Prise en charge thérapeutique
de l’asthme difficile à traiter
Dr Kwas Hamida
Pavillon I
Hôpital Abderrahmane Mami de l’Ari...
Introduction
 Asthme difficile à traiter : c’est un asthme qui reste
non contrôlé malgré la prescription d’un traitement
...
Facteurs intercurrents
 Mesures pouvant aider au contrôle de
l’asthme:
 Contrôle de l’environnement
 Sevrage tabagique
...
Objectifs du traitement
 Maintenir le patient en sécurité en
attendant de comprendre les causes de cette
difficulté :
 P...
 Traitement pharmacologique
 Traitement non pharmacologique
Moyens thérapeutiques
Moyens Thérapeutiques Pharmacologiques
Corticoïdes oraux
 La posologie minimale efficace.
 Des cures courtes à posologie...
 Efficace mais:
 Cortico-résistance
 Corticophobie
 Effets secondaires
Moyens Thérapeutiques Pharmacologiques
Corticoï...
Omalizumab
IgE
Région C3
Moyens Thérapeutiques Pharmacologiques
Anti-IgE
Long-term omalizumab treatment in severe allergic
asthma: the South-Eastern Mediterranean "real-life"
experience.
Tzortzak...
Effet de l’Omalizumab sur les Exacerbations
Moyens Thérapeutiques Pharmacologiques
Anti-IgE
Réduction du risque
d’exacerba...
Amélioration du VEMS
par rapport à la valeur
de base de 21 % à 4
mois et de 24, 5 % à 4
ans de traitement par
Omalizumab
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Réduction de la dose
quotidienne de CSI
sous Omalizumab
Tzortzaki et al.
Pulm Pharmacol Ther. 2012
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Moyens Thérapeutiques Pharmacologiques
Anti-IgE
Amélioration de la
qualité de vie (CAT
scores) sous
Omalizumab: à 4 mois
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Questions:
 Place des anti-IgE dans l’asthme non
allergique ?
 Durée de traitement ?
Place des Anti-IgE dans l’asthme
non allergique
 De Llano et al. Effects of omalizumab in non-atopic asthma: results
from...
Moyens Thérapeutiques Pharmacologiques
Antileucotriènes
Effect of the leukotriene receptor antagonist MK-0679 on
baseline ...
Moyens Thérapeutiques Pharmacologiques
Antileucotriènes
Moyens Thérapeutiques Pharmacologiques
Antileucotriènes
Barbro D et al
Thorax 1993;48:1205-1210
Moyens Thérapeutiques Pharmacologiques
Antileucotriènes
Montelukast as add-on therapy with inhaled
corticosteroids or inha...
Moyens Thérapeutiques Pharmacologiques
Antileucotriènes
Effet sur le ACQ (Contrôle)
Moyens Thérapeutiques Pharmacologiques
Antileucotriènes
Effet sur le Mini Rhinoconjunctivitis Quality of Life
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Moyens Thérapeutiques Pharmacologiques
Tiotropium
Tiotropium in severe uncontrolled asthma
 107 asthmatiques sévères non ...
Moyens Thérapeutiques Pharmacologiques
Tiotropium
Effet du Tiotropium sur le DEP
Kerstjens et al.
The Journal of Allergy a...
Moyens Thérapeutiques Pharmacologiques
Tiotropium
Effet du Tiotropium sur le VEMS et la CVF
Kerstjens et al.
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Moyens Thérapeutiques Pharmacologiques
Théophylline
Moyens Thérapeutiques Pharmacologiques
Théophylline
Effect of low-dose theophylline plus beclometasone
on lung function in...
P.J. Barnes et al
Eur Respir J 2009; 33: 1010–1017
Effet sur le DEP de base
P=0,008
Moyens Thérapeutiques Pharmacologiques...
P.J. Barnes et al
Eur Respir J 2009; 33: 1010–1017
Effet sur le VEMS de base
Moyens Thérapeutiques Pharmacologiques
Théoph...
P.J. Barnes et al
Eur Respir J 2009; 33: 1010–1017
Effet sur le ACQ (Contrôle)
Moyens Thérapeutiques Pharmacologiques
Théo...
Efficacy of theophylline plus salmeterol/fluticasone
propionate combination therapy in patients with asthma
Nie H et al
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Moyens Thérapeutiques Pharmacologiques
Théophylline
Effet de la théophylline sur
les exacerbations
Moyens Thérapeutiques Pharmacologiques
Théophylline
Effet sur le ACQ (Contrôle)
Agents d’épargne des corticoïdes
 Colchicine, chloroquine, dapsone: non recommandés
 Azatioprine: peu de preuves en tant...
Agents d’épargne des corticoïdes
 Macrolides (Toleandromycine): pas suffisamment de
preuves
 Poussière d'or: non recomma...
Traitement non pharmacologique
Traitement non pharmacologique
La Thermoplastie bronchique
 Principe: réduire la masse du muscle lisse
des voies aérienne...
La Thermoplastie bronchique
Castro et al.
Am J Respir Crit Care Med 2010.
Amélioration du score de qualité de vie
(AQLQ) (...
Réduction du taux d’exacerbations de 32 % chez les patients
traités par TB
Castro et al.
Am J Respir Crit Care Med 2010.
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 Effets indésirables immédiats: aggravation des
symptômes et des infections des voies
aériennes supérieurs.
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La Thermoplastie bronchique
 Des études complémentaires sur TB sont
nécessaires pour établir:
 Le phénotype des patients...
Perspectives thérapeutiques
 Les anti-IL5, Mepolizumab (Pavord ID et al. Lancet 2012)
 mAb anti-IL-13, Lebrikizumab (Tho...
Conclusion
 Asthme difficile à traiter: asthme difficile à contrôler malgré
le palier 4 GINA, nécessitant un step up.
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Asthma difficile conference

  1. 1. Prise en charge thérapeutique de l’asthme difficile à traiter Dr Kwas Hamida Pavillon I Hôpital Abderrahmane Mami de l’Ariana
  2. 2. Introduction  Asthme difficile à traiter : c’est un asthme qui reste non contrôlé malgré la prescription d’un traitement optimal (Palier 4 GINA) et une observance vérifiée  ATS 2000.  Synonymes:  A. réfractaire  A. sévère  A. difficile à contrôler  A. cortico-dépendent et/ou cortico-résistant  A. irréversible
  3. 3. Facteurs intercurrents  Mesures pouvant aider au contrôle de l’asthme:  Contrôle de l’environnement  Sevrage tabagique  Mesures diététiques (Obésité)  Traiter les comorbidités et pathologies associées: RGO, rhinosinusites…
  4. 4. Objectifs du traitement  Maintenir le patient en sécurité en attendant de comprendre les causes de cette difficulté :  Prévenir la mortalité  Minimiser les exacerbations  Avoir le moins d’effets indésirables possible du traitement
  5. 5.  Traitement pharmacologique  Traitement non pharmacologique Moyens thérapeutiques
  6. 6. Moyens Thérapeutiques Pharmacologiques Corticoïdes oraux  La posologie minimale efficace.  Des cures courtes à posologie renforcée (0,5 à 1 mg/kg/j) sont prescrites quand l'asthme devient instable.  La posologie totale des corticoïdes oraux ne doit pas dépasser 3 g/an.
  7. 7.  Efficace mais:  Cortico-résistance  Corticophobie  Effets secondaires Moyens Thérapeutiques Pharmacologiques Corticoïdes oraux
  8. 8. Omalizumab IgE Région C3 Moyens Thérapeutiques Pharmacologiques Anti-IgE
  9. 9. Long-term omalizumab treatment in severe allergic asthma: the South-Eastern Mediterranean "real-life" experience. Tzortzaki et al. Pulm Pharmacol Ther. 2012 Moyens Thérapeutiques Pharmacologiques Anti-IgE  Soixante patients ayant un asthme allergique sévère  Tout les patients ont reçus de l’ Omalizumab  Etude observationnelle  Effets à long terme sur le VEMS, le nombre d’exacerbations et la qualité de vie
  10. 10. Effet de l’Omalizumab sur les Exacerbations Moyens Thérapeutiques Pharmacologiques Anti-IgE Réduction du risque d’exacerbations de 65 % à 1 an et de 70 % à 4 ans de traitement par Omalizumab.
  11. 11. Amélioration du VEMS par rapport à la valeur de base de 21 % à 4 mois et de 24, 5 % à 4 ans de traitement par Omalizumab Tzortzaki et al. Pulm Pharmacol Ther. 2012 Effet de l’Omalizumab sur la fonction respiratoire Moyens Thérapeutiques Pharmacologiques Anti-IgE
  12. 12. Réduction de la dose quotidienne de CSI sous Omalizumab Tzortzaki et al. Pulm Pharmacol Ther. 2012 Effet de l’Omalizumab sur la dose de CSI Moyens Thérapeutiques Pharmacologiques Anti-IgE
  13. 13. Moyens Thérapeutiques Pharmacologiques Anti-IgE Amélioration de la qualité de vie (CAT scores) sous Omalizumab: à 4 mois (p = 0.001, ΔACT = +12%), à 4 ans (p < 0.0001, ΔACT = +24%). Tzortzaki et al. Pulm Pharmacol Ther. 2012 Effet de l’Omalizumab sur la qualité de vie
  14. 14. Questions:  Place des anti-IgE dans l’asthme non allergique ?  Durée de traitement ?
  15. 15. Place des Anti-IgE dans l’asthme non allergique  De Llano et al. Effects of omalizumab in non-atopic asthma: results from a Spanish multicenter registry J Asthma. 2013 Anti-IgE therapy can be effective in non-atopic severe asthma Les résultats sont contradictoires  Domingo C et al. Effectiveness of omalizumab in non-allergic severe asthma. J Biol Regul Homeost Agents. 2013 To date there is no evidence strong enough to systematically prescribe omalizumab in non-allergic asthma patients.
  16. 16. Moyens Thérapeutiques Pharmacologiques Antileucotriènes Effect of the leukotriene receptor antagonist MK-0679 on baseline pulmonary function in aspirin sensitive asthmatic subjects. Barbro D et al Thorax 1993;48:1205-1210  8 patients ayant un asthme avec intolérance à l’aspirine  Etude double aveugle randomisée croisée  En 2 jours séparés, les patients ont reçus soit le MK-0679 ou un placebo  Etude de la fonction respiratoire
  17. 17. Moyens Thérapeutiques Pharmacologiques Antileucotriènes
  18. 18. Moyens Thérapeutiques Pharmacologiques Antileucotriènes Barbro D et al Thorax 1993;48:1205-1210
  19. 19. Moyens Thérapeutiques Pharmacologiques Antileucotriènes Montelukast as add-on therapy with inhaled corticosteroids or inhaled corticosteroids and long-acting beta-2-agonists in the management of patients diagnosed with asthma and concurrent allergic rhinitis (the RADAR trial)  1004 patients ayant une rhinite allergique et un asthme non contrôlé par CI ou CI + LABA.  Etude observationnelle  Tout les patients ont reçus du Montelukast (10 mg/j)  8 semaines  Etude du contrôle de l’asthme et des symptômes de la RA Paul K et al Can Respir J. 2009; 16(Suppl A): 17A–24A.
  20. 20. Moyens Thérapeutiques Pharmacologiques Antileucotriènes Effet sur le ACQ (Contrôle)
  21. 21. Moyens Thérapeutiques Pharmacologiques Antileucotriènes Effet sur le Mini Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire (MiniRQLQ) scores
  22. 22. Moyens Thérapeutiques Pharmacologiques Tiotropium Tiotropium in severe uncontrolled asthma  107 asthmatiques sévères non contrôlés sous forte dose de CI associée au LABA.  3 groupes: - Tiotropium (5 μg/j) - Tiotropium (10 μg/j) - Placebo  8 semaines.  Etude des effets sur le VEMS et le DEP. Kerstjens et al. The Journal of Allergy and Clinical Immunology 2011
  23. 23. Moyens Thérapeutiques Pharmacologiques Tiotropium Effet du Tiotropium sur le DEP Kerstjens et al. The Journal of Allergy and Clinical Immunology 2011
  24. 24. Moyens Thérapeutiques Pharmacologiques Tiotropium Effet du Tiotropium sur le VEMS et la CVF Kerstjens et al. The Journal of Allergy and Clinical Immunology 2011
  25. 25. Moyens Thérapeutiques Pharmacologiques Théophylline
  26. 26. Moyens Thérapeutiques Pharmacologiques Théophylline Effect of low-dose theophylline plus beclometasone on lung function in Smokers with asthma: a pilot study P.J. Barnes et al Eur Respir J 2009; 33: 1010–1017  68 asthmatiques fumeurs  3 groupes :  ICS à faible dose (beclomethasone 200 µg/j)  Théophylline (400 mg/j)  ICS + théophylline  4 semaines  Etude des effets sur la fonction respiratoire et les symptômes (ACQ).
  27. 27. P.J. Barnes et al Eur Respir J 2009; 33: 1010–1017 Effet sur le DEP de base P=0,008 Moyens Thérapeutiques Pharmacologiques Théophylline P= 0, 135
  28. 28. P.J. Barnes et al Eur Respir J 2009; 33: 1010–1017 Effet sur le VEMS de base Moyens Thérapeutiques Pharmacologiques Théophylline P= 0,069 P=0, 158
  29. 29. P.J. Barnes et al Eur Respir J 2009; 33: 1010–1017 Effet sur le ACQ (Contrôle) Moyens Thérapeutiques Pharmacologiques Théophylline P= 0, 033 P=0 016
  30. 30. Efficacy of theophylline plus salmeterol/fluticasone propionate combination therapy in patients with asthma Nie H et al Respir Med.2013;107(3):347-54. Moyens Thérapeutiques Pharmacologiques Théophylline  325 asthmatiques.  2 groupes: - Théophylline (200 mg/j) + SFC (50/250 μg x 2/j) - Placebo + SFC (50/250 μg x 2/j)  24 semaines.  Etude des effets sur le contrôle de l’asthme et le nombre d’exacerbations.
  31. 31. Moyens Thérapeutiques Pharmacologiques Théophylline Effet de la théophylline sur les exacerbations
  32. 32. Moyens Thérapeutiques Pharmacologiques Théophylline Effet sur le ACQ (Contrôle)
  33. 33. Agents d’épargne des corticoïdes  Colchicine, chloroquine, dapsone: non recommandés  Azatioprine: peu de preuves en tant que agents d’épargne des corticoïdes  Gammaglobulines IV : résultats contradictoires, produit coûteux avec beaucoup d’effets indésirables ( fièvre, méningite aseptique, urticaire)
  34. 34. Agents d’épargne des corticoïdes  Macrolides (Toleandromycine): pas suffisamment de preuves  Poussière d'or: non recommandée  Ciclosporine: pas de preuves suffisantes pour le traitement de l’asthme cortico-dépendant  Methotrexate: faible bénéfice, des effets secondaires et risque de toxicité importants, à utiliser avec l'aide du laboratoire
  35. 35. Traitement non pharmacologique
  36. 36. Traitement non pharmacologique La Thermoplastie bronchique  Principe: réduire la masse du muscle lisse des voies aériennes.  Moyen: fournir de l'énergie thermique contrôlée sur les parois des voies aériennes au cours d'une série de trois bronchoscopie. A: le contrôleur de l'énergie de radiofréquence. B: Le cathéter de thermoplastie avec une tige distale marqué à intervalles de 5 mm et un panier extensible transportant quatre électrodes.
  37. 37. La Thermoplastie bronchique Castro et al. Am J Respir Crit Care Med 2010. Amélioration du score de qualité de vie (AQLQ) (79 % vs 64 %)
  38. 38. Réduction du taux d’exacerbations de 32 % chez les patients traités par TB Castro et al. Am J Respir Crit Care Med 2010. La Thermoplastie bronchique *Posterior probability of superiority = 95.5%. †Posterior probability of superiority = 99.9%.
  39. 39.  Effets indésirables immédiats: aggravation des symptômes et des infections des voies aériennes supérieurs. Mais A long terme, les résultats sont bons. BT may eventually become a preferred therapeutic choice in severe asthma Cox et al. Am J Respir Crit Care Med 2006. La Thermoplastie bronchique
  40. 40. La Thermoplastie bronchique  Des études complémentaires sur TB sont nécessaires pour établir:  Le phénotype des patients répondeurs positifs  La durabilité de l'effet  Et la sécurité à long terme. Wahidi et al. Am J Respir Crit Care Med. 2012.
  41. 41. Perspectives thérapeutiques  Les anti-IL5, Mepolizumab (Pavord ID et al. Lancet 2012)  mAb anti-IL-13, Lebrikizumab (Thomson et al. Biologics: Targets and Therapy 2012)  mAb anti-IL-4Ralpha, AMG 317 (Corren J et al. Am J Respir Crit Care Med. 2010)  Anti-TNF alpha, Golimumab (Holgate et al. Eur Respir J 2011)  Anti-c-Kit Inhibiteurs de tyrosine-kinase, Masitinib (Humbert et al. Allergy 2009)
  42. 42. Conclusion  Asthme difficile à traiter: asthme difficile à contrôler malgré le palier 4 GINA, nécessitant un step up.  Vérifier l’observance  Contrôler les facteurs intercurrents  Savoir gérer la corticothérapie orale (dose cumulée max: 3 g/ an)  Pour l’asthme allergique: Anti-IgE  Asthme avec intolérance à l’aspirine et/ou rhinite allergique: Antileucotriènes  Asthme-BPCO intriqué: Tiotropium  Asthmatique fumeur: Théophylline  Asthme avec TVO fixe: Thermoplastie bronchique

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