Atelier Paris Healthcare Week 2016 TSN - Santé Landes : le 1er modèle des PTA de la grande région Aquitaine

1. Le premier modèle opérationnel des
plateformes territoriales d'appui (PTA)
de la grande région Aquitaine (volets
organisation et système d'information)
HIT Paris, le 24-25 mai 2016

2. a
Ambitions et déroulé du projet
Développement de Santé Landes
Développement du SI XL ENS
Perspectives

3. • XL ENS, un des cinq projets retenus dans le cadre du programme
national TSN « Territoire de Soins Numérique »
• Pilotage stratégique par l’ARS Aquitaine-Limousin-Poitou-Charentes
avec le soutien opérationnel du GCS Télésanté Aquitaine
Un projet de coordination sur le territoire des Landes soutenue par
l’innovation numérique centré sur :
• la prise en charge des personnes atteintes de maladies chroniques,
en lien avec le médecin traitant et les professionnels de terrain
• l’amélioration de la vie à domicile dans des conditions optimales de
qualité et de sécurité
Le programme national

4. 4
• Eliminer les ruptures et fluidifier la prise en charge :
‒ Gain de temps médical
‒ Amélioration de la qualité de vie des acteurs de la prise en charge
‒ Amélioration de l’efficience de la prise en charge, en privilégiant le domicile
• Construire un dispositif pérenne reproductible
• Deux leviers d’actions, facteurs d’accélération de l’adoption :
‒ Les expériences de coordinations existantes
‒ L’effet démultiplicateur des technologies de l’information
Les ambitions du projet

5. Moduler les prises en charge des patients selon le niveau de risque
Des cycles de prise en charge qui profilent un parcours de santé…et des
pratiques différentes selon les étapes »…
5

6. Pour construire la plateforme territoriale d’appui
6
Une Cellule Territoriale
d’Appui : équipe pluri-
professionnelle chargée
de l’accompagnement
des patients et de l’appui
aux professionnels.
1 Une plateforme de services et
d’outils innovants développés par
le consortium Capgemini-Orange
Healthcare-Kilab
 Services facilitant la
coordination et le partage
d’informations
 Portail internet
 Outils : navigateur pro et
compagnon patient
 Objets connectés
2
+

7. Cellule Territoriale d’Appui : L’équipe Santé Landes en appui à la
prise en charge des patients atteints de maladies chroniques
 05 33 130 130
du lundi au vendredi
 Infirmières
 Assistantes Sociales
 Conseillères en Economie
Sociale et Familiale
 Médecin
79 rue Gambetta
40000 MONT-DE-MARSAN
7
1

8. 8
• Présentation du dispositif
Santé Landes
– Recrutement
• Mise en place des outils et
services e-santé
– Accompagnement à l’usage
• Animation territoriale
– Formation, club usage, réunion
pluri-professionnelle
Une équipe de chargés d’accompagnement
de territoire
+

9. 9
Services proposés par Santé Landes
• Vérification de la situation
patient
• Vigilance, suivi des
événements
• Aide à la mise en place de
Plans Personnalisés de Santé
( PPS)
• Organisation des rendez-
vous : planification,
transport, rappel
• Mise en place de services
de terrain (ESA, IDE, ...)
• Organisation des entrées
programmées à l’hôpital
• Appui à la sortie d’hospitalisation
• Appui à l’entrée en institution
• Orientation et appui dans des
démarches administratives
• Mobilisation des services
départementaux (CLIC / IM’Age / AS
de secteur)
• Orientation dans l’offre Santé, de
prévention, signalement*
• Synthèses régulières des
situations patients
• Partage des informations patients
* : service ouvert à l’ensemble du
territoire, sans besoin d’inscription
Suivi du parcours patient
Appui au parcours patient
Diffusion de l’information
Gestion des E/S hospitalières
Orientation dans l’offre de service
L’ensemble des
services est fourni
indifféremment aux
patients/aidants ou
professionnels

10. 10
Une plateforme de services et d’outils innovants :
Groupement Cap Gemini/Orange
Editeur de
solutions de
gestion de soins
à domicile
HAD Mont-de-
Marsan
Co-traitant Co-traitant
Editeur de
solutions de
gestion de
dossier médical
Editeur du CH
de Mont-de-
Marsan
Agence
interactive
spécialisée
santé
Éducation
thérapeutique,
serious game
Editeur de
solutions de
gestion de
service à la
personne
Editeur de la
solution
Globule
Projet
PAACO,
DPSI,
PAERPA
Sous-traitant
2

11. 11
NAVIGATEUR PRO
COMPAGNON
OUTIL CTA
Adapté au métier et aux besoins
de chacun
Communication
Coordination des parcours
NAVIGATEUR PRO
Globule + : une seule et même solution sécurisée pour une parfaite
coordination des parcours et un partage fluide des informations

12. 12
• Identito-vigilance
‒ Serveur d’identité – intégrera à terme le NIR
Définition de la cible avec l’ARS et le GCS, réflexion grande région
• Résultats de laboratoires
‒ Chantier piloté par le national : partage structuré résultats de labo au format
LOÏNC via messagerie sécurisée de santé (MSS)
• ROR = Répertoire Opérationnel des Ressources
‒ Service en ligne donnant accès à un répertoire complet de l'offre de santé
ainsi qu’à des applications de permanence des soins et de gestion de crise
• Carnet de vaccination électronique « mes vaccins.net »
‒ Intégration avec Maincare CH Mont de Marsan
TSN c’est aussi la conduite de projets
structurants au niveau régional

13. 13
Le déroulé du projet
Pilote technique
XL ENS
Déploiement
XL ENS
Choix du consortium et
contractualisation
Chantier organisation
Procédure
de dialogue compétitif
Préparation
de la préfiguration
Construction
de la plateforme SI
Préfiguration
fondée sur les outils existants
(capitalisation)
Chantier outils Mise en œuvre pilote et de la cible
Démarrage
CTA 20 avril
Démarrage prises en
charge de patients
T2 - 2016 T3 - 2016 T4 - 2016 2017…T4 - 2014 T1 - 2015 T2 - 2015 T3 - 2015 T4 - 2015 T1 - 2016

14. a
Ambitions et du déroulé du projet
Développement de Santé Landes
Développement du SI XL ENS Développement du SI XL EN
Perspectives

15. 104 chartes
signées
99 chartes
signées
47 chartes
signées
15
L’animation territoriale en quelques chiffres
390
médecins généralistes
649 infirmiers
libéraux
139 pharmacies
--------
--------
--------
--------
--------
--------
--
--------
--------
--------
--------
--------
--------
--
90 structures
partenaires
--------
--------
--------
--------
--------
--------
--
16
+ de 500
Utilisateurs PAACO dans
les LANDES
352 Utilisateurs Santé Landes
115 Médecin généraliste
152 IDEL
40 Pharmacies

16. 16
Activité de la Plateforme Territoriale d’Appui
Près de 450 patients
en file active
+ de 500 suivis depuis le démarrage
< 75
ans
30%
74 - 85
ans
35%
> 85
ans
35%
0%
Côté patient Niveau de vulnérabilité au 2 mai
(pour les patients scorés)
Niveau 1
33 %
Niveau 2
56 %
Niveau 3
11 %
Evolution du nombre de patients
0
50
100
150
200
250
300
350
400
2,5 nouveaux
patients par jour
ouvré depuis le
lancement

17. 17
Activité de la Plateforme Territoriale d’Appui
Côté professionnels
PSL
63%
Etablisseme
nts de soins
14%
Patients /
Aidants
8%
CCAS/CIAS
5%
MAIA
4%
Autres*
6%
MT
73%
Pharmacies
14%
IDEL
11%
Autres
2%
Parmi
les PSL
Origine des
signalements de
patients
Un élargissement progressif de l’origine des signalements
Un partenariat avec le service d’oncologie sur la chimio-orale du CH de Mont de Marsan a
démarré en mars et 6 patients sont déjà suivis, nécessitant une expertise particulière et un
protocole spécifique
* : UDAF, SSIAD, SAD, EHPAD, ASA

18. 18
• Les médecins libéraux et Santé Landes partenaires d’un
projet de RECHERCHE HOSPITALO-UNIVERSITAIRE en santé
Nouvel usage de la plateforme territoriale d’appui :
Détection précoce des maladies chroniques
Environ-
mentImmuno-
logie
Génétique
Evolution
de la maladie
Ralentir l’évolution
de la maladie en
agissant
très tôt
Par des actions
coordonnées
MT/CHU
Population à risque
Facteurs génétiques
Symptômes
émergents
symptômes
avérés
Maladie ancrée
Phase
terminale

19. a
Ambitions et du déroulé du projet
Développement de Santé Landes
Développement du SI XL ENS
Développement du SI XL EN
Perspectives

20. 20
Un outil numérique enrichi pour faciliter la
coordination autour du patient
Mobilité
COMMUNICATION
COORDINATION
Les fonctions initiales
d’échange de PAACO…
… alliées aux fonctions TSN
de support à la coordination
Sécurisation

21. PPS PanCarte
Navigateur
Pro
Les innovations clés dans l’outil pour favoriser le maintien à
domicile et améliorer la coordination des parcours
MOBILITE
iOS
Android
SI de la CTAOutil de
téléphonie
CTA professionnels
Documents dynamique pré-
remplis en lien avec l’agenda et le
gestionnaire de tâche
• Maincare / CrossWay (CH de Mont de Marsan) :
• Apologic (services sociaux du département) :
• MHCOMM
Liaisons avec les outils existants du territoire
Scoring
du patient

22. PPS PanCarte Navigateur
Pro
Compagnon
Liaisons avec les outils existants du territoire
Documents dynamique pré-
remplis avec les échanges des
professionnels dans le journal du
patient et fiches
Tableau de bord du parcours du patient :
liste de tâches, alertes, remontées
constantes, …
Agenda partagé : consolidation des
interventions des professionnels au
domicile du patient : remontées d’alertes,
incident
Plateforme de services
auprès des professionnels,
accès au, journal du patient,
PPS, documents,
Plateforme de
services aux
patients/aidants
•Maincare / CrossWay (CH de Mont de Marsan) :
Inscription d’un patient, création / consultation du journal patient, intégration automatique des événements hospitaliers dans Globule,
transfert des documents, CR d’hospitalisation
•Apologic (services sociaux du département) :
Inscription d’un patient, création / consultation du journal patient, partage de la liste des patients pris en charge, partage des
plannings (SAD, SIAD), suivi des passages / alertes / incidents
•MHCOMM : Inscription d’un patient, création / consultation du journal patient, partage de la liste des patients pris en charge,
partage des plannings (SAD, SIAD), suivi des passages / alertes / incidents
Pour les professionnels et la CTA
Les innovations clés dans l’outil pour favoriser le maintien à
domicile et améliorer la coordination des parcours
Pour le patient
• Pour un meilleur partage des événements du parcours du patient
mobile first

23. Compagnon v1 : Plateforme de services aux
aidants/patients
Agenda :
• Le patient/aidant peut entrer ses
absences et de nouveaux RDV
• Il peut se créer des rappels
PPS :
• Le patient/aidant peut consulter le
document PDF de son PPS (une fois ce
dernier validé par le MT/référent)
Annuaires :
 Le patient/aidant a accès aux
annuaires du Navigateur pro
Gestionnaire de tâches :
• Le patient/aidant peut créer ses propres
tâches et définir le niveau de
confidentialité
Journal de bord :
 Le patient/aidant peut prendre des
notes personnelles en tant qu’aide
à la consultation
Dossier administratif :
• Consultation des éléments d’identité, de
l’entourage et des intervenants
PPS
Relevé des constantes :
• Le patient/aidant peut consulter ses
constantes et les mettre à jour.
Compagnon
Pour le patient

24. a
Ambitions et du déroulé du projet
Développement de Santé Landes
Développement du SI XL ENS
Développement du SI XL EN
Perspectives

25. Poursuite du développement des outils
Liminaire Etape 1 Déploiement sur 4 micro-territoires
Etape 2
Déploiement en Aquitaine
T3 2015 T4 2015 T1 2016 T2 2016 T3 2016 T4 2016 T1 2017
1. Développement
des outils
2.
Définition des
services
3. Organisation de
la CTA
4. Organisation
territoire
5. Chantier
communication
Navigateur Pro V1
Services complémentaires
Outil CTA -
téléphonie
Navigateur Pro
V2
Compagnon
V2
Construction et enrichissement continue des processus CTA / CPP et CTA / MAIA
Stratégie de changement / Animation territoriale
Recrutement des ambassadeurs / utilisateurs
Co-construction avec les acteurs Métier des services de la plateforme
Organisation et outillage du démarrage / Accompagnement de la montée en charge
Accompagnement du déploiement
Préparation du déploiement
Intégration des acteurs parcours de la grande région
Préparation du déploiement des PTA en APLC
Compagnon
V1
25

26. 26
• Publication de la loi de santé du 26 janvier 2016
‒ Installe les fonctions d'appui aux professionnels pour la
coordination des parcours de santé complexes
‒ Crée les Plateformes Territoriales d’Appui (PTA) pilotées par les
ARS
• Modalités d’application fixées par décret
‒ Première version du décret en relecture et version définitive en
mai - juin 16
• =>Installation en suivant d’une gouvernance pérenne
s’inscrivant dans la stratégie ARS en cours de définition
de déploiement des plateforme
Pérennisation de Santé Landes

27. Merci
de votre attention