Constitution d'une alliance maladies rares maroc 2016Khadija Moussayer
les maladies rares empêchent de : voir (rétinites), respirer (mucoviscidose), résister aux infections (déficits immunitaires), coaguler normalement le sang (hémophilie), grandir et développer une puberté normale (syndrome de Turner : absence ou anomalie chez une fille d'un des 2 chromosomes sexuels féminin X)…
D’autres provoquent : un vieillissement accéléré (progéria, 100 cas dans le monde) ; des fractures à répétition (maladie des os de verre) ; une transformation des muscles en os (maladie de l’homme de pierre, 2 500 cas dans le monde) ; une démarche incertaine, la mémoire hésitante, des comportements parfois " inappropriés par rapport aux convenances sociales" et des difficultés à contrôler la vessie (hydrocéphalie à pression normale : accumulation du liquide céphalo-rachidien dans le cerveau, après 60 ans) ; une anémie par anomalie de globules rouges (bêta-thalassémie) ; une sclérose cérébrale et une paralysie progressive de toutes les fonctions (leucodystrophie) … ou encore des mouvements incontrôlables et un affaiblissement intellectuel allant jusqu’à la démence (maladie de Huntington).
Génétique humaine et la forme grave de l'accès palustre.Aperçu sur l'état des connaissances actuelles - Présentation de la 6e édition du Cours international « Atelier Paludisme » - HAMIDOU LAZOUMAR Ramatoulaye - Stagiaire de recherche - Niger - lramatoulaye@yahoo.fr
Constitution d'une alliance maladies rares maroc 2016Khadija Moussayer
les maladies rares empêchent de : voir (rétinites), respirer (mucoviscidose), résister aux infections (déficits immunitaires), coaguler normalement le sang (hémophilie), grandir et développer une puberté normale (syndrome de Turner : absence ou anomalie chez une fille d'un des 2 chromosomes sexuels féminin X)…
D’autres provoquent : un vieillissement accéléré (progéria, 100 cas dans le monde) ; des fractures à répétition (maladie des os de verre) ; une transformation des muscles en os (maladie de l’homme de pierre, 2 500 cas dans le monde) ; une démarche incertaine, la mémoire hésitante, des comportements parfois " inappropriés par rapport aux convenances sociales" et des difficultés à contrôler la vessie (hydrocéphalie à pression normale : accumulation du liquide céphalo-rachidien dans le cerveau, après 60 ans) ; une anémie par anomalie de globules rouges (bêta-thalassémie) ; une sclérose cérébrale et une paralysie progressive de toutes les fonctions (leucodystrophie) … ou encore des mouvements incontrôlables et un affaiblissement intellectuel allant jusqu’à la démence (maladie de Huntington).
Génétique humaine et la forme grave de l'accès palustre.Aperçu sur l'état des connaissances actuelles - Présentation de la 6e édition du Cours international « Atelier Paludisme » - HAMIDOU LAZOUMAR Ramatoulaye - Stagiaire de recherche - Niger - lramatoulaye@yahoo.fr
New Clinical Quality Measures and PQRS EHR ReportingPractice Fusion
This presentation will cover how to use Practice Fusion to participate in PQRS using the EHR Reporting Method. Additionally, Practice Fusion supports 27 CQMs, 14 of which were recently released. Each of the new CQMs that Practice Fusion supports will be reviewed in detail.
Physician Quality Reporting System (PQRS) is a CMS reporting program that uses a combination of incentive payments and penalties to promote reporting of quality data. This presentation discusses.
New clinical quality measure reporting in Practice Fusion [slides]Practice Fusion
Learn about the new data elements, which quality measures they can be used for, and information on reporting quality measures using Practice Fusion for Meaningful Use, PQRS EHR Reporting, and other quality improvement programs.
Using Practice Fusion for PQRS EHR Reporting in 2014Practice Fusion
This presentation is an overview of PQRS requirements in 2014, requirements for PQRS EHR reporting, and measure selection and EHR reporting applicability. The presentation will also give a deep dive into using Practice Fusion for PQRS reporting.
Meaningful Use Stage 2 Summary of Care Data Exchange with Practice FusionPractice Fusion
Stage 2 of Meaningful Use requires that providers complete three Summary of Care measures related to sending referrals. Practice Fusion has enabled providers to complete these measures through our new referral workflows.
To learn about how these referral workflows work (including Direct messaging) and how these workflows relate to Meaningful Use, review the slideshow. This detailed guide will walk you through understanding Direct and how to enable it, the variety of ways to send a referral in Practice Fusion, and how to achieve the related Meaningful Use measures.
Measuring & Monitoring Clinical Quality Measures Using Practice FusionPractice Fusion
Review CMS quality measures, how to capture the data in Practice Fusion, and how this data can be used to earn incentive payments through quality reporting programs, including Meaningful Use and PQRS.
Maladie coeliaque, une maladie caméléon à large spectre cliniqueKhadija Moussayer
Etude clinique de la maladie coeliaque par le Dr Khadija Moussayer, spécialiste en médecine interne et en gériatrie, parue au Maroc dans la :
Revue de Médecine Générale et de Famille / N°2 • Juin 2017 -pages 86 à 89
Vitiligo psoriasis thyroïdites ... à la 5ème journée de lauto immunité 2015 a...Khadija Moussayer
L’association marocaine des maladies auto-immunes et systémiques (AMMAIS) a organisé le samedi 28 novembre 2015 à Casablanca sa 5ème journée de l’auto-immunité sur le thème « maladies rares et maladies auto-immunes et systémiques ».
Les maladies rares se définissent comme des affections touchant moins d’une personne sur 2000, soit au total plus de 8 000 pathologies recensées et entre 200 à 300 nouvellement décrites chaque année. D’origine souvent génétique, leurs manifestations sont extrêmement diverses : neuromusculaires, métaboliques, infectieuses, cancéreuses, auto-immunes… Ces maladies sont certes rares, mais les personnes atteintes sont très nombreuses, près de 5 % de la population mondiale, soit environ 1,5 millions de marocains. Un médecin rencontre ainsi dans sa pratique quotidienne plus ce type de pathologies que de cas de cancer ou de diabète.
Les maladies auto-immunes, quant à elles, sont un ensemble de pathologies où le système immunitaire commet des erreurs et s'attaque aux propres constituants de l’organisme. 3ème cause de morbidité après le cancer et les maladies cardiovasculaires elles touchent entre 7 à 10 % de marocains Leur fréquence est variable, certaines touchent jusqu’à 10% de la population telles les thyroïdites auto-immunes, d’autres sont moins fréquentes comme la polyarthrite rhumatoïde qui touche 1% de la population, ou encore beaucoup plus rares telle la sclérodermie qui touche 5 personnes sur 10 000.
L'uveite l'inflammation des structures internes de l'oeilKhadija Moussayer
LA PLUS FREQUENTE DES INFLAMMATIONS DE L'ŒIL ET LA TROISIEME CAUSE DES CECITES
L’uvéite est une maladie de l’œil, provoquée par une inflammation des structures internes de l’œil. Elle peut se produire une seule fois, récidiver ou évoluer de façon chronique. Elle est susceptible de se compliquer d’une cécité en l’absence de diagnostic précoce, de prise en charge prompte ainsi que d’un suivi régulier. Au fur et à mesure que ces inflammations se répètent, le risque de complications, tels que le glaucome, la cataracte, l’atteinte du nerf optique ou de la rétine, augmente en effet rapidement.
L’enjeu d’une prise en charge efficace est de stopper l’inflammation, d’éviter sa chronicité, et, s’il y a des lésions, de les traiter au moment où elles sont encore réversibles Elles sont considérées comme des maladies rares et pourtant les uvéites, encore trop méconnues et négligées (par ignorance) du grand public, entraînent certainement chaque année des centaines de cas de cécité au Maroc, et même chez des personnes jeunes et professionnellement actives.
DR KHADIJA MOUSSAYER الدكتورة خديجة موسيار
اختصاصية في الطب الباطني و أمراض الشيخوخة Spécialiste en médecine interne et en Gériatrie
Présidente de l’association marocaine des maladies auto-immunes et systémiques (AMMAIS)
رئيسة الجمعية المغربية لأمراض المناعة الذاتية و والجهازية
Ex- chef de service à l’Hôpital de Kenitra,
Ex- interne à l’Hôpital gériatrique Charles Foy (Paris)
Vice-présidente de l’association marocaine des intolérants et allergiques au gluten (AMIAG)
Secrétaire générale de l'association des médecins internistes du grand Casablanca (AMICA).
Vice-présidente de l'association marocaine de la fièvre méditerranéenne familiale (AMFMF)
Membre de la Société Marocaine de Médecine Interne (SMMI)
Des maladies rares mais de nombreux malades
Les maladies rares se définissent en général comme des affections qui touchent moins d’une personne sur 2000. Plus de 7000 pathologies sont recensées et 200 et 300 nouvelles décrites chaque année. Bien que chacune ne touche que peu d'individus, leur grande variété fait que le nombre total de personnes atteintes dépasse souvent le nombre de malades du cancer : 1 personne sur 20 est concernée, soit 5% de la population mondiale, soit encore environ 1,5 million de patients marocains !
Elles sont souvent chroniques, évolutives et en général graves. Le pronostic vital est fréquemment mis en jeu : 80% ont un retentissement sur l’espérance de vie. Une gêne notable et des incapacités à la vie quotidienne sont présentes dans plus de 65% des cas et une perte complète d’autonomie dans 9% des cas.
Le gluten provoque, chez des individus génétiquement prédisposés, une attaque de la paroi intestinale provoquant une malabsorption des nutriments, de multiples autres complications, telle l’ostéoporose, et un risque potentiellement mortel de survenue d’un lymphome. Le rôle du gluten comme élément pathogénique de cette maladie et son éviction comme mesure la plus favorable pour en guérir n’ont été découvertes que dans les années 1950.
La maladie cœliaque, considérée essentiellement encore, il y a quelques années, comme une maladie de nourrissons et d’enfants en bas âge, est en fait actuellement découverte en majorité chez les enfants plus âgés et les adultes. En outre, les cas avec des symptômes typiques, tels une diarrhée, un ventre ballonné ainsi qu’un ralentissement de la croissance, sont minoritaires au dépens des formes silencieuses ou très peu symptomatiques dont les seuls signes sont extradigestifs : anémie ou ostéoporose, crampes musculaires, aphtes dans la bouche ou encore fausses couches à répétition ou migraines et fatigue chronique. On utilise souvent le terme de caméléon pour la qualifier du fait de ses multiples aspects, souvent cachés et sournois : elle peut en effet rester silencieuse pendant des années tout en poursuivant un travail de destruction sur l’intestin et d’autres organes.
De ce fait, la maladie cœliaque est bien souvent diagnostiquée au stade de complications. On estime d’ailleurs que le délai de sa mise en évidence est de 13 ans et que, pour chaque cas détecté, en particulier chez l’adulte, 8 resteraient ignorés.
Une prédisposition génétique
La maladie cœliaque est une maladie à forte prédisposition génétique, elle est en relation avec notre carte d’identité biologique : le système HLA (Human leukocyte Antigen), un ensemble de molécules situées à la surface des cellules pour permettre au système immunitaire de les reconnaitre. La présence de gènes HLA DQ2 et DQ8 chez presque tous les cœliaques est un élément nécessaire mais non suffisant pour développer la maladie, puisque qu’on les retrouve en moyenne dans 35% de la population alors que la maladie n’en touche que 1%.
Une pathologie fréquente au Maroc
Au Maroc, cette maladie toucherait plus de 1 % de la population, avec certainement des pourcentages beaucoup plus élevés que cette moyenne dans le sud marocain.
En effet, une étude ponctuelle menée sur des enfants sahraouis en 1999 sous l’égide de l’OMS, avait révélé une prévalence de 5,6 %, soit le plus haut taux connu au monde.
Plusieurs facteurs pouvaient expliquer cette forte prévalence : une fréquence élevée dans la population Sahraouie des gènes HLA DQ2 et/ou DQ8, une forte consanguinité, l’introduction tardive historiquement mais rapide du blé lors de la première année d’enfance et la diminution de l’allaitement maternel.
Dr MOUSSAYER KHADIJA الدكتورة خديجة موسيار
اختصاصية في الطب الباطني و أمراض الشيخوخة
Vice-présidente de l’association marocaine des intolérants et allergiques au gluten (AMIAG)
1. Hématologie biologique (Pr Marc Zandecki) Faculté de Médecine – CHU 49000 Angers France
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MALADIE DE WILLEBRAND
1. Définition
La maladie de Willebrand, décrite en 1926 par Erik von Willebrand, est la plus
fréquente des anomalies constitutionnelles de l'hémostase (environ 1% de la population).
Elle est liée à une anomalie quantitative ou qualitative du facteur Willebrand
(vWF), protéine qui joue un rôle majeur à la fois dans les interactions des plaquettes avec la
paroi vasculaire lésée (hémostase primaire) et dans le transport du Facteur VIII plasmatique
(coagulation).
Elle est très hétérogène dans son expression clinique et biologique, et est
surtout caractérisée par des hémorragies cutanéo-muqueuses.
Le facteur Willebrand est une glycoprotéine multimérique synthétisée par les
mégacaryocytes et les cellules endothéliales, dont le gène, situé sur le chromosome 12, est
extrêmement polymorphe. Il est stocké au niveau des granules alpha dans les plaquettes et au
niveau des corps de Weibel-Palade dans les cellules endothéliales. il est sécrété dans le
plasma et le sous-endothélium par 2 voies, l’une dite constitutive ; l’autre régulée permettant
une libération rapide.
2. Diagnostic positif
La transmission génétique est autosomale le plus souvent, elle est dominante (les 2
sexes sont touchés, 50% de risque de transmission à la descendance), exceptés dans le type
3 et 2N où elle est récessive.
2.1. Clinique.
Le plus souvent, hémorragies muqueuses (épistaxis, gingivorragies, hémorragies
gastro-intestinales, ménorragies, post-partum) et cutanées (ecchymoses).
Les manifestations hémorragiques sont particulièrement fréquentes après une
avulsion dentaire, un acte chirurgical (amygdalectomie) ou un traumatisme.
Les hématomes profonds et les hémarthroses sont rares et ne s’observent que dans les
formes avec un déficit sévère en facteur VIII.
La symptomatologie hémorragique dans la maladie de Willebrand n'est pas toujours évocatrice
et le diagnostic repose sur l'exploration biologique.
2.2. Exploration biologique.
Le diagnostic peut être difficile du fait de l'élévation des taux de vWF et de FVIII dans
différentes situations : stress, exercice, inflammation, grossesse, oestro-progestatifs. Le
diagnostic ne pourra être posé qu'à distance de l'épisode inflammatoire.
2.2.1. Tests de dépistage
Ils sont perturbés de façon variable.
* Le temps de saignement (TS) N< 9'30 min
Doit être réalisé par la méthode d'Ivy incision, est souvent allongé mais peut être
normal de façon intermittente dans les formes frustes et de façon constante dans le type 2N.
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2. Hématologie biologique (Pr Marc Zandecki) Faculté de Médecine – CHU 49000 Angers France
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Le TS est >20 min dans les formes sévères.
* Le temps d’occlusion : PFA-100 (Platelet Function Analyser)
Test in vitro mimant le contact entre la paroi vasculaire et les plaquettes, il est allongé
dans toutes les formes de la maladie de Willebrand sauf dans le type 2N.
* bilan de coagulation standard
Le temps de Quick est le TT sont dans normaux.
Allongement du TCA parallèle au déficit en Facteur VIII, il est normal ou subnormal dans les
formes modérées et constamment allongé dans le type 2N.
* numération plaquettaire
Normale, sauf chez variant 2B où elles sont parfois abaissées.
2.2.2. Tests diagnostiques
* Dosage de l’activité coagulantes du facteur VIII
Le taux est généralement plus élevé que le taux de vWF (exception du type 2N) et suit
les modifications du facteur Willebrand antigène (vWF:Ag) dans la circulation.
* Dosage immunologique du vWF (vWF:Ag)
Par l’utilisation d'Ac spécifiques, surtout immunoenzymologie (Elisa).
N = 50 à 200%
* L'activité cofacteur de la ristocétine du facteur Willebrand (vWF:RCo)
Mesure la capacité de liaison du vWF à la GPIb plaquettaire induite par la ristocétine :
- Agglutination sur lame, méthode semi-quantitative adaptée à l’urgence
- Agrégométrie
Le taux de vWF:RCo est diminuée dans presque tous les types de maladie de Willebrand
(sauf le type 2N). Son dosage est donc le critère de choix pour le diagnostic.
Le vWF:RCo est indétectable dans les formes graves, parallèle au déficit en vWF:Ag dans les
anomalies quantitatives, et généralement plus abaissé que le taux de vWF:Ag dans les
anomalies qualitatives.
N = 50 à 200%
Le rapport vWF:RCo/vWF:Ag est voisin de 1 dans les anomalies quantitatives et dans le type
2N ; il est généralement diminué (<0,7) dans le type 2.
2.2.3. Tests permettant de préciser le type et le sous-type.
* Il existe 3 grands groupes de maladies de Willebrand :
Type 1 (70 à 80%): déficit quantitatif partiel en vWF
Type 2 (15 à 25%): déficit qualitatif en vWF
- Anomalies d’interaction du vWF à la GPIb
2A : diminution de l’affinité du vWF pour GPIb associée à l’absence des multimères de haut
PM
2M : diminution de l’affinité du vWF pour la GPIb mais présence de tous les multimères
2B : augmentation de l’affinité du vWF pour la GPIb avec le plus souvent absence des
multimères de haut PM
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3. Hématologie biologique (Pr Marc Zandecki) Faculté de Médecine – CHU 49000 Angers France
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- Anomalies d’interaction avec le facteur VIII
2N : diminution de l’affinité du vWF pour le facteur VIII
Type 3 (<5%): déficit quantitatif sévère en vWF
*Etude de l'agrégation plaquettaire en présence de faibles doses de ristocétine
(RIPA)
A fortes doses de ristocétine, l'agrégation plaquettaire est normale ou abaissée dans
la maladie de Willebrand.
A faibles doses (0,2 à 0,6 mg/ml), il n'y a pas d'agrégation chez un sujet normal, en
revanche, dans le variant 2B, il y a agrégation car l’interaction vWF-GpIb est anormalement
élevée.
* Distribution des multimères
Electrophorèse du plasma dans un gel d'agarose 1% contenant un agent dissociant pour
séparer les multimères, ensuite révélés par un Ac anti-vWF marqué.
Distribution normale dans le type1 (en quantité réduite) et dans le type 2M. Distribution
anormale dans les types 2A et 2B (absence des multimères de haut PM). Dans le type 3 les
multimères ne sont pas détectables dans le plasma.
* Autres tests spécialisés
- Dosage du vWF plaquettaire
- Etude de la liaison du vWF aux plaquettes
- Etude de la liaison du vWF au collagène
- Etude de la liaison du vWF au facteur VIII
- Biologie moléculaire (beaucoup de mutations différentes)
3. Diagnostic différentiel
3.1. Sujet normal
Difficultés du diagnostic entre sujet normal (surtout chez les sujets de groupe sanguin O qui
ont un taux de vWF plus faible que ceux d'autres groupes sanguins) et sujet atteint d'une forme
modérée sans perturbation du TS et du TCA. L'attention peut être attirée par l'existence de
cas familiaux ou la survenue d'hémorragies excessives par rapport à leur cause.
3.2. Syndrome de Willebrand acquis
Exceptionnel, généralement chez sujet de plus de 50 ans.
L'anomalie biologique est celle d'une maladie de Willebrand de type 1 ou plus volontiers
de type 2 sans antécédents personnels ou familiaux.
Il peut résulter d'un défaut de synthèse ou de libération du vWF, de son adsorption sur
des cellules tumorales, d'une clairance accélérée (au niveau de valves ou d'artères
sténosées) ou de la présence d'un Auto-Ac (moins d’un tiers des cas).
Il peut être associé à des MAI comme les collagénoses, à un myélome ou d'autres
désordres lymphoprolifératifs, à un syndrome myéloprolifératif, à une hypothyroïdie, à une
angiodysplasie ou à un rétrécissement aortique.
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4. Hématologie biologique (Pr Marc Zandecki) Faculté de Médecine – CHU 49000 Angers France
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L'évolution du syndrome est habituellement liée à celle de l'affection associée.
3.3. Hémophilie A
La distinction entre déficit constitutionnel en facteur VIII et Willebrand de type 2N peut
être difficile.
Si le facteur VIII est < 5%, il s'agit très vraisemblablement d'une hémophilie A.
Si le facteur VIII est compris entre 5 et 35%, la transmission génétique liée au sexe
dans l'hémophilie A, autosomale dans le type 2N, et l'étude de la liaison du facteur VIII au VWF
du patient permettent de trancher.
Le diagnostic différentiel a une grande importance pour le conseil génétique et la
thérapeutique.
3.4. Pseudo-maladie de Willebrand
La distinction avec le type 2B est très difficile.
Pseudo-maladie de Willebrand est une thrombopathie avec une augmentation de l'affinité GPIb
pour le vWF. Le diagnostic est confirmé par l'étude spécifique de la liaison du facteur
Willebrand aux plaquettes en présence de ristocétine.
3.5. Thrombopénies auto-immunes ou constitutionnelles
La maladie de Willebrand de type 2B peut s'accompagner de thrombopénie, en particulier lors
de la grossesse, et être confondue avec une thrombopénie auto-immune. Lorsque la
thrombopénie existe dans l'enfance, la maladie de Willebrand 2B peut aussi se présenter
comme une thrombopénie constitutionnelle.
4. Traitement
Le but est de corriger les anomalies de l'hémostase primaire et de la coagulation.
4.1. DDAVP ou desmopressine (Minirin, Octim)
Analogue synthétique de la vasopressine, induit la libération du vWF à partir des
cellules endothéliales, augmentant ainsi le taux de vWF mais aussi de facteur VIII. La
réponse est rapide mais transitoire. Elle requiert que le patient synthétise un certain taux de
vWF qualitativement normal. Généralement efficace dans type I, on ne peut l’utiliser dans le
type III et est contre-indiquée dans le type 2B où elle peut aggraver la thrombopénie.
L’efficacité est variable dans le type 2A et 2M. Dans le type 2N, la réponse est de courte
durée.
En l’absence de contre-indication (femme enceinte ou allaitant, enfant <2ans, sujets
âgés, hypertension) une étude de la réponse à la DDAVP doit être réalisée chez chaque
patient lors du diagnostic ou au moins une semaine avant une chirurgie en raison d’une
variabilité de la réponse d’un individu à l’autre, en revanche un seul test est nécessaire car la
réponse est reproductible pour un même patient.
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5. Hématologie biologique (Pr Marc Zandecki) Faculté de Médecine – CHU 49000 Angers France
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Si l’administration est répétée, il existe dès la deuxième administration une diminution de la
réponse de 30% et un épuisement de la réponse en quelques jours, C’est le phénomène de
tachyphylaxie. La desmopressine est de plus un antidiurétique puissant.
4.2. Concentrés plasmatiques de vWF
Efficaces dans tous les types et réservés aux patients qui ne peuvent pas bénéficier d’un
traitement par la DDAVP :
- Le concentré de facteur Willebrand de très haute pureté qui ne contient pratiquement pas de
facteur VIII (Facteur Willebrand-LFB).
- Le concentré de Facteur VIII spécial Willebrand : moitié moins de facteur VIII que de facteur
Willebrand (Innobrand).
Pour une chirurgie majeure, le vWF:RCo et facteur VIII doivent être de 80 à 100% en
peropératoire puis maintenus >40 - 50% jusqu'à la cicatrisation.
Bibliographie
Sampol J. Manuel d’hémostase (1995), Elsevier.
Samama MM. Hémorragies et thromboses (2004), Masson.
Lethagen S. Nordic von Willebrand Workshop 2004, haematologica reports (2005), vol 1 n°4.
Jérémie GERARD, octobre 2006
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