Base de réfléxion pour l'élaboration d'une stratégie de déconfinement

1. Covid-19 : Quelle stratégie de deconfinement ?
Khelil Belkhodja
Consultant en stratégie
15 avril 2020
Dr. Moez Belkhodja
Cardiologue

2. • Ce document est une base de réflexion pour l’élaboration d’une stratégie permettant de déconfiner le
pays tout en évitant toute relance du virus
• Cette étude ne prétend pas prévoir l’évolution de la propagation du Covid-19 en Tunisie. Elle reflète
seulement un scénario basé sur l’analyse des mesures prises par différents pays pour contrer le
coronavirus. Les projections réalisées sont pour la plupart monofactorielles et ne prenent pas en
compte plusieurs paramètres
• Cette étude se base sur les chiffres déclarés par les différents pays et par l’OMS, ainsi que sur une
analyse documentaire des différentes sources disponibles
2

3. Résumé exécutif
• Les mesures prises par la Tunisie ont permis de maîtriser la propagation du virus (20 nouveaux cas par jour en moyenne contre 40 en
début de confinement). Cependant, l’évolution du nombre de contaminés actifs n’a pas encore atteint un point de décroissance. En suivant
la même évolution que la Chine, la Tunisie pourrait inverser cette courbe avant la fin du confinement, avec environ 600 contaminés actifs
contre 700 aujourd’hui.
• Le confinement total ne fera pas disparaître le Covid-19. Seule une immunité collective, un traitement ou une vaccination feront disparaître
le virus. La Tunisie peut-elle envisagée un déconfinement le 20 avril ?
• Plusieurs pays, à l’image de la Corée du Sud, Singapour, Taiwan, ou encore le Japon ont vraisemblablement maîtrisé la propagation du
Covid-19, sans prendre de mesures de confinement total. La réussite de ces pays repose sur une réponse rapide et organisée. Des
mesures strictes de distance sociale (port de masques, fermeture d’établissements, …) et d’identification (tests ciblés généralisés et
tracking digital) leur ont permis de limiter l’impact du coronavirus.
• Afin d’élaborer une stratégie de déconfinement, il est nécessaire de s’inspirer de ces pays et d’étudier les caractéristiques du virus. En
effet, plusieurs inconnues conditionnent le pilotage du déconfinement (nombre de contaminés asymptomatiques, taux de contagiosité,
durée de contagion, durée de l’immunité, …)
• La stratégie de déconfinement proposée repose sur plusieurs phases successives, prenant en compte les risques géographiques et
démographiques, et respecte 5 principes directeurs :
1. Limiter la vie privée
2. Instaurer le port du masque
3. Contrôler la vie économique
4. Tester et isoler
5. Suivre et tracker
• Compte tenu de la cartographie des Covid+ en Tunisie, un plan de déconfinement progressif peut être mise en place à partir du 20 avril. Le
plan proposé est composé de 6 phases successives. La durée de chaque phase dépend de la vitesse de validation des prérequis (nombre
de masques et de lits de réanimation disponibles, nombre de tests effectués, nombre de nouveaux contaminés)
Dr. Moez Belkhodja
Khelil Belkhodja 3

4. Agenda
4
Où en est la Tunisie ?
Quelles sont les meilleures pratiques de gestion
du Covid-19 dans le monde ?
Quelle stratégie de déconfinement ?
1
2
3
Dr. Moez Belkhodja
Khelil Belkhodja

5. Les mesures prises par la Tunisie ont permis de maîtriser la propagation du virus. Le nombre de nouveaux cas
journalier est en diminution sur la dernière semaine, avec une moyenne de 20 nouveaux cas par jour
0
10
20
30
40
50
60
70
Évolution du nombre de nouveau cas quotidien
• Le confinement total a permis de
casser la chaîne de transmission
du virus
• Le nombre de nouveaux cas
quotidien moyen a été divisé par
2
Source : Ministère de la Santé
Dr. Moez Belkhodja
Khelil Belkhodja
Début du confinement
total
40 nouveaux
cas par jour en
moyenne
5 nouveaux cas
par jour en
moyenne
20 nouveaux
cas par jour en
moyenne
5
Les rassemblements observés ces
derniers jours peuvent causer une
augmentation du nombre de cas

6. La Tunisie a réussi à aplatir la courbe des contaminés actifs, mais pas encore à l’inverser
Évolution du nombre de cas actifs
• L’évolution du nombre de
contaminés en Tunisie a
considérablement diminué,
de 29% à 5%
• Il faut maintenant inverser
cette courbe pour passer à
une évolution négative du
nombre de cas actifs
• La Tunisie peut-elle
envisager un
déconfinement le 20 avril ?
Source : Ministère de la Santé
Dr. Moez Belkhodja
Khelil Belkhodja
0
100
200
300
400
500
600
700
800
29%
21%
18%
5%
Début du confinement
total
Période d’incubation
Taux journalier
moyen Fin (prévue)
du confinement
total
6

7. Comme la Chine, la Tunisie peut inverser la courbe du nombre de contaminés actifs un mois après le début du
confinement
Évolution du nombre de cas actifs,
À partir du 1er jour de confinement total
• La France et l’Italie ont prolongé
leur confinement total
• L’Espagne a allégé le confinement
total avec la reprise d'activité de
certaines entreprises (construction
et industrie) mais l’a prolongé pour
le reste de la population
• Wuhan (Chine), 1er foyer de
l’épidémie de Covid-19, a maintenu
le confinement total pendant 2 mois
et demi
• La Tunisie doit élaborer une
stratégie claire avant de prendre la
décision de déconfinement
• La Tunisie semble avoir réussie à casser la courbe du nombre de contaminés actifs environ une semaine
avant les autres pays (Entrée dans le plateau épidémique le 14 avril)
• En suivant la même évolution que la Chine, il pourrait y avoir entre 540 et 650 contaminés actifs au 30ème jour
de confinement
Cette analyse se base sur les chiffres
déclarés par les différents pays. Le faible
nombre de tests en Tunisie, ainsi que le
non respect du confinement peuvent
fausser ces prévisions
0
200
400
600
800
1000
1200
0
20000
40000
60000
80000
100000
120000
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39
Chine Italie France Espagne Tunisie Tunisie scénario 1* Tunisie scénario 2*
Source : Ministère de la Santé, Worldometers
*prévision basée sur l’évolution du virus en Chine avec une semaine d’avance
**prévision basée sur l’évolution du virus en Chine
Fin (prévue) du confinement
total en Tunisie
Début du confinement
total
Nombre de cas actifs
Tunisie
Nombre de cas actifs
Chine, Espagne, France, Italie
Dr. Moez Belkhodja
Khelil Belkhodja
Entrée dans le
plateau épidémique
en Tunisie
7

8. Une fois les objectifs du confinement atteints, il faut préparer la phase de déconfinement
• Cette stratégie permet d’assouplir le pic épidémique afin de ne pas mettre sous pression les hôpitaux.
Le nombre de cas critique et de mort sera ainsi diminué
• Freiner la propagation du virus (diminuer le taux de contagiosité dit R0), en cassant les chaînes de
transmission
Capacité du système de santé
Sans confinement Avec confinement
Dr. Moez Belkhodja
Khelil Belkhodja
• Le confinement a permis de
freiner et d’isoler le virus
• Le virus sera complétement
maîtrisé seulement lorsqu’un
vaccin ou un traitement sera
élaboré ou qu’une immunité
collective de la population sera
atteinte
Source : Recherche bibliographique et documentaire
Objectif du confinement total
8

9. Agenda
9
Où en est la Tunisie ?
Quelles sont les meilleures pratiques de gestion
du Covid-19 dans le monde ?
Quelle stratégie de déconfinement ?
1
2
3
Dr. Moez Belkhodja
Khelil Belkhodja

10. Des pays comme la Corée du Sud, Singapour, Taiwan, ou encore le Japon ont vraisemblablement maîtrisé la
propagation du Covid-19 sans confinement total. La Tunisie pourrait s’en inspirer
0
10000
20000
30000
40000
50000
60000
70000
80000
90000
100000
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53 55 57
Chine Italie France Espagne Allemagne Corée du Sud Singapour Taïwan Japon
• La Corée du Sud, le Japon,
Singapour et Taiwan n’ont pas
opté pour le confinement total
• Atteints par le SARS* en 2003 ou
le MERS** en 2014, la Corée du
Sud, Singapour et Taiwan,
étaient mieux préparé à la
gestion du coronavirus
• Ces pays ont rapidement
déployés des mesures de
distance sociale
Source : Ourworldindata
Évolution du nombre de cas actifs,
À partir du 10ème contaminé
10
Pays qui ont
maîtrisé la
propagation du virus
Une augmentation du nombre de cas
au Japon et à Singapour a été identifiée
ces derniers jours
*coronavirus du syndrome respiratoire aigu sévère
**coronavirus du syndrome respiratoire du Moyen-Orient
Dr. Moez Belkhodja
Khelil Belkhodja

11. Les meilleures pratiques de gestion du Covid-19 reposent sur des mesures strictes de distance
sociale et d’identification
Taiwan Corée du Sud Singapour* Japon*
• Port de masques obligatoire
• Règles d’hygiènes (désinfection
des mains à l’entrer des
établissements)
• Manifestations culturelles
suspendues ou annulées
• Quarantaine stricte
• Contrôle des frontières
(interdiction des vols avec
Wuhan)
• Port de masques fortement
recommandé
• Écoles primaires, collèges et
lycées fermés mais 90% des
universités privées ouvertes
• Fermeture recommandée des
bars, restaurants et
établissements religieux
• Mise en quarantaine
• Isolement systématique des
nouveaux entrants dans le pays
• Port de masques (si
symptômes)
• Écoles et universités ouvertes
• Cinémas et bars fermés
• Restaurants limités
• Restricition au niveau des
aéroports (plus de transit et
court séjour)
• Isolement des contaminés par la
prise en charge hospitalière ou
l’autoquarantaine
Après le 7 avril : Renforcement des
mesures
• Fermeture de tous les
établissements non essentiels
• Port de masque obligatoire
• Interdiction des rassemblements
• Port de masques recommandé
• Mesure de distance sociale
ancrée (culture Japonaise)
• Annulation des fêtes nationales
• Tournois sportifs à huis-clos
• Interdiction des célébrations
importantes
• Fermeture des parcs
• Quarantaine et isolement des
contaminés
• Isolement des personnes agées
• Contrôle des frontières
• Tracking via la technologie et le
Big Data
• Prise de température à l’entrée
des établissements
• Tests ciblés
• Tests ciblés mais généralisés
(15000 tests par jour sont
effectués par 1100 centres)
• Tracking des contaminés via
des applications mobiles
• Grande capacité de testing
• Prise de temperature à l’entrée
de tous les établissements
• Mise en place de cliniques
spécifiques pour trier les
citoyens
• Application de tracking
• Tests ciblés limités
Dr. Moez Belkhodja
Khelil Belkhodja
Mesures de
distance
sociale
Mesures
d’identification
• Une réponse rapide, combinant des mesures de distance sociale (port de masques, isolement des contaminés, …) et des mesures
d’indentification (test et technologie) permet de maîtriser la propagation du virus
*Singapour et le Japon sont en train de renforcer les mesures prises pour contrer le coronavirus
car une augmentation du nombre de cas a été constatéSource : Recherche bibliographique et documentaire 11
Benchmark

12. Afin d’élaborer une stratégie de déconfinement, il est nécessaire de faire l’inventaire des caractéristiques du virus
(1/2)
Contamination
Symptômes
Identification
Recommandations
• Couvrir les yeux, le nez et la bouche
• Identifier rapidement les porteurs et diminuer les
intéractions entre les personnes
• Désinfecter les mains, les vêtements, les
chaussures, et les zones “sensibles” (poignées de
porte…)
• Mettre en quatorzaine les porteurs potentiels
• Tester en priorité les personnes dites à risque
• Prendre des prédispositions pour les personnes à
risque
• S’assurer que la capacité hospitalière n’est pas
dépassée
• Immunité collective lorsque 60 à 70% de la
population contaminée
• Étudier les différentes pistes de traitements
(Chloroquines, Plasma, BCG, Remdésivir,
Kaletra, macrolide, oxygénation faible ou très
forte dose avant ventilation mécanique,
anticoagulation …)
• Tester afin d’isoler les personnes contaminées
• Suivre les personnes rétablies
Caractéristiques du virus
• Le virus entre dans le corps par
les muqueuses des yeux, du nez
et de la bouche (récepteur ACE
2)
• Il est très contagieux
• Le coronavirus peut rester
plusieurs jours sur les surfaces
solides
• La période d’incubation varie
entre 4 et 14 jours
• Un grand nombre de porteurs
sains (asymptomatique)
• Les personnes agées et les
personnes ayant des pathologies
à risque sont plus touchées par le
virus
• 5% des cas sont sévères et
nécessitent une réanimation
• Les tests PCR permettent
d’identifier le virus
• Les tests sérologiques permettent
d’identifier la présence d’anticorps
12
Dr. Moez Belkhodja
Khelil BelkhodjaSource : Recherche bibliographique et documentaire
• Le virus peut-il entrer dans le corps par un autre
récepteur ?
• Une réactivation du coronavirus est-elle possible ?
• Pendant combien de temps une personne
contaminée reste contagieuse ?
• Le Ro (taux de contagiosité) se situerait entre 3,8
et 8,9
• Quelle est la proportion des personnes
asymptomatiques ? (varie entre 18 et 80% selon
les études)
• Les contaminés peuvent-ils être recontaminés ?
• Quelle est la durée de l’immunité ?
• Quelle est l’origine des problèmes respiratoires :
inflammation, thromboembolie veineuse, réaction
immunitaire avec destruction des cellules, atteinte
des cellules endothéliales, baisse de l’immunité,
toxicité du fer, … ?
• Les vaccinés au BCG sont-ils plus résistants au
virus ?
• Y a-t-il une prédisposition génétique ?
• Peut-on tester toute la population ?
Points d’attentions

13. Agenda
13
Où en est la Tunisie ?
Quelles sont les meilleures pratiques de gestion
du Covid-19 dans le monde ?
Quelle stratégie de déconfinement ?
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Dr. Moez Belkhodja
Khelil Belkhodja

14. 5 principes directeurs doivent être respectés pour le déconfinement
14
Principes
directeurs
Limiter la vie
privée
Instaurer le
port du
masque
Contrôler la
vie
économique
Suivre et
tracker
Tester et
isoler
• Limiter les déplacements
• Interdire les
rassemblements (café,
restaurant, grande
surface, …)
• Respecter une distance
physique
• Assurer la disponibilité et
la distribution des
masques
• Réouvrir les entreprises
• Encourager le travail à
distance
• Mettre en place des
cahiers de charge
(hygiène)
• Augmenter le nombre de
tests
• Isoler les porteurs
potentiels (hôtels, centre
hospitaliers, …)
• Cibler les contaminés
potentiels
• Cartographier les
déplacements
Dr. Moez Belkhodja
Khelil Belkhodja

15. Le déconfinement doit se faire progressivement, prenant en compte les risques géographiques et démographiques
15
Dr. Moez Belkhodja
Khelil Belkhodja
Risque
démographique
(âge / pathologie)
Risque géographique
(zone à risque*)
A
B
C
D
Personnes de -70
ans en bonne santé
Personnes
habitants dans
des zones dites
saines**
Personnes
habitants dans
des zones dites
à risque*
Personnes de +70
ans ou présentant
des pathologies
• La priorité du déconfinement
passe par la protection de la
population. Il est donc
primordial d’agir de manière
progressive, en prenant
toutes les précautions
nécessaires
• Le déconfinement devra donc
suivre un ordre de priorité en
fonction du niveau de risque
Ce groupe devrait être deconfiné en
priorité car il représente peu de risque
Ce groupe devrait être deconfiné en
deuxième (après la première vague
de deconfinement)
Ce groupe devrait être deconfiné en
deuxième (après la première vague
de deconfinement)
Ce groupe devrait être déconfiné en
dernier car il représente un risqué
élevé
Priorité 1 Priorité 2
Priorité 2 Priorité 3
* avec un grand nombre de contaminés actifs
** avec un faible nombre de contaminés actifs

16. La stratégie de déconfinement pourrait se décomposer en 4 phases successives
Déconfinement - Phase 1
16
Dr. Moez Belkhodja
Khelil Belkhodja
Déconfinement - Phase 2 Déconfinement - Phase 3
I II III
Tester, isoler, traiter (Augmenter la capacité de tests, zones dédiées pour isolement)
Suivre et tracer les contaminés (application numérique, …)
Mesures de distance sociale (masques obligatoires, rassemblement interdits, …)
Confinement – phase finale
0
• Cartographier et isoler le virus
• Remplir les stocks (masques,
tests, …) et lancer la production
• Définr les mesures de distance
sociale
• Définir les règles d’hygiène pour
les entreprises
• Déconfiner le 1er groupe
• Réouvrir les entreprises des zones
dites saines
• Préparer le 2ème phase
• Déconfiner le 2ème groupe
• Réouvrir progressivement les
établissements d’enseignement et
le reste des entreprises (sauf
cafés, restaurants et bars)
• Préparer la 3ème phase
• Déconfiner le 3ème groupe
• Réouvrir progressivement les
frontières avec des contrôles
strictes
Ordre de priorité des tests afin de limiter tout risque de propagation du virus :
• Le personnel soignant et personnel administratif
• Les régions qui vont être déconfinées
• Les régions où le service de santé est le moins développé

17. La cartographie des Covid+, en Tunisie, a permis d’identifier 4 groupes de gouvernorats en fonction de leur niveau de
risque
17
Tatouine
Médenine
Gabès
Kébili
Sfax
Mahdia
Sousse
Bizerte
BéjaJendouba
Zaghouan
Tozeur
Gafsa
Sidi-
Bouzid
Kasserine
Le Kef Siliana
Tunis
Kairouan
Nabeul
Monastir
Ben Arous
Manouba
Ariana
Moins de 10 cas
Entre 10 et 20 cas
Entre 20 et 50 cas
Plus de 50 cas
Carthographie des Covid+ en Tunisie
Par gouvernorat
• Les gouvernorats ont été divisés en
fonction du niveau de risque :
1. Zone à risque trais faible (- 10
cas)
2. Zone à risque faible (10 à 20
cas)
3. Zone à risque élevé (20 à 50
cas)
4. Zone à risque très élevé (+ 50
cas)
• Les autorités doivent adapter leur
mesure à chaque zone. Le
gouvernorat comme Siliana (0 cas) ne
doit pas être géré comme le
gouvernorat de Tunis (187 cas)
Dr. Moez Belkhodja
Khelil BelkhodjaSource : Ourwolrdindata
0 cas

18. Un déconfinement en 6 phases serait plus approprié pour la Tunisie
18
• La date du 20 avril peut être tenue
avec un plan de déconfinement
progressif, composé de 6 phases
• Une phase de préparation*
• 5 phases de déconfinement
• La durée de chaque phase dépend
de la vitesse de validation des
prérequis (nombre de masques et
de lits de réanimation disponible,
nombre de test effectués, évolution
du nombre de cas)
Dr. Moez Belkhodja
Khelil BelkhodjaSource : INS
• Le nombre de masques est calculé sur la base de 2 masques lavables par habitant. Il ne prend pas compte d’autres variables, tels que le type de masques, la
fréquence de sortie, le type d’activité
• L’analyse des personnes à risque doit prendre en compte les plus de 70 ans et non les plus de 60 ans, mais ces données ne sont pas disponibles (INS)
0 Phase de preparation (phase finale de confinement)
2,5 millions de personnes
5 millions de masques
1,9 millions de personnes
4 millions de masques
2,1 millions de personnes
4,6 millions de masques
3,2 millions de personnes
6 millions de masques par jour
250 000 personnes
500 000 masques
250 000 personnes
520 000 masques
380 000 personnes
740 000 masques
360 000 personnes
700 000 masques
Risque
démographique
Risque géographique
Personnes de -60
ans en bonne santé
Personnes de +60 ans ou
présentant des pathologies
Moins de
10 cas
Entre 10
et 20 cas
Entre 20
et 50 cas
Plus de 50
cas
1
2
2
43
3
4 5
Plan de déconfinement