 06.02.2014
Présentation cpam 06.02.2014
phild68131
 
Présentation cpam 06.02.2014
Présentation cpam 06.02.2014Présentation cpam 06.02.2014
Présentation cpam 06.02.2014
phild68131
 
Formulaire formulaire de demande d'avis comité d'ethique 15.3.13
Formulaire formulaire de demande d'avis comité d'ethique 15.3.13Formulaire formulaire de demande d'avis comité d'ethique 15.3.13
Formulaire formulaire de demande d'avis comité d'ethique 15.3.13
phild68131
 
724 la e cigarette est elle une aide efficace au sevrage tabagique
724 la e cigarette est elle une aide efficace au sevrage tabagique724 la e cigarette est elle une aide efficace au sevrage tabagique
724 la e cigarette est elle une aide efficace au sevrage tabagique
phild68131
 
720 la e cigarette est elle dangereuse pour la santé
720 la e cigarette est elle dangereuse pour la santé720 la e cigarette est elle dangereuse pour la santé
720 la e cigarette est elle dangereuse pour la santé
phild68131
 

Plus de phild68131 (12)

Style vancouver bmo 2014
Style vancouver bmo 2014Style vancouver bmo 2014
Style vancouver bmo 2014
 
Invalidité img 07.02.2014
Invalidité img 07.02.2014Invalidité img 07.02.2014
Invalidité img 07.02.2014
 
Biologie img 06.02.2014
Biologie img 06.02.2014Biologie img 06.02.2014
Biologie img 06.02.2014
 
Médicaments img 06.02.2014
Médicaments img 06.02.2014Médicaments img 06.02.2014
Médicaments img 06.02.2014
 
Contrôle ccx lutte contre fraude 11.02.14 1
Contrôle ccx lutte contre fraude 11.02.14 1Contrôle ccx lutte contre fraude 11.02.14 1
Contrôle ccx lutte contre fraude 11.02.14 1
 
Mission contrôle du sm img 11.02.14
Mission contrôle du sm img 11.02.14Mission contrôle du sm img 11.02.14
Mission contrôle du sm img 11.02.14
 
Mission contrôle du sm img 11.02.14
Mission contrôle du sm img 11.02.14Mission contrôle du sm img 11.02.14
Mission contrôle du sm img 11.02.14
 
Présentation cpam 06.02.2014
Présentation cpam 06.02.2014Présentation cpam 06.02.2014
Présentation cpam 06.02.2014
 
Présentation cpam 06.02.2014
Présentation cpam 06.02.2014Présentation cpam 06.02.2014
Présentation cpam 06.02.2014
 
Formulaire formulaire de demande d'avis comité d'ethique 15.3.13
Formulaire formulaire de demande d'avis comité d'ethique 15.3.13Formulaire formulaire de demande d'avis comité d'ethique 15.3.13
Formulaire formulaire de demande d'avis comité d'ethique 15.3.13
 
724 la e cigarette est elle une aide efficace au sevrage tabagique
724 la e cigarette est elle une aide efficace au sevrage tabagique724 la e cigarette est elle une aide efficace au sevrage tabagique
724 la e cigarette est elle une aide efficace au sevrage tabagique
 
720 la e cigarette est elle dangereuse pour la santé
720 la e cigarette est elle dangereuse pour la santé720 la e cigarette est elle dangereuse pour la santé
720 la e cigarette est elle dangereuse pour la santé
 

Dernier

Dernier (12)

Webinaire Technologia | DAX : nouvelles fonctions
Webinaire Technologia | DAX : nouvelles fonctionsWebinaire Technologia | DAX : nouvelles fonctions
Webinaire Technologia | DAX : nouvelles fonctions
 
PLANNING HEBDO ET CR LYCEE COUDON 21 MAI2024
PLANNING HEBDO ET CR LYCEE COUDON 21 MAI2024PLANNING HEBDO ET CR LYCEE COUDON 21 MAI2024
PLANNING HEBDO ET CR LYCEE COUDON 21 MAI2024
 
Bonnes pratiques biomédicales en établissement de soins : Guide
Bonnes pratiques biomédicales en établissement de soins  : GuideBonnes pratiques biomédicales en établissement de soins  : Guide
Bonnes pratiques biomédicales en établissement de soins : Guide
 
Nathanaëlle Herbelin.pptx Peintre française
Nathanaëlle Herbelin.pptx Peintre françaiseNathanaëlle Herbelin.pptx Peintre française
Nathanaëlle Herbelin.pptx Peintre française
 
Fiche - Accompagnement du travail coopératif au sein d’une équipe d’enseignan...
Fiche - Accompagnement du travail coopératif au sein d’une équipe d’enseignan...Fiche - Accompagnement du travail coopératif au sein d’une équipe d’enseignan...
Fiche - Accompagnement du travail coopératif au sein d’une équipe d’enseignan...
 
Cours-Sur-l'-IP-Multiprotocol-Label-SwitchingMPLS
Cours-Sur-l'-IP-Multiprotocol-Label-SwitchingMPLSCours-Sur-l'-IP-Multiprotocol-Label-SwitchingMPLS
Cours-Sur-l'-IP-Multiprotocol-Label-SwitchingMPLS
 
Quitter la nuit. pptx
Quitter        la             nuit.   pptxQuitter        la             nuit.   pptx
Quitter la nuit. pptx
 
Un petit coin etwinning- Au fil des cultures urbaines
Un petit coin  etwinning- Au fil des cultures urbainesUn petit coin  etwinning- Au fil des cultures urbaines
Un petit coin etwinning- Au fil des cultures urbaines
 
Les débuts de la collection "Le livre de poche"
Les débuts de la collection "Le livre de poche"Les débuts de la collection "Le livre de poche"
Les débuts de la collection "Le livre de poche"
 
rapport de stage gros oeuvre_compressed.pdf
rapport de stage gros oeuvre_compressed.pdfrapport de stage gros oeuvre_compressed.pdf
rapport de stage gros oeuvre_compressed.pdf
 
PowerPoint-de-Soutenance-de-TFE-infirmier.pdf
PowerPoint-de-Soutenance-de-TFE-infirmier.pdfPowerPoint-de-Soutenance-de-TFE-infirmier.pdf
PowerPoint-de-Soutenance-de-TFE-infirmier.pdf
 
Quitter la nuit. pptx
Quitter          la        nuit.    pptxQuitter          la        nuit.    pptx
Quitter la nuit. pptx
 

Présentation sm06.02.2014

  • 1. ORGANISATION ET MISSIONS DU SERVICE MEDICAL Drsm Alsace-Moselle Dr Magali Bloch – Février 2014 Service Médical Alsace-Moselle Janvier 2013
  • 2. Plan de l'intervention 1.L’assurance maladie : historique, protection sociale, organisation, dépenses de santé 2. L’assurance maladie : la place du service médical, l’organisation, les missions et activités du service médical Drsm Alsace-Moselle Dr Magali Bloch – Février 2014 Service Médical Alsace-Moselle Janvier 2013 2
  • 3. I – L’assurance maladie : historique 1945 : création de la sécurité sociale. L’organisation du CONTRÔLE MEDICAL est confiée aux CRAM 1968 : création d’un SERVICE NATIONAL du service médical, rattaché à la CNAMTS (établissement public à caractère administratif) 1996 : redéfinition des MISSIONS et du CHAMP d’ACTION DU SERVICE MEDICAL (en lien avec les URCAM : Union Régionale des Caisses d’Assurance Maladie et les ARH : Agences Régionales de l’Hospitalisation Drsm Alsace-Moselle Dr Magali Bloch – Février 2014 Service Médical Alsace-Moselle Janvier 2013 3
  • 4. I – L’assurance maladie : historique 2000 : Couverture Médicale Universelle (CMU) 2004 : loi de REFORME de l’ASSURANCE MALADIE (13 août 2004) 2009 : loi HPST (Hôpital Patients Santé Territoire) avec création des ARS (Agences Régionales de Santé) Drsm Alsace-Moselle Dr Magali Bloch – Février 2014 Service Médical Alsace-Moselle Janvier 2013 4
  • 5. I – L’assurance maladie : protection sociale 1. Protection sociale : définition La protection sociale désigne tous les mécanismes de prévoyance collective permettant aux individus de faire face aux conséquences financières des risques sociaux En France, la protection sociale comporte les risques suivants : • • • • • • Maladie, invalidité, accident du travail Vieillesse Maternité, famille Emploi, chômage Logement Exclusion sociale Drsm Alsace-Moselle Dr Magali Bloch – Février 2014 Service Médical Alsace-Moselle Janvier 2013 5
  • 6. I – L’assurance maladie : protection sociale 2. Répartition par risque des prestations de protection sociale en 2011 (638,8 mds d’€ = 33,1 % du PIB) Source : DREES – comptes de la protection sociale en 2011 n° 856 – octobre 2013 Source : comptes de la protection sociale DREES – juillet 2010 Drsm Alsace-Moselle Dr Magali Bloch – Février 2014 Service Médical Alsace-Moselle Janvier 2013 6
  • 7. I – L’assurance maladie : protection sociale 3. De la protection sociale à la sécurité sociale Protection sociale Assurance chômage Régimes complémentaires Protection sociale Sécurité sociale Régimes spéciaux Régimes particuliers Régime agricole Régime social des indépendants Régime général Drsm Alsace-Moselle Dr Magali Bloch – Février 2014 Service Médical Alsace-Moselle Janvier 2013 7
  • 8. I – L’assurance maladie : organisation La sécurité sociale recouvre l’ensemble des régimes. Les régimes assurent la protection d’une catégorie professionnelle - Régime général - Régimes particuliers (RG) Travailleurs salariés et assimilés, magistrats, étudiants, religieux… = le RG assure une partie des risques (prestations nature) Régime agricole (RA) Exploitants, salariés des professions agricoles et forestières 88,54 % 55,31 millions 6,08 % 3,8 millions 5,38 % 3,36 millions Régime Social des Indépendants (RSI) Régime des travailleurs non salariés, des professions non agricoles (artisans, commerçants, professions libérales, …) Régimes spéciaux Personnel SNCF, personnel des mines, EDF, GDF, … NB : loi du 13.08.04 : création d’une Union Nationale des Caisses d’Assurance Maladie – UNCAM (RG, RA, RSI) Drsm Alsace-Moselle Dr Magali Bloch – Février 2014 Service Médical Alsace-Moselle Janvier 2013 8
  • 9. I – L’assurance maladie : organisation Couverture maladie universelle (CMU) Créée en janvier 2000 Accès aux soins pour tous Tout le monde peut être couvert par l’assurance maladie CMU de base et CMU complémentaire Drsm Alsace-Moselle Dr Magali Bloch – Février 2014 Service Médical Alsace-Moselle Janvier 2013 9
  • 10. I – L’assurance maladie : organisation CMU de base Pour toute personne résidant en France de façon durable et régulière depuis plus de 3 mois Si pas de régime obligatoire d’Assurance Maladie (personnes sans ressources, rentiers, transfrontaliers travaillant à l’étranger) Gratuite si revenu annuel du foyer fiscal < 9 029 € (au 1er octobre 2010) cotisation de 8 % des revenus fiscaux au-dessus Drsm Alsace-Moselle Dr Magali Bloch – Février 2014 Service Médical Alsace-Moselle Janvier 2013 10
  • 11. I – L’assurance maladie : organisation CMU complémentaire Concerne 3,89 millions de personnes (assurance maladie complémentaire pour ceux dont les ressources sont inférieures à un revenu annuel plafond (8 592,96 € au 1er juillet 2013 pour une personne seule), personnes à très faibles ressources), Pour un an renouvelable Soins dentaires, lunettes, audioprothèses meilleure prise en charge Hospitalisation, honoraires médecins, pharmacie, laboratoire aucun frais, aucune avance Drsm Alsace-Moselle Dr Magali Bloch – Février 2014 Service Médical Alsace-Moselle Janvier 2013 11
  • 12. I – L’assurance maladie : organisation Régime local = = régime OBLIGATOIRECOMPLEMENTAIRE du régime général (RG) en régime OBLIGATOIRE COMPLEMENTAIRE DU régime général (RG) en Alsace-Moselle Alsace-Moselle • Survivance de droits considérés comme acquis du régime de Bismarck, lorsque cette région était annexée à l’empire allemand (1871) • Prestations légales en sus de celles du régime général Prise en charge : * à 90 % de taux du remboursement en ambulatoire, sauf médicaments à vignettes bleues remboursables (prise en charge 80 %), oranges (prise en charge 15 %) * à 100 % en hospitalisation * du forfait hospitalier * du forfait 18 € sur les actes médicaux lourds > 120 € (hosp. et ambulatoire) Drsm Alsace-Moselle Dr Magali Bloch – Février 2014 Service Médical Alsace-Moselle Janvier 2013 12
  • 13. I – L’assurance maladie : organisation = régime OBLIGATOIRE COMPLEMENTAIRE du régime général (RG) en Alsace-Moselle * Cotisation supplémentaire de l’assuré : 1,6 % à/c du 1er janvier 2008, inchangée depuis * Etait géré par la CRAM jusqu’en 1995. Est géré depuis par une instance régionale de gestion du régime local, dirigée par un Conseil d’Administration * Concerne 2,5 millions de personnes environ Drsm Alsace-Moselle Dr Magali Bloch – Février 2014 Service Médical Alsace-Moselle Janvier 2013 13
  • 14. I – L’assurance maladie : dépenses de santé 2011 243 mds d’€, soit 12 % du PIB La France est au 3e rang après les USA (17,7 %), et les Pays-Bas (11,9 %). L’Allemagne est à 11,3 % et le Canada à 11,2 %. Le financement de la protection sociale : branche maladie « Prélèvements sur salaire (parts patronale et salariale) et sur retraite. «Impôts sur l’ensemble des revenus : CSG (contribution sociale généralisée) et RDS (remboursement dette sociale). Et autres impôts (taxe sur les contrats automobile, les alcools, …) Répartition de la prise en charge des dépenses de santé 75,5 % : assurance maladie 13,7 % : mutuelles, assurances, prévoyance 9,6 % : foyers 1,2 % : Etat Source : comptes nationaux de la santé – DREES – septembre 2012 Drsm Alsace-Moselle Dr Magali Bloch – Février 2014 Service Médical Alsace-Moselle Janvier 2013 14
  • 15. I – L’assurance maladie : dépenses de santé 2011 Consommation de soins et de biens médicaux (CSBM) = 183,6 mds d’€ en 2012 En 2012, la CSBM : - En volume, a augmenté de 2,7 % - En prix, reste limitée en raison de la diminution du prix du médicament (-3,2 %) Source : DREES – comptesprotection sociale DREES – juillet 2010 Source : comptes de la nationaux de la santé 2012 Drsm Alsace-Moselle Dr Magali Bloch – Février 2014 Service Médical Alsace-Moselle Janvier 2013 15
  • 16. II – L’assurance maladie : place du service médical Professionnels de santé Bénéficiaires de l’assurance maladie Service médical de l’assurance maladie Caisses primaires d’assurance maladie Drsm Alsace-Moselle Dr Magali Bloch – Février 2014 Service Médical Alsace-Moselle Janvier 2013 16
  • 17. II – L’assurance maladie : place du service médical Un service médical indépendant des caisses «INDEPENDANCE du PRATICIEN CONSEIL : Non soumis aux sollicitations éventuelles du conseil d’administration ou de la direction de la CPAM «PROTECTION du SECRET MEDICAL : Aucune information médicale n’est fournie à la caisse, ni à tout autre demandeur externe à l’Institution «PROFESSIONNALISME ACCRU : Formation identique pour tous les praticiens conseils (6 mois) «TRAVAIL en RESEAU : Assure et préserve l’unicité du service médical Drsm Alsace-Moselle Dr Magali Bloch – Février 2014 Service Médical Alsace-Moselle Janvier 2013 17
  • 18. II – L’assurance maladie : place du service médical Le secret médical partagé avec les professionnels de santé (loi du 4 mars 2002 – loi du 13 août 2004) La qualité de la prise en charge des patients et la continuité des soins nécessitent des échanges d’informations entre le praticien conseil et les professionnels de santé « traitants ». Sauf opposition du patient, le professionnel de santé communique les renseignements médicaux qu’il détient, indispensables à l’obtention d’avantages sociaux auxquels l’état du patient peut donner droit (les informations échangées doivent être strictement limitées aux seuls éléments nécessaires). Pas de secret médical partagé avec : - les médecins d’assurance - le médecin du travail (sauf AT-MP) - le médecin chargé du contrôle employeur - l’employeur, les juridictions, toute autre personne Drsm Alsace-Moselle Dr Magali Bloch – Février 2014 Service Médical Alsace-Moselle Janvier 2013 18
  • 19. II – L’AM : organisation du service médical 1. Structure hiérarchisée pyramidale à 3 niveaux «Niveau NATIONAL CNAMTS (Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés) «Niveau REGIONAL DRSM (Direction Régionale du Service Médical) DRSM 20 régions dont les DOM TOM «Niveau LOCAL 101 échelons placés auprès des Caisses Primaires d’Assurance Maladie (CPAM) et 4 échelons auprès des Caisses Générales de Sécurité Sociale (CGSS) dans les départements d’Outre-Mer Drsm Alsace-Moselle Dr Magali Bloch – Février 2014 Service Médical Alsace-Moselle ELSM ELSM Janvier 2013 ELSM 19
  • 20. II – L’AM : organisation du service médical 2. Sa place au sein de l’assurance maladie (AM) CNAMTS Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés Animation du réseau direction 16 CARSAT (Caisses Assurance Retraite et Santé au travail) •Vieillesse •Prévention – tarification AT/MP •Services sociaux Drsm Alsace-Moselle Dr Magali Bloch – Février 2014 101 CPAM 4 CGSS 20 DRSM Directions régionales SM - Gestion prestations maladie et AT/MP - Relation avec prof. de santé Service Médical Alsace-Moselle 101 ELSM Echelons locaux SM Janvier 2013 20
  • 21. II – L’AM : organisation du service médical 3. Le personnel : France entière 2 217 praticiens conseils : « 1 790 médecins conseils « 275 chirurgiens dentistes conseils « 152 pharmaciens conseils Env. 7 200 agents administratifs et cadres Drsm Alsace-Moselle Dr Magali Bloch – Février 2014 Service Médical Alsace-Moselle Janvier 2013 21
  • 22. II – L’AM : organisation du service médical 4. Le personnel : Alsace-Moselle 104 praticiens conseils : « 88 médecins conseils « 9 chirurgiens dentistes conseils « 7 pharmaciens conseils 294 agents administratifs et cadres Drsm Alsace-Moselle Dr Magali Bloch – Février 2014 Service Médical Alsace-Moselle Janvier 2013 22
  • 23. II – L’AM : missions et activités du SM 1. Missions du service médical Définies par la loi (article L 315-1 css, ordonnance 96-345 du 24.04.96) 1.1. 4 objectifs principaux « Contribuer à la connaissance de l’offre de soins « Evaluer l’activité des professionnels de santé « Réaliser des interventions contribuant à la correction des pratiques médicales « Contrôler individuellement certaines demandes de bénéficiaires Drsm Alsace-Moselle Dr Magali Bloch – Février 2014 Service Médical Alsace-Moselle Janvier 2013 23
  • 24. II – L’AM : missions et activités du SM 1.2. Les outils juridiques du service médical « Les avis du service médical (SM) s’imposent aux caisses (contrôle de prestations) « Le SM peut faire suspendre une prestation non justifiée « Le SM peut se faire communiquer tous les documents, actes, prescriptions relatifs à l’activité d’un professionnel de santé « Le SM peut entendre et examiner ces patients Drsm Alsace-Moselle Dr Magali Bloch – Février 2014 Service Médical Alsace-Moselle Janvier 2013 24
  • 25. II – L’AM : missions et activités du SM 2. Activités du service médical Toutes les activités répondent à un objectif de maîtrise médicalisée de l’évolution des dépenses de santé (MMDS) MMDS = effort collectif visant : À favoriser le bon usage des soins Et à veiller à une bonne efficience du système de santé La MMDS implique : Les PS Les assurés Et l’assurance maladie Drsm Alsace-Moselle Dr Magali Bloch – Février 2014 Service Médical Alsace-Moselle Janvier 2013 25
  • 26. II – L’AM : missions et activités du SM 2. Les activités du service médical Contrôle des prestations et relations avec les assurés Les activités Relations avec les prof. de santé (dont engagements conventionnels, maîtrise médicalisée) Drsm Alsace-Moselle Dr Magali Bloch – Février 2014 Service Médical Alsace-Moselle Contrôle contentieux (dont T2A) Janvier 2013 26
  • 27. II – L’AM : missions et activités du SM 2. Activités du service médical 2.1. Le contrôle des prestations et relations avec l’assuré (CPR2A) Contrôler la justification des prestations (ex : en nature, en espèces) demandées par les assurés ou leurs ayants-droit (ex : ALD, invalidité, inaptitude vieillesse, AT-MP, …) : • Certains contrôles sont obligatoires (ex : arrêts de travail de longue durée) • Parfois un accord préalable est nécessaire (ex : certains soins de kiné.) Assurer le service aux assurés leur permettant d’accéder aux prestations auxquelles ils ont droit Conseiller ponctuellement les assurés sur la réglementation SS Etre l’interlocuteur des PS par rapport aux cas de leurs patients Drsm Alsace-Moselle Dr Magali Bloch – Février 2014 Service Médical Alsace-Moselle Janvier 2013 27
  • 28. II – L’AM : missions et activités du SM 2. Activités du service médical 2.2. Les relations avec les professionnels de santé (RPS) Apporter à l’assurance maladie l’expertise médicale nécessaire au développement de la MMDS (maîtrise médicalisée des dépenses de santé. Ex : suivi des engagements conventionnels) Accompagner les PS sur les actions de maîtrise (ex : échanges confraternels, ROSP –rémunération sur objectif de santé publique-) Contribuer à l’activité des instances conventionnelles Maîtrise médicalisée en établissements Drsm Alsace-Moselle Dr Magali Bloch – Février 2014 Service Médical Alsace-Moselle Janvier 2013 28
  • 29. II – L’AM : missions et activités du SM 2. Activités du service médical 2.3. Le contrôle contentieux (CCX) Les procédures de contrôle du service médical (lors du contrôle de l’activité d’un PS) : Organiser, mettre en place les actions de contrôles programmés individuels ou en établissements Exemples : • Ville : chirurgie plastique, analyse d’activité libérale • Etablissements : T2A, HAD, analyse d’activité hospitalière Objectif : Sanctionner les comportements déviants dans les domaines hospitalier, médico-social, ambulatoire (PS, assurés, établissements) Drsm Alsace-Moselle Dr Magali Bloch – Février 2014 Service Médical Alsace-Moselle Janvier 2013 29
  • 30. II – L’AM : missions et activités du SM 2. Activités du service médical 2.3. Le contrôle contentieux (CCX) - suite Respecter la déontologie Informer le professionnel de santé que certains de ses patients vont être entendus ou examinés Informer le professionnel de santé des conclusions de l’analyse de son activité Notifier au professionnel les griefs retenus à son encontre Lui proposer un entretien avec le praticien conseil chargé de l’étude Drsm Alsace-Moselle Dr Magali Bloch – Février 2014 Service Médical Alsace-Moselle Janvier 2013 30
  • 31. Conclusion Points importants à retenir Indépendance du service médical / caisses Secret médical partagé avec les professionnels de santé pour les prestations concernées Activité : - contrôle des demandes de bénéficiaires - contrôle des PS, mais aussi accompagnement des PS (entretiens confraternels, …) - maîtrise médicalisée en établissements Drsm Alsace-Moselle Dr Magali Bloch – Février 2014 Service Médical Alsace-Moselle Janvier 2013 31
  • 32. Drsm Alsace-Moselle Dr Magali Bloch – Février 2014 Service Médical Alsace-Moselle Janvier 2013 32