Coûts et conséquences des soins obstétricaux et néonataux d’urgence au Mali. GLOBAL HEALTH RESEARCH INITIATIVE: TEASDALE-CORTI PROGRAM SYMPOSIUM Innovations in Global Health Research - Global Social Justice and the Social Determinants of Health: Setting the Course for the Future

1. Tableau 1. Facteurs associés aux dépenses catastrophiques (> 10% du revenu annuel du ménage) Graphique 3 :
Coûts et conséquences des Résidence
(réf = Urbaine)
Rurale
Variable OR
7.14
(IC 95%)
(2.51 - 20.41)
p
0.000 **
Conséquences des dépenses au sein des ménages de 10 mois à 2,5 ans après l’urgence
obstétricale (N = 56)
soins obstétricaux et néonataux Distance au centre de santé SONU (km)
(réf = ≤ 5km)
]5 - 20]
]20 - 40]
1.02
0.49
(0.43 - 2.41)
(0.20 - 1.18)
0.957
0.111
d’urgence au Mali
> 40 2.54 (1.22 - 5.30) 0.013 **
Cercle de résidence
(réf = Yélimané)
Kita 1.73 (0.58 - 5.13) 0.324
Kayes 2.67 (1.04 - 6.89) 0.042*
Bafoulabé 1.56 (0.46 - 5.36) 0.479
Diéma 1.89 (0.66 - 5.40) 0.236
Nioro 3.92 (1.57 - 9.79) 0.003**
Arsenault C , Ravit M , Sissoko K , Philibert A , Tourigny C ,
1 1 2 1 1 Âge (catégorie)
(réf= 17 à 34 ans)
Coulibaly A , Traoré M , Dumont A , Fournier P
1 3 4 1
≤ 16 1.14 (0.58 - 2.22) 0.703
≥ 35 1.44 (0.74 - 2.80) 0.287
1
Axe de santé Mondiale, Centre de recherche du CHUM, Montréal, Éducation
(réf = Au moins primaire)
2
CARE International, Sévaré, Mali Aucune 4.41 (2.18 - 8.93) 0.000 **
3
Faculté de Médecine, Université de Bamako, Mali Résultats Ethnicité Le fait d’avoir été capable de payer pour les soins ne veut pas dire que le ménage en avait les
4
Institut de Recherche pour le Développement, Paris, France Graphique 1 : Dépenses (réf = Sarakolé)
moyens. La plupart des ménages (64,3%) a subi des conséquences. 25 chefs de ménages ont affirmé
moyennes par catégorie Bambara
Malinké
3.18
2.27
(1.34 - 7.55)
(0.90 - 5.72)
0.009 **
0.081
avoir dû réduire leur consommation de nourriture pour faire face aux dépenses. Pour 9 d’entre eux, la
pour l’échantillon total vente du bétail de labour ou le manque de main d’œuvre a diminué la productivité agricole et exacerbé
Introduction et les femmes césarisées
Peul
Autre
4.72
1.30
(2.44 - 9.12)
(0.59 - 2.88)
0.000 **
0.521 les problèmes d’alimentation. Parmi les ménages ayant emprunté de l’argent pour payer les soins,
Une stratégie reconnue comme étant efficace pour réduire la mortalité maternelle, est d’assurer l’accès 13 d’entre eux sont encore endettés de 10 mois à 2 ans et demi après.
(FCFA) Issue de la complication
aux soins obstétricaux et néonataux d’urgence (SONU) pour toutes les femmes. Cependant, ces soins (réf = Décès) L’encadré suivant présente le récit d’un ménage dont la mère a subit une complication obstétricale
sont dispendieux et, dans un contexte où des frais sont chargés aux usagers, les dépenses engendrées Les dépenses associées à une Échappée-belle 1.81 (1.13 - 2.92) 0.014 ** grave qui a engendré des dépenses catastrophiques
lors d’urgences obstétricales peuvent être «catastrophiques» et peuvent pousser les ménages dans la urgence obstétricale étaient en
Diagnostic
pauvreté ou l’endettement. moyenne de 71 535 FCFA/US$ 152
(réf = Hémorragie)
et les femmes césarisées n’ont pas
Avec un des ratios de mortalité maternelle les plus élevé au monde (830/100 000) et un taux Éclampsie 2.63 (1.44 - 4.83) 0.002 ** Boîte 1. Exemple de conséquences subies au sein d’un ménage après des dépenses
payé moins que les femmes ayant Rupture utérine 1.51 (0.57 - 4.03) 0.406
d’accouchements assistés faible (45%), le Mali a instauré deux politiques visant à réduire le fardeau de SONU catastrophiques
reçu d’autres traitement malgré Infection post-partum 5.64 (2.51 - 12.65) 0.000 **
des dépenses associées aux SONU : la gratuité de la césarienne en 2005 et un système de la gratuité de la césarienne. En
Transfusion
référence-évacuation des urgences obstétricales comprenant un mécanisme de partage des coûts en effet, seulement 9% des femmes Après deux nuits en travail, la femme quitta son domicile à bord d’une charrette, accompagnée
(réf = Non)
place depuis 2002. césarisées ont bénéficié d’une par ses beaux parents. Elle accoucha en cours de route, et une hémorragie de grande abondance
Oui 2.78 (1.47 - 5.25) 0.002 **
gratuité complète en ne payant rien survint. Le nouveau né décéda le lendemain. Afin de payer le traitement de sa femme, le mari
* p ≤ 0.05 ** p ≤ 0.01 emprunta 35 000 FCFA avec un grand-frère au village et vendit 24 000 FCFA de mil. Afin de
pour leur traitement.
Objectifs rembourser cette dette et de remplacer les céréales vendues, le mari partit en exode au Sénégal
Graphique 2 : Les variables qui présentaient une association bivariée au taux de signification de 0.10 ont été incluses pour travailler. Aujourd’hui (16 mois plus tard), il n’a toujours rien envoyé. La sécheresse, l’absence
1. Déterminer la prévalence et les facteurs associés aux dépenses «catastrophiques» de femmes
décédées et ayant survécu à une urgence obstétricale. Proportion des dans une analyse statistique multivariée (régression logistique binaire). Le modèle final permet de du mari et l’incapacité de la femme à cultiver ont réduit la productivité agricole. La dette n’est pas
retenir 8 variables significatives au taux de p ≤0.05. encore repayée et la nourriture manque. La femme est encore malade mais ne peut aller au centre
ménages ayant
2. Évaluer les conséquences des ces dépenses et les mécanismes de financement employés de santé car elle n’a pas d’argent. Chaque jour, le chef de famille part chercher du bois qu’il vend
par les ménages.
engendré des dépenses Les ménages ruraux, vivant à 40km ou plus des centres de santé et dont la mère n’a pas d’éducation pour pouvoir acheter des vivres. S’il n’en trouve pas, alors ils ne mangent pas.
catastrophiques par ont respectivement 7.1, 2.5 et 4.4 fois plus de chance d’encourir une dépense catastrophique
3. Estimer les dépenses des femmes césarisées. à la suite d’une urgence obstétricale. La propension à avoir des dépenses catastrophiques
quintile de richesse selon
est également plus élevée pour les femmes qui ont survécu (OR=1.8), ayant nécessité des
trois seuils (N= 484). transfusions (OR=2.8) et qui ont souffert d’éclampsie (OR=2.6) ou d’infection du post partum (OR=5.6).
Conclusion
La proportion des ménages qui font face à des dépenses catastrophiques est d’autant plus élevée que le Ceci peut certainement être attribué à la thérapie médicamenteuse longue et coûteuse nécessaire Les politiques en vigueur au Mali ne sont pas en mesure de protéger les ménages contre les
Méthodologie niveau socioéconomique est bas. Au total, c’est entre 20,7% et 53,5% des ménages dont les dépenses sont au traitement de ces deux conditions. Le fait d’avoir eu une césarienne n’était pas associé à une dépenses catastrophiques de SONU. Cette étude montre que le manque d’accès financier aux SONU
Dans le cadre d’une étude en cours, des données ont été collectées sur 484 femmes ayant survécu (242) catastrophiques. Pour les 191 femmes césarisées, la proportion de dépenses catastrophiques est identique. probabilité réduite de dépense catastrophique. a des conséquences qui vont au-delà du décès immédiat de la mère ou du nouveau né puisque
ou étant décédée (242) à la suite d’une complication obstétricale dans la région de Kayes au Mali. Parmi Entre 19,4% et 47,1% des décès maternels de notre échantillon ont engendré des dépenses catastrophiques. ces dépenses peuvent affecter des ménages entiers par l’endettement, l’insécurité alimentaire
ces femmes, 191 ont reçu une césarienne. Les ménages ont été classés par quintiles de richesse issus et l’appauvrissement général.
Tableau 2. Mécanismes de financement employés afin de payer les SONUa
d’un indice sociéconomique construit par analyse en composante principale.
Total (N=56)
Les résultats plaident pour l’extension de la gratuité aux autres soins de santé maternelle. La
Une dépense de santé est considérée comme étant «catastrophique» pour un ménage si elle entraîne des Source N (%) politique de gratuité sera plus efficace si elle couvre la césarienne et tous les traitements qui
difficultés à subvenir à ses besoins essentiels tels que l’alimentation, l’éducation des enfants, etc. Dans pourraient être requis à l’accouchement. Certains pays ont opté pour une exemption de tous
Dette 31 (55.4)
le cadre de cette étude, on estime comme étant catastrophique toute dépense supérieure à 5%, 10% ou les soins de santé maternelle et infantile notamment la Tanzanie. Ces exemptions minimisent la
Vente de biens 24 (42.9)
15% du revenu annuel du ménage. Même des dépenses relativement basses Épargnes ou revenus 17 (30.4) différence de coût entre un accouchement normal et un accouchement compliqué et diminuent la
pourraient être désastreuses pour un ménage pauvre dont la totalité des Transferts reçus de l’étranger 17 (30.4) confusion parmi les parturientes et dispensateurs de soins de ce qui est pris en charge ou non.
ressources est utilisée pour subvenir à des besoins essentiels. C’est en effet Aide du réseau social 12 (21.4) Une telle politique pourrait aussi permettre de réduire le délai dans la décision des ménages qui hésitent
souvent le cas dans la région de Kayes où 67.9% de la population vit en à amener la femme au centre de santé lors de complications.
a
Les ménages utilisent souvent plus d’un mécanisme à la fois.
dessous du seuil de pauvreté fixé à 144,022 FCFA/306 $ US [1].
Puisque ce sont les femmes en milieu rural qui ont une plus forte probabilité d’encourir des dépenses
Une série de variables ont été testées et 3 modèles de régression logistique Seulement 7 ménages avaient des épargnes suffisantes pour payer la totalité des frais. La vente catastrophiques, il faudra aussi améliorer l’accès en s’assurant que le transport soit disponible et pris
ont été construits afin de déterminer les facteurs associés à la probabilité de biens concerne le plus souvent du bétail ou une partie des récoltes mais dans certains cas, en charge par les politiques de santé.
d’encourir des dépenses catastrophiques. le chef du ménage a dû vendre une moto, un vélo ou des pièces de véhicule. Les transferts de
ressortissants à l’étranger sont généralement réservés aux quintiles les plus riches et permettent Références
Une 2 série d’entrevues a été faite 19 mois (médiane) après l’urgence
ème
obstétricale afin d’étudier les conséquences des dépenses et les mécanismes de payer sans problème tant et aussi longtemps que les émigrés envoient de l’argent. Néanmoins, 1. UNDP Mali (2006) Observatoire du Développement Humain Durable et de la Lutte contre
la plupart des ménages de la région vivent en milieu rural et dépendent de l’agriculture pour la Pauvreté au Mali (ODHD/LCPM), Ministère du Développement Social de la Solidarité et
de financement utilisés dans 56 ménages ayant eu des dépenses supérieures des Personnes Âgées. Profil de Pauvreté du Mali 2001. Février 2006.
à 49 000 FCFA /US$ 103. subsister. L’accès à des fonds liquides est donc difficile et fluctue saisonnièrement. Le temps requis pour
trouver l’argent nécessaire retarde la dispensation des soins appropriés en temps voulu et augmente 2. Borghi J, Storeng K, Filippi V (2008) Les coûts des soins obstétricaux et leurs
les risques de décès ou de séquelles graves chez la femme, le nouveau-née ou même les deux [2]. conséquences sociales et économiques pour les ménages. Studies in Health Services
Organisation & Policy, 25, 2008.