Séance 1. Les outils de l’angéiologue dans l’artériopathie des membres inférieurs (Groupes de travail 1, 2, 9 et 17)<br />...
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Séance 1 aomi

  1. 1. Séance 1. Les outils de l’angéiologue dans l’artériopathie des membres inférieurs (Groupes de travail 1, 2, 9 et 17)<br />Présidents : M. DEPAIRON (Suisse) et A. SIMON (Paris) <br />Modérateurs : R.DARIOLI (Suisse) et F. MERCIER (Paris)<br />LA PREMIERE CONSULTATION CHEZ L’ANGIOLOGUE POUR AOMI<br />FA. ALLAERT et M.CAZAUBON sous l’égide de la Société Française d’Angéiologie <br />L’angiologue joue un rôle déterminant dans le bilan initial du patient artéripathique et dans les prescriptions thérapeutiques dont il bénéficie mais ce rôle est mal connu voire sous estimé faute d’avoir été décrit de manière quantitative.<br />Méthodologie et participants à l’enquête<br />Enquête de pratique réalisée par questionnaire auprès des membres de la société Française d’Angiologie sur un échantillon de 67 participants âgés de 52 ans en moyenne du sexe masculin pour 54,5% d’entre eux et répartis sur l’ensemble de la France avec une légère surreprésentation de l’Ile de France parmi les répondeurs. La moitié d’entre eux (51,6%) exerçaient en cabinet de groupe et plus des deux tiers en secteur 1 (68,9%).<br />Résultats<br />Les angiologues déclaraient voir en moyenne 15 patients présentant une AOMI par semaine dont en moyenne 8 sont adressés par un autre médecin mais cette moyenne ne reflète que partiellement la réalité et il faut souligner que pour 41,1% des angiologues l’intégralité des patients sont adressés par un confrère ce qui traduit sans doute l’effet du médecin référent.<br />Lors la première consultation d’un patient pour AOMI, les angiologues réalisent bien sur un Echo doppler des membres inférieurs mais en outre un examen de l’aorte abdominale dans 83,6% des cas, des carotides dans 73,1%, et plus rarement des artères rénales 11,9%. Ils font également une épreuve d’effort à 14,9% des patients et prescrivent un bilan métabolique à 61,2% d’entre eux.<br />Ils prescrivent ou préconisent au médecin référent la prescription d’un antiagrégant plaquettaire dans 95,5% des cas, d’une statine dans 80,0%, d’un IEC dans 48,4% et des vasodilatateurs dans 23,1%. Ils préconisent également un traitement des autres facteurs de risque cardiovasculaire dans tous les cas, un exercice physique quotidien à 94,0% des patients, une rééducation à la marche à 73,1%, un régime alimentaire à 70,1%. Le rythme de surveillance préconisée est entre 6 mois et un an dans la quasi totalité des cas. <br />Conclusion.<br />La première consultation chez l’angiologue des patients présentant une AOMI est l’occasion de faire un bilan vasculaire étendu notamment au niveau des carotides et de l’aorte abdominale. Les prescriptions médicamenteuses sont proches de celles de recommandations en vigueur à l’exception de la prescription des IEC. Les prescriptions d’hygiène alimentaire et physique sont régulièrement faites mais on note un grand taux de prescription de rééducation à la marche qui aujourd’hui n’est sans doute pas suivi d’effet faute de structures adéquates.<br />UTILISATION D UNE ECHELLE DE QUALITE DE VIE DANS L’ARTERIOPATHIE DES MEMBRES INFERIEURS AUSTADE DE L’ ISCHEMIE D’ EFFORT PAR LES ANGEIOLOGUES / MIEUX COMPRENDRE ET UTILISER LES QUESTIONNAIRES ENQUETE SFA 2010<br />M.CAZAUBON et FA. ALLAERT sous l’égide de la Société Française d’Angéiologie <br />Chez les patients présentant une claudication intermittente des membres inférieurs, les valeurs de l’IPS ne reflètent pas leur périmètre de marche, aussi, la décision de les traiter par angioplastie ou chirurgie classique ou programme de rééducation doit être prise en fonction du retentissement de la pathologie que la qualité de vie et non pas sur les seules mesures des pressions au Doppler (1).<br />L’étude menée par la SFA en 2010 montre que la demande de disposer d’un instrument de mesure de la qualité de vie liée à la santé existe dans le contexte de l’artériopathie des membres inférieurs. Celui-ci apporte des renseignements venant compléter les résultats des explorations fonctionnelles.<br /> Attitude des angéiologues face aux questionnaires de qualité de vie dans l’AOMI<br />Méthodologie<br />Soixante sept angéiologues ont répondu au questionnaire adressé en mars 2010 concernant leur prise en charge des patients adressés pour une artériopathie des membres inférieurs ( en ligne sur le site www.angeiologie.fr).<br />Résultats <br />En ce qui concerne la qualité de vie des patients, seulement un tiers d’entre eux ne l’évalue jamais ou rarement. <br />Les questionnaires les plus communément utilisés sont le questionnaire générique SF-36 (28,6%), mais 62,9% en manipulent d’autre (tableau 2), mais il est difficile de se faire une opinion de ce que représentent ces autres instruments (tableau 3), compte-tenu du faible nombre de réponses obtenues.<br />Il ressort que leur inaccessibilité est l’une des principales raisons de leur sous-utilisation ? ce qui a incité notre groupe de travail à mieux faire connaître ces instruments de mesure jugés utiles voire indispensables dans la prise en charge des AOMI. <br />Les échelles de qualité de vie génériques permettent de comparer l’impact de l’artériopathie à celui d’autres pathologies chroniques mais manquent de sensibilité pour apprécier des petites modifications de l’état clinique. Les échelles de qualité de vie spécifiques ont donc leur rôle bien défini. Elles sont sous-utilisées et méritent d’être mieux connues. <br />Nous avons essayé de répondre à la question de leur accessibilité, reste celui des améliorations possibles pour disposer d’un instrument de qualité de vie valide, fiable, sensible, bien accepté par le patient , le médecin traitant et l’entourage !<br />1. Leder U, Saul T, Frankenstein L, Krack A, Baer H, Poehlmann G, Figulla HR. Exercise capacity and Doppler pressure measurements in symptomatic peripheral arterial obstructive disease. Vasa 2002; 31(2):107-10<br />Réadaptation et Qualité de Vie au cours de l’Artériopathie des Membres Inférieurs <br />JM.CASILLAS, A.HENNEQUIN, V.GREMEAUX, Y. LAURENT <br />La réadaptation, qui associe reconditionnement à l’effort et éducation thérapeutique, est recommandée (niveau A) au cours de l’AMI. Elle agit sur la qualité de vie par amélioration des capacités physiques - en particulier augmentation moyenne de 150% de la distance de marche - réduction de la fatigue, reprise des activités, amélioration des fréquents troubles de l’humeur. <br />Le reconditionnement à l’effort (global et analytique) est personnalisé sur les bases d’une évaluation préalable (tests d’effort standardisés) et est organisé si possible en ambulatoire, à raison d’au moins 3 séances/semaine sur une durée de 3 mois.<br />L’éducation thérapeutique doit tenir compte du profil souvent spécifique de ces patients (déni, compliance limitée) et a 4 objectifs essentiels à moyen et long terme: sevrage tabagique, modification nutritionnelle (régime méditerranéen), activité physique adaptée (30 minutes/j, 5J/semaine), observance médicamenteuse. <br />La réadaptation repose sur la multidisciplinarité et sera indiquée préférentiellement pour les patients chroniques présentant des limitations fonctionnelles importantes et des facteurs de risque non contrôlés. <br />Lorsqu’une revascularisation est discutée, elle peut servir de traitement d’épreuve. Par ses effets systémiques elle améliore non seulement la qualité mais également la durée de vie et devait donc être plus souvent proposée.<br />Mieux comprendre l’intérêt des traitements médicaux recommandés dans l’AOMI au stade II<br />ME. SIRIEIX. Service de médecine préventive cardio-vasculaire, HEGP, Paris<br />La prise en charge du claudicant reste un paradoxe malgré les progrès du dépistage et du traitement de l’artériopathie des membres inférieurs. En effet le patient s’attache au symptôme dont il souffre, à juste titre, et réclame un soulagement rapide alors que l’épidémiologie de l’athérosclérose nous révèle une maladie très sévère avec une mortalité cardio-vasculaire multipliée par un facteur de 3. Le traitement médical doit s’attacher à soulager le patient certes mais surtout à diminuer le taux annuel d’évènement cardio-vasculaire grave (infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral ou décès vasculaire) qui est de 5 à 7% (1).<br />L’autre difficulté dans la prise en charge de cette maladie est son développement souvent silencieux qui laisse le patient et son médecin dans l’ignorance de la gravité de la maladie. Le dépistage de l’artérite par la mesure systématique de l’Index de Pression Systolique dans une population allemande âgée (6880 patients dont 58% de femmes de plus de 65 ans) révèle 22% d’artéritique dont près de 40% de sujets asymptomatiques (2). Or le risque de mortalité est similaire dans les 2 groupes. Le dépistage de l’artérite par la mesure de l’IPS reste primordial car il permet non seulement de prédire le risque fonctionnel du membre (< 0,50 nécessité de recourir à une chirurgie de revascularisation ou d’amputation) mais aussi le risque vital (les claudicants dont l’IPS est < 0,50 ont le double de mortalité par rapport aux claudicants dont l’IPS>0,50) (1). Même si les artères deviennent incompressibles par mediacalcose chez le diabétique, l’insuffisant rénal ou le vieillard, l’IPS reste prédictif du haut risque vasculaire (3).<br />Le traitement médical de l’artéritique repose avant tout sur la correction des facteurs de risque modifiables, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion, les statines et les antiagrégants qui permettent de réduire la morbi-mortalité cardio-vasculaire. L’amélioration des symptômes et donc l’augmentation de la distance de marche, reposera sur des exercices de réhabilitation, éventuellement des médicaments.<br />Le sevrage du tabac doit-être fortement encouragé et aidé par la prescription de substituts nicotiniques et par un soutien psychologique voire par des antidépresseurs. Si ces mesures améliorent le taux de sevrage ce dernier reste décevant.<br />Le contrôle de la pression artérielle en dessous de 140/90 mm Hg diminue la morbi-mortalité cardiovasculaire (4). Chez le diabétique et l’insuffisant rénal les chiffres sont rabaissés à 130/80 mmHg. Dans la Heart Outcomes Prevention Study, comparé au placebo, 10 mg de ramipril diminue de manière significative les évènements cardio-vasculaires de 25% chez le claudicant. C’est pourquoi les inhibiteurs de l’enzyme de conversion sont recommandés par l’ACC/AHA. Les béta-bloquants ne sont pas contre-indiqués chez l’artéritique : une méta-analyse de 11 études randomisées a montré que les β-bloquants n’affectent pas la distance de marche et les symptômes des patients souffrant d’un artériopathie légère à modérée. Ils diminuent de 53% la survenue de nouveaux évènements coronariens chez l’artéritique aux antécédents d’infarctus du myocarde.<br />Le contrôle du diabète doit lui aussi être optimal avec une HbA1c < 7% (AHA/ACC). Pour toute augmentation de 1% de l’hémoglobine glyquée, le risque d’artérite augmente de 28%. <br />Le traitement par statines réduit lui aussi la mortalité cardiovasculaire ainsi que les évènements coronariens et les accidents vasculaires cérébraux. Dans la Heart Protection Study, la simvastatine à la dose de 40 mg diminue chez l’artéritique de 19% le risque relatif de survenue d’un évènement cardiovasculaire majeur et ce indépendamment de l’âge, du sexe et du taux de lipides sanguins. La simvastatine améliore également la distance de marche sur tapis roulant (5).<br />Un traitement antiagrégant est indispensable dans la prise en charge de l’artéritique. Il diminue de 23% la survenue d’évènement cardiovasculaire majeur (1). L’Aspirine est efficace, surtout s’il y a une atteinte cérébrale ou coronarienne associée. Une seule étude retrouve une supériorité du Clopidogrel par rapport à l’aspirine dans un sous groupe de patient artéritique. L’association des 2 antiagrégants n’est pas recommandée dans la prise en charge du claudicant stable.<br />Le traitement de fond de la maladie athéroscléreuse tel qu’il est décrit ci-dessus reste le même quelque soit le territoire atteint. Cependant, comme nous le montre l’étude REACH, l’artéritique reste largement sous-traité, comparé au coronarien ou au patient atteint de maladie cérébro-vasculaire. Les conséquences en sont une morbi-mortalité accrue après un an de suivi. En analysant ce sous-groupe de patients artéritiques, on s’aperçoit que les patients dont les facteurs de risque sont bien contrôlés, reçoivent aussi moins de traitement symptomatique de la claudication et ce de manière significative (6). <br />C’est pourquoi je n’insisterai pas sur le traitement symptomatique. Des programmes de rééducation vasculaire basés sur l’entrainement à la marche sur tapis roulant ont prouvé leur efficacité en augmentant la distance de marche sans douleur. Cependant leur application dans la vie courante reste difficile, les centres étant peu nombreux et les patients présentent souvent des contre-indications à l’exercice physique comme une cardiopathie ischémique instable associée ou des difficultés de déplacement secondaires à une atteinte rhumatismale ou neurologique associée notamment chez le sujet âgé. Enfin chez le diabétique la pratique de la marche active ne peut se faire avant une prise en charge de la neuropathie afin d’éviter une blessure par un chaussage inadapté. <br />Le traitement symptomatique pharmacologique n’a d’effet que sur la distance de marche et non sur la morbi-mortalité du patient. TASC II recommande le cilostazol qui n’est pas remboursé en France et le naftidrofuryl. Le buflomedil dans une étude randomisée en double-aveugle contre placebo réduit la survenue d’évènements cardiovasculaires symptomatiques de 26 % en améliorant la distance de marche après 3 ans d’administration. Cependant la lecture plus critique ne retrouve aucune différence significative dans la survenue d’évènements cardiovasculaires graves et l’appréciation de l’amélioration de la distance de marche se faisait sur questionnaire et non sur la mesure objective de la distance de marche sur tapis roulant (7). <br />La prise en charge du claudicant reste un défi pour tenter à la fois d’améliorer le pronostic fonctionnel et vital du patient qui reste malheureusement sous-traité.<br />La classification TASC II : rappel, avantages et limites dans les lésions fémoro-poplitées<br />Olivier HARTUNG<br />La classification TASC II 1 a été établie en 2007 comme évolution de la TASC I datant de 2000. Cette classification a pour but de répartir les lésions artérielles fémoro-poplitées en 4 types en fonction de la longueur des lésions et de la présence ou non d’une occlusion (Tableau 1 et Figure 1) sans tenir compte de la sévérité des sténoses ni de leur localisation sur l’artère fémorale superficielle. Elle repose sur une analyse des résultats de la littérature et propose pour chaque classe une recommandation pour le type de traitement à envisager en première intention, qu’il soit chirurgical ou endovasculaire. Il doit être précisé que très peu d’études comparent les résultats du traitement endovasculaire à la technique chirurgicale de référence.<br />Cette classification est purement anatomique et n’oriente pas les praticiens sur l’indication d’une revascularisation, celle-ci dépendant seulement de la sévérité clinique (classifications de Leriche et Fontaine et de Rutherford (Tableau 2)) 2 et non pas de l’anatomie des lésions. Elle ne guide pas non plus le choix des techniques d’exploration. Sa connaissance est tout de même importante pour les médecins pratiquant les explorations préopératoires de façon à optimiser leurs examens pour guider le geste de revascularisation. En effet, la mise en évidence de sténose ou de thrombose de l’axe fémoro-poplité n’est pas suffisante. Il faudra de plus en préciser le caractère isolé ou non et la longueur ainsi que décrire au mieux l’amont (lésions aorto-iliaques) et le lit d’aval (dont l’état ne dispose pas de classification anatomique à ce jour). Il est à noter que des études comparatives montre qu’il existe une importante variabilité inter-observateur du niveau de classification des lésions 3-4.<br />La tendance actuelle est à l’élargissement des indications de traitement par voie endovasculaire et une nouvelle classification TASC IIb prenant en compte les derniers résultats et les techniques les plus récentes est sur le point d’être publiée. Celle-ci comprendra en outre une classification des lésions jambières.<br />Au total, la classification TASC est une classification anatomique qui n’a qu’un intérêt limité pour orienter le choix pour une stratégie chirurgicale ou endovasculaire et cela sans même préciser quel type de technique endovasculaire serait souhaitable. Il est en effet difficile de restreindre la diversité des lésions fémoro-poplitées et de leur traitement à une classification, aussi précise soit-elle. Elle permet surtout de standardiser la description des lésions pour les études cliniques afin de pouvoir rapporter des résultats plus homogènes et de ce fait plus interprétables.<br />Bibliographie<br />1. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, Nehler MR, Harris KA, Fowkes FG. Inter-society consensus for the management of peripheral arterial disease (TASC II). J Vasc Surg 2007;45(Suppl. S):S5e67.<br />2. White JV. Lower extremity arterial disease : general considerations. In : Cronenwett JL, Johnston KW eds, Rutherford’s Vascular Surgery, 7th edition, 2010 p1577-1592.<br />3. Zimmermann A, Wendorff H, Schuster T, Auer F, Berger H, Eckstein HH. Interobserver agreement of the TASC II classification for supra- and infrainguinal lesions. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2010 May;39(5):586-90. Epub 2010 Feb 19.<br />4. Kukkonen T., Korhonen M., Halmesmäki K., Lehti L., Tiitola M., Aho P., Lepäntalo M., Venermo M. Poor Inter-observer Agreement on the TASC II Classification of Femoropopliteal Lesions. Eur J Vasc Endovasc Surg 2010;30:in press<br />Tableau I : Classification TASC II 1<br />Type lésionnelLésionsType ASténose isolée <10cmOcclusion isolée <5cmType BLésions multiples <5cm chacunesSténose ou occlusion isolée <15cm respectant la poplité basseLésions isolée ou multiples sans artère tibiale en continuité pour améliorer l’amont d’un pontage jambierOcclusion sévèrement calcifiée <5cmSténose poplitée isoléeType CSténoses ou occlusions multiples >15cm calcifiées ou nonResténose ou rethrombose à traiter après 2 traitements endovasculairesType DOcclusion chronique complète AFC ou AFS (>20cm étendu à la poplitée)Occlusion chronique complète de l’artère poplité et de l’origine des artères jambières<br />AFC : artère fémorale commune ; AFS : artère fémorale superficielle<br />Tableau 2 : Classifications de Leriche et Fontaine et de Rutherford<br />Épreuve d'effort : marche de 5 min à 3,2 km/h pente à 12%<br />Leriche et FontaineRutherfordCliniqueEpreuve d'effortmarche de 5 min à 3,2 km/h pente à 12%I0AsymptomatiqueNormaleIClaudication faibleComplète, Pc >50mmHg mais >20mmHg de moins qu’au reposIIII> I et < IIIIIIClaudication modéréeIncomplètePc <50mmHg après EEIVClaudication sévèrePc repos < 40mmHgP orteil < 30mmHgIIIVDouleur de reposPc < 60mmHgP orteil < 40mmHgIVVIPerte de tissus Pc < 60mmHgP orteil < 40mmHg<br />Pc : pression à la cheville ; EE : épreuve d’effort<br />Figure 1 : Classification TASC II 1<br />Les nouveaux stents dans les lésions athéromateuses de l’artère fémorale superficielle<br />N.CHAFKE, F.THAVEAU,Y GEORG,A LEJAY, JG KRETZ,B.DURAND <br />Service de Chirurgie Vasculaire, Hôpitaux Universitaires de Strasbourg et GEPROVAS, Strasbourg, France<br />Le traitement endovasculaire et l’implantation de stents au niveau de l’artère fémorale superficielle a été proposé depuis un peu plus de 20 ans. Les premières expériences avec les stents en acier sertis sur ballons et des stents auto-expansibles en Elgiloy ont été relativement décevantes, particulièrement lorsqu’il s’agissait de traiter de longs segments de l’artère fémorale superficielle. Ce type de procédures s’accompagnaient de taux d’échecs compris entre 60% et 80% à 1 an.<br />La première évolution notable était l’introduction de la technologie des stents auto-expansifs en Nitinol. Cette technologie a amélioré significativement les résultats dans des études cliniques prospectives, mais cette première génération présentait un taux relativement important de fractures.<br />La meilleure connaissance de la biomécanique de l’artère fémorale superficielle et les développements technologiques ont permis de proposer une seconde génération de stents en Nitinol présentant une meilleure flexibilité, particulièrement dans la direction axiale par la diminution du nombre de connections entre les cellules et par une orientation en spirale de ces interconnections. Cette génération de stents présentant moins de fractures et produits dans des longueurs jusqu’à 20 cm a non seulement amélioré les résultats par rapport à l’angioplastie simple mais également permis de traiter des lésions longues et complexes.<br />Le principal problème non encore résolu du stenting de l’artère fémorale superficielle est la resténose intra-stent. Jusqu’à présent, il n’y a pas de preuve permettant de conclure qu’un design particulier de stent puisse avoir un impact significatif sur la diminution de ce taux de resténose.<br />A l’heure actuelle, les concepts qui sont en cours d’évaluation pour tenter d’améliorer les taux de perméabilités après stenting de l’artère fémorale superficielle sont les stents à élution pharmacologique, les stents biodégradables et les stents couverts. Ces technologies semblent pouvoir permettre dans le futur de traiter les lésions complexes de l’artère fémorale superficielle avec des résultats comparables à ceux des pontages fémoro-poplités supra-articulaires prothétiques, mais les résultats des études en cours devront le confirmer.<br />

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