4. Concepts de base
• Charge virale (CV) : mesure du « nombre » de virus, exprimée en
copies/ml ou en log. La CV est mesurée principalement dans le sang, il
est aussi possible de la mesurer dans le sperme, dans les sécrétions
vaginales et dans les tissus
• Quand elle est exprimée en log, elle se lit :
– 2 logs ou 102= 100 copies/ml
– 3 logs ou 103= 1000 copies/ml
• Il y a aussi différentes façons de la mesurer dans le sperme et les
sécrétions vaginales, donc en lien avec le potentiel de transmission du
VIH. Il s’agit d’une mesure de virus libres, de virus associés ou les
deux
5. Concepts de base (2)
• Une charge virale « indétectable » veut dire en bas
de 50 copies/ml. Dans certains laboratoires, on peut
parler de moins de 40 copies/ml
• CD4 : mesure du nombre de cellules de type CD4
dans le sang. Avec la CV, ces tests permettent
d’évaluer l’état de l’infection au VIH chez une
personne
• En général, ça prend 500 CD4 pour que le système
immunitaire soit « fonctionnel »
6. Traitements
• Il existe plusieurs familles de médicaments contre le VIH
• Spécificités à considérer:
– Dose
– Effets secondaires
– Pénétration dans certains tissus
– Effets à long terme
• Quand commencer les traitements?
– Le chiffre magique de 350 CD4
7. VIH NÉGATIF
PRÉVENTION
VHI POSITIF IGNORANT
SON STATUT Notez qu’il ne s’agit pas d’un
continuum (pas de flèches),
mais d’un diagramme pour
DÉPISTAGE conceptualiser la complexité.
VIH POSITIF CONNAISSANT
SON STATUT
ACCÈS AU SOINS PRÉVENTION POSITIVE
VIH POSITIF AVEC
SUIVI CLINIQUE
QUALITÉ DU SUIVI
Source: A. Bayoumi, CAHR 2011
VIH POSITIF AVEC SUIVI
CLINIQUE EFFICACE
RÉTENTION
9. Programme québécois de mesure de la charge virale du VIH
Profil d’activité (1 avril – 31 mars)
* Présence de doublons CUSM;
nouveau système informatique
9
10. Répartition annuelle des mesures
Trousses Versant 3.0 (<50) et Abbott RealTime (<40, juin 2010)
10
12. Prévention de la transmission du VIH
• Prévenir que la personne séronégative attrape
le VIH
• Prévenir le sida et autres complications chez
une personne séropositive
• Prévenir que la personne séropositive transmet
le VIH
13. CONDOM
DÉPISTAGE/
ITSS Pratiques cliniques
préventives
INTERVETION
SÉROADAPTATION
COMPORTEMENTALE
VIH (-)
INTERVENTION
PPE
STRUCTURELLE
ACCÈS AUX RÉDUCTION DES
SERVICES RISQUES/MÉFAITS
16. La place du dépistage dans la prévention
http://youtu.be/kpBimUN1Cmk
17. La place du dépistage dans la prévention
• Rapport du directeur de santé publique. Joindre plus Dépister plus
Traiter plus
Richard Lessard, Louise Valiquette et al., 2010
• Le dépistage passe à l’avant-plan de la prévention, pourquoi?
– Entre 19% et 27% des personnes séropositives ignorent qu’elles sont infectées
– En 2009, 43,8% (112/256) des nouveaux diagnostics chez les hommes et 56,9%
(29/51) chez les femmes n’avaient jamais eu de dépistage du VIH auparavant
– Le recours aux services de dépistage du VIH intervient souvent tardivement
puisque 14,1% des nouveaux diagnostics étaient rendus au stade du sida et
que 7,5% (n = 23) présentaient des infections chroniques symptomatiques
du VIH au moment du prélèvement.
– Connaître son statut = prendre des précautions
18.
19.
20. Les nouvelles technologies du dépistage
• Quelques notes en lien avec la prochaine diapo :
– Au Québec, le test ELISA de 4e génération est utilisé depuis
2010. Ce test détecte les anticorps du VIH et l’antigène p24.
C’est les tests en clinique et CLSC par prise de sang.
– Ce test peut donc détecter le p24 aussi tôt que 16 jours après
une exposition chez certaines personnes, à l’intérieur de 2 à 8
semaines chez 95% des gens.
– La période fenêtre de 3 mois n’est donc pas nécessaire pour ces
tests. Quelques semaines sont suffisantes. Il est par contre
toujours recommandé de répéter le test quelques mois plus tard.
• La période fenêtre de 3 mois est par contre nécessaire
pour les tests à résultats rapides.
22. Les nouvelles technologies du dépistage
• ELISA de 4e génération
• Dépistage rapide
• Dépistage par TAAN regroupé (pooled NAAT), soit un
test de charge virale. Ce test peu détecter une infection
aussi tôt que 7 jours (1 à 2 semaines) après une
infection.
• Pour:
– Dépister plus rapidement après une exposition
– Dépister plus, d’une manière plus accessible, facile,
extramurale, sans attente de résultats
– Dépister plus de personnes en primo-infection
23. « On peut le rebâtir, nous avons la technologie! »
• L’offre et l’accès au dépistage standard restent
« variables » dans la province
• Le test de dépistage rapide n’est pas accessible qu’à
une minorité de personnes
• Le TAAN regroupé n’est pas accessible au Québec
– Pourtant, en CB, un projet de recherche sur le TAAN regroupé
auprès des HARSAH démontre:
• Une augmentation des tests de dépistage
• Une augmentation du nombre de personnes qui se font tester
• Une augmentation de 127% des diagnostics en primo-infection
• Une augmentation de 11% des diagnostics récents
• Ce protocole est plus coûteux que l’ELISA
24. La différence entre ce qu’on sait
(comment faire), ce qu’on peut faire et ce
qu’on devrait faire
25. La prévention à fort impact (CDC)
• Efficacité et coût
• Faisabilité de l’implantation à pleine échelle
• Couverture de la population cible
• Interaction et ciblage
• Priorisation
• Pour plus d’information:
http://www.cdc.gov/hiv/strategy/dhap/pdf/nhas_booklet.p
df (en anglais)
• Politique (… et valeurs et opinion publique)
27. De quoi s’agit-il?
• Depuis le début des années 2000, nous savons
que les PVVIH qui ont une charge virale
indétectable avaient moins de risque de
transmettre le VIH
• En 2008, la CFS publie un article dans le
Bulletin des médecins suisses et la nouvelle fait
le tour de la planète en quelques jours
28. Qu’est-ce que les Suisses ont dit?
• Une personne séropositive ne souffrant d’aucune autre MST
et suivant un traitement antirétroviral avec une virémie
entièrement supprimée ne transmet pas le VIH par voie
sexuelle, c’est-à-dire qu’elle ne transmet pas le virus par le
biais de contacts sexuels.
• Cette affirmation reste valable à condition que:
– la personne séropositive applique le traitement
antirétroviral à la lettre et soit suivie par un médecin
traitant;
– la charge virale (CV) se situe en dessous du seuil de
détection depuis au moins six mois;
– la personne séropositive ne soit atteinte d’aucune autre
infection sexuellement transmissible (MST).
29. Cette position:
• Vise les personnes en couple stable
• Doit faire l’objet d’une discussion entre le médecin et les
deux partenaires sur:
– L’adhésion aux traitements
– Les ITSS
– La CV
– La contraception
– Le cadre légal en Suisse
• Reconnaît que la décision revient à la personne
séronégative
30. Pourquoi faire une telle annonce?
• Criminalisation
• Procréation
• Stigmatisation
• Message uniforme
31. Depuis…
• Premières réactions majoritairement négatives sauf de la
part de quelques organismes de PVVIH
• Plusieurs critiques sur la méthodologie, le raisonnement
et les données sur lesquelles se base la position
• Conférence internationale de 2008 à Mexico – les
discussions prennent un autre ton
• Plusieurs recherches, publications, et modélisations
visent à confirmer ou infirmer la conclusion des Suisses
32. Depuis…
• Début de la reconnaissance de l’impact d’une telle
stratégie à différents niveaux (encore des modélisations
mathématiques)
• La charge virale communautaire
• Début de projets pilotes : STOP HIV/AIDS et TLC+
• On attend avec impatience les résultats d’un ERC pour
éclairer le sujet
33. Depuis…
• Le traitement comme prévention est différent de
la position suisse :
– Discours populationnel, pas de pré-requis
– Le « pourquoi » devient réduire les nouvelles
infections
– On vise aussi à éliminer le VIH d’ici 20XX
– On proclame un investissement massif maintenant
pour économiser plus tard
– Un argument pour l’accès universel aux traitements
36. Résultats
• 1763 couples sérodiscordants hétérosexuels
• 9 pays
• 54% dans des pays d’Afrique
• 50% des PVVIH étaient des hommes
• 39 infections (28 liées)
• 1 infection dans le groupe traitement
• Rapport de risque pour la transmission du VIH (HR),
0.04; 95% CI, 0.01 to 0.27; P<0.001
• Rapport de risque pour les indicateurs cliniques (HR)
ratio, 0.59; 95% CI, 0.40 to0.88; P = 0.01)
37. Que veut dire le rapport de risque?
• 0.4 = réduction de 96% du risque relatif
• C’est presque dire 1/28 (une infection sous traitement / 28 infections
sans traitement)
• Ce n’est pas:
– Une réduction de 96% du risque de transmission
– Un risque résiduel de 4%
– 0.5 « chances » sur dix de transmettre le VIH
• C’est simplement une réduction significative du risque relatif de
transmission
• Dans ce contexte, il est important de corriger les perceptions en lien
avec le 96% tout en reconnaissant qu’il y a une réduction importante
du risque de transmission
39. PPréE
• Si la PPE fonctionne (théoriquement), pourquoi
ne pas prendre les médicaments avant?
• Étude iPrEx
– 2499 HARSAH dans 9 villes
– 43.8% infections de moins lorsque pilule active vs
placebo
– 50.2% lorsque 50% ou plus d’adhésion
– 72.8% lorsque 90% ou plus d’adhésion
• Limites
40. Caprisa 004
• Microbicide à base de Tenofovir
• 889 femmes en Afrique du Sud
• 39% moins d’infections
• Premier microbicide à « fonctionner »
• D’autres études sont en cours avec des résultats
« prometteurs »
• Limites….
41. Vaccins
• Étude Thai
• 31% d’efficacité
• 51 infections sur 8197 bras actif vs. 74 / 8198
dans le bras placebo
• Premiers résultats significatifs avec un vaccin
• D’autres recherches en cours
43. Qu’est-ce que le risque?
• Notre compréhension et notre conception du
risque ont évolué au cours de l’histoire
• La conception du risque a été influencée par les
sciences, notamment les statistiques et les
probabilités
• Nous sommes passés d’un risque extérieur, sur
lequel nous avons peu de contrôle, à un risque
quantifiable, donc prévisible. Par le fait même,
nous avons créé l’acteur responsable de se
protéger
44. Représentation du risque de l’infection au VIH
• Continuum entre pas de risque et haut risque,
avec l’absence d’un risque « moyen »
• Évolution en fonction des connaissances :
– Risque lors des relations orales
– Relation anale non protégée avec un partenaire
occasionnel ou un partenaire de statut sérologique
inconnu ou différent
• Risque de transmission pour relation anale
réceptive : ± 1,4%
45. Paradigme de la prévention:
Condom
PLAISIR
Sécurisexe
Risque
46. Stratégies de réduction des risques
Usage
constant Sérotriage, Retrait avant
du
sécurité l’éjaculation
Condom
négociée
Se faire
Abstinence Positionnement pénétrer
stratégique sans
condom et
Charge virale avec
éjaculation
47. L’évaluation du risque
• Une panoplie d’information sur le risque qui
provient de sources multiples
• Une expérience personnelle avec le risque qui
influence l’évaluation du risque
• Des choix à faire et la capacité de faire ces
choix
• Des choix conscients et des habitudes
• Le risque change, la réaction au risque aussi
• Le risque a un sens
48. Enjeux
• Que veulent dire les résultats dans la « vraie
vie »?
• Est-ce que les modèles mathématiques vont
fonctionner?
• Sommes-nous capables d’appliquer ces
connaissances?
49. Enjeux
• Compréhension du message:
– Par les intervenants
– Par les PVVIH
– Par la population
• Les changements de comportements
• Les relations anales
• Charge virale dans le sang et dans les sécrétions génitales
• L’effet des ITSS
• Le début des traitements
• Les effets à long terme
50. Discussion
• Qu’est-ce que vous en pensez?
• Comment pouvons-nous répondre à une PVVIH qui
demande « est-ce que c’est vrai »?
• Comment expliquer un risque « négligeable »?
• Quel message devrait-on transmettre:
– À une PVVIH en couple sérodiscordant?
– À une personne séronégative dans un couple
sérodiscordant?
– À un homme gai?
• Si nous avions à formuler un message de base, quel serait-
il?
51. Quelques notes supplémentaires
• Chiffrer le risque et communiquer des statistiques sont
des actions à double tranchant. Il faut en être conscient
avant de procéder.
• En tant qu’intervenant, nous devons porter une attention
particulière à nos messages:
– Reconnaître l’influence de nos propres valeurs, de notre
subjectivité et de notre rapport au risque sur nos messages et
nos interventions
– Adapter nos messages aux personnes/populations ciblées
– Porter une attention sur l’effet plus large de notre message. On
ne parle jamais à une personne dans un vase clos.
52. Quelques notes supplémentaires
• Éviter de reconnaître la complexité des systèmes dans lesquels nous travaillons va
avoir un effet négatif sur notre travail.
• Le condom n’est pas efficace pour tout le monde. Nous disposons d’un buffet de
pratiques préventives efficaces à différents degrés. Comme dans un buffet, il faut
faire des choix, toutes les personnes ne mangeront pas un seul plat et elles ne
mangeront pas tout non plus.
• Les stratégies de prévention ne se limitent pas aux moments où on se déshabille.
• Il nous revient d’outiller les personnes à prendre des décisions éclairées et efficaces
pour leurs contextes. C’est-à-dire:
– Ne pas prendre de décisions à leur place
– Reconnaître qu’une prise de décision inclut aussi d’en assumer les conséquences
– Reconnaître leur capacité à prendre des décisions et leur pouvoir pour les mettre en pratique
– Reconnaître que les décisions ne sont jamais parfaites
– Accompagner les personnes dans la gestion des conséquences de leurs décisions
![Traitement [comme | est | et] prévention
Riyas Fadel
Coordonnateur de projets](https://image.slidesharecdn.com/ontaspj1-111220153742-phpapp02/85/Traitement-comme-est-et-prevention-1-320.jpg)
