Cours sur l'hématome sous durant chez l'enfant

1. Hématome sous-dural de l’enfant
Dr Cissé Lassina
UFRSMA 2019-2020 2ème Semestre Cours
de Pédiatrie
1

2. Introduction
• Pathologies neurologiques fréquentes chez l’enfant
• Tous les âges
• Diagnostic clinique aisé dans les cas les plus communs
• Diagnostic est souvent retardé du fait du
polymorphisme clinique
• Apport inestimable de l’imagerie médicale (avec le
scanner, l’IRM …).,
– Chez nous, radiographie conventionnelle du crâne
continue d’être utilisée en appui de l’examen clinique
(méticuleux)
• Etiologies sont nombreuses et fonction de l’âge
2019-2020 2ème Semestre Cours de
Pédiatrie
2

3. Objectifs
1. Décrire la pathogénie de l’hématome sous-dural
2. Identifier un hématome sous-dural chez un
enfant
3. Différencier un hématome sous-dural d’un
hématome épidural
4. Préciser les modes évolutifs d’un hématome
sous-dural
5. Proposer un traitement à un enfant présentant
un hématome sous-dural
2019-2020 2ème Semestre Cours de
Pédiatrie
3

4. Plan
• Introduction
I. Généralités
II. Diagnostic
1. Diagnostic Positif
2. Diagnostic différentiel
3. Diagnostic étiologique
III. III. Traitement
• Conclusion
2019-2020 2ème Semestre Cours de
Pédiatrie
4

5. I. Généralités
• I-1. Epidémiologie
• Fréquence: à 4 à 12% (sous-estimée)
• Mortalité globale: 10 pour 100000 par an.
• Contexte de traumatisme
– Dans le monde > 500 million de cas de traumatismes
crâniens dans le monde
– Aux USA, 200000 enfants sont hospitalisés par an pour
traumatisme crânien et 5000 en décèdent.
• L’âge : tous les âges sont concernés avec cependant
une prédominance dans la tranche d’âge de 0 à 5 ans.
• Le sexe : il y a une prédominance masculine avec une
fille pour trois garçons.
2019-2020 2ème Semestre Cours de
Pédiatrie
5

6. I. Généralités
2019-2020 2ème Semestre Cours de
Pédiatrie
6
• I-2. Rappels anatomiques

7. I. Généralités
I-2. Rappels anatomiques
2019-2020 2ème Semestre Cours de
Pédiatrie
7

8. Pathogénie
• Collection hémorragique
entre la dure-mère et
l'arachnoïde (espace sous-
dural)
• Rupture des veines ponts
(traumatisme)
• Hémorragie d'origine
veineuse est sous faible
pression (tolérance)
• Effets: augmentation de la
pression intracrânienne,
écrasement des ventricules
cérébraux et oedème cérébral
secondaire

9. II. Diagnostic
• II-1. Diagnostic Positif
1. Type de description: forme aigue précoce chez
l’enfant d’âge scolaire
– Clinique: vraie urgence
• Installation dans les 48 Heures
• Ou avec intervalle libre
• Manifestations:
– Troubles de la conscience et de la vigilance
– Hypertension intracrânienne
– Signes déficitaires
– Signes neuro-végétatifs
– Autres: anémie, déshydratation
2019-2020 2ème Semestre Cours de
Pédiatrie
9

10. II. Diagnostic
• II-1. Diagnostic Positif
1. Type de description: forme aigue précoce
chez l’enfant d’âge scolaire
– Paraclinique
• Biologie: NFS, crase sanguine
• Imagerie
– TDM: +++
» Hyperdensité, isodensité, hypodensité
» Étendue des lésions
» Repercussions
2019-2020 2ème Semestre Cours de
Pédiatrie
10

11. II. Diagnostic
• II-1. Diagnostic Positif
• Type de description: forme aigue précoce chez
l’enfant d’âge scolaire
– Paraclinique
• Biologie: NFS, crase sanguine
• Imagerie
– TDM: +++
– IRM
– ETF
• Fond d’oeil
2019-2020 2ème Semestre Cours de
Pédiatrie
11

12. II. Diagnostic
• II-1. Diagnostic Positif
2. Formes cliniques
– 1. Selon l’âge
• a. Forme du nouveau-né
– Par traumatisme obstétrical
– Situation très souvent dramatique.
– Manifestations sont précoces dans les 72 heures
– Diagnostic par ETF ou TDM
• b. Forme du nourrisson et du jeune enfant
• c. Forme chez le grand enfant (idem adulte)
2019-2020 2ème Semestre Cours de
Pédiatrie
12

13. II. Diagnostic
• a. Forme du nouveau-né
– Manifestations sont précoces dans les 72 heures
» Troubles respiratoires,
» pâleur,
» cri faible,
» torpeur.
Aggravation très rapide est possible.
» En cas d’hématome volumineux :
• anémie sévère
• signes neurologiques déficitaires et des crises
convulsives (hématome hémisphérique)
• détresse respiratoire aigue, très précoce (hématome de
la fosse postérieure)
– Diagnostic fait à l’échographie transfontanellaire ou au scanner
2019-2020 2ème Semestre Cours de
Pédiatrie
13

14. II. Diagnostic
– b. Forme du nourrisson et du jeune enfant
• Moins dramatique que chez le nouveau-né
• Caractéristiques:
– irritabilité,
– pâleur,
– vomissements,
– tension de la fontanelle
– convulsions (50-70%)
– signes d’hypertension intracrânienne
• Diagnostic: ETF ou TDM
2019-2020 2ème Semestre Cours de
Pédiatrie
14

15. II. Diagnostic
– c. Forme chez le grand enfant
• Tableau clinique idem adulte
• Fréquente association à des kystes arachnoidiens
temporo-sylviens
2019-2020 2ème Semestre Cours de
Pédiatrie
15

16. Diagnostic
• 2. Formes cliniques
– 1. Selon l’âge
– 2. Formes selon la durée d’installation
• HSD aigu: 48H
• HSD subaigu: 3j – 3 semaines
• HSD chronique: > 3 semaines
2019-2020 2ème Semestre Cours de
Pédiatrie
16

17. Diagnostic
• 2.2. Formes selon la durée d’installation
– hématomes sous-duraux chroniques
• plus fréquents chez le grand enfant et l’adolescent
• signes tardives et atypique
• Signes d’hypertension intracrânienne : céphalées, vomissements
récurrents
• Pseudo-démence
• Signes déficitaires progressifs (hémiparésie discrète, ataxie,
instabilité à la marche)
Ces éléments peuvent faire évoquer le diagnostic surtout si la notion
de traumatisme crânien, de chute les semaines précédentes est
retrouvée.
2019-2020 2ème Semestre Cours de
Pédiatrie
17

18. Diagnostic
• 2. Formes selon la durée d’installation
– hématomes sous-duraux chroniques
• Diagnostic de certitude:
– TDM
» hypodensité (ou isodensité dans les HSD anciens),
prenant le produit de contraste
» Siège: entre le parenchyme cérébral et la voûte crânienne
» unilatéral ou bilatéral
» Évalue compression engendrée avec des signes
d’hypertension intracrânienne
– IRM cérébrale si doute diagnostique,
2019-2020 2ème Semestre Cours de
Pédiatrie
18

19. II. Diagnostic
• C. Evolution - Complications:
– a. L’HSD aigu:
• hypertension intracrânienne sévère avec effet de masse
important et risque de décès par engagement à la
phase aiguë
• convulsions (30% des cas)
• complications de la réanimation
• mortalité d'environ 50%
• séquelles neurologiques fréquentes :
– crises convulsives fréquentes, même après évacuation de
l'hématome
– déficit moteur
– handicap cognitif
2019-2020 2ème Semestre Cours de
Pédiatrie
19

20. Diagnostic
• C. Evolution - Complications:
– b. HSD chronique:
• récidive (50% des cas)
• convulsions (10% des cas)
• surinfection de l'HSD, empyème
• mortalité faible (moins de 10%).
• bonne récupération après évacuation de l'hématome
• complications chirurgicales liées à l'âge
• Récidives fréquentes
2019-2020 2ème Semestre Cours de
Pédiatrie
20

21. II. Diagnostic
• II.2. Diagnostic différentiel
– 1. Hématome épidural
• Le diagnostic différentiel se fait principalement avec
l’hématome épidural
– 2. Autres éléments du diagnostic différentiel :
• Contusion ou hématome intraparenchymateux post-
traumatique
• Processus expansif intracrânien :
• Tumeur cérébrale bénigne ou maligne
• Abcès cérébral
• Accident vasculaire cérébral
• Syndrome confusionnel ou démentiel d'une autre cause
2019-2020 2ème Semestre Cours de
Pédiatrie
21

22. HSD et HED
2019-2020 2ème Semestre Cours de
Pédiatrie
22

23. Caractéristiques cliniques Hématome épidural Hématome sous-
dural
Supratentorielle (90-95%)
Fréquence Moins fréquent 5-10 fois plus
fréquent que l’HED
Fracture du crâne 70% 30%
Source de l’hémorragie Artère ou veine Veine +++
Age > 2 ans < 1 an
Localisation Temporo-pariétale
+++
Fronto-pariétal +++
Latéralité unilatérale 75% bilatérale
Convulsions < 25% 75%
Hémorragie rétinienne rare Très fréquente
Augmentation de la pression
intracrânienne
Présent Présent
Forme scanographique de la lésion biconvexe Croissant
Mortalité Relativement élevée Moins élevée
Morbidité basse élevée
2019-2020 2ème Semestre Cours de
Pédiatrie
23

24. Infratentorielle
Fréquence 2-3 fois plus fréquent
que l’HSD
Moins fréquent que
HED
Fracture du crâne Toujours présente fréquente
Source du saignement veine veine
Trouble de la conscience fréquent Fréquent
Hydrocéphalie aigue / compression
médullaire
Variable Variable
Autres signes de la fosse postérieure Variable Variable
Caractéristiques cliniques Hématome épidural Hématome sous-dural
2019-2020 2ème Semestre Cours de
Pédiatrie
24

25. II. Diagnostic
• II.3. Diagnostic étiologique
– Traumatisme crânien, même peu sévère
– Forceps,
– Syndrome des enfants battus chez les nourrissons
– Accélération-décélération brutale
– Traitement anticoagulant
– Troubles de l'hémostase (thrombopénie...)
– Déshydratation importante (surtout chez le
nourrisson)
– Exceptionnellement, métastase dans l'espace sous-
dural
2019-2020 2ème Semestre Cours de
Pédiatrie
25

26. III. Traitement
• III-1. Première étape :
– mise en condition du patient victime (loi des 4 cathéters)
– ventilation assistée
– sédation (avec benzodiazépines et morphiniques)
– position
• tête en rectitude avec inclinaison de 0 à 30°
• décubitus dorsal
– hypothermie modérée (rôle discutable)
– surveillance de la pression artérielle (avec maintien d’une
pression moyenne > 80 mmHg)
2019-2020 2ème Semestre Cours de
Pédiatrie
26

27. Traitement
• III-1. Première étape :
– Transfusion sanguine (Hb < 9)
– Perfusion de mannitol à 20 % de 0,5 à 1 g/kg en 10
minutes (lutte contre l’hypertension intracrânienne)
– Corticoïdes n’ont pas prouvé leur efficacité dans ce
contexte.
– Autres traitements :
• Antalgiques (céphalées)
• Anticomitiaux
• Traitement des affections associées en cas de traumatisme sévère
• Rééducation
• Traitement anticoagulant si le patient prenait des anticoagulants
au long cours.
• Restriction d'activité (dépendant de la sévérité des lésions)
2019-2020 2ème Semestre Cours de
Pédiatrie
27

28. Traitement
– III-2. Seconde étape = chirurgie
Les indications sont :
• HSD aigu avec signes neurologiques avec un hématome sous dural
> 5 mm d’épaisseur ou déplaçant la ligne médiane de plus de 5
mm
• Hématome d’épaisseur > 10 mm quel que soit l’état de conscience
– Cette indication est modulée :
• Lésions multiples (hématome extra-dural, traumatisme crânien
ouvert, embarrure, hydrocéphalie aiguë, hématome intracérébral,
…
• Altération irréversible du parenchyme cérébral
• Coagulopathie, etc…
2019-2020 2ème Semestre Cours de
Pédiatrie
28

29. Traitement
• III-2. Seconde étape = chirurgie
Les différents types d’intervention sont fonction de l’âge de
l’enfant, de l’aspect (liquide ou cailloté) et du volume de
l’hématome :
• Chez le nouveau-né :
– ponction sous-durale ou
– dérivation sous-duro-externe maintenue pendant
plusieurs jours (hématome volumineux et liquide)
– craniotomie avec évacuation des caillots de sang (si
l’hématome est cailloté)
2019-2020 2ème Semestre Cours de
Pédiatrie
29

30. Traitement
• 2. Seconde étape = chirurgie
–Chez le nourrisson et le jeune enfant :
• Ponction transfontanellaire lorsque l’hématome est peu
volumineux et liquide. C’est un geste diagnostique et
thérapeutique.
• dérivation sous-duro-externe ou sous-duro-péritonéale
en cas d’hématome volumineux et liquide
• trépanation puis craniotomie si hématome est cailloté
ou chronique.
2019-2020 2ème Semestre Cours de
Pédiatrie
30

31. Traitement
• B. Surveillance :
• 1. En milieu hospitalier, tous les mois
– Surveiller la tolérance et l'efficacité des traitements médicaux
(anticonvulsivants...).
– Surveillance de la récupération ad integrum (déficit neurologique,
troubles du comportement)
– Disparition des céphalées
– Scanner de contrôle après évacuation de l'hématome, puis à 6 mois
afin de vérifier l'absence de récidive. Scanners plus rapprochés au
début en cas d'abstention chirurgicale (résorption spontanée en
quelques mois)
– Revoir ensuite les patients en consultation au moins une fois par an
afin de déceler une récidive (HSD chronique).
• 2. Mesures hygiéno-diététiques:
- Rééducation précoce
2019-2020 2ème Semestre Cours de
Pédiatrie
31

32. Conclusion
• HSD = affection fréquente
• Causes sont variables et fonction de l’âge
• Diagnostic est facile dans les cas aigus et surtout
avec l’apport inestimable de la
tomodensitométrie
• Traitement est bien codifié
• Pronostic ultérieur dépend de l’âge, de l’ampleur
des lésions et des moyens mis en œuvre pour la
prise en charge
2019-2020 2ème Semestre Cours de
Pédiatrie
32