Trois présentations lors de l'atelier de partage des résultats en janvier 2013 d'un programme recherche dont les principaux résultats sont disponibles ici : http://www.vesa-tc.umontreal.ca/pdf/publications/Doc%20synthese_final.pdf

1. Programme de recherche
« L'abolition du paiement des services de
santé en Afrique de l'Ouest 2009-12 »
22 janvier 2013
Présentation 1 : V. Ridde
Présentation 2 : M. Yaogo
Présentation 3 : S. Kouanda

2. CE PROGRAMME DE RECHERCHE
http://www.vesa-
tc.umontreal.ca/pdf/publications/Doc%20synt
hese_final.pdf

3. PRÉSENTATION 1
• CONTEXTE GÉNÉRAL ET FAITS SAILLANTS DU
PROGRAMME DE RECHERCHE

4. 25 années d’initiative de Bamako
0.40
pre-IB IB + 5 Y 2010
0.35
0.30
0.25
0.20
0.15
0.10
0.05
0.00
BENIN GUINÉE BURKINA FASO MALI
Sources : SNIS pays, Soucat et al 1997

5. Dépenses de santé et paiement direct (1992-95)
40
Pauvres Riches
35
30
25
20
15
10
5
0
Côte d'Ivoire Ghana Guinea Kenya Madagascar Tanzania South Africa
Castro Leal, et al. 2000

6. Global Campaign for the Health MDGs 2009
Free quality services for women and
children at the point of use and other
access barriers removed
African Union 2010 (Kampala) :
User fees abolition for pregnant
women and children under 5 years

7. PLUS AUCUN CONSENSUS POUR LE
PAIEMENT DIRECT
SUPPRESSION DU PAIEMENT?
NUANCÉ 50 ACTEURS MONDIAUX
2%
NEGATIF PAS D'AVIS
0% 29%
POSITIF
59%
NEUTRE
10%
Robert et Ridde, 2012 : http://www.ieim.uqam.ca/spip.php?page=article-cirdis&id_article=7977

8. CONTEXTE
• Couverture universelle et rapport OMS en 2010
• Union Africaine en 2010
• Déclaration de Tunis en 2012
• The Lancet en 2012
• Assemblée mondiale de la santé en 2012
• Assemblée générale des Nations Unies en 2012

9. Couverture universelle selon l’OMS

10. 25 ans avec le paiement direct
0.40
pre-IB IB + 5 Y 2010
0.35
0.30
0.25
0.20
0.15
0.10
0.05
0.00
BENIN GUINÉE BURKINA FASO MALI
Sources : SNIS pays, Soucat et al 1997

11. 2 ou 3 ans d’exemption
3.50
pre-IB IB + 5 Y 2010
3.00
2.50
2.00
1.50
1.00
0.50
0.00
Benin Guinée Burkina Faso Mali Burkina 3 ans Mali 2 ans sans
sans < 5 y <5y
Sources : SNIS pays, Ridde et al, 2012, Ponsar et al 2011

12. SI L’ENFANT EST MALADE…
100
SANS PAIEMENT DIRECT
90
80
70
60 AVEC PAIEMENT DIRECT
50
40
30
20
10
0
Rwanda Burkina Mali 2006 Niger 2006 Sierra Sierra Burkina 1 y. Mali 1 y Niger 2 y
2008 2010 Leone 2008 Leone 3 m. 2009 2008 2009
2010
Sources : DHS pays, UNICEF 2011, Ridde et al 2012, Page et al 2011

13. EFFETS SUR LA SANTÉ (LiST)
• 59.000 décès évités au Niger en 2009 vs 1998
– Moustiquaires, accès services, nutrition (Amouzou, Habi et al, 2012)
• 14.000/19.000 décès évités au Burkina Faso en
2009 vs 2008 (Johri, Ridde et al, 2012)
– Après un an sans paiement direct
– Passage échelle nationale

14. Objectif général
• Analyser et évaluer l’introduction
d’abolition sectorielle du paiement direct
des soins de santé au Mali, Niger et
Burkina Faso comme instrument
politique favorable à l’utilisation des
services et l’équité d’accès aux soins

15. Objectifs spécifiques
1. identifier les facteurs et les processus de
décision
2. documenter les forces, les limites et les
obstacles à la mise en œuvre
3. analyser l’évolution de l’utilisation des services
de santé
4. rendre compte des perceptions du personnel de
santé et des patients
5. comprendre les stratégies d’adaptation du
personnel de santé et des patients

16. Taux par personne et par an dans un centre moyen 4 districts du Mali
0.8 de 2003 à 2010
Début de la gratuité des CTA
(98 Cscom)
0.7
0.6
0 - 4 ans
Taux par personne et par an
0.5
0.4
0.3
0.2
5 ans +
0.1
0.0
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Trimestres
Heinmueller, et Ridde, 2012

17. Effets multiplicateurs par saison au Mali 4 districts du
Mali de 2003 à 2010 (98 Cscom)

18. Effets multiplicateurs par saison au Mali
1.6
1.4
1.30
1.2
1.15
1.08
1.02
1
0.8
2008 2010 2007 2010
janv.-juin . juillet-déc.
Heinmueller, et Ridde, 2012

19. Les finances communautaires au Mali
Kafando et al, 2011

20. Les finances au Niger (Dosso)
Kafando et al, 2011

21. Les finances au Niger (Dosso)
Kafando et al, 2011

22. Les finances réelles et attendues à Dosso
140
60
120
50 100
40 80
30 60
20 40
10 20
0 0
2,006 2,007 2,008 2,009 2,010 2,004 2,005 2,006 2,007 2,008 2,009
Kafando et al, 2011

23. Une compensation par les dons au Niger
120,000,000
100,000,000
80,000,000
60,000,000
40,000,000
20,000,000
0
2004 2005 2006 2007 2008 2009
Kafando et al, 2011

24. DES PROCESSUS CONVERGENTS
D’ÉLABORATION ET DE DÉCISION
• La présidentialisation
• Les pressions extérieures
• L’impréparation technique et financière
Olivier de Sardan et Ridde, 2012

25. MISE EN ŒUVRE MALI ET NIGER
• Ruptures et retards
• Complexité bureaucratique
• Les limites incertaines de la gratuité
• Des demi-mesures incohérentes : le cas des
évacuations
• Une opposition larvée du personnel de santé
• Pas de suivi sérieux
• Les formations sanitaires perfusées et les autres
• Contre la décentralisation ?
Olivier de Sardan et Ridde, 2012

26. CONCLUSION
• Des effets certains pour tous et pour les plus
pauvres
• Des défis majeurs de mise en œuvre et de
préparation
• Des PTF peu présents dans le soutien et le
financement
• Des besoins en financement peu comblés
• De la complémentarité des méthodes et des
disciplines

27. PRÉSENTATION 2
• EMERGENCE ET MISE EN ŒUVRE DES
EXEMPTIONS DU PAIEMENT DES SOINS
(PALUDISME, VIH/SIDA, TUBERCULOSE)

28. Introduction
 Trois périodes distinctes caractérisent l’histoire
des soins de santé du Burkina Faso :
- gratuité totale (période coloniale, post indépendance)
- recouvrement des coûts avec l’IB (1980 jusqu’aujourd’hui)
- exemptions ciblées du paiement des services (cas des
années 2000)
 Intérêt d’explorer comment ont émergé et sont
mises en œuvre des mesures assez récentes de
suppression des coûts des services de santé au
Burkina Faso
28

29. Contexte historique
 Adoption progressive de plusieurs mesures
d’exemption, notamment :
 1984 : hospitalisation, examens de laboratoires et radiologie sans
paiement pour soins tuberculose, lèpre et trypanosomiase
 1997 prise en charge gratuite des indigents et des cas sociaux dans les
hôpitaux du Burkina Faso
 2002 : suppression du paiement des soins préventifs pour les groupes
vulnérables (consultations des femmes enceintes et nourrissons)
 2005 : suppression du paiement pour le paludisme grave
 2006 : prise en charge sans pré-paiement des soins d’urgence dans les
hôpitaux
 2006 : réduction à 100 F CFA du prix du traitement contre la paludisme
(ACT) pour les enfants (extension aux adultes en 2009)
 2010 : gratuité des ARV et distribution gratuite de MILDA
29

30. Objectifs
 En rapport avec tout le programme de recherche :
approche comparative pour analyser et évaluer
l’introduction de l’abolition sectorielle du paiement
direct des soins de santé au Mali, Niger et Burkina
Faso comme instrument politique favorable à
l’utilisation des services et l’équité d’accès aux soins
 En rapport avec les activités planifiées au Burkina :
comprendre l’émergence, la formulation et l’application
(mise en œuvre) de mesures multiformes d’exemption
du paiement des soins pour différents services (Etat ou
ONG) dans un contexte où prédomine encore le
paiement direct des soins

31. Méthode (1)
 Volet documentaire : pour tous les volets d’enquête
 Etudes de cas socio-anthropologiques à deux niveaux :
 échelle nationale : histoire de la gratuité (1), mise en œuvre de
la gratuité des traitements TB et sida pédiatrique (2), émergence
des mesures d’exemption pour les soins du paludisme (3)
 échelle district : émergence et introduction de la
subvention/gratuité sectorielle (4) pour certains services de santé
(cas des ACT, MILDA et ARV), mise en œuvre des exemptions
(ACT, MILDA) (5)
• Enquête intensive (entretiens individuels approfondis avec
informateurs clés) à Bobo-Dioulasso & Ouagadougou (1) (2) (3)
• Enquête couplée (EIA) dans 2 districts (Dafra et Dô) de la Région
sanitaires des Hauts-Bassins : 2 CMA, 2 CSPS + structures
urbaines de prise en charge du sida (4) ; 4 CSPS ruraux (5)

32. Méthode (2)
Type d'enquête Niveau Sites Informateurs Période
Ouagadougou,
1 Histoire de la gratuité national Bobo-Dioulasso 28 2010
Mise en œuvre exemptions Ouagadougou,
2 TB et sida pédiatrique national Bobo-Dioulasso 30 2011
Emergence des exemptions Ouagadougou,
3 des soins du paludisme national Bobo-Dioulasso 7 2011
Emergence et introduction
4 ACT, MILDA et ARV district Bobo-Dioulasso 41 2011
Mise en œuvre exemptions
5 ACT, MILDA district Bobo-Dioulasso 48 2011
32

33. Résultats – Emergence TB
L’une des grandes endémies de la période coloniale qui a
bénéficié d’une PEC gratuite formalisée en 1984
(hospitalisation, examens gratuits)
 Pas de cadre réglementaire, faible structuration avant 1995 (peu
d’informations sur cette période) : 2 centres de lutte à Ouaga et
Bobo et petits centres dans les villes secondaires
(Koudougou, Ouahigouya, Fada, Dédougou, Banfora)
 1995 : 1e programme national de lutte contre la TB pour
coordonner activités de différentes structures au niveau national
 rattachement DLM et structuration selon la pyramide sanitaire :
centre de diagnostic et de traitement comme unité opérationnelle
(CDT)
 Plusieurs plans stratégiques (1995, 2002, 2007)
 2005 : round 4 FM  intervention communautaire PAMAC
(IEC/CCC), orientation tousseurs chroniques vers CDT, stratégie
DOTS (directly observed treatment of short course)
33

34. Résultats – Mise en oeuvre TB
 Plusieurs textes réglementaires consacrent l’exemption totale pour les
soins TB :
 1984 : gratuité des soins, hospitalisation et examens pour les endémies
historiques (trypanosomiase, lèpre, TB)
 1991 : inclusion du sida dans le même régime de gratuité
 2003 : gratuité des examens pour dépistage et suivi TB
« Vous savez que le programme tuberculose du Burkina Faso a été effectivement mise
en place à proprement parler en 1997, et c’est à partir de cette date que les
médicaments antituberculeux ont toujours été gratuits… Avant cette période, il faut
dire que la prise en charge de la TB n’était pas organisée, donc c’était au
pif » (médecin, prestataire d’un centre de référence)
Dans la pratique : décalage avec principes de
gratuité cf. ruptures d’intrants et contribution
demandée dans certaines structures (5-10%) :
« Tous les médicaments, officiellement c’était gratuit. Mais certains produits, on n’en
disposait pas. Vous savez la politique et puis la pratique, c’est différent. Les
politiques vont déclarer gratuits, alors qu’il n’en n’existe pas » (infirmier, ancien
prestataire dans un centre spécialisé)
34

35. Résultats – Emergence ACT
 Introduction des ACT en 2003 suite à la décision de l’OMS de
remplacer la chloroquine (chimiorésistance)
 Nécessité de subventionner l’accès aux médicaments
initialement onéreux et peu disponibles sous forme générique
 Création du CNLP en 1987 restructuré en 1999  CNRFP
 1991 : adoption d’un schéma thérapeutique standard
 2002 : lancement officiel de l’initiative « Roll Back malaria »
 Suite à la déclaration d’Abuja, mise en place du 1e plan
stratégique de lutte contre le palu (2001-2005) suivi du 2e (2006-
2010)
 Avènement du Fonds mondial (2002) comme étape importante
dans le processus de prise en charge ACT au BF
35

36. Résultats – Mise en oeuvre ACT
 Banque mondiale et autres partenaires institutionnels
ont été les premiers à subventionner les ACT pour les
femmes enceintes et les enfants de moins de 5 ans
 Round 7 Fonds mondial : fourniture prévue de 5 634 223
traitements et de 3 947 691 TDR mais difficultés
d’approvisionnement sur le marché international (CAMEG)
=> ruptures
 Round 8 (2008) : mise à l’échelle nationale des interventions
initialement au niveau district
 Intégration du volet communautaire dans la distribution
subventionnée des ACT (PECADO) sous la supervision de
Plan Burkina, bénéficiaire du round pour la société civile
 Ruptures successives de stock CAMEG (aléas de la
disponibilité sur marché international et délais de livraison)
36

37. Résultats – Emergence ARV
 Reconnaissance officielle du VIH/sida en 1986, comité technique
(1987)
 Programme national et plans à court terme (1987-1989) et
moyen terme (1990-1992 et 2002-2003)
 Emergence d’une politique reliée à la création du Comité national
de lutte contre le sida rattaché au Ministère de la santé (27
février 1990)
 Approche multisectorielle avec PPLS (période 1995-2001), appui
Banque mondiale
 1e cadre stratégique (2001-2005) suivi du 2e (2006-2010) après
changement de dénomination en CNLS-IST rattaché à PF
 Apparition des 1e molécules efficaces contre le sida en 1996
initialement inaccessibles pour la grande masse en Afrique
 Gratuité ARV enfants en 2003
 Exemptions progressives des coûts pour ARV adulte cf.
subventions publiques avec appui international (programme inter-
pays, Banque mondiale, Fonds mondial)
 Décision officielle de gratuité des ARV adultes (31/12/2009)
37

38. Résultats – Mise en oeuvre ARV
 De 600 000 FCFA en 1997 (7,2 % prévalence), 5000 puis 1500
(2007)
 Gratuité effective depuis le 1e janvier 2010
(consultations, hospitalisations, ARV et médicaments disponibles
en temps normal pour IO) admise à la fois par prestataires de
soins et usagers (enquêtes structures publiques et privées à
Bobo-Dioulasso) : 1% séroprévalence (EDS 2010)
 Appréciation positive des acteurs et bénéficiaires
 Facteur limitant pour l’accès : paiement de certains examens à
des coûts élevés cf. gratuité des ARV et exemption partielle des
examens biologiques :
 examens de bilan pré-thérapeutique : 9000-25000 FCFA
 dosage CD4 (examens de suivi biologique) : 2500-7500 FCFA
 autres obstacles : éloignements centres médicaux, insuffisance
d’alimentation PVVIH, difficultés d’accès aux ARV, ruptures
d’intrants
38

39. Similarités - différences
 L’idée d’exemption : dispense, affranchissement d’une
charge, obligation (dictionnaire Le Littré)
 ACT et ARV : conditions similaires d’émergence et difficultés
comparables pour mise en œuvre (absence de directives au
début)
 Engagement différent de l’Etat pour gratuité historique (TB) : cadre
réglementaire, financement endogène sur ligne budgétaire
 Gratuité historique TB inscrite dans la durée ≠ ACT et ARV
 Plan de communication en place pour TB ≠ ACT et ARV
 Tous services : ruptures d’intrants (médicaments, consommables)
et pannes techniques perturbant l’offre de services exemptés
(demande non satisfaite)
 ARV surtout : Pas d’évaluation préalable des besoins des
institutions prestataires avant la mise en place de l’exemption ≠
stratégie DOTS
besoins d’équipements, renforcements de capacités non satisfaits
Même aléas pour difficultés d’accès aux ARV pédiatriques
39

40. Perceptions, pratiques à l’oeuvre
 Dysfonctionnements dans l’offre de services exemptés
rapportés
 Décalage entre besoins réels des usagers et offre courante de
prestations
 Exemption totale par certaines structures privées ≠ publiques
(subvention préférée à la gratuité)
 "Adaptation" des prestataires enclins à rechercher des solutions
palliatives : référence à d’autres prestataires en cas de ruptures
(ACT, ARV, consommables pour examens), surdosage/sous-
dosage des ACT disponibles pour pallier molécule manquante
 Changements structurels (organisation, équipement, allocation
des ressources) réclamés par OBC pour améliorer l’offre
existante à partir des exigences thérapeutiques
40

41. Conclusion
 Contribution des exemptions supportées temporairement par
l’aide extérieure à un meilleur accès aux soins des plus
pauvres et au renforcement du système de santé
 Cependant, plusieurs défis restent à relever :
 absence de textes réglementaires
 mise en cohérence des niveaux d’interventions : public /
privé
 Peut-on envisager autrement les exemptions actuelles que
comme des solutions provisoires face aux obstacles à
l’accès aux soins dans un contexte de vulnérabilité sociale et
économique ?
41

42. PRÉSENTATION 3
Politique nationale de subvention
des accouchements et des SONU:
résultats des études quantitatives
S. Kouanda, D. Ilboudo, N. Bado, A.
Bado, L. Antarou, J. Kiendrebeogo, K.
Kadio, D. Belemsaga, Y. Kafando, V. Ridde

43. Introduction
• Mortalité maternelle et néonatale très élevée
en ASS
• Accès aux services de soins: levée des
barrières financières dans les pays
• Burkina Faso: subvention des accouchements
et des SONU à hauteur de 80%
• Réalisation d’une série de travaux sur la
politique nationale de subvention des SONU

44. Introduction
• Etude sur les caractéristiques bénéficiaires de
la subvention
• Etude sur les couts de la subvention
• Etude sur les écarts de paiement
• Etude sur les effets du passage du forfait au
réel
• Etude sur la charge du travail du personnel de
santé

45. ETUDE DES CARACTERISTIQUES DES
BENEFICIAIRES DE LA SUBVENTION DES
SONU

46. Objectifs
• Objectif spécifique 1 : Evaluer l’effectivité de
l’application de la politique des SONU
• Objectif spécifique 2 : Mesurer le poids des
dépenses en accouchement et des dépenses
en santé sur le bien-être des ménages
• Objectif spécifique 3 : est ce que les pauvres
bénéficient plus de la subvention que les
riches ?

47. Méthodologie
• Comparaison avec les données QUIBB 2003
• QUIBB: questionnaire Unifié sur les
Indicateurs de Base du Bien être
• Analyses statistiques:
– Actualisation des dépenses du QUIBB en tenant
compte de l’inflation
– Statistiques de base
– Comparaison par le test des médianes

49. Comparaison des revenus de Ouargaye
et du QUIBB

50. ÉTUDE COMPARATIVE (2006-2010)
DE L’IMPACT DE LA SUBVENTION DES
ACCOUCHEMENTS ET DES SONU SUR LES DÉPENSES
EN SOINS OBSTÉTRICAUX SUPPORTÉS PAR LES
MÉNAGES

51. Objectifs
• Evaluer les effets de la politique de subvention
nationale sur
• La reductions des dépenses des ménages sur
les couts des accuchements
• La distibution des bénéfices en termes
– d’utilisation des services dans les CSPS
– les dépenses medicales pour les accouchements,
– La protection financière des ménages.

52. Méthodologie
• Site de l’étude: District de Ouargaye: 25 CSPS et un
CMA.
• Population d’étude: femmes ayant accouché les six
semaines ayant précédé l’enquete
• Type d’étude: deux études transversales en 2006
(IMMPACT) et en 2010
• Registres des CSPS: identification des femmes ayant
accouché
• Collecte des données à domicile: 1er-28 février 2010

53. Dépenses Medicales (F CFA) pour les
accouchements normaux
2006 2010 2006 2010 2006 2010 2006/2010
N Med. N Med. Q1 Q1 Q3 Q3 Median
Couts du ticket 192 232 0 116 0 928 0 p =0.001
883
Cout de l’acte 394 1 769 700 870 700 2 784 900 p =0.001
883
Cout
302 812 200 348 0 1 551 200 p =0.001
hospitalisation 883
Couts des examens 77 232 0 0 0 1 160 0 p =0.001
883
Couts des soins
201 2 030 1 100 1 160 1 000 2 784 2 200 p =0.001
49
Couts des
médicaments au
413 2 813 1 500 1 740 1 000 4 756 3 100 p =0.001
depot
255
Total 679 4 060 883 900 2 610 900 6 299 1 900 p =0.001

54. Figure 2. Distribution des couts medicaux ( F CFA) entre 2006 and 2010 selon
quintiles de revenus des ménages et la distance du centre de santé.
Q1
0-4 km
Q5
Q1
>=5km
Q5
0 5,000 10,000 15,000
2006 2010
excludes outside values

55. Proportion des femmes exemptés du paiement selon les
quintiles de revenus des méanges

56. Pourquoi certaines femmes payent
plus qu’elles ne le devraient ?

57. Objectifs
• Mesurer les dépenses effectuées par les
femmes lors d’un accouchement eutocique
dans une maternité de première ligne puis
d’en comprendre les résultats.
• Notre étude est donc spécifiquement centrée
sur l’implementation gap du paiement du
forfait pour les accouchements et non pas sur
la mise en œuvre de la politique en général.

58. Méthodologie
• Une enquête qualitative: décembre 2010 et
janvier 2011.
• Focus group: 23 personnes, soit tous les
responsables des maternités ou des centres
de santé concernés, plus trois membres de
l’équipe cadre du district sanitaire.

59. Méthodologie
• Entrevues individuelles: quatre des cinq
maternités (trois rurales et une urbaine) où la
moyenne du paiement déclaré par les femmes
était la plus grande (> 2.300 F CFA = 3,50
Euros).

60. Résultats

61. Résultats
• Dénier l’écart
« ça nous étonne beaucoup ce chiffre là
franchement » dit un infirmier, mais surtout le
déni formel.
Remise en cause des résultats – « vous êtes
convaincus de vos enquêtes ? ».

62. Résultats
• Capacité des femmes à répondre aux
questions concernant les dépenses:
« vraiment cet écart là bon, ça m’étonne. Je
me demande si réellement les femmes le jour
de l’interrogatoire, elles ont compris
réellement » avance un infirmier.

63. Résultats
• Kit ouvert ou kit fermé ?
• Le paiement de produits non prévus dans
le kit officiel
« Pour moi, s’il y a paludisme c’est en dehors de
[la politique], je te prescris. Si je vois que ça
nécessite une voie veineuse, je te prescris une
voie veineuse. Franchement le coût va
changer » précise un agent de santé.
•

64. Résultats
• Demande des femmes: « il y a certaines
femmes qui demandent qu’on lui achète des
produits pour l’aider à accoucher facilement »,
AA

65. Résultats
• Le paiement de produits non disponibles à la
pharmacie du centre de santé
• Des difficultés de compréhension des contours
de la politique
« Nous, on a un problème sérieux de
compréhension de [la politique] », infirmier.
Forfait applicable à partir du moment où le
travail de la femme commence et il s’arrête
après la naissance de l’enfant

66. Résultats
• Des mauvais comportements des agents de
santé.
« si les femmes payent au delà de 900F, ce sont
des comportements liés à l’individu, ce n’est
pas officiel ».

67. Effets du changement du mode de
remboursement

68. Introduction
• Subvention SONU: base forfaitaire du
remboursement des CSPS
• Passage au remboursement des dépenses
effectivement réalisées par les Centres de
santé au profit des parturientes
• Hypothèse: les agents de santé utilisaient peu
d’intrants (forfait) pour faire des
économies, et après le passage au
réel, tendance à en utiliser plus.

69. Objectif général
• Analyser les effets du changement du mode
de remboursement (paiement au réel versus
paiement au forfait) des accouchements et
des SONU sur les couts de l’accouchement
dans les districts sanitaires de Zorgho et de
Boussé.

70. Objectifs spécifiques
• Estimer les coûts réels du remboursement
des accouchements et des SONU.
• Comparer ces coûts entre eux et au forfait
initialement proposé.
• Etudier l’effet du changement du mode de
paiement sur la comptabilité des COGES.

71. Méthodologie
• Enquête quantitative, rétrospective
• Sites: deux districts sanitaires (Zorgho et
Boussé) et onze (11) CSPS ruraux ont été au
total échantillonnés.
• Analyse des données avant et après la mise en
application effective sur le terrain du
changement du mode de remboursement
(forfait versus réel).

72. Méthodologie
• Zorgho: 24 mois à Zorgho, du 1er avril 2007 au
31 mars 2009 (soit 12 mois avant et 12 mois
après le changement) ;
• Boussé: 20 mois à Boussé, du 1er février 2010
au 30 septembre 2011 (soit 10 mois avant et
10 mois après le changement).

73. Résultats
• Analyse de 5 268 dossiers de parturientes
• A Zorgho:coût total moyen d’un
accouchement= 3 790 FCFA au moment où le
remboursement se faisait au forfait et de
3 900 FCFA à partir du moment où il se faisait
selon les dépenses réelles (différence
significative ; p= 0,0014).

74. Evolution mensuelle des coûts totaux moyens des
accouchements par CSPS par CSPS dans le district sanitaire de
Zorgho

75. Résultats
• Boussé: 3 085 FCFA et de 3 147 FCFA
respectivement (différence non significative ;
p= 0,1742).

76. Evolution mensuelle des coûts totaux moyens des
accouchements par CSPS dans le district sanitaire de
Boussé

77. La charge de travail des personnels de
santé

78. Conclusion
• Disparités entre CSPS
• Standardisation des Kits
• Pas de relation nette entre le mode de
remboursement des CSPS (au forfait ou au
réel) et le coût des accouchements eutociques
(avec ou sans épisiotomie).

79. Introduction
• Politique de gratuité: augmentation du taux
d’utilisation des services de santé
• Plaintes du personnel de santé: augmentation
de la charge de travail voire d’une surcharge
de travail
• Sentiment de surmenage, voire exploitation
face à la charge croissante du travail

80. Objectifs
• Mesurer la charge de travail entrainée par
l’exemption de paiement des soins au Burkina
Faso et au Niger
• Comprendre si l’augmentation de la charge de
travail constitue véritablement une surcharge.

81. Méthodologie
• Sites étude: district de Dori où tous les soins
sont gratuits pour les femmes et les enfants
(grâce à une ONG internationale) district
voisin et comparable de Gorum-Gorum où ces
soins sont toujours payants mais
subventionnés par le ministère de la santé.

82. Méthodologie
• Collecte des données: un mois dans chaque
district sanitaire, soit une semaine par centre
de santé.
• Chronomètre: mesure du temps moyen mis
par les agents de santé pour réaliser les
activités avec une grille d’observation.
• Grille d’entrevue semi structurée: estimation
du temps moyen par les agents

83. Méthodologie
• Collecte de données sur le terrain s’est
déroulée du 18 Mai 2011 au 22 Juillet 2011 au
Burkina Faso.
• Utilisation de la méthode WISN (Workload
Indicator of Staffing Need): prend en compte
les statistiques de volume annuel de travail, le
temps de travail disponible pour un agent de
santé, le temps qu’il met pour réaliser une
activité.

84. Evolution du nombre moyen des accouchements assistés
dans les districts sanitaires de Dori et de Gorom de janvier
2004 a décembre 2011

85. Evolution du nombre moyen de consultants (enfants de moins de 5 ans)
dans les districts sanitaires de Dori et de Gorom de janvier 2004 a
décembre 2011

86. Résultats
Répartition des durées moyennes des activités observées dans
l’ensemble des quatre CSPS de chaque district sanitaire
Dori Gorom-Gorom
Activités DMO/mn DMD/mn DMO/mn DMD/mn
Accouchement 63 53 62 57
Consultation 12 18 9 16
curative
Consultation 6 15 5 10
nourrisson
Consultation 15 14 11 21
prénatale
IEC 35 27 7 20
Pansement 7 - 8 -
Vaccination 3 10 3 9
Consultation 9 21 15 16
postnatale
Planning familial 15 23 13 15

87. Résultats
Situation du personnel de santé dans les deux districts
sanitaires
Nom du Effectif Effectif Effectif wisn ratio wisn ratio
csps actuel du requis avec requis avec avec DMO avec DMD
personnel la DMO la DMD
CSPS 1 7 5 7 1,4 1
DS CSPS 2 3 2 2 1,5 1,5
Dori
CSPS 3 5 3 5 1,6 2,5
CSPS 4 23 8 14 2,8 3,7
Dori
CSPS 5 6 2 3 3 2
DS CSPS 6 6 1 2 6 3
Gorom
CSPS 7 6 2 4 3 1,5
CSPS 8 10 2 4 5 2,5

88. Résultats

89. Résultats
Graphique 1 : Evolution de la charge de travail dans les csps en 2010
12000
10000
8000
Activités
6000
4000
2000
0
Jan Fév Mars Avri Mai Juin Juil Aout Sept Oct Nov Déc
Mois

90. Conclusion
•Burkina Faso: effectif actuel supérieur à l’effectif requis
(DMO)
•Disparité en ressources humaines dans les CSPS et CSI
•Burkina Faso: WISN Ratio > 1, aucun CSPS ne travaille sous
pression (DMO)

91. Conclusion générale
• Politique nationale de la subvention effective
au Burkina Faso
• Ménages les plus pauvres bénéficient de cette
politique
• Couts des accouchements relativement
respectés
• Problème de compréhension de la politique
• Pas de surcharge de travail pour le personnel
de santé au niveau des CSPS