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Exercice au quotidien : 2ème avis vs avis 2.0

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Revue " Le Bulletin des Jeunes Médecins Généraliste n°13" Octobre 2015



Malgré 9 ans d’études supérieures, pendant lesquelles nous avons survolé – puis en grande partie oublié - les disciplines fondamentales de notre Art au carrefour des sciences, on ne peut qu’arriver au constat que, comme dirait l’autre, tout ce que nous savons, c’est que nous ne savons rien… … En dehors d’une quantité invraisemblable de savoirs-faire et de savoirs-être. Nous en savons, des choses autour de la physiologie normale et pathologique, pourquoi et comment les cheveux poussent dans le bon sens sauf les lendemains de cuite, les valeurs normales de toutes ces variables que nous appelons pourtant « constantes », et nous jubilons en entendant Dr House citer des maladies faisant plus de points au Scrabble® qu’un nom de famille polonais. Nous savons surtout relativiser toutes ces choses que nous avons apprises dogmatiquement, et qui ont pourtant volé en éclats : oui, les neurones peuvent se diviser, oui, il existe un système lymphatique dans le SNC (ndlr : Système Nerveux Central), oui, les IEC sont supérieurs aux sartans sur la mortalité, et non, le phloroglucinol n’a pas d’efficacité démontrée au-delà de l’effet placebo, se gaver d’omégas-3 ne sert à rien, et les médecins généralistes ne sont pas des « ratés » de l’internat. Mais voilà, nous ne pouvons pas tout savoir tout le temps sur tout, et surtout nous ne sommes pas infaillibles. Le pire dans tout ça ? Les patients le savent (mais on sait quand même plus qu’eux alors…).
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Exercice au quotidien : 2ème avis vs avis 2.0

  1. 1. 10 Actualités Bulletin SNJMG • Octobre 2015 Exercice au quotidien 2ème avis VS avis 2.0 Malgré 9 ans d’études supérieures, pendant lesquelles nous avons survolé – puis en grande partie oublié - les disciplines fondamentales de notre Art au carrefour des sciences, on ne peut qu’arriver au constat que, comme dirait l’autre, tout ce que nous savons, c’est que nous ne savons rien… … En dehors d’une quantité invraisemblable de savoirs-faire et de savoirs-être. Nous en savons, des choses autour de la physiologie normale et pathologique, pourquoi et comment les cheveux poussent dans le bon sens sauf les lendemains de cuite, les valeurs normales de toutes ces variables que nous appelons pourtant « constantes », et nous jubilons en entendant Dr House citer des maladies faisant plus de points au Scrabble® qu’un nom de famille polonais. Nous savons surtout relativiser toutes ces choses que nous avons apprises dogmatiquement, et qui ont pourtant volé en éclats : oui, les neurones peuvent se diviser, oui, il existe un système lymphatique dans le SNC (ndlr : Système Nerveux Central), oui, les IEC sont supérieurs aux sartans sur la mortalité, et non, le phloroglucinol n’a pas d’efficacité démontrée au-delà de l’effet placebo, se gaver d’omégas-3 ne sert à rien, et les médecins généralistes ne sont pas des « ratés » de l’internat. Mais voilà, nous ne pouvons pas tout savoir tout le temps sur tout, et surtout nous ne sommes pas infaillibles. Le pire dans tout ça ? Les patients le savent (mais on sait quand même plus qu’eux alors…).
  2. 2. 11Actualités Bulletin SNJMG • Octobre 2015 La moitié des connaissances médicales sont révisées tous les 10 ans. Avant l’arrivée d’Internet en 1995, on considérait que les avancées de la science n’arrivaient au grand public qu’au bout d’un cycle de 10 ans en moyenne* : le médecin généraliste avait donc un petit temps d’avance sur ses patients. Face à une question atypique, un peu de bon sens pouvait suffire pour répondre de façon crédible et rassurante ; face à une question compliquée, il n’était pas choquant de suspendre le temps pour une petite recherche bibliographique. Pour le meilleur et pour le pire, nous parcourons désormais quotidiennement « les autoroutes de l’information ». Et consciemment ou non, nous nous sentons redevables d’une réponse immédiate aux mêmes questions, en partie afin d’éviter que nos patients n’aillent consulter leur moteur de recherche préféré (quand ils ne l’ont pas déjà fait, arrivant alors en consultation tachycardes et en sueur en plus de leurs symptômes initiaux).** Le 2e avis médical Pour le médecin, il est écrit que, lors de difficultés d’ordre diagnostic ou thérapeutique, ce dernier doit faire appel « à l’aide de tiers compétents » (article 32 du Code de Déontologie), et chercher à s’aider « dans toute la mesure du possible de concours appropriés » (article 33). Ces échanges d’avis doivent avoir lieu en respectant le libre choix et l’indépendance du patient, et doivent veiller à son information, au respect des règles confraternelles, et les bons rapports (et la bonne tenue du dossier médical) assurés par l’envoi d’un courrier de liaison (article 58) [4]. Pour les patients, en cas de doute sur nos fameuses capacités diagnostiques ou thérapeutiques, ils est tout à fait possible d’aller chercher bonheur et demander un second avis chez n’importe lequel de nos confrères (article 6).*** Mais cette pratique, pour autant répandue - et souvent taboue - qu’elle soit, est loin d’être idéale : outre celui de l’égo du médecin, elle pose tous les problèmes du nomadisme médical (suivi de qualité, confiance soignant-soigné, bonne tenue du dossier médical, rationalisation des dépenses…). Le Conseil de l’Ordre le rappelle d’ailleurs dans ses commentaires de l’Article 58 relatif aux « Consultations occasionnelles d’un autre médecin » : « Il est souhaitable, dans l’intérêt de tous, qu’il s’opère au grand jour, quelles que soient les hésitations des patients ou les susceptibilités des médecins. » [4]. Problème : on trouve de tout sur internet. Des sites vaguement vulgarisateurs type www.doctissimo.com (dont les forums m’ont tué [1]) au malheureusement défunt et grand-gui- gnolesque www.onnouscachetout.org [2]. Quelques sites à peu près sérieux type www.mangerbouger.fr ou www.sante-et-nutrition.com, mais surtout foison de sites à vocation purement mercantiles, proposant derrière des titres racoleurs (« Elle a bu du jus de carotte tous les jours pendant huit mois : vous n’allez pas croire ce qui est arrivé… ») des pages pleines de vide entourant la publicité, et aux sources scientifiques dignes d’un tabloïd anglais [3]. Et surtout, là aussi les connaissances peuvent périmer : certes telle ou telle page peut parfaitement résumer les données de la science au moment de sa rédaction… mais il faut faire attention à la date de rédaction ! (et 2002, ça fait quand même 13 ans…). Imaginez maintenant vos patients, se demandant si oui ou non il faut prendre ce médicament dont la liste d’effets indésirables est longue comme le bras, ou se faire opérer ce machin-qu’il-ne- sait-pas-franchement-à-quoi-ça-sert, désorientés devant tant de thèses, d’antithèses et de foutaises, à trois heures du matin, et sans Alprazolam. Vers qui se tourner quand on doute de tout – et accessoirement de vous ?
  3. 3. 12 Actualités Bulletin SNJMG • Octobre 2015 Aux États-Unis, la pratique du second avis médical est courante et encadrée depuis les années 70 : les compagnies d’assurances avaient très tôt expérimentée puis étendu cette pratique, dans le double objectif de freiner la prolifération de certaines interventions (principalement les hystérectomies et les prostatectomies, souvent injustifiées), et surtout de faire des économies notables. Elle a lieu à la demande du patient ou du médecin et en toute transparence, le médecin de seconde intention étant clairement identifié, rédigeant un avis adressé aux deux autres parties, et n’ayant en aucun cas le droit de suivre ultérieurement le patient ou pratiquer lui-même l’intervention. Tacitement, la règle veut que le médecin initial suive humblement la recommandation du second, reconnaissant son objectivité due à la distance et la qualité d’expert reconnu. Mais des deux côtés de l’Atlantique, si les médecins sont favorables à un second avis volontaire et d’un commun accord avec le patient, ils sont farouchement hostiles à un deuxième avis imposé par un organisme payeur, considéré comme une violation du droit des patients.**** À l’ère d’internet, comment cela se traduit-il ? La nature (et le marché des services) n’aimant pas le vide, des sites proposant de contacter un médecin ‘online’ ont petit à petit vu le jour (cf. « La télémédecine », in Jeune MG n°12) pour proposer des téléconsultations (en réalité plutôt des ‘téléconseils’) ou des seconds avis. L’avantage pour le public : une information digérée, vulgarisée, et surtout validée par un médecin, partout et tout le temps. Au commencement du téléconseil était www.medecin-direct.com, principalement financé par des complémentaires santé, en sus de quelques deniers publics au motif de l’innovation/expérimentation. Rappelons qu’aucun diagnostic ne peut y être posé ni de traitement prescrit, facturer une téléconsultation n’étant toujours pas autorisé par la Convention actuellement en vigueur [5]. À la suite d’une question sur le site, on obtient donc un petit texte explicatif sur le sujet demandé, rédigé par un médecin ‘expert’ (dans l’art du Ctrl+C / Ctrl+V…), avec le plus souvent mention expresse de reconsulter son médecin en cas de besoin.***** Ici, pas de rupture de confiance crasse avec le soignant, le site ne donnant au final qu’un complément d’explications que, certainement par manque de temps et/ou par distraction (après la 14e question, puisque « comme je viens pas souvent chez le médecin , j’en profite tant que suis là…») plus que par incompétence, le médecin n’a pas fournies à son patient. Récemment, c’est la compagnie d’assurance Axa qui a intégré un service de téléconseil au sein de ses  offres collectives, faisant légitimement s’interroger le CNOM sur l’organisation de notre futur système de santé : quid de la concurrence entre un médecin généraliste devant impérativement respecter une Convention qui lui interdit de facturer une téléconsultation, et des complémentaires santé ayant des fonds lui permettant de maintenir une présence médicale salariée 24h/24 et 7j/7, sans devoir respecter ni la Convention, ni l’organisation du parcours ou de la permanence des soins publique ?
  4. 4. 13Actualités Bulletin SNJMG • Octobre 2015 Dans le domaine du second avis, suite au décès prématuré de www.activ-sante.com, sont récemment apparus www.medaviz.com et bientôt www.deuxiemeavis.fr, dirigés par des entrepreneurs légitimement entourés de médecins, dont l’objectif louable est « d’éclairer vos décisions de santé » ou de rendre possible « l’avis médical en 1 clic ». Pour le premier, on peut d’ores et déjà écrire ou appeler le professionnel de santé (médecin, kiné, sage- femme…) de son choix pour un téléconseil ou un second avis ; la tarification n’apparaît pas sur le site puisqu’on ne peut obtenir des identifiants de connexion que via son employeur ou son assurance, si ces derniers ont souscrit un contrat avec la plateforme. Pour le second, on pourra dès l’ouverture envoyer sa question écrite, mais cette fois accompagnée de son dossier médical, qui sera revu par un médecin coordonnateur, qui orientera vers un spécialiste affilié à la plateforme, qui répondra au patient contre la bagatelle de 285€, pouvant être pris en charge par certains assureurs. Si ces services semblent à première vue assez intéressants pour les patients, et bien qu’ils affirment tous deux respecter toutes les règles déontologiques en vigueur, il reste tout de même quelques interrogations à la lecture attentive des Conditions Générales d’Utilisation, liées au fameux article 58 : qq Théoriquement, « le médecin consulté doit, avec l’accord du patient, informer le médecin traitant et lui faire part de ses constatations et décisions. En cas de refus du patient, il doit informer celui- ci des conséquences que peut entraîner son refus. » [4]. Ici, il n’est nulle part prévu que les consultants de seconde opinion communiquent leur avis au médecin traitant. qq Dès lors, que se passe-t-il en cas de discordance avec le 1er avis ? Errance, désorientation, perte de confiance envers son médecin traitant… 3e avis ? On retombe dans les travers du nomadisme médical que le CNOM dénonce dans ses commentaires de l’article 58 [4]. qq Au niveau des décharges de responsabilités, Medaviz stipule pourtant que « Le médecin traitant de l’utilisateur reste seul responsable de la gestion de son état de santé ». Mais quand ce dernier n’est pas informé de la gestion de l’état de santé de son patient, justement ? qq Notons qu’il n’apparait sur aucune de ces plateformes de clause interdisant au médecin de seconde intention contacté de prendre en charge ultérieurement le patient (cela contreviendrait au libre choix du patient rappelé dans l’Article 6).
  5. 5. 14 Actualités Bulletin SNJMG • Octobre 2015 Ces sociétés considèrent-elles que le médecin français, peu humble, méfiant et possessif par essence, ne verra pas d’un bon œil cette pratique du second avis, qu’elles préfèrent le lui cacher, ou tout du moins ne pas favoriser la transmission des avis ? Ce serait dommage, alors que l’on pourrait - pour une fois - s’inspirer de l’exemple éprouvé des USA. Alors, à quand une transparence totale, par exemple via le Dossier Médical Personnel (DMP), qui pourrait contribuer à convaincre les patients (et les médecins) réticents que ces échanges d’informations se font dans leur intérêt ? * Très schématiquement : 2 ans pour les revues médicales spécialisées, 3-4 ans pour les revues médicales généralistes, 6-7 ans pour les revues de santé grand public, 10 ans pour le reste des médias d’information grand public. Aujourd’hui, si une étude a un titre ‘funky’, on la retrouve dès le lendemain, mal interprétée, sur tous les blogs ‘santé’ et autres sites d’info continue. ** Et rappelons-le ici à toutes fins utiles : même pour un médecin parfaitement formé, « micro- sémiologie = macro-connerie ». Alors pour nos patients ‘profanes’… *** J’avais envie de partager ici ce proverbe Yiddish : « ce n’est pas ce qui est beau qui est cher, c’est ce qui est cher qui est beau ». **** Depuis, nombre de compagnies d’assurances américaines ont décidé de proposer à leurs bénéficiaires un second avis médical, sur un mode volontaire, inclus dans la cotisation réglée par les assurés. En France, c’est plus compliqué, le « deuxième avis » ne devant pas représenter un argument promotionnel pour les complémentaires santé : pour favoriser indirectement cette pratique, elles subventionnent donc allègrement les sites qui le proposent. ***** On s’autoriserait à penser dans les milieux autorisés que certains médecins audacieux téléphoneraient à certains patients dans une situation compliquée, dans un double objectif de conseil avisé, et d’intraçabilité de l’avis… mais chut ! Dr David AZERAD [1] http://doctissimomatuer.tumblr.com/, le VDM de la santé. [2] aujourd’hui désavantageusement remplacé par www.onnouscachetout-la-suite.com [3] www.sante-nutrition.org : bidonnant de nullité, et pourtant une des plus fortes audiences actuelles… [4] http://www.conseil-national.medecin.fr/article/article-58-consultation-en-l-absence-du-medecin-habituel-282 [5] http://www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/documents/Annexes_Convention_Medicale_26_juillet_2011_version_ consolidee_avenant_11.pdf

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