Cours CUMG ULB sur l'antalgie interventionnelle donné à PIPAIX en mars 2015 Dr M Triffaux neurochirurgien Dr V Brouillard anesthésie au CHwapi Tournai
Evaluation de la douleur / Infiltrations / Radiofréquence / Pompe à morphine / Neurostimulation / Vertébroplastie / Névralgie du trijumeau
Cours CUMG ULB sur l'antalgie interventionnelle donné à PIPAIX en mars 2015 Dr M Triffaux neurochirurgien Dr V Brouillard anesthésie au CHwapi Tournai
Evaluation de la douleur / Infiltrations / Radiofréquence / Pompe à morphine / Neurostimulation / Vertébroplastie / Névralgie du trijumeau
Revue SNIA, n° 206, Janvier 2017
Le Damage Control à la phase Préhospitalière
Par Lionel DEGOMME, IADE Smur de l'hôpital Lariboisière, Claire BROCHE, Médecin Urgentiste Responsable du Smur de l'hôpital Lariboisière, Paris
Suite aux évènements tragiques qui se sont déroulés en France, un concept a refait son apparition dans nos pratiques de prise en charge de nombreuses victimes à la phase préhospitalière : le damage control. C'est un concept qui vient de l'US Navy et qui consiste en la capacité d'un navire à absorber les dommages en poursuivant sa mission et en les réparant au port secondairement.
Le principe est assez simple, il faut trier et traiter sur place les victimes traumatisées graves par des moyens rapides de prise en charge pour lutter contre la mortalité très précoce (1ère heure). Nous ne parlerons que du damage control ressuscitation dans cet article. C'est « l'ensemble des manœuvres immédiates à réaliser pour maintenir la survie du patient ».
Le damage control à la phase péhospitalière est le damage control Ground Zero qui correspond à la phase de réanimation précoce. L'objectif est de lutter contre des éléments qui aggravent le pronostic vital des victimes et qui sont : l'hémorragie et la triade létale. Dans de nombreuses études réalisées dans des pays en guerre, le taux de survie des militaires blessés en opération était très faible. Après réflexion et analyse, on pouvait augmenter le taux de survie par des gestes simples effectués sur le terrain. (...)
http://www.reseauprosante.fr
Revue SNIA, n° 206, Janvier 2017
Le Damage Control à la phase Préhospitalière
Par Lionel DEGOMME, IADE Smur de l'hôpital Lariboisière, Claire BROCHE, Médecin Urgentiste Responsable du Smur de l'hôpital Lariboisière, Paris
Suite aux évènements tragiques qui se sont déroulés en France, un concept a refait son apparition dans nos pratiques de prise en charge de nombreuses victimes à la phase préhospitalière : le damage control. C'est un concept qui vient de l'US Navy et qui consiste en la capacité d'un navire à absorber les dommages en poursuivant sa mission et en les réparant au port secondairement.
Le principe est assez simple, il faut trier et traiter sur place les victimes traumatisées graves par des moyens rapides de prise en charge pour lutter contre la mortalité très précoce (1ère heure). Nous ne parlerons que du damage control ressuscitation dans cet article. C'est « l'ensemble des manœuvres immédiates à réaliser pour maintenir la survie du patient ».
Le damage control à la phase péhospitalière est le damage control Ground Zero qui correspond à la phase de réanimation précoce. L'objectif est de lutter contre des éléments qui aggravent le pronostic vital des victimes et qui sont : l'hémorragie et la triade létale. Dans de nombreuses études réalisées dans des pays en guerre, le taux de survie des militaires blessés en opération était très faible. Après réflexion et analyse, on pouvait augmenter le taux de survie par des gestes simples effectués sur le terrain. (...)
http://www.reseauprosante.fr
1. Gestion d’une urgence vitale inopinée en cardiologie
interventionnelle.
Lionel Arvieux
Grenoble
2. Un petit cas concret… pour commencer !
Patient 65 ans douleur thorax + anomalie ECG => coronarographie en
urgence.
Pas d’antécédents médico-chirurgicaux connus.
Début d’examen -> injection produit contraste (ne respirez plus, ne bougez
pas!).
Agitation du patient, puis plus de son, plus d’image…
Et maintenant on fait quoi doc ???
A - Quel comédien ! Maintenant fini de jouer… on a du boulot !
B - J’ai déjà vu ça, mais où ?… en formation peut être ?
C - Vite c’est une urgence ! Bouton rouge ! On suit la procédure !
D - Vous pouvez répéter la question ?
Urgence vitale en cardiologie interventionnelle.
3. Le contexte …
- Procédures de + en + maitrisées mais de + en + complexes :
Mitraclip, TAVI, Ablation TV, revascularisation thrombose coronaires chronique
(CTO),…
- Patients souvent âgés, souvent fragiles.
- Facteurs environnementaux : Locaux excentrés, nuit, urgence, stress,…
- Eventualité de complications = toujours probable.
Urgence vitale en cardiologie interventionnelle.
4. Quel type de complications craindre ?
Toutes ! N’importe où ! Et surtout n’importe quand !
Complications d’origine cardiaque :
Epanchement péricardique -> Tamponnade.
Trouble de conduction -> Asystolie.
Trouble du rythme -> Fibrillation ventriculaire.
Défaillance cardiaque -> Dissociation Electro Mécanique, OAP.
Complications d’autres types :
Le patient ? Anaphylaxie, convulsions, asthme, vomissements, …
Le geste ? Hémorragie, hématome, embolie, …
Une erreur médicamenteuse ? Dilution, étiquetage, communication, …
Urgence vitale en cardiologie interventionnelle.
5. Tamponnade :
Problème : myocarde comprimé = gêne au remplissage des cavités cardiaques.
Diagnostic: TA, Syndrome cave sup, échographie.
Solution : O2 + Maintenir P° veineuse élevée = remplissage vasculaire +++.
Drainage rapide de l’épanchement = ponction (kit urgence), voire Xie.
Urgence vitale en cardiologie interventionnelle.
Remplissage
Ponction
6. Urgence vitale en cardiologie interventionnelle.
Asystolie :
Problème : Pause sinusale ou blocage AV = Pas de contraction ventriculaire.
Diagnostic: ECG = 0 (souvent que les ondes P). Pouls = 0. Conscience = 0.
Solution : O2 + MCE.
Atropine?
Isoprénaline?
Adrénaline?
Sonde d’entrainement externe?
7. Urgence vitale en cardiologie interventionnelle.
Dissociation électromécanique :
Problème : Tracé électrique sans efficacité mécanique = arrêt circulatoire.
Diagnostic: ECG = OK.
SaO2, PNI, PA, Pouls = ? ou 0.
Etat de mort apparente.
Echo ♥, scopie = cœur immobile.
Solution : O2 + MCE + Adrénaline + remplissage vasc + IOT => la totale…
8. Urgence vitale en cardiologie interventionnelle.
Fibrillation ventriculaire :
Problème : Tracé électrique anarchique = arrêt circulatoire.
Diagnostic: ECG = typique, état de mort apparente.
Solution : O2 + MCE + Défibrillation précoce + IOT => la totale, le retour…
9. Complications d’autres types :
Le patient ? Identité, et dossier complet, atcdts médico Xicaux connus, …
Le geste ? Matériel d’urgence connu et vérifié, …
Une erreur médicamenteuse ? Pas une légende !
Urgence vitale en cardiologie interventionnelle.
11. Urgence vitale en cardiologie interventionnelle.
Le matériel d’urgence, vérifié et entretenu régulièrement:
si possible rassemblé dans un chariot dédié.
- L’intubation : Laryngoscope, sondes, mandrins, aspiration,…
- La ventilation : Masques, O2, BAVU, respirateur,…
- Les drogues : en -ine, et les autres.
- Perfusions : Cathéters, tubulures, solutés,…
- Les kits pré confectionnés : Drainage, entrainement électro systolique ext,…
- La défibrillation : Défibrillateur, câbles, patch, gel,…
12. Urgence vitale en cardiologie interventionnelle.
Pré requis dans l’urgence :
- Importance de la rapidité d’actions et réactions. (tic tac)
- Coordination des différents acteurs = indispensable.
- La communication est la clé.
- La panique est superflue.
- Les conflits sont inutiles et sources de complications.
- Ne pas nuire !
13. Urgence vitale en cardiologie interventionnelle.
Pré requis dans l’urgence :
- Identifier le ou les problèmes.
- Alerter pour obtenir de l’aide.
- Agir avec méthode et être systématique (A, B, C, D, E, F).
- Envisager toutes les possibilités, même les moins probables.
14. Urgence vitale en cardiologie interventionnelle.
Dans l’urgence, le champ de vision rétréci :
- Appliqués à une tâche précise, on perd sa vision périphérique.
- Plus on est au cœur de l’action et moins on voit l’ensemble du tableau.
- Importance d’une personne en retrait, qui dirige.
Salle de commande
Au défibrillateur Préparations des
drogues
A l’intubation
A la perfusion
15. Urgence vitale en cardiologie interventionnelle.
Un ami peut être ???
16. Urgence vitale en cardiologie interventionnelle.
Avant les renforts :
- En 1ère intention : Du monde vite ! les collègues proches (urgence en salle X).
- En 2ème intention : Des « spécialistes » vite ! Selon procédure d’appel,
rédigée en amont, visible et connue de tous.
- Idéal = bouton d’appel d’urgence.
- Importance que chacun soit à sa place, ne pas se gêner.
- Importance d’annoncer son action (éviter les doublons).
- Importance d’organiser des rotations pour le MCE, car perte d’efficacité.
17. Urgence vitale en cardiologie interventionnelle.
Se positionner stratégiquement :
Intérêt d’avoir des postes pré établi pour gagner du temps :
- Chariot d’urgence et préparation des drogues.
- Perfusion et injections des drogues.
- Défibrillateur et pacemaker ext.
- Ventilation et intubation.
- MCE avec rotation des personnes.
- Recueil des données et minuteur.
18. Urgence vitale en cardiologie interventionnelle.
La coordination des moyens de renfort :
- Le positionnement et la discipline de chacun sont important.
- Un « meneur » est indispensable pour coordonner et diriger la réanimation.
- Il est en retrait, a une vision d’ensemble et prend les décisions.
- Une fonction est attribuée à chaque participant = les « suiveurs ».
- Chaque « ordre » est répété par son destinataire.
- Dès qu’une action est réalisée, son auteur l’annonce à haute voix.
- Une seule personne parle à la fois.
- Retour d’information systématique au « meneur ».
19. Urgence vitale en cardiologie interventionnelle.
Les faux amis :
- Risque de surpopulation dans un espace restreint.
- Toute personne non indispensable, doit se mettre en retrait.
- Possibilité d’erreur diagnostique initial toujours envisageable.
- Importance de l’ouverture d’esprit du « meneur » = risque d’effet tunnel.
- Risque de laisser un secteur sans surveillance = danger de sur-accident.
20. Urgence vitale en cardiologie interventionnelle.
Après l’urgence, on fait le bilan :
- Point positifs = ce qui a fonctionné.
- Points négatifs = ce qui a dysfonctionné.
- La situation est éprouvante pour tout le monde = ne pas accabler.
- Proposition d’éléments d’amélioration.
21. Urgence vitale en cardiologie interventionnelle.
L’entrainement dans une équipe, c’est important :
- On apprend de ses erreurs, sans risques pour les patients.
- On peu se tromper.
- On s’améliore.
- On recommence.