Hemodynamique monitorage

Edwards Critical Care EducationEdwards Critical Care Education
Rédacteurs de la deuxième édition
William T. McGee, MD, MHA
Directeur – Amélioration des performances de l’unité de soins intensifs
division des soins critiques – Baystate Medical Center
Professeur associé de médecine et chirurgie
Faculté de médecine de l’Université Tufts
Jan M. Headley, BS, RN
Directeur du marketing clinique et de la formation professionnelle
Edwards Lifesciences, soins critiques – Amérique du Nord
John A. Frazier, BS, RN, RRT
Directeur du Marketing clinique et de la formation professionnelle clinique et formation
Edwards Lifesciences, soins critiques – international
Rédacteur de la première édition
Peter R. Lichtenthal, M.D.
Director, Cardiothoracic Anesthesia
Arizona Health Sciences Center
University of Arizona
G U I D E D E R É F É R E N C E P O U R
soins cardiopulmonaires
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G u i d e D e R é f é r e n c e R a p i d e D e s
Soins cardiopulmonaires
Edwards Critical Care EducationEdwards Critical Care Education
GUIDEDERÉFÉRENCERAPIDEDESOINSCARDIOPULMONAIRES
Une longue histoire consacrée au développement de
solutions de pointe pour faire progresser les soins et le
traitement des personnes gravement malades.
Depuis l’introduction du cathéter Swan-Ganz au début des années 1970, Edwards
Lifesciences a établi un partenariat avec les cliniciens pour développer des produits et des
systèmes pour faire progresser les soins et le traitement des personnes gravement malades.
Le résultat est la création d’une gamme étendue d’outils de monitorage hémodynamique
incluant des cathéters, des capteurs et des moniteurs de surveillance du patient qui
continuent à renforcer cette référence dans le domaine des Soins Intensifs.
Les cliniciens en soins intensifs dans le monde entier utilisent les produits Edwards pour
prendre en charge sur le plan clinique plus de 30 millions de patients. Les produits de
monitorage hémodynamique comme le cathéter de Swan-Ganz, le système FloTrac et le
cathéter d’oxymétrie PreSep, permettent aux cliniciens de prendre des décisions adaptées
et plus rapides lors du traitement de patients chirurgicaux et de soins intensifs.
Pour accéder au matériel pédagogique supplémentaire, visitez :
www.Edwards.com/Education
Edwards Lifesciences LLC · One Edwards Way · Irvine, CA 92614 USA · 949.250.2500 · 800.424.3278 · www.edwards.com
Edwards Lifesciences Europe · Ch. du Glapin 6 · 1162 Saint-Prex · Switzerland · 41.21.823.4300
Edwards Lifesciences (Canada) Inc. · 1290 Central Pkwy West, Suite 300 · Mississauga, Ontario · Canada L5C 4R3
905.566.4220 · 800.268.3993
Edwards Lifesciences · Japan · 2-8 Rokubancho · Chiyoda-ku, Tokyo 102-0085 · Japan · 81.3.5213.5700
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Uniquement sur ordonnance. Voir les informations complètes
de prescription dans la notice.
Les dispositifs Edwards Lifesciences commercialisés sur le
marché Européen, conformes aux exigences essentielles de
l’Article 3 de la Directive 93/42/CEE relative aux dispositifs
médicaux, portent la marque de conformité CE.
Edwards, Chandler et Vigilance II sont des marques
commerciales d’Edwards Lifesciences Corporation. Edwards
Lifesciences, le logo stylisé E, Advanced Venous Access, AMC
THROMBOSHIELD, ControlCath, CCOmbo, COSet, FloTrac,
Hi-Shore, Multi-Med, Paceport, PediaSat, PreSep, Swan-Ganz,
TruWave, Vigilance, Vigileo, VIP et VIP+ sont des marques
commerciales d’Edwards Lifesciences Corporation et sont
déposées auprès du United States Patent and Trademark Office
(Bureau américain des brevets et des marques).
EGDT et Early Goal-Directed Therapy sont des marques
commerciales du Dr Emmanuel Rivers. Oligon est une marque
d’Implemed, Inc. PhysioTrac est une marque de Jetcor, Inc.
William McGee, Diane Brown et Barbara Leeper sont des
consultants engagés par Edwards Lifesciences.
©2009 Edwards Lifesciences, LLC. Tous droits réservés. AR04063
Edwards Lifesciences, LLC met ce guide de référence à la
disposition du personnel médical à titre d’ éducation. Les
informations contenues dans ce guide de référence ont
été élaborées à partir de la documentation disponible.
Malgré les efforts mis en œuvre pour présenter fidèlement
les informations, les rédacteurs et l’éditeur déclinent toute
responsabilité quant à leur exactitude. Ce guide ne vise pas
à être interprété comme une source de conseils médicaux.
Pour tous les usages, consulter les guides d’information
des produits, notices et manuels des divers dispositifs
et appareils. Edwards Lifesciences, LLC et les rédacteurs
déclinent toute responsabilité résultant directement ou
indirectement de l’emploi des dispositifs, des appareils, des
techniques ou des procédures décrits dans le présent guide
de référence.
Remarque : Les algorithmes et les protocoles ne sont
fournis dans ce manuel qu’à titre pédagogique. Edwards
ne cautionne, ni ne soutient aucun algorithme ou protocole
spécifique. Il appartient à chaque praticien ou établissement
spécifique de sélectionner le traitement le mieux adapté.
ISBN 978-0-615-27887-2
Remerciements
Un remerciement particulier à Christine Endres pour son
soutien et son dévouement à donner vie à ce projet. Merci
également à Pom Chaiyakal, Sheryl Stewart et Susan Willig
pour leurs conseils et leurs connaissances.
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ii iii
Collaborateurs scientifiques et relecteurs
Jayne A.D. Fawcett, RGN, BSc, PgDipEd, MSc, PhD
Directrice des études cliniques
Edwards Lifesciences, soins critiques – international
Diane K. Brown, RN, MSN, CCRN
Hoag Memorial Hospital Presbyterian
Newport Beach, Californie
Barbara « Bobbi » Leeper, MN, RN, CCRN
Infirmière clinique spécialiste, services cardiovasculaires
Centre médical de l’Université Baylor
Dallas, Texas
Maxime Cannesson, MD, PhD
Professeur Associé d’Anesthésie Clinique
Département d’Anesthésie et de soins Périopératoires
University of California Irvine
Irvine, Californie
Guide de référence rapide pour les soins
cardiopulmonaires
Informations cliniques pertinentes à l’usage
du clinicien en soins continus
En 1998 est publié le premier Guide de référence rapide pour les
soins cardiopulmonaires. Le Guide de référence rapide visait à fournir
un outil de référence pratique pour le monitorage hémodynamique et
l’évaluation de l’oxygénation des personnes gravement malades.
Cette 2e édition du Guide de référence rapide reflète les pratiques
actuelles et les évolutions technologiques. Les soins intensifs ne sont
plus un endroit limité par quatre murs.
De nos jours, les patients gravement malades reçoivent des
soins dans plusieurs services de l’hôpital – en particulier lorsque la
population des patients vieillit et que la gravité de leur état augmente.
Au cours des 10 dernières années, des techniques de monitorage
moins invasives ont commencé à faire partie de l’évaluation et de la
prise en charge de ces patients. Des arborescences et des algorithmes
de décision utilisant les paramètres de monitorage physiologiques ont
été publiés et sont appliqués au quotidien.
Dans cette édition, l’ordre de la table des matières reflète
les concepts actuels en matière de stratégies d’évaluation et
d’améliorations technologiques suivant lesquelles le patient est
surveillé. En outre, des sections pertinentes du Guide de référence
rapide pour l’accès veineux central ont été intégrées pour rendre cette
édition plus complète.
FRE_INSIDE_CardioQuickGuide.indd 2-3 5/19/11 10:50:02 AM

iv v
Guide de référence rapide pour les soins
cardiopulmonaires
Table des matières
ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE
Délivrance en oxygène.................................................................................. 3
Consommation d’oxygène............................................................................ 4
Utilisation de l’oxygène................................................................................. 5
Relation VO2 / DO2........................................................................................ 6
Anatomie fonctionnelle................................................................................ 7
Artères et veines coronaires.......................................................................... 8
Cycle cardiaque.......................................................................................... 10
Perfusion de l’artère coronaire.................................................................... 12
Définition du débit cardiaque..................................................................... 13
Définition et mesures de la précharge......................................................... 14
Relations VO2 / DO2 de Frank-Starling
Courbes de compliance ventriculaire
Définition et mesures de la postcharge....................................................... 16
Définition et mesures de la contractilité...................................................... 17
Familles de courbes de la fonction ventriculaire
Tests de la fonction pulmonaire.................................................................. 19
Équilibre acido-basique............................................................................... 20
Courbe de dissociation de l’oxyhémoglobine.............................................. 21
Équations des échanges gazeux pulmonaires.............................................. 22
Shunt intrapulmonaire................................................................................ 23
MONITORAGE DE BASE
Surveillance de la pression physiologique.................................................... 26
Composants d’un système de mesure de la pression
physiologique...................................................................................... 26
Meilleure pratique dans le domaine de la configuration d’un
système de mesure de la pression physiologique pour
un monitorage intravasculaire..............................................................27
Meilleure pratique pour étalonner et mettre à zéro un
système de capteur de pression physiologique.....................................29
Meilleure pratique concernant l’entretien d’un système de
capteur de pression physiologique.......................................................30
Impact d’une mise à niveau incorrecte sur les mesures
de pression.......................................................................................... 31
Fidélité de l’onde et réponse optimale de la fréquence.......................... 32
Systèmes de monitorage de la pression................................................. 33
Détermination de la réponse dynamique............................................... 34
Tests d’onde carrée................................................................................ 36
Le Guide de référence rapide est divisé en chapitres bâtis sur
un fondement physiologique. Le premier chapitre commence par
un examen de l’administration et de la consommation d’oxygène,
notamment les déterminants, les conséquences d’un déséquilibre et les
outils de monitorage disponibles.
Des techniques de monitorage de base, notamment des technologies
de monitorage mini-invasives et des paramètres hémodynamiques
fonctionnels sont présentées au chapitre suivant. Les progrès
technologiques permettent des techniques moins invasives ou mini-
invasives, tant pour l’évaluation du débit cardiaque que pour la
saturation veineuse en oxygène. Des arbres décisionnels publiés utilisant
des paramètres obtenus par des technologies moins invasives sont
fournis.
Les chapitres suivants présentent des technologies de monitorage
plus avancées comme le cathéter de Swan-Ganz, qui a révolutionné
les pratiques dans le domaine des soins intensifs depuis le début des
années 1970. Ces cathéters vont d’un cathéter à double lumière au
cathéter tout-en-un fournissant au clinicien une mesure continue
de la pression artérielle pulmonaire et du débit cardiaque, des
volumes télédiastoliques continus et l’oxymétrie veineuse continue.
De nombreux patients gravement malades ont besoin de ce type de
monitorage continu avancé et grâce à l’emploi approprié d’arbres
décisionnels, les soins des patients peuvent être améliorés.
Parce que la pratique des soins intensifs et les technologies qui s’y
rattachent changent et évoluent constamment, le Guide de référence
rapide ne vise pas à aborder tous les aspects et tous les besoins dans
ce domaine. Il a plutôt été écrit pour apporter une référence rapide en
vue de permettre au clinicien de fournir les meilleurs soins possibles aux
patients gravement malades.

vi vii
Méthode par thermodilution
Courbes de thermodilution.......................................................................124
Dépannage des facteurs clés en vue d’optimiser
l’établissement du DC par bolus..........................................................125
Moniteur Vigilance II et système Swan-Ganz de technologie avancée.......126
Mode d’emploi abrégé du moniteur Vigilance II.......................................128
Problèmes et solutions du moniteur Vigilance II........................................133
Référence rapide VTDVD..........................................................................141
Courbes de fonction ventriculaire idéale...................................................143
Tableau de référence des cathéters de Swan-Ganz...................................144
RÉFÉRENCE RAPIDE
Algorithm du cathéter avancé de Swan-Ganz...........................................148
Algorithme mini-invasif avancé.................................................................149
Protocole ciblé du cathéter de Swan-Ganz avancé....................................150
Protocole ciblé mini-invasif avancé............................................................151
EGDT dans le traitement du sepsis ou du choc septique...........................152
Algorithme physiologique utilisant VVE, VSi et ScvO2...............................153
Algorithme physiologique utilisant les VVE et VSi.....................................153
Algorithme pour œdème pulmonaire aigu, hypotension, choc.................154
Prise en charge thérapeutique précoce chez les patients
présentant un risque cardiaque modéré à élevé..................................155
Profils hémodynamiques types dans différentes situations critiques..........156
Diagrammes, classifications, échelles et systèmes.....................................157
Directives ACC/AHA 2004 relatives au cathétérisme de
l’artère pulmonaire et au monitorage de la pression artérielle.............162
Paramètres hémodynamiques normaux et valeurs
biologiques normales..........................................................................164
RÉFÉRENCES
Anatomie et physiologie...........................................................................170
Monitorage de base.................................................................................170
Monitorage mini-invasif avancé................................................................172
Cathéters de Swan-Ganz – Technologie avancée et standard...................174
Référence rapide.......................................................................................175
Technique de mesure............................................................................ 37
Monitorage intra-artériel....................................................................... 38
Accès veineux central................................................................................. 40
Types de dispositifs permettant un accès veineux central....................... 40
Applications, contre-indications et complications.................................. 41
Caractéristiques des cathéters veineux centraux.................................... 44
Désignations des lumières et débits de perfusions................................. 46
Réduction des infections....................................................................... 47
Utilisation d’introducteurs en tant que voie centrale.............................. 48
Sites de cannulation.............................................................................. 50
Mise en place de l’extrémité distale du cathéter.................................... 52
Monitorage de la pression veineuse centrale......................................... 53
Onde de PVC normale........................................................................... 54
MONITORAGE MINI-INVASIF AVANCÉ
L’algorithme du système FloTrac.................................................................. 58
Configuration du capteur du système FloTrac............................................. 64
Configuration et mise à zéro du moniteur Vigileo...................................... 66
Variation du volume d’éjection (VVE).......................................................... 68
Algorithme de la VVE du système FloTrac/Vigileo....................................... 74
Provocations liquidiennes et le système FloTrac/Vigileo............................... 75
Physiologie de l’oxymétrie veineuse et applications cliniques...................... 77
CATHéters de Swan-GanZ – TECHNOLOGIE AVANCÉE ET
TECHNOLOGIE STANDARD
Cathéter de Swan-Ganz standard............................................................... 86
Cathéter de Swan-Ganz de technologie avancée........................................ 88
Sélections de spécifications du cathéter de Swan-Ganz.............................. 93
Cathéters de Swan-Ganz avancés............................................................... 94
Cathéters de Swan-Ganz standard............................................................. 98
Base physiologique du monitorage de la pression
artérielle pulmonaire...............................................................................103
Pressions d’insertion normales et tracés de la courbe................................106
Tableau des ondes anormales...................................................................108
Emplacement et fonctions des orifices du cathéter de Swan-Ganz...........110
Techniques d’insertion du cathéter de Swan-Ganz....................................111
Courbes d’insertion du cathéter de Swan-Ganz........................................112
Graduations des distances d’insertion du cathéter....................................112
Monitorage continu de la pression artérielle pulmonaire...........................113
Directives résumées pour un usage sans danger des cathéters
artériels pulmonaires de Swan-Ganz...................................................114
Positionnement dans la zone pulmonaire.................................................117
Effets ventilatoires sur les tracés de l’artère pulmonaire............................118
Déterminations du débit cardiaque...........................................................121
Méthode de Fick
Méthode par dilution d’un indicateur coloré

Anatomie et
Physiologie
Soins Intensifs avancés
Grâce à une formation scientifique
Depuis 1972
Remarques
viii

2 3
Anatomie et physiologie
S’assurer que les tissus reçoivent suffisamment d’oxygène et soient
capables de consommer la quantité requise est un aspect important
de l’évaluation du patient gravement malade. Par conséquent, le
monitorage cardiorespiratoire vise à évaluer les composantes de
l’administration et de la consommation d’oxygène et à évaluer
l’utilisation de l’oxygène au niveau des tissus. Les paramètres obtenus
du profil physiologique permettent d’évaluer et d’optimiser le
transport de l’oxygène pour satisfaire les besoins des tissus du patient
gravement malade. L’anatomie cardiaque de base, la physiologie
appliquée et la fonction pulmonaire sont toutes des composantes de
l’administration d’oxygène. Les menaces sur le processus d’équilibre de
l’oxygène dans les tissus peuvent conduire à une utilisation inadéquate
au niveau cellulaire. Les stratégies interventionnelles visent à identifier
la relation entre l’administration et la consommation d’oxygène pour
empêcher le développement d’une hypoxie tissulaire.
Délivrance en oxygène
(DO2 = CO2 x CO x 10)
DO2 est la quantité d’oxygène délivrée ou transportée aux tissus par
minute et comprend le contenu d’oxygène et le débit cardiaque. Le
caractère adéquat de la délivrance en oxygène dépend d’un échange
gazeux pulmonaire approprié, des niveaux d’hémoglobine, de la
saturation suffisante en oxygène et du débit cardiaque.
Contenu en oxygène (CO2) : quantité d’oxygène transportée par le
sang, à la fois artériel et veineux :
(1,38 x Hgb x SO2) + (0,0031 x PO2)
1,38 : quantité d’O2 qui peut se combiner à 1 gramme d’hémoglobine
0,0031 : coefficient de solubilité de l’O2 dans le plasma*
CaO2 = (1,38 x Hgb x SaO2) + (0,0031 x PaO2)
Normal 20,1 ml/dL
CaO2 = (1,38 x Hgb x SaO2) + (0,0031 x PaO2)
Normal 15,5 ml/dL
Contenu en oxygène (CO2) : quantité d’oxygène transportée par
le sang aux tissus. Il est possible de mesurer à la fois la délivrance en
oxygène artériel et veineux :
Délivrance en oxygène artériel (DO2) : CO x CaO2 x 10
5 L/min x 20,1 ml/dL x 10 = 1 005 ml/min†
Retour d’oxygène veineux (DvO2) : CO x CaO2 x 10
5 L/min x 15,5 ml/dL x 10 = 775 ml/min
DÉLIVRANCE EN OXYGÈNE (D02)
[DÉBIT CARDIAQUE (DC X CONCENTRATION ARTÉRIELLE EN OXYGÈNE (CaO2)]
DÉBIT CARDIAQUE (DC)
VOLUME
D’ÉJECTION
SYSTOLIQUE
PRÉCHARGE POSTCHARGE CONTRACTILITÉ
FRÉQUENCE
CARDIAQUE
HEMOGLOBINE
SaO2
La saturation en
oxygène artériel
PaO2
Pression partielle
de l’oxygène artériel
[volume d’éjection systolique (VS)
x fréquence cardiaque (FC)]
CONCENTRATION ARTÉRIELLE EN OXYGÈNE (CaO2)
[(1,38 x Hemoglobine x SaO2) + (PaO2 x 0,0031)]
*La capacité de transporter l’oxygène a été fixée entre 1,34 et 1,39.
† Elle suppose une Hb de 15 g/dl
ANATOMIEETPHYSIOLOGIE

4 5
Consommation d’oxygène
La consommation d’oxygène fait référence à la quantité d’oxygène
utilisée par les tissus, c’est-à-dire, un échange gazeux systémique. Cette
valeur ne peut pas être mesurée directement, mais peut être évaluée en
mesurant la quantité d’oxygène délivrée du côté artériel comparée
à la quantité du côté veineux.
Contenu en oxygène (CO2) :
Transport d’oxygène artériel – Transport d’oxygène veineux
VO2 = (CO x CaO2) – (CO x CvO2)
= CO (CaO2 – CvO2)
= CO [(SaO2 x Hgb x 13,8) – (SvO2 x Hgb x 13,8)]
= CO x Hgb x 13,8 x (SaO2 – SvO2)
Valeurs normales : 200 – 250 ml/min
120 – 160 ml/min/m2
Remarque : 13,8 = 1,38 x 10
CONSOMMATION D’OXYGÈNE
Consommation d’oxygène (VO2
) = apport en oxygène – retour d’oxygène veineux
APPORT EN OXYGÈNE (DO2)
[Débit cardiaque (DC) x
Concentration artérielle en oxygène (CaO2)]
(DC) x (1,38 x 15 x SaO2) + (PaO2 x 0,0031)
5 x 20,1 =
NORMAL = 1005 mL O2
/min
RETOUR D’OXYGÈNE VEINEUX
[Débit cardiaque (DC) x Concentration
artérielle en oxygène (CvO2)]
(DC) x (1,38 x 15 x SvO2) + (PvO2 x 0,0031)
5 x 15,5 =
NORMAL = 775 mL O2/min
VO2 = CO x (CaO2 – CvO2) x 10
VO2 = CO x Hgb x 13,8 x (SaO2 – SvO2)
VO2 = 5 x 15 x 13,8 x (,99 – ,75)
NORMAL = 200 – 250 mL O2/min
CONDITIONS ET ACTIVITÉS MODIFIANT LA DEMANDE ET LA VO2
Fièvre (un degré C) 10 % Respiration difficile 40 %
Frissons 50-100 % Procédure postopératoire 7 %
Succion endotrachéale 7-70 % Syndrome de défaillance
multiviscérale 20-80 %
Sepsis 50-100 % Changement de pansement 10 %
Visiteur 22 % Bain 23 %
Changement de position 31 % Radiographie thoracique 25 %
Pesée suspendue 36 %
Autres paramètres d’évaluation de
l’utilisation de l’oxygène
Différence de l’oxygène artério-veineux
Ca – vO2: normalement 5 vol %
20 vol % – 15 vol % = 5 vol %
Remarque : Vol % ou ml/dl
Quotient d’extraction de l’oxygène
O2ER: normalement 22 – 30 %
O2ER: CaO2 – CvO2 / CaO2 x 100
CaO2 = 20,1 CvO2 = 15,6
O2ER = 20,1 – 15,6 / 20,1 x 100 = 22,4 %
Indice d’extraction de l’oxygène
Une mesure doublée de l’oximétrie évalue le taux d’extraction
de l’oxygène et l’efficacité de cette extraction. Reflète la réserve
cardiaque pour augmenter la demande en O2. La plage normale est
de 20 % à 30 %.
O2EI = SaO2 – SvO2 / SaO2 x 100 (SaO2 = 99, SvO2 = 75)
O2EI = 99 – 75 / 99 x 100 = 24,2 %
Corrélations entre DC et SvO2
SvO2 reflète la relation d’équilibre entre l’administration et l’utilisation
de l’oxygène et l’équation de Fick.
VO2 = C(a – v)O2 x CO x 10
CO = VO2 / C(a – v)O2
C(a – v)O2 = VO2 / (COx10)
S(a – v)O2 = VO2 / (COx10)
Lorsque l’équation de Fick est transformée, les déterminants de SvO2
sont les composantes de l’administration et de la consommation
d’oxygène :
Si SaO2 = 1,0, alors SvO2 = CvO2 / CaO2
SvO2 = 1 – [VO2 / (DC x 10 x CaO2)]
SvO2 = 1 – (VO2 / DO2) x 10
En conséquence, SvO2 reflète les variations d’extraction de l’oxygène
et l’équilibre entre DO2 et VO2.

6 7
Relations VO2 /DO2
La relation entre la délivrance et la consommation d’oxygène
peut théoriquement être tracée sur une courbe. Étant donné que
normalement la quantité d’oxygène administrée est environ quatre
fois plus grande que la quantité consommée, la quantité d’oxygène
nécessaire est indépendante de la quantité administrée. Cela représente
la partie de la courbe qui est indépendante de l’alimentation. Si la
délivrance en oxygène diminue, les cellules peuvent extraire plus
d’oxygène pour maintenir des niveaux normaux de consommation
d’oxygène. Une fois les mécanismes de compensation épuisés,
la quantité d’oxygène consommée dépend alors de la quantité
administrée. Cette partie du graphique est dite dépendante de
l’alimentation.
Une carence en oxygène apparaît lorsque la délivrance en oxygène
est insuffisante pour répondre aux besoins de l’organisme. Ce concept
implique qu’une délivrance en oxygène supplémentaire doit avoir lieu
pour contrebalancer cette carence une fois qu’elle a eu lieu.
Facteurs influençant l’accumulation de la carence en O2
Demande en oxygène oxygène consommé = carence en oxygène
Diminution de la délivrance en oxygène
Diminution de l’extraction d’oxygène au niveau cellulaire
Augmentation de la demande en oxygène
Une fois l'extraction d'O2
maximisée, la VO2 devient
dépendante de la DO2
VO2 généralement 25 % de la DO2 ;
Les tissus prélèvent ce dont ils ont
besoin. Si la DO2 diminue, l'O2 ER
diminue pour répondre au besoin
tissulaire ; assure une réserve d'O2.
Région dépendante de l'O2 Région indépendante de l'O2
ml/min Carence
en O2
Temps
Carence
contrebalancée
RELATION NORMALE
Anatomie fonctionnelle
Pour des raisons de monitorage hémodynamique, une distinction
est faite entre le cœur droit et le cœur gauche sur le plan de la
fonction, de la structure et de la génération de la pression. Le lit
capillaire pulmonaire se trouve entre le cœur droit et le cœur gauche.
Le lit capillaire est un système compliant ayant une grande capacité à
stocker le sang.
Le système circulatoire est constitué de deux circuits en série : la
circulation pulmonaire, qui est un système à basse pression, à faible
résistance au flux sanguin ; et la circulation systémique, qui est un
système à haute pression, à résistance élevée au flux sanguin.
Différences entre le cœur droit et le cœur gauche
STRUCTURES ANATOMIQUES
Cœur droit Cœur gauche
Reçoit du sang désoxygéné Reçoit du sang oxygéné
Système à basse pression Système à haute pression
Pompe volumétrique Pompe de pression
VD mince et en forme de croissant VG épais et de forme conique
Perfusion coronaire biphasique Perfusion coronaire pendant la diastole
CONCEPT DE LA CARENCE
EN OXYGÈNE
Circulation pulmonaire
Ventricule gauche
Artère pulmonaire
Valve pulmonaire
Ventricule droit
Veine pulmonaire
Bronche
Alvéole
Valvule mitrale
Oreillette
droite
Valve aortique
Valvule tricuspide

8 9
Artères et veines coronaires
Les deux branches principales des artères coronaires émergent de
chaque côté de la racine aortique. Chaque artère coronaire se trouve
dans le sillon auriculo-ventriculaire et est protégée par une couche de
tissu adipeux.
Branches principales Régions alimentées
Artère coronaire droite (ACD) Nœud sino-auriculaire 55 %,
Nœud auriculo-ventriculaire 90 %,
Faisceau de His (90 %)
Paroi libre OD,VD
Portion du SIV
Branche descendante postérieure
(Alimentée par l’ACD ≥ 80 %)
Portion du SIV
Aspect diaphragmatique du VG
Bifurcations de l’artère coronaire
principale gauche
Branche descendante antérieure gauche Paroi antérieure gauche
Portion antérieure du SIV
Portion du ventricule droit
Artère coronaire circonflexe gauche
(Alimente la branche descendante postérieure
≤ 20 %)
Nœud sino-auriculaire 45 %, OG,
10 % nœud AV
Paroi latérale postérieure du VG
Veines coronaires Emplacement d’abouchement
Veines de Thébésius Directement dans les ventricules D et G
Grande veine cardiaque Sinus coronaire dans l’OD
Veines cardiaques antérieures OD
ARTÈRES CORONAIRES
VEINES CORONAIRES
Le sang s’écoule par les branches des veines cardiaques.
Veine cave
supérieure
Veine
cave inférieure
Aorte
Oreillette
droite
Tronc pulmonaire
Oreillette gauche
Grande veine coronaire
Ventricule gauche
Ventricule droit
Les tissus cardiaques sont alimentés en sang
par les branches des artères coronaires.
Aorte
Tronc pulmonaire
Oreillette gauche
Artère coronaire gauche
Ventricule gauche
Ventricule droit
Artère
interventriculaire
antérieure
Artère circonflexe
Veine cave
supérieure
Oreillette
droite
Artère
coronaire droite
Artère bordante
Artère
interventriculaire
postérieure
Les tissus cardiaques sont alimentés par le sang
provenant des branches des artères coronaires.
Le sang veineux sort par les branches des veines cardiaques.

10 11
Cycle cardiaque : Corrélation entre le cycle
électrique et le cycle mécanique
Le cycle cardiaque électrique a lieu avant le cycle cardiaque
mécanique. La dépolarisation auriculaire commence dans le nœud
sino-auriculaire. Ce courant est ensuite transmis dans les ventricules. À
la suite de l’onde de dépolarisation, les fibres musculaires se contractent
et produisent la systole.
L’activité électrique suivante est la repolarisation qui résulte du
relâchement des fibres musculaires et produit la diastole. La différence
de durée entre l’activité électrique et l’activité mécanique s’appelle le
couplage électromécanique, ou phase d’excitation-contraction. Un
enregistrement simultané de l’ECG et de la courbe de pression montre
l’onde électrique avant l’onde mécanique.
ECG
Dépolarisation
auriculaire
Systole
auriculaire
« Kick » (contraction)
auriculaire
Systole
ventriculaire
Diastole
ventriculaire
Remplissage
auriculaire
Dépolarisation
ventriculaire
Repolarisation
ventriculaire
OD
VD
CYCLE CARDIAQUE ÉLECTRIQUE – MÉCANIQUE
Phases du cycle cardiaque mécanique
1. Phase isovolumétrique
Suit le complexe QRS de l’ECG
Toutes les valves sont fermées
La majorité de l’oxygène est consommée
2. Éjection ventriculaire rapide
La valve aortique s’ouvre
Ceci se passe pendant le segment ST
2/3 du volume sanguin ou plus sont éjectés
3. Éjection ventriculaire réduite
Ceci se passe pendant l’onde « T »
Les oreillettes sont en diastole
Ceci produit l’onde « v » dans la courbe
auriculaire
1. Relaxation isovolumétrique
Suit l’onde « T »
Toutes les valves sont fermées
La pression ventriculaire continue à baisser
La pression dans le VG tombe en dessous de
la pression dans l’OG
2. Remplissage ventriculaire rapide
Les valves AV s’ouvrent
Environ 70 % du volume sanguin entrent
dans le ventricule
3. Phase de remplissage lent :
Télédiastole
« Kick » auriculaire (contraction auriculaire)
Suit l’onde « P » dans le rythme sinusal
La systole auriculaire se passe
Génère l’onde « a » sur les tracés auriculaires
Le volume restant entre dans le ventricule
SYSTOLE
DIASTOLE

12 13
Perfusion de l’artère coronaire
La perfusion de l’artère coronaire pour le ventricule gauche
intervient principalement pendant la diastole. L’augmentation de
la pression exercée sur la paroi ventriculaire pendant la systole
augmente la résistance à tel point qu’il y a très peu de flux sanguin
dans l’endocarde. Pendant la diastole, il y a moins de pression sur la
paroi, un gradient de pression intervient, favorisant le flux sanguin
dans les artères coronaires gauches. Le ventricule droit a moins de
masse musculaire, par conséquent moins de pression est exercée sur
sa paroi pendant la systole. Ainsi en raison d’une résistance moindre,
plus de sang passe dans l’artère coronaire droite pendant la systole.
Les performances optimales du VD dépendent en partie de cette
perfusion diphasique. Il doit y avoir une pression diastolique suffisante
dans la racine aortique pour que les deux artères coronaires soient
perfusées.
Pression de
la racine
aortique
Flux sanguin
coronaire
Artère
coronaire
gauche
Artère
coronaire
droite
Systole Diastole
PERFUSION DE L’ARTÈRE CORONAIRE
Définition du débit cardiaque
Débit cardiaque (litres/minute, l/min) : quantité de sang éjectée par
le ventricule en une minute.
Débit cardiaque = fréquence cardiaque x volume d’éjection
systolique
Fréquence cardiaque = battements/min
Volume systolique = ml/battement ; quantité de sang éjectée
par le ventricule par battement
DC = FC x VS
Débit cardiaque normal : 4 – 8 l/min
Index cardiaque normal : 2,5 – 4 l/min/m2
IC = DC/SC
SC = Surface corporelle
Plage de fréquences cardiaques normales 60 – 100 bpm
Volume d’éjection systolique normal 60 – 100 ml/battement
Volume d’éjection systolique (VS) : différence entre le volume
télédiastolique (VTD), [la quantité de sang présente dans le ventricule
en fin de diastole] ; et le volume télésystolique (VTS), [volume de sang
présent dans le ventricule en fin de systole]. Le VS normal est de 60 à
100 ml/battement.
VS = VTD – VTS VS calculé également par : VS = DC / FC x 1 000
Remarque : 1 000 est utilisé pour convertir les l/min en ml/battement
Lorsque le volume d’éjection systolique est exprimé en tant que
pourcentage du volume télédiastolique, le volume systolique est
appelé fraction d’éjection (FE). La fraction d’éjection normale du VG
est de 60 – 75 %. La FE normale pour le VD est de 40 – 60 %.
FE = (VS / VTD) x 100
DÉBIT
CARDIAQUE (DC)
Fréquence cardiaque
Précharge Postcharge Contractilité
Volume d’éjection systolique
Déterminants du débit cardiaque

14 15
Définition et mesures de la précharge
La précharge désigne la quantité d’étirement des fibres du myocarde
en fin de diastole. La précharge désigne également le volume présent
dans le ventricule à la fin de cette phase. Il est acceptable du point de
vue clinique de mesurer la pression requise pour remplir les ventricules
comme évaluation indirecte de la précharge ventriculaire. La pression
de remplissage auriculaire gauche (PRAG) ou la pression artérielle
pulmonaire d’occlusion (PAPO) et les pressions auriculaires gauches
(PAG) sont utilisées pour évaluer la précharge ventriculaire gauche. La
pression auriculaire droite (PAD) est utilisée pour évaluer la précharge
ventriculaire droite. Les paramètres volumétriques (VTDVD) sont
la mesure de précharge préférée car ils éliminent l’influence de la
compliance ventriculaire sur la pression.
Précharge
PAD/PVC : 2 – 6 mm Hg
PAPD : 8 – 15 mm Hg
PAPO/PAG : 6 – 12 mm Hg
VTDVD : 100 – 160 ml
Relation de Franck–Starling
Frank et Starling (1895, 1918) ont identifié la relation entre la
longueur des fibres du myocarde et l’intensité de la contraction. Plus
le volume diastolique ou l’étirement des fibres en fin de diastole est
important, plus la contraction qui suit pendant la systole est forte, dans
la limite physiologique.
Stroke
Volume
End-Diastolic Volume
Fiber Length, Preload
COURBE DE FRANCK–STARLING
Courbes de compliance ventriculaire
La relation entre le volume télédiastolique et la pression
télédiastolique dépend de la compliance de la paroi musculaire. La
relation entre les deux est curvilinéaire. Dans le cas d’une compliance
normale, des augmentations relativement grandes de volume créent
des augmentations relativement faibles de pression. Cela intervient
dans un ventricule qui n’est pas entièrement dilaté. À mesure que le
ventricule se dilate, plus les augmentations de volume sont faibles,
plus les augmentations de pression sont grandes. Dans un ventricule
non-compliant, une pression plus grande est créée par de très faibles
augmentations de volume. L’augmentation de la compliance du
ventricule permet de grandes variations de volume avec de très faibles
augmentations de pression.
Compliance normale
La relation pression/volume est curviligne :
A : Grande augmentation de volume =
faible augmentation de pression
b: Faible augmentation de volume =
grande augmentation de pression
Diminution de la compliance
Ventricule plus rigide, moins élastique
Ischémie
Augmentation de la postcharge
Hypertension
Inotropes
Cardiomyopathies restrictives
Augmentation de la pression intra-
thoracique
Augmentation de la pression péricardique
Augmentation de la pression abdominale
Augmentation de la compliance
Ventricule moins rigide, plus élastique
Cardiomyopathies dilatées
Diminution de la postcharge
Vasodilatateurs
a
b
Stroke
Volume
Pressure
Volume
Pressure
Pressure
Volume
Volume
a
b
Stroke
Volume
Pressure
Volume
Pressure
Pressure
Volume
Volume
a
b
Stroke
Volume
Pressure
Volume
Pressure
Pressure
Volume
Volume
EFFETS DE LA COMPLIANCE VENTRICULAIRE
Volume télédiastolique 
Longueur des fibres, Précharge
Volume
d’éjection
systolique
Volume
Pression
Volume
Pression
Volume
Pression

16 17
Stroke
Volume
Afterload
FONCTION VENTRICULAIRE
Définition et mesures de la postcharge
La postcharge désigne la tension développée par les fibres du
myocarde pendant l’éjection systolique ventriculaire. Plus généralement,
la postcharge se décrit comme la résistance, l’impédance, ou la pression
que le ventricule doit surmonter pour éjecter son volume de sang.
La postcharge est déterminée par un nombre de facteurs, dont le
volume et la masse de sang éjecté, la taille et l’épaisseur de la paroi du
ventricule et l’impédance vasculaire. Dans un cadre clinique, la mesure
la plus précise de la postcharge est la résistance vasculaire systémique
(RVS) pour le ventricule gauche et la résistance vasculaire pulmonaire
(RVP) pour le ventricule droit. La formule pour calculer la postcharge
inclut la différence de gradient entre le début ou l’entrée du circuit et la
fin ou la sortie du circuit.
Postcharge
Résistance vasculaire pulmonaire (RVP) :  250 dynes/s/cm–5
RVP = PAPM–PAPO x 80
DC
Résistance vasculaire systémique (RVS) : 800-1 200 dynes/s/cm–5
RVS = PAM–PAD x 80
DC
La postcharge a une relation inverse avec la fonction ventriculaire.
Lorsque la résistance à l’éjection augmente, la force de contraction
diminue, ce qui donne un volume systolique réduit. Lorsque
la résistance à l’éjection augmente, une augmentation de la
consommation d’oxygène myocardique se produit également.
Définition et mesures de la contractilité
L’inotropisme ou contractilité désigne la propriété inhérente des
fibres du myocarde à se raccourcir indépendamment de la précharge
et/ou de la postcharge.
Les variations de contractilité peuvent être représentées sur une
courbe. Il est important de noter que des variations de contractilité
entraînent des décalages sur les courbes, mais n’entraînent pas de
changement de la forme de base.
Des mesures de la contractilité ne peuvent pas être obtenues
directement. Les paramètres d’évaluation cliniques sont multifactoriels
et incluent tous des déterminants de la précharge et de la postcharge.
Contractilité
Volume d’éjection systolique 60 – 100 ml/battement
VS – (DC x 1 000)/FC
VSi = VS/SC 33 – 47 ml/battement/m2
Index de travail éjectionnel ventriculaire gauche 50 – 62 g/m2
/battement
IWSVG = VSi (PAM – PAPO) x 0,0136
Index de travail éjectionnel ventriculaire droit 5 – 10 g/m2
/battement
IWSVG = VSi (PAM – PAPO) x 0,0136
COURBES DE LA FONCTION VENTRICULAIRE
Postcharge
Volume
d’éjection
systolique
Précharge
Volume
d’éjection
systolique
A : Contractilité normale
B : Contractilité accrue
C : Contractilité réduite

18 19
Famille de courbes de la fonction ventriculaire
La fonction ventriculaire peut être représentée par une famille de
courbes. Les caractéristiques des performances du cœur peuvent aller
d’une courbe à l’autre, selon l’état de précharge, de postcharge, de
contractilité ou de compliance ventriculaire.
Tests de la fonction pulmonaire
Définitions
Capacité pulmonaire totale (CPT) : quantité maximale d’air présente
dans le poumon à la fin d’une inspiration complète. (~5,8 l)
Capacité vitale (CV) : quantité maximale d’air pouvant être expiré à la
fin d’une inspiration complète. (~4,6 l)
Capacité inspiratoire (CI) : quantité maximale d’air pouvant être
inspiré à partir de la position de repos après une expiration normale.
(~3,5 l)
Volume de réserve inspiratoire (VRI) : quantité maximale d’air
pouvant être inspiré après une inspiration normale pendant une
respiration tranquille. (~3,0 l)
Volume de réserve expiratoire (VRE) : quantité maximale d’air
pouvant être expiré au repos après une expiration normale. (~1,1 l)
Capacité résiduelle fonctionnelle (CRF) : quantité d’air restant dans
les poumons à la fin d’une expiration normale. (~2,3 )l
Volume résiduel (VR) : volume de gaz restant dans les poumons après
une expiration maximale. (~1,2 l)
Tous les volumes et capacités pulmonaires sont environ 20-25%
inférieurs chez la femme que chez l’homme.
CPT
6,0 l
CV
4,5 l
CI
3,0 l
VRI
2,5 l
VT
0,5 l
VRE
1,5 l
CRF
3,0 l
VD
1,5 l
VD
1,5 l
CPT
VRI
VRE
VD
CRF
CI
Volume courant au repos
CV
InspirationInspiration
SPIROGRAMME NORMAL
COURBES DE LA FONCTION VENTRICULAIRE
Précharge
Volume
d’éjection
systolique
Volume
Pression
A : Compliance normale
B : Compliance réduite
C : Compliance accrue
Postcharge
Volume
d’éjection
systolique

20
Équilibre acido-basique
Analyse des gaz du sang artériel
Les anomalies acido-basiques simples peuvent se diviser en troubles
métaboliques et en troubles respiratoires. Les valeurs obtenues par
l’analyse des gaz du sang peuvent aider à établir les troubles présents.
Définitions
Acide : substance pouvant libérer des ions d’hydrogène
Base : substance pouvant accepter des ions d’hydrogène
pH : algorithme négatif de la concentration en ions H+
Acidose : étatt acide du sang avec un pH 7,35
Alcalose : état alcalin (basique) du sang avec un pH 7,45
PCO2 : composante respiratoire
PaCO2 : ventilation normale 35 – 45 mm Hg
Hypoventilation 45 mm Hg
Hyperventilation 35 mm Hg
PCO3 : composante respiratoire
Équilibrée 22 – 26 mEq/l
Équilibre de base -2 à +2
Alcalose métabolique 26 mEq/l
Excès de base 2 mEq/l
Acidose métabolique 22 mEq/l
Déficit de base 2 mEq/l
Valeurs normales des gaz du sang
Composante Artérielle Veineuse
pH 7,40 (7,35 – 7,45) 7,36 (7,31 – 7,41)
PO2 (mm Hg) 80 – 100 35 – 45
SO2 (%) 95 ou 60 – 80
PO2 (mm Hg) 35 – 45 42 – 55
HCO3 (mEq/L) 22 – 26 24 – 28
Excès/déficit de base -2 – +2 -2 – +2
Courbe de dissociation de l’oxyhémoglobine
La courbe de dissociation de l’oxyhémoglobine (CDO) illustre
graphiquement la relation qui existe entre la pression partielle (PO2)
d’oxygène et la saturation en oxygène (SO2). La courbe de forme
sigmoïde peut se diviser en deux segments. Le segment association,
ou partie supérieure de la courbe, représente l’admission d’oxygène
dans les poumons ou le côté artériel. Le segment dissociation est
la partie inférieure de la courbe et représente le côté veineux, où
l’oxygène est libéré par l’hémoglobine.
Variation vers la
gauche :
affinité accrue
SO2 plus élevé pour PO2
↑ pH, alcalose
hypothermie
↓ 2-3 DPG
Variation vers la
droite :
affinité réduite
SO2 plus bas pour PO2
↓ pH, acidose
hyperthermie
↑ 2-3 DPG
COURBE NORMALE DE DISSOCIATION DE L’OXYHÉMOGLOBINE
L’affinité de l’hémoglobine pour l’oxygène est indépendante de
la relation PO2 – SO2. Dans des conditions normales, le point auquel
l’hémoglobine est saturée à 50 % en oxygène est appelé la P50 à
une PO2 de 27 mm Hg. Toute modification de l’affinité hémoglobine-
oxygène produit des variations sur la CDO.
FACTEURS DE VARIATION DE LA COURBE DE
DISSOCIATION DE L’OXYHÉMOGLOBINE
La signification clinique des variations de la CDO implique que les
paramètres d’évaluation de SO2 et PO2 peuvent ne pas refléter avec
précision l’état clinique du patient. Une variation de la CDO vers la
gauche peut conduire à une hypoxie tissulaire en dépit de valeurs de
saturation normales ou élevées.
50
27
21

22 23
CALCUL DU GRADIENT A–a
Équations des échanges gazeux pulmonaires
L’évaluation de la fonction pulmonaire est une étape importante
dans l’établissement du statut cardio-respiratoire du patient gravement
malade. Il est possible d’utiliser certaines équations pour évaluer
l’échange gazeux pulmonaire, pour évaluer la diffusion de l’oxygène à
travers l’unité capillaire pulmonaire, et pour établir la quantité de shunt
intrapulmonaire. Une altération de l’une de celles-ci affecte l’apport en
oxygène.
Équation des gaz alvéolaires : La PAO2 est connue comme la PO2
idéale et est calculée en connaissant la composition de l’air inspiré.
PAO2 = [(PB – PH2O) x FiO2] – PaCO2 / 0,8
Gradient d’oxygène alvéolaire-artériel
(gradient A-a ou P(A-a)O2)
P(A-a)O2: Évalue la quantité d’oxygène diffusé à travers l’unité
capillaire alvéolaire. Compare l’équation des gaz alvéolaires à la pression
artérielle partielle d’oxygène.
[(PB – PH2O) x FiO2] – PaCO2 x [FiO2 + (1– FiO2) / 0,8] – (PaO2)
Normale : 15 mm Hg sur l’air ambiant
Normale : 60 – 70 mm Hg on FiO2 1,0
PB : Pression atmosphérique au niveau de la mer : 760
PH2O: Pression de l’eau : 47 mm Hg
FiO2: Fraction d’oxygène inspiré
PaCO2: Pression partielle de CO2
0,8: Quotient respiratoire (VCO2 / VO2)
(Pression – Pression de x FiO2 du patient – PaCO2 – PaO2 du patient
barométrique la vapeur d’eau)
(760 – 47) x 0,21 – 40 – 90
713 x 0,21 – 50 – 90
99,73 – 90 = 9,73
Gradient A–a 10
Suppose une respiration au niveau de la mer, de l’air ambiant, avec une PaCO2
de 40 mm Hg et une PaO2 de 90 mm Hg.
0,8
0,8
~=
QS / QT
Shunt intrapulmonaire
Le shunt intrapulmonaire (Qs/Qt) se définit par la quantité de sang
veineux qui contourne une unité capillaire alvéolaire et ne participe
pas à l’échange d’oxygène. Normalement, un faible pourcentage du
flux sanguin coule directement soit dans les veines de Thébésius soit
dans les veines pleurales qui sortent directement dans le côté gauche
du cœur. Cela est considéré comme une dérivation anatomique ou un
vrai shunt, qui est d’environ 1 à 2 % chez les sujets normaux et peut
atteindre 5 % chez les patients malades.
Le shunt physiologique ou shunt capillaire intervient en présence
d’un collapsus alvéolaire ou d’autres pathologies lors desquelles le
sang veineux n’est pas oxygéné.
La méthode de mesure de la Qs/Qt soulève des controverses. Un
authentique shunt n’est considéré mesuré avec précision que lorsque
le patient a une FiO2 de 1,0. Le mélange veineux produisant un shunt
physiologique peut être établi lorsque le patient a une FiO2 1,0.
Les deux méthodes nécessitent des valeurs de saturation de l’artère
pulmonaire pour effectuer le calcul.
Qs/Qt = CcO2 – CaO2
CcO2 – CvO2
CcO2 = Contenu en oxygène capillaire
(1,38 x Hgb x 1) + (PAO2 x 0,0031)
CaO2 = Contenu en oxygène capillaire
(1,38 x Hgb x SaO2) + (PaO2 x 0,0031)
CvO2 = Contenu en oxygène veineux
(1,38 x Hgb x SvO2) + (PvO2 x 0,0031)
Shunt intrapulmonaire
Qt
Qs/Qt=
CcO2 —CaO2
CcO2 = 21 vols %
15 vols %
CaO2 = 20 vols %
CcO2 —CvO2
CvO2 =
Qt

24
Le rapport ventilation-perfusion (Va-Q) est décrit comme une
estimation de la dual oxymétrie du shunt intrapulmonaire (Qs/Qt).
Les hypothèses de l’équation sont :
1. L’oxygène dissout n’est pas pris en compte
2. Une saturation à 100 % du sang pulmonaire au niveau capillaire
3. Les variations de l’hémoglobine ne sont pas brutales
Les limites du Va-Q incluent
1. Le rapport Va-Q ne peut être calculé que si SaO2 100 %
2. Mauvais accord avec Qs/Qt si la PaO2 99 mm Hg
3. Bonne corrélation lorsque Qs/Qt 15 %
Équations dérivées
Qs/Qt = 100 x [( 1,38 x Hgb ) + ( 0,0031 x PAO2 ) – CaO2 )]
[(1,38 x Hgb) + (0,0031 x PAO2) – CvO2)]
VQI = 100 x [1,38 x Hgb x (1 – SaO2 / 100) + (0,0031 x PAO2)]
[1,38 x Hgb x (1 - SvO2 / 100) + (0,0031 x PAO2)]
Dual Oxymétrie simplifie l’équation du shunt
VQI = SAO2 – SaO2 = 1 – SaO2 ou 1 – SpO2
SAO2 – SvO2 = 1 – SvO2 ou 1 – SvO2
Monitorage de base
Depuis 1972

26 27
L’observation des meilleures pratiques en matière de configuration,
d’étalonnage et d’entretien d’un système de capteur de pression
physiologique est essentielle pour obtenir les mesures de pression
les plus précises sur lesquelles se fondent les diagnostics et les
interventions.
Meilleure pratique dans le domaine de la configuration
d’un système de mesure de la pression physiologique
pour un monitorage intravasculaire
1. Lavez-vous les mains.
2. Ouvrez l’emballage du capteur de pression à usage unique
TruWave et vérifiez le contenu. Remplacez tous les capuchons avec
des capuchons non ventilés et assurez-vous que tous les raccords
sont bien serrés.
3. Enlevez le capteur TruWave de son emballage et insérez-le dans
une plaque arrière de montage d’Edwards Lifesciences fixée sur un
pied à sérum.
4. Pour purger l’air et amorcer la poche
de liquide de rinçage IV et le capteur
TruWave : inversez la poche de
sérum physiologique normal (suivre
le protocole anticoagulation de
l’établissement). Perforez la poche
IV avec le matériel d’administration,
en tenant le goutte-à-goutte en
position verticale. Tout en gardant
la poche IV inversée, comprimez doucement d’une main la poche
pour en retirer l’air, tout en le purgeant (languette à accrocher) de
l’autre main jusqu’à ce que l’air soit évacué de la poche IV et que le
goutte-à-goutte soit rempli au niveau voulu (½ ou plein).
5. Insérez la poche de rinçage dans une poche de perfusion sous
pression (NE PAS GONFLER) et suspendez le tout sur un pied à
sérum d’au moins 60 cm (2 pieds).
6. En laissant agir la gravité uniquement (sans exercer de pression
MONITORAGEDEBASE
MONITORAGEDEBASE
Composants d’un système de mesure
de la pression physiologique
• Cathéter invasif
• Kit TruWave Edwards
• Sérum physiologique de rinçage normal (500 ou 1 000 ml)
(Héparine selon la politique de l’établissement)
• Poche de perfusion pressurisée (de taille appropriée pour la poche
de solution de rinçage)
• Câble de pression réutilisable spécifique au capteur TruWave et au
moniteur physiologique de chevet
• Moniteur physiologique de chevet
Surveillance de la pression physiologique
La surveillance de la pression est un outil de base dans l’arsenal du
clinicien ayant la charge de surveiller des patients gravement malades.
Des capteurs de pression à usage unique (CPUU) convertissent un
signal physiologique mécanique (par ex., la pression artérielle, la
pression veineuse centrale, la pression artérielle pulmonaire, la pression
intracrânienne) en un signal électrique qui est amplifié, filtré et affiché
sur un moniteur physiologique de chevet à la fois sous forme d’onde et
sous forme de valeur numérique en mm Hg.
Tubulure de pression semi-rigide
Robinets
Logement du capteur
Dispositif de rinçage de 3 ml/h
Câble de connexion
Kit d’administration de liquide
Dispositif à languette d'enclenchement
Orifice d’évent du capteur
Vers le
jeu IV
Vers le patient Orifice de test Vers le
moniteur
COMPOSANTS DU CAPTEUR DE PRESSION
À USAGE UNIQUE TRUWAVE

28 29
sur la poche de pression), rincez le capteur TruWave en tenant la
tubulure en position verticale, jusqu’à ce que la colonne de liquide
monte et atteigne l’extrémité de la tubulure, chassant l’air hors
de la tubulure. Un rinçage sous pression crée des turbulences qui
augmentent la présence de bulles.
7. Pressurisez la poche sous pression
jusqu’à ce que la pression atteigne
300 mm Hg.
8. Rincez rapidement la tubulure du
capteur tout en tapotant sur la
tubulure et le robinet pour éliminer
toutes les bulles éventuellement
restantes.
9. Branchez le câble de pression
réutilisable compatible avec le moniteur de chevet au capteur de
pression à usage unique et au moniteur de chevet.
10. Branchez la tubulure au cathéter
artériel, puis aspirez et rincez le
système pour vous assurer que
le cathéter est intravasculaire et
éliminez toutes les bulles résiduelles.
11. Mettez le robinet à niveau juste
au-dessus du capteur TruWave par
rapport au point phlébostatique.
12. Ouvrez le robinet pour laisser entrer
l’air ambiant. Mettez la pression à
zéro conformément au mode d’emploi du moniteur de chevet.
13. Vérifiez tout signe de pression sur l’écran de surveillance de
chevet pour vous assurer que l’échelle de pression appropriée,
les configurations d’alerte, le libellé de la pression, le codage des
couleurs et l’onde physiologique sont présents.
MONITORAGEDEBASE
MONITORAGEDEBASE
Meilleure pratique pour étalonner et mettre à zéro un
système de capteur de pression physiologique
1. Placez le robinet le plus proche du capteur (orifice d’aération)
au même niveau que la source de pression physiologique. Le
monitorage intra-vasculaire doit être au même niveau que le
cœur ou l’axe phlébostatique (quatrième espace inter-costal au
point médian antéropostérieur du thorax). Cela élimine l’effet de
pression hydrostatique sur le capteur de pression.
2. La mise à niveau doit s’effectuer à l’aide d’un niveau à bulle ou
d’un niveau laser (niveau laser PhysioTrac). La mise à niveau par
estimation visuelle n’est pas recommandée, car il est prouvé
qu’elle n’est pas fiable et change d’une personne à l’autre.
3. Le zéro de référence élimine les effets de la pression
atmosphérique et hydrostatique.
4. Ouvrez le robinet de référence pour laisser entrer l’air en enlevant
le capuchon non ventilé, tout en préservant la stérilité.
5. Après avoir enlevé le capuchon non-ventilé, fermez le robinet vers
le patient.
6. Initiez la mise à zéro sur le moniteur de chevet et vérifiez l’onde de
pression et que la valeur numérique affiche 0 mm Hg.
7. Une fois le « zéro » observé, tournez le robinet de nouveau vers
l’orifice d’aération et remettez en place le capuchon non-ventilé.

30 31
MONITORAGEDEBASE
MONITORAGEDEBASE
Meilleure pratique concernant l’entretien d’un système de
capteur de pression physiologique
• Gardez les capteurs à niveau :
Remettez le capteur à niveau chaque fois que la taille ou la position
du patient change par rapport au capteur
• Remettez le capteur à zéro :
Mise à zéro périodique du capteur de pression physiologique toutes
les 8 à 12 heures
• Vérifiez la pression de la poche du perfuseur :
Maintenez une pression de 300 mm Hg pour assurer un débit
constant de la solution de rinçage et la fidélité du système
• Vérifiez le volume de la poche de rinçage :
Changez ¼ plein pour assurer un débit constant de la solution de
rinçage et la fidélité du système
• Vérifiez l’intégrité du système :
Assurez-vous que le système ne contient aucune bulle pouvant
apparaître dans le temps, que les robinets sont correctement
alignés, que les raccords sont serrés et que le cathéter n’est pas
coudé
• Vérifiez la réponse de la fréquence :
Effectuez un test de signal carré toutes les 8 à 12 heures pour
évaluer le niveau d’amortissement du système
Impact d’une mise à niveau incorrecte sur les mesures de
pression
Les mesures de pression intravasculaire peuvent comporter une
erreur, si l’alignement sur l’axe phlébostatique n’est pas maintenu. La
quantité d’erreur introduite dépend de la différence de niveaux.
Pour chaque 2,5 cm (1 pouce) de décalage entre le cœur et le point
de référence du capteur, une erreur de 2 mm Hg est introduite.
Cœur PLUS BAS de 25 cm (10 pouces)
que le capteur = pression de 20 mm Hg trop FAIBLE
Cœur aligné avec le capteur = erreur de 0 mm Hg
Cœur PLUS HAUT de 25 cm (10 pouces)
que le capteur = pression de 20 mm Hg trop HAUTE

32 33
MONITORAGEDEBASE
MONITORAGEDEBASE
Fidélité de l’onde et réponse optimale de la fréquence
Tous les capteurs de pression physiologique sont amortis.
L’amortissement optimal a pour résultat une onde et une valeur
affichée physiologiquement correctes.
Un système de pression physiologique sur-amorti donne une pression
systolique sous-estimée et une pression diastolique surestimée.
Un système de pression physiologique sous-amorti donne une
pression systolique surestimée et une pression diastolique sous-estimée.
Un test d’onde carrée peut servir de méthode simple d’évaluation de
la réponse de fréquence au chevet du patient.
Systèmes de monitorage de la pression
Ce schéma identifie les composants d’un système standard de
monitorage de la pression. Le cathéter de Swan-Ganz et le cathéter
artériel d’Edwards peuvent être raccordés à une ligne de monitorage
de la pression. La tubulure doit être rigide pour transmettre avec
précision les ondes de pression du patient au capteur. Le capteur de
pression à usage unique est conservé par une solution pressurisée
(300 mm Hg). Un dispositif de rinçage intégral équipé d’un contrôle
limite le débit à environ 3 ml/h pour les adultes. Généralement, un
sérum physiologique normal hépariné est utilisé comme solution de
rinçage avec une teneur en héparine comprise entre 0,25 µ/1 ml et
2 µ/1 ml. Une solution non-héparinée est utilisée pour les patients
présentant une réaction allergique à l’héparine.
SYSTÈME DE PRESSION
TOP
1. Capteurs TruWave
2. Sérum physiologique de rinçage normal dans
une poche de pression
3. Ligne artérielle radiale
4. Orifices AP et OD du Cathéter Swan-Ganz
5. Câble de pression TruWave/trifurqué
6. Moniteur de chevet du patient
7. Ligne trifurquée d’administration de liquides
2
3
4
5
6
7
1
Remarque : Pour de plus amples informations et exemples de tests d’onde carrée, voir
page 36.

34 35
MONITORAGEDEBASE
MONITORAGEDEBASE
1mm
A2
A1 24mm
8mm
t
Détermination de la réponse dynamique
Un monitorage de pression optimal exige un système de pression
qui reproduit avec précision les signaux physiologiques qui lui sont
appliqués. Les caractéristiques de la réponse dynamique du système
incluent la fréquence naturelle et le coefficient d’amortissement.
Activez le dispositif de rinçage pour effectuer un test d’onde carrée
pour mesurer la fréquence naturelle et calculer le rapport d’amplitude.
Faites un test d’onde carrée
Activez le dispositif de rinçage en tirant sur la languette.
Observez le moniteur de chevet. L’amplitude de l’onde augmente
nettement et l’onde présente une forme carrée à son sommet.
Observez le tracé tandis qu’il revient à la ligne de base.
Calculez la réponse naturelle (fn)
Celle-ci est estimée en mesurant la durée d’une oscillation
complète (mm).
fn = vitesse du papier (mm/s)
largeur d’oscillation/mm
RAPPORTS D’AMPLITUDE
Établissez le rapport d’amplitude
Estimation obtenue en mesurant l’amplitude de deux oscillations
consécutives pour établir un rapport d’amplitude, A2/A1.
Tracez pour établir le coefficient d’amortissement
Tracez la fréquence naturelle (fn) en fonction du rapport
d’amplitude pour établir le coefficient d’amortissement. Le rapport
d’amplitude est à droite et le coefficient d’amortissement à gauche.
Évaluation simple de la réponse dynamique
L’établissement des caractéristiques de la réponse dynamique
d’un système de monitorage de la pression en calculant le rapport
d’amplitude et le coefficient d’amortissement peut ne pas être
réalisable au chevet du patient lorsqu’une évaluation rapide
de l’onde est nécessaire. Une évaluation simple de la réponse
dynamique peut être obtenue en effectuant un test d’onde carrée
et en observant les oscillations résultantes. Pour effectuer cette
évaluation avec précision, un dispositif de rinçage pouvant être
activé rapidement puis fermé est nécessaire. Un dispositif de rinçage
qui ne se ferme pas rapidement après son activation (à compression
ou à pression) peut ne pas fermer rapidement la purge et produire
des résultats incorrects.
1,1
1
,9
,8
,7
,6
,5
,4
,3
,2
,1
,1
,2
,3
,4
,5
,6
,8
,9
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
AMORTI
OPTIMAL
ADÉQUAT
FRÉQUENCE NATURELLE (fn)
INACCEPTABLE
COEFFICIENTD’AMORTISSEMENT%
RAPPORTDEL’AMPLITUDE
SOUS-
AMORTI
GRAPHIQUE DE LA RÉPONSE DYNAMIQUE

36 37
MONITORAGEDEBASE
MONITORAGEDEBASE
Tests d’onde carrée
1. Activez la languette à accrocher ou à tirer sur le dispositif
de rinçage
2. Observez l’onde carrée générée sur le moniteur de chevet
3. Comptez les oscillations après l’onde carrée
4. Observez la distance entre les oscillations
Amortissement optimal :
1,5 à 2 oscillations avant le retour
au tracé. Les valeurs obtenues sont
précises.
Sous-amorti :
2 oscillations. Pression systolique
sur-estimée, les pressions
diastoliques peuvent être sous-
estimées.
Sur-amorti :
1,5 oscillations. Sous-estimation
des pressions systoliques, la
pression diastolique peut ne pas
être affectée.
Technique de mesure
Zéro hydrostatique de référence
Pour obtenir des mesures précises de la pression, le niveau de
l’interface air-liquide doit être aligné sur la cavité ou le vaisseau
mesuré.
L’axe phlébostatique a été bien défini comme le point de
référence approprié pour les pressions intracardiaques. L’axe
phlébostatique a été très récemment défini comme l’intersection du
4e espace intercostal en un point médian entre la paroi thoracique
antérieure et postérieure.
Les pressions physiologiques sont mesurées par rapport à la
pression atmosphérique. Par conséquent, le capteur doit être mis
à zéro par rapport à la pression atmosphérique pour éliminer son
impact sur les mesures. Une pression hydrostatique intervient
lorsque le niveau du robinet de mise à zéro n’est pas aligné sur l’axe
phlébostatique.
L’axe phlébostatique permet le monitorage tant de la pression
intra-artérielle que de la pression intracardiaque. Des valeurs précises
peuvent être obtenues lorsque le patient est allongé sur le dos, la
tête du lit à 45 – 60 degrés, tant que le robinet de mise à zéro reste
aligné sur l’axe phlébostatique.
AXE PHLÉBOSTATIQUE
4 EIC
X
Point médian
Paroi thoracique A-P

38 39
MONITORAGEDEBASE
MONITORAGEDEBASE
mm Hg
130
diastolique
moyenne
diastolique
70
Monitorage intra-artériel
Composantes du pouls artériel
Pic de la pression systolique : commence à l’ouverture de la
valve aortique. Celui-ci reflète une pression systolique ventriculaire
gauche maximale et peut être appelé portion ascendante
Onde dicrotique : fermeture de la valvule aortique, marque la fin
de la systole et le début de la diastole
Pression diastolique : correspond au niveau de retraction
vasculaire ou quantité de vasoconstriction dans le système artériel.
Peut être appelée portion descendante
Onde anacrote : un soulèvement présystolique peut être observé
pendant la première phase de la systole ventriculaire (contraction
isovolumétrique). L’onde anacrote intervient avant l’ouverture de la
valvule aortique
Pression différentielle : différence entre la pression systolique et
la pression diastolique
Pression artérielle moyenne : pression moyenne dans le
système artériel au cours d’un cycle cardiaque complet. La systole
dure 1/3 du cycle cardiaque, la diastole dure normalement 2/3. La
relation entre ces durées se reflète dans l’équation utilisée pour
calculer la PAM. PAM = PS + (2PD)/3
COMPOSANTES DU
POULS ARTÉRIEL
PRESSION ARTÉRIELLE
MOYENNE
Les moniteurs physiologiques de chevet utilisent divers algorithmes pour intégrer l’aire
sous la courbe en vue d’établir la pression moyenne.
Pression systolique élevée Hypertension systémique
Artériosclérose
Insuffisance aortique
Pression systolique réduite Sténose aortique
Insuffisance cardiaque
Hypovolémie
Augmentation de la pression
différentielle
Hypertension systémique
Insuffisance aortique
Diminution de la pression
différentielle
Tamponnade cardiaque
Insuffisance cardiaque congestive
Choc cardiogénique
Sténose aortique
Pulsus bisferiens Insuffisance aortique
Myocardiopathie hypertrophique
obstructive
Pouls paradoxal Tamponnade cardiaque
Maladie obstructive chronique des voies
respiratoires
Embolie pulmonaire
Pouls alternant Insuffisance cardiaque congestive
Myocardiopathie
ONDES indiquant une pression artérielle anormale
200
1. pic de la pression systolique
2. onde dicrotique
3. pression diastolique
4. onde anacrote
150
100
50
1
4
2
3

40 41
MONITORAGEDEBASE
MONITORAGEDEBASE
Accès veineux central
Types de dispositifs permettant un accès veineux central
Un cathéter veineux central (CVC) est par définition un cathéter
dont l’extrémité réside dans la circulation centrale. Il en existe de
différents types : tunnelisé, non tunnelisé/à insertion percutanée, à
insertion périphérique et implanté. La partie suivante porte sur les
cathéters non tunnelisables/veineux centraux à insertion percutanée.
Les CVC existent en différentes configurations pour faciliter le
rétablissement du volume liquidien, l’administration simultanée de
plusieurs médicaments, ainsi que le monitorage de la pression veineuse
centrale. En outre, les CVC sont fabriqués à partir de matériaux et de
revêtements différents pour atténuer la thrombogénicité, ainsi que les
infections du système sanguin liées à l’emploi de cathéters.
Les cathéters multi-lumière permettent d’utiliser différents types
de traitement et de monitorage grâce à un point d’insertion et d’accès
veineux unique, et sont souvent utilisés dans les soins intensifs. Ils
sont souvent insérés pour les perfusions intermittentes ou continues
de plusieurs médicaments ou de liquides ainsi que pour effectuer des
mesures intermittentes ou continues de la pression veineuse centrale.
Ces cathéters multi-lumière sont utilisés pour l’administration de
produits sanguins, de cristalloïdes, de colloïdes, de médicaments et
de traitements nutritionnels. L’augmentation du nombre de lumières
dans un cathéter ayant le même diamètre extérieur (taille French)
peut diminuer la taille de chaque lumière individuelle, ou augmente le
calibre disponible, et donc diminue le débit potentiel dans la lumière.
Des introducteurs sont utilisés pour guider et poser les cathéters
intra-vasculaires, spécialement les cathéters de l’artère pulmonaire
(CAP), à l’intérieur d’un vaisseau sanguin. Ils peuvent rester en place
pour servir d’accès veineux central après le retrait du CAP. Il est
possible de n’utiliser les introducteurs qu’en tant que cathéter veineux
central de gros diamètre pour rétablir rapidement le volume liquidien.
Les dispositifs permettant un accès veineux avancé (AVA)
combinent la capacité d’un introducteur à gaine pour insérer un
cathéter de l’artère pulmonaire et pour perfuser plusieurs liquides
dans un dispositif polyvalent unique.
Applications des dispositifs d’accès veineux central
• Administration rapide de liquides – par exemple, en cas de risque
élevé réel ou potentiel de perte de sang
- Traumas multiples
- Chirurgie orthopédique complexe
- Chirurgie des gros vaisseaux
- Chirurgie abdominale longue et complexe
- Réduction des tumeurs volumineuses
- Sepsis
- Brûlures
• Administration intraveineuse de liquides demandant une dilution
dans la circulation centrale pour éviter les lésions vasculaires (par
exemple, chimiothérapie, nutrition parentérale totale)
• Administration de médicaments vasoactifs et/ou de médicaments
incompatibles
• Prélèvements sanguins fréquents (chez les patients dépourvus de
ligne artérielle) et/ou transfusions sanguines
• Les patients atteints de maladies chroniques chez qui l’accès
intraveineux périphérique est limité ou inexistant
• Monitorage de la pression veineuse centrale (PVC) pour
l’évaluation du statut liquidien intravasculaire
• Mesure des niveaux de saturation en oxygène dans le sang
retournant vers le cœur (ScvO2)
• Monitorage et accès en pré- ou post-insertion d’un cathéter
artériel pulmonaire (même site d’insertion)

42 43
MONITORAGEDEBASE
MONITORAGEDEBASE
Les contre-indications relatives peuvent inclure les
patients présentant
• Un sepsis récurrent
• Un état hypercoagulable où le cathéter peut servir de point central
pour la formation d’un thrombus septique ou non
• Les cathéters héparinés chez les patients ayant une sensibilité
connue à l’héparine
Complications
• Ponction de l’artère carotide ou canulation secondaire à proximité
de la jugulaire interne
• Pneumothorax (épanchement d’air dans la cavité pleurale
provoquant un collapsus pulmonaire), l’approche par la jugulaire
interne (JI) a une moindre incidence de pneumothorax que
l’approche sous-clavière ou antérieure basse. Les patients ayant les
poumons sur-dilatés (par ex., BPCO ou PEEP) peuvent présenter
un risque élevé de pneumothorax en particulier en cas d’approche
sous-clavière
• Hémothorax (épanchement de sang dans la cavité pleurale
provoquant un collapsus pulmonaire), ponction accidentelle ou
rupture d’une artère secondaire
• Hémorragie dans la cavité thoracique (hémothorax, tamponnade)
ou du site d’insertion
• Ponction ou rupture du canal thoracique
• Embolie gazeuse, risques plus élevés chez les patients respirant
spontanément (pression négative), par opposition à la ventilation
mécanique (pression positive)
• Complications in situ; lésions de vaisseaux, hématome, thrombose,
dysrythmie, perforation cardiaque, migration du cathéter de la
VCS vers l’AD, ou extravasculaire
Atténuation des complications
Atténuation des infections sanguines liées aux cathéters
• Hygiène des mains
• Antisepsie de la peau par chlorhexidine
• Blouse, gants, calot et masque stériles
• Précautions maximales lors de l’insertion
• Optimisation du choix du site d’insertion du cathéter, la veine sous-
clavière représentant le choix préféré
Atténuation des ponctions/canulations accidentelles de la carotide,
piqûres multiples
• Pose de voie centrale guidée par échographie
Remarque : L’extrémité du CVC ne doit jamais être placée dans
l’oreillette droite en raison du risque accru de perforation cardiaque
pouvant provoquer une tamponnade.

44 45
MONITORAGEDEBASE
MONITORAGEDEBASE
Caractéristiques des cathéters veineux centraux
Polyuréthane (utilisé généralement pour le corps du cathéter) :
• Résistance à la traction permettant une construction plus mince
des parois et un diamètre externe plus petit
• Biocompatibilité élevée, résistance à la torsion et thrombus
• Aptitude à l’assouplissement dans l’organisme
Lumières et fonctionnalités :
• Plusieurs lumières augmentent la fonctionnalité du site
d’insertion unique d’un CVC
• Des cathéters à plusieurs lumières peuvent être plus sujets aux
infections en raison de traumas multiples au point d’insertion ou
parce que les ouvertures multiples augmentent la fréquence des
manipulations
• Les cathéters à trois ou quatre lumières de taille 8,5 Fr ont plus
d’orifices fonctionnels, mais habituellement une lumière plus
petite (c.-à-d., 8,5 Fr 18/18/18/16 G contre 8,5 Fr 15/14 G)
• Les cathéters à deux lumières de taille 8,5 Fr ont des lumières
plus grandes, utiles pour une restauration rapide du volume
liquidien, mais ont un nombre limité d’orifices fonctionnels
(c.-à-d., 8,5 Fr 18/18/18/15 G par opposition à 8,5 Fr 15/14 G)
8,5 Fr à deux lumières
Section transversale du cathéter
Caractéristiques du débit
• Déterminé principalement par le diamètre interne et la longueur
du cathéter, mais aussi affecté par la pression exercée (hauteur
de la perfusion IV ou pression de la poche de perfusion), ainsi
que par la viscosité du liquide (c.-à-d., cristalloïde par rapport au
sanguin)
• Les lumières de plus grande taille sont souvent utilisées pour les
liquides ayant une viscosité plus grande pour améliorer le débit
(c.-à-d., NPT et sang)
Les débits sont généralement calculés avec du sérum
physiologique normal, à hauteur de tête à 101,6 cm (40 pouces).
Longueur
Les cathéters veineux centraux se présentent sous différentes
longueurs, les plus communs mesurent de 15 à 20 cm. La
longueur requise dépend de la taille du patient et du site
d’insertion pour atteindre l’emplacement voulu de l’extrémité du
cathéter à environ 2 cm de l’oreillette droite.
Solution pour les excédents de cathéter, ailettes de fixation
Lorsque la pose du cathéter est effectuée, s’il reste un excédent
de cathéter entre le lieu de montage et le site d’insertion, des
ailettes de fixation peuvent être utilisées pour ancrer et fixer le
cathéter au site d’insertion. Cela empêche le cathéter d’avoir un
effet de piston entrant et sortant de la peau, et réduit les risques
d’infection.
8,5 Fr à quatre lumières
Section transversale du cathéter

46 47
MONITORAGEDEBASE
MONITORAGEDEBASE
Réduction des infections
Revêtements
Les revêtements de cathéter peuvent inclure à la surface du cathéter
des agents antimicrobiens et/ou antiseptiques pour réduire des
infections liées aux cathéters et les complications thrombotiques. Le
processus d’imprégnation d’héparine n’est qu’un exemple ; d’autres
agents mentionnés dans la littérature incluent des antibiotiques
comme la minocycline et la rifampicine, ou des agents antiseptiques
comme la chlorhexidine et la sulfadiazine argentique.
Matériau pour cathéter antimicrobien « Oligon »
Les matériaux, en particulier les métaux, ayant des propriétés
antimicrobiennes lorsqu’ils sont présents en faible quantité s’appellent
des matériaux oligodynamiques. L’un des plus puissants est l’argent,
dont la forme antimicrobienne est assurée par les ions argent. L’action
bactéricide des ions argent est efficace contre un large spectre de
bactéries, incluant les souches communes qui causent les infections
et les souches plus virulentes qui résistent aux antibiotiques. L’argent
est utilisé en médecine depuis des dizaines d’années et a été
employé dans des médicaments systémiques avant l’avènement des
antibiotiques. Aujourd’hui, l’argent est couramment employé dans
des baumes antibactériens (sulfadiazine argentique), pour prévenir les
infections et la cécité chez les nouveau-nés (nitrate d’argent), et dans
des dispositifs médicaux et cathéters.
Les cathéters enduits d’antibiotiques - et d’antiseptiques –
présentent des taux réduits de colonisation du cathéter et d’infection
du système sanguin associés, dans plusieurs essais cliniques, mais
il est important de se rappeler que la thrombocytopénie induite
par l’héparine et/ou l’allergie à l’antibiotique utilisé sur un cathéter
peuvent entraîner une morbidité chez le patient.
Caractéristiques des cathéters et accessoires
• Extrémité souple pour éviter les blessures ou perforations
• Radio-opaque pour permettre la visualisation
radiographique lors de la mise en place du cathéter
• Marquage de la longueur d’insertion sur tous les
cathéters et fils guides
Désignations de l’orifice du CVC
Distal (ou de plus gros diamètre) Médial Proximal
Administration de sang NPT ur
médicaments
Administration de
médicaments
Volume élevé de liquides Prélèvements sanguins
Administration de liquides colloïdes Traitement médicamenteux
Traitement médicamenteux
Monitorage de laPVC
Désignation de la couleur de l’orifice du CVC
*Suggestions uniquement.
Orifice Double Triple Quadruple
Proximal Blanc Blanc Blanc
Médial (1) Bleu Bleu Bleu
Médial (2) Gris
Distal Marron Marron Marron
Débits des perfusions par CVC
*Les débits moyens indiqués sont pour une perfusion de sérum physiologique normal, à température
ambiante, à hauteur de tête de 101,6 cm.
Cathéters à double ou triple lumière 7 Fr en polyuréthane permettant
d’administrer plusieurs médicaments – DÉBIT DE PERFORMANCE MOYENNE
Cathéter 16 cm
(ml/h)
20 cm
(ml/h)
Équivalence du
diamètre transversal
Triple lumière
proximal
médial
distal
1 670
1 500
3 510
1 420
1 300
3 160
18
18
16
Double lumière
proximal
distal
3 620
3 608
3 200
3 292
16
16
Désignations des lumières et débits des perfusions

48 49
MONITORAGEDEBASE
MONITORAGEDEBASE
Utilisation d’introducteurs en tant que voie centrale
Parfois, un introducteur est utilisé pour permettre un accès veineux
central lorsqu’il est nécessaire de rétablir rapidement un volume
liquidien, ou laissé en place lorsque le cathéter artériel pulmonaire
est enlevés. Les composants d’un système introducteur incluent
habituellement :
• Une gaine flexible en polyuréthane
• Un fil guide et un dilatateur
• Un orifice latéral
• Une valve hémostatique
Après insertion, le fil guide et le dilatateur sont retirés, laissant la
gaine en place. Des liquides peuvent être administrés par l’orifice latéral,
tandis que la valve hémostatique empêche un reflux et/ou une embolie
gazeuse.
Un cathéter de perfusion à lumière unique peut être employé avec
l’introducteur, mise en place par la valve hémostatique (après avoir
frotté la valve avec de la bétadine), pour convertir l’ensemble en un
dispositif d’accès à deux lumières. Un obturateur doit être utilisé pour
boucher la lumière ainsi que pour empêcher l’air d’entrer lorsque le
cathéter n’est pas en place.
Cathéter de perfusion
Le cathéter de perfusion est un dispositif de deux pièces constitué
d’un cathéter de perfusion et d’un stylet. Une fois le stylet retiré,
le cathéter de perfusion permet d’accéder à la circulation veineuse
centrale par un introducteur à gaine par voie percutanée. L’emploi
du cathéter de perfusion est indiqué chez les patients nécessitant
une administration de solutions, des prélèvements sanguins et une
surveillance de la pression veineuse centrale. Quand le stylet reste
en place, le produit sert d’obturateur, assurant la perméabilité de la
valve de l’introducteur et de la gaine.
Ensemble de l’introducteur
Bouchon adaptateur
Stylet
Figure 1
CATHÉTER DE PERFUSION
VALVE HÉMOSTATIQUE AUTOMATIQUE
INTRODUCTEUR À VALVE TUOHY-BORST (INSÉRÉ)
Valve d’hémostase
Gaine Orifice latéral
Dilatateur
Dilatateur
Tissu
Orifice latéral
Gaine
Valve d’hémostase
Garde du dilatateur
Fil guide

50 51
MONITORAGEDEBASE
MONITORAGEDEBASE
Sites de pose
Généralement, les cathéters veineux centraux sont introduits
dans la veine sous-clavière ou la veine jugulaire interne (JI). La veine
sous-clavière commence au bord latéral de la première côte et décrit
un arc dans l’espace situé entre la première côte et la clavicule. Elle
rejoint la veine jugulaire interne pour devenir la veine innominée
(ou brachiocéphalique), qui ensuite s’abouche dans la veine cave
supérieure qui se dirige vers le cœur. Il est possible d’approcher la
veine sous-clavière soit par voie infra-claviculaire (sous la clavicule) soit
par voie supra-claviculaire (au-dessus de la clavicule). D’autres sites
incluent la veine jugulaire externe et la veine fémorale.
Remarquez les « fenêtres » naturelles pour la ponction veineuse
supra-claviculaire. 1) le triangle supra-claviculaire formé par la clavicule,
les muscles, le trapèze et les sterno-cléido-mastoïdiens ; 2) le triangle
claviculaire sterno-cléido-mastoïdien formé par les deux parties du
muscle sterno-cléido-mastoïdien et la clavicule.
Remarquez la proximité de la structure artérielle et de la structure
veineuse. Les ponctions veineuses dans la région latérale de la clavicule
sont plus sujettes à la ponction d’une artère, à une blessure du
plexus brachial et au pneumothorax. Remarquez le canal thoracique
proéminent et le sommet supérieur du poumon à gauche, et l’entrée
perpendiculaire de la veine JI dans la veine sous-clavière gauche.
RELATION ENTRE LES REPÈRES CLAVICULAIRES
ET L’ANATOMIE VASCULAIRE
ILLUSTRATION ANATOMIQUE JUSTIFIANT LA PRÉFÉRENCE
LATÉRALE DES APPROCHES CLAVICULAIRES
Muscle sterno-
cléido-mastoïdien
Veine
jugulaire
externe
Muscle
trapèze
Muscle
grand pectoral
Veine
jugulaire
interne
Artère
carotide
primitive Muscle
scalène
antérieur
Artère
sous-clavière
Veine
sous-clavière
Veine
cave supérieure
Clavicule
Veine
jugulaire
externe
Veine
jugulaire
interne
Veine
jugulaire
interne Dome Of
Pleura
Nerf phrénique
Clavicule
Artère
sous-clavière
Veine
sous-clavière
Artère
carotide primitive
Plexus
brachial Canal
thoracique

52 53
MONITORAGEDEBASE
MONITORAGEDEBASE
Mise en place de l’extrémité distale du cathéter
Les cathéters veineux centraux doivent être introduits de sorte
que l’orifice distal soit environ à 2 cm de l’oreillette droite (pour
les approches par la droite) et placés de façon similaire ou bien à
l’intérieur de la veine innominée (pour les approches par la gauche),
le bout distal étant parallèle à la paroi du vaisseau. Une radiographie
thoracique doit être effectuée après l’introduction pour fournir la seule
preuve définitive de la position de l’extrémité du cathéter.
Le facteur probablement le plus important dans la prévention
des complications est l’emplacement de l’extrémité du cathéter. Le
péricarde s’étend en direction céphalique le long de l’aorte ascendante
et de la veine cave supérieure. Pour garantir une mise en place à
l’extérieur du péricarde, l’extrémité du cathéter ne doit pas dépasser
la veine innominée ou le segment initial de la veine cave supérieure. (Il
convient de noter qu’une portion de la veine cave supérieure se trouve
à l’intérieur du péricarde).
Certains médecins peuvent préférer un positionnement profond
dans la VCS (dans le tiers inférieur de la VCS), mais près de la moitié
de la longueur de la VCS est couverte par un faisceau de péricarde
qui descend vers son bord latéral. Pour éviter le risque d’arythmies et
de tamponnade, l’extrémité d’un CVC doit se trouver au-dessus de ce
faisceau et non dans l’oreillette droite.
Les suggestions suivantes permettent de s’assurer que l’extrémité du
cathéter ne sorte pas d’un vaisseau ou ne touche une paroi vasculaire :
• Une seringue peut facilement aspirer du sang
• La pression veineuse varie avec la respiration
• La progression du cathéter n’est pas génée.
Monitorage de la pression veineuse centrale
Les mesures de la pression veineuse centrale (PVC) sont utilisées
couramment à la fois chez les patients médicaux et chez les patients
chirurgicaux comme guide simple et aisément disponible pour faciliter
l’administration de liquides après une hémorragie, un trauma accidentel
ou chirurgical, un sepsis et des conditions associées à des déficits
volémiques.
Les cathéters veineux centraux sont utilisés pour mesurer la pression
sous laquelle le sang revient à l’oreillette droite et fournit une évaluation
du volume intra-ventriculaire et du fonctionnement du cœur droit. La
PVC est un paramètre de surveillance utile si les facteurs qui l’affectent
sont reconnus et si ses limites sont comprises. Des mesures en série sont
plus utiles que des valeurs individuelles, et la réponse de la PVC à une
perfusion de liquide est un test utile du fonctionnement du ventricule
droit. La PVC ne donne aucune indication directe sur le remplissage
du cœur gauche, mais peut être utilisée pour fournir une estimation
rudimentaire des pressions dans le cœur gauche chez les patients
ayant une bonne fonction ventriculaire gauche. La précharge, ou l’état
du volume du cœur, est mesurée en tant que PVC ou PAPO, pour
respectivement les ventricules droit et gauche.
Cependant, de nombreux facteurs influencent les valeurs de la PVC,
par exemple, la performance cardiaque, le volume sanguin, le tonus
vasculaire, le tonus veineux intrinsèque, l’augmentation des pressions
intra-abdominales ou intra-thoraciques, et un traitement vasopresseur.
Par conséquent, l’emploi de la PVC pour évaluer la précharge ou l’état
du volume sanguin du patient peut ne pas être fiable.

54 55
MONITORAGEDEBASE
MONITORAGEDEBASE
Onde de PVC normale
Les ondes visibles sur le moniteur reflètent les événements
intracardiaques. L’onde normale de la PVC consiste en trois pics
(les ondes a, c et v) et deux segments descendants (x et y). L’onde
a représente une contraction auriculaire et suit l’onde P sur le tracé
de l’ECG. Il s’agit du « kick » (contraction) auriculaire, qui charge
le ventricule droit juste avant une contraction. Lorsque la pression
auriculaire diminue, une onde c, résultant de la fermeture de la valvule
tricuspide, peut être observée. Le segment descendant x représente
la pression auriculaire qui continue de diminuer. L’onde v représente
les événements auriculaires lors de la contraction ventriculaire –
remplissage auriculaire passif – et suit l’onde T sur l’ECG. Lorsque la
pression auriculaire est suffisante, la valvule tricuspide s’ouvre, et le
segment descendant y peut être observé. Puis, le cycle recommence.
Oreillette droite
« a » = contraction auriculaire
« c » = fermeture de la valvule tricuspide
« v » = remplissage auriculaire passif
« x » = diastole auriculaire
« y » = vidage auriculaire
a
c
x
y
v
Pour reconnaître ces ondes avec précision, il est nécessaire de
les aligner avec un tracé d’ECG. Étant donné que les événements
mécaniques suivent les événements électriques, les ondes peuvent
être identifiées en les alignant sur les événements de l’ECG.
20
Onde A Onde AOnde V
Artefact inspiratoire Artefact inspiratoire
Emplacement des ondes A et V à la fin d’une expiration
Onde 6-7. Lecture des ondes PVC avec un artefact inspiratoire spontané.
5
0
2.5
5
0
2,5
15
10
0
5
Remarque : Pour plus d’informations, visitez www.PACEP.org
Mesure d’ondes de PVC présentant un artefact inspiratoire spontané
ONDE 6-7
OREILLETTE DROITE
Augmentation de la PVC Diminution de la PVC
Augmentation du retour veineux en
raison de circonstances provoquant
une hypervolémie
Diminution du retour veineux et hypovolémie
Dépression de la fonction
cardiaque
Perte de tonus vasculaire provoquée par
une vasodilatation (sepsis) qui contribue à
l’accumulation de sang dans les veines et diminue
la quantité de sang qui retourne vers le cœur
Tamponnade cardiaque
Hypertension pulmonaire
PEEP
Vasoconstriction
Interprétation de la PVC (plage de la PVC 2-6 mm Hg)

56
MONITORAGEDEBASE
Monitorage
mini-invasif
avancé
Depuis 1972
Remarques

58 59
MONITORAGEMINI-INVASIFAVANCÉ
L’algorithme du système FloTrac
Débit cardiaque fondé sur la pression artérielle
L’algorithme du système FloTrac d’Edwards est fondé sur le principe
selon lequel la pression aortique différentielle est proportionnelle au
volume systolique (VS) et inversement proportionnelle à la compliance
aortique.
Écart type de la pression artérielle
L’algorithme du système FloTrac évalue d’abord la pression
différentielle en utilisant l’écart type de la pression artérielle (sAP
) de la
valeur de la PAM, mesurée en mm Hg, ce qui le rend indépendant des
effets du tonus vasculaire. Cet écart type de la pression différentielle
est proportionnel au volume déplacé ou volume systolique. On le
calcule en analysant l’onde de pression artérielle pendant 20 secondes
100 fois par seconde en créant 2 000 points de données à partir
desquels sAP
il est calculé.
Conventionnellement : DC = FC* VS
Système FloTrac :
APCO = PR x (sAP
* c)
Oùc = M (HR, sAP
, C (P), BSA, MAP, µ3ap
, µ4ap
. . . )
sAP = écart type de la pression artérielle différentielle en mm Hg est
proportionnelle à la pression différentielle.
Khi (c) = paramètre multivariable proportionnel aux effets du tonus
vasculaire sur la pression différentielle.
M = équation polynomiale multivariable.
SC = surface corporelle calculée en utilisant l’équation de Dubois.
PAM = pression artérielle moyenne calculée en prenant la somme des
valeurs des points de pression mesurés pendant 20 secondes divisée
par le nombre de points de pression.
µ = moments statistiques déterminés par l’asymétrie et l’aplatissement
(le caractère distinctif d’un pic) définis sur plusieurs dérivées
mathématiques.
Khi (c) et la conversion des mm Hg en ml/battement
La conversion de l’écart type des pressions artérielles (mm Hg) en ml/
battement s’effectue en le multipliant par un facteur de conversion
connu comme étant Khi (c). Khi est une équation polynomiale
multivariable qui permet d’évaluer l’impact du tonus vasculaire en
constante évolution sur la pression différentielle. Khi est calculé en
analysant la fréquence du pouls du patient, la pression artérielle
moyenne, l’écart type de la pression artérielle moyenne, la compliance
des gros vaisseaux estimée selon les données démographiques des
patients, l’asymétrie et l’aplatissement de l’onde artérielle. Khi est
actualisé et appliqué à l’algorithme du système FloTrac toutes les 60
secondes en moyenne.
DCPA = FP et(PA)*c
• Mesures du pouls
• Battements identifiés par
le segment ascendant
des ondes
• Pouls calculé à partir de
la durée des battements
• Fondé sur le principe
physiologique selon lequel
la pression différentielle (PD)
est proportionnelle au VS
• Compense les différences
de tonus vasculaire
(compliance et résistance)
• Différences entre les
patients estimées à partir
de données biométriques
• Variations dynamiques
estimées par les données
et l’analyse de l’onde
• et(PA)* utilisé pour
calculer une évaluation
robuste des caractéristiques
clés de la PD
• Calcul battement par
battement

60 61
• Asymétrie, (µ3ap
) : Les caractéristiques de la symétrie sur la
pression artérielle peuvent indiquer une variation du tonus et/
ou de la résistance vasculaire. Deux fonctions différentes peuvent
avoir les mêmes moyenne et écart type, mais ont rarement la
même asymétrie. Par exemple, une onde de pression artérielle dans
laquelle des points de données augmentent rapidement pendant
la systole et descendent doucement peuvent se traduire par une
augmentation de la vasoconstriction et avoir une plus grande
asymétrie.
• Fréquence du pouls : La fréquence du pouls du patient est calculée
en comptant le nombre de pulsations pendant 20 secondes et
extrapolée pour obtenir une valeur par minute.
• Pression artérielle moyenne (PAM) : Une augmentation de
la pression moyenne indique souvent une augmentation de la
résistance, et vice versa.
• Écart type de la pression artérielle (sAP
) : La pression
différentielle est proportionnelle à la sPA et au volume systolique.
Les augmentations et les réductions de l’écart type fournissent
également des informations sur l’amplitude de la pression. Lorsque
l’amplitude de la pression est en relation avec l’aplatissement, elle
compense la différence de compliance et la réflectance de l’onde,
qui changent selon l’emplacement de l’artère. Cela permet alors le
monitorage du débit cardiaque à partir de différents emplacements
artériels.
• Compliance des gros vaisseaux : Des travaux rapportés par
Langewouters ont trouvé un rapport direct entre l’âge, le sexe, et
la PAM en ce qui concerne la compliance aortique. Une équation
a été dérivée à partir de ces études, par laquelle la compliance
d’un patient a pu être estimée en saisissant l’âge et le sexe. Selon
Langewouters et al, la compliance artérielle (C), une fonction de la
pression, peut être estimée au moyen de l’équation suivante :
L = longueur estimée de l’aorte
Amax = la surperficie maximale de la coupe transversale de l’aorte
P = pression artérielle
P0
= pression sous laquelle la compliance est à son maximum
P1
= largeur de la courbe de compliance à la moitié de la compliance
maximale. Il a aussi été démontré que des mesures additionnelles du
poids et de la taille (SC) sont en corrélation avec le tonus vasculaire et ont
été ajoutées pour améliorer le calcul de la compliance aortique
• Plus jeune
• Homme
• SC plus importante
par rapport à
par rapport à
par rapport à
• Plus âgé
• Femme
• SC plus faible
• La compliance affecte inversement la pression différentielle
• L’algorithme compense les effets de la compliance
sur la pression différentielle en fonction de l’âge,
du sexe et de la surface corporelle
Pour le même
volume
Augmentation de l’asymétrie
Résistance basse
Diminution de l’asymétrie
PAM constante
Résistance haute
mm Hg
mm Hg
Heure
Heure

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