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10 avril 2014
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Expérimentation centrée sur le
Lochois composée de 8 cantons
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Population cible: 12 087 PA de +
de 75 ans, soit 11,7 % de la
population totale
398 PS dont 82 MG
Forte mobilisation des acteurs
locaux:
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Amboise/Bléré,
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sur le Lochois,
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- Une offre médico-sociale et
sociale coordonnée,
- Des filières gériatriques en
cours de structuration (2 CH).
3
• 2 Centres hospitaliers
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- Population cible: 12 087 PA de +
de 75 ans, soit 11,7 % de la
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- 398 PSL dont 82 MG
H
H
H
H
H
H
4
Qui : Acteurs et rôles impliqués
Patients et entourage
Professionnels de santé
- Hospitaliers
- Libéraux
Professionnels sociaux
Etablissements
- CH, EHPAD, EHPA…
Services de soins et d’aide au domicile
- HAD, SSIAD, MAIA …..
Services sociaux
- CLIC,
- Maisons de l’autonomie
- Mairies
Collectivités et institutions
- ARS / CG / Syndicat de pays
- Organisations professionnelles (fédérations, URPS)
5
Quoi
Prise en charge individuelle
- Activités de prévention
- Repérage des fragilités
- Organisation de la prise en charge
-Constitution d’une coordination clinique de proximité CCP autour de la
personne âgée
-Organisations de soutien et d’appui
– Filières gériatriques
– Offres de soins et de services
– Services sociaux
Coordination territoriale
- Coordination territoriale d’appui
Pilotage
- Accompagnement
- Gestion financière
- Evaluation
6
Prise en charge individuelle
4 documents traceurs principaux identifiés
- VSM Volet de synthèse médicale (synthèse en ville)
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- CCP =
-Trio de base MT + IDE + Pharmacien
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7
Critères d’inclusion cadrés HAS
Questionnaire d’aide à la décision d’initier une démarche de type PPS
chez des patients de plus de 75 ans
La personne : O N ?
* a-t-elle été hospitalisée en urgence (au moins une fois depuis 6
mois) ?
* a-t-elle une polypathologie (n ≥3) ou une insuffisance d’organe
sévère1, ou une polymédication (n ≥ 10) ?
* a-t-elle une restriction de ses déplacements, dont un antécédent de
chute grave ?
* a-t-elle des troubles cognitifs, thymiques, comportementaux (dont
addictions) ne lui permettant pas de gérer son parcours, ou mettant
en difficulté l’aidant / l’entourage ?
* a-t-elle des problèmes socio-économiques (isolement, habitat,
faibles ressources) ?
* a-t-elle des problèmes d’accès aux soins ou d’organisation des
soins ?
Si vous avez répondu OUI à une de ces questions
O N
* La personne vous parait-elle nécessiter l’élaboration d’un PPS 1 (suivi
pluriprofessionnel impliquant le médecin traitant et au moins 2 autres
professionnels) ?
* Si oui, accepte-t-elle l’initiation d’un PPS ?
1insuffisance cardiaque, respiratoire, rénale.
8
•Le processus
PPS individuel
Décrit par l’ANP (groupe de
travail SI PAERPA)
Workflow en 4 étapes :
• Repérage de la fragilité
• Organisation prise en charge
• Prise en charge
• Clôture
9
Les outils et fonctions collectifs
Informer
- Annuaires
Collaborer
- Echange
- Partage
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- Visioconférence
Gérer
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Evaluer
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10
Besoins SI
Accessibilité
- Par tous les intervenants (dans le respect des droits et
reglementations)
-Professionnels de santé
-Acteurs sociaux
-Autorités de tutelle
-Patient/entourage
- Dans les diverses situations d’exercice
-Hôpital
-EHPAD
-Cabinet liberal
-En Mobilité
Souplesse et adaptabilité
- La CCP n’est pas une structure ,elle est organisée sur mesure
autour du patient et en fonction des besoins
- La CTA n’est pas une structure dédiée
Disponibilité immédiate
- Il faut que ça commence hier
11
Principes retenus pour notre approche
Principe de subsidiarité
- S’appuyer sur les outils existants quitte à les améliorer
- Privilégier la synergie avec d’autres projets
Veiller à la possibilité de généralisation
- Rien de spécifique au territoire
- Pas de système dédié
- Utilisation des référentiels nationaux
Principe de fainéantise
- Utilisation des outils sur l’étagère
- Intégration dans les outils métiers existants
12
Donc les choix
Partage d’informations de santé = DMP
Echange d’informations de santé = MSS Asip santé
Format des documents
- Spec métiers HAS (VSM, PPS)
- Spec techniques ASIP
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Synergies autres projets
- Déploiement DMP (en EHPAD notamment)
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- pôle Sud Lochois
- Workflow et environnement collaboratif : plateforme telemedecine (Covotem)
- Annuaires : ROR, Touraine reper’age (site du CG37)
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Besoin de commencer vite
- PDF modifiables créés et diffusés par le GCS télésanté Centre (VSM, PPS)
- Le tout en un et Efficience pour les DMP compatibilités « à forme retard »
13
Et le reste à faire
Maquetter le tout sur Covotem
Améliorer la gestion de l’annuaire de la plateforme (le rendre
annuaire MSS compatible)
Développer les exports de données
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2014-04-10 ASIP Sante RIR "Les outils mobilisés en région Centre au service des parcours PAERPA"

  • 1. 10/04/2014 Région Centre – SI PAERPA Rencontre inter-régionale Asip Santé 10 avril 2014
  • 2. 2 Expérimentation centrée sur le Lochois composée de 8 cantons (97 communes) Population totale: 103 741 hbts Population cible: 12 087 PA de + de 75 ans, soit 11,7 % de la population totale 398 PS dont 82 MG Forte mobilisation des acteurs locaux: - Expérimentation DMP/VMS – Amboise/Bléré, - Pôle de santé pluridisciplinaire sur le Lochois, - CLS Pays côté sud Touraine, - Une offre médico-sociale et sociale coordonnée, - Des filières gériatriques en cours de structuration (2 CH).
  • 3. 3 • 2 Centres hospitaliers - CH Loches - CHI Amboise Château Renault - 12 EHPAD et 6 EHPA - 7 MSP - 1 Pôle santé - Population cible: 12 087 PA de + de 75 ans, soit 11,7 % de la population totale - 398 PSL dont 82 MG H H H H H H
  • 4. 4 Qui : Acteurs et rôles impliqués Patients et entourage Professionnels de santé - Hospitaliers - Libéraux Professionnels sociaux Etablissements - CH, EHPAD, EHPA… Services de soins et d’aide au domicile - HAD, SSIAD, MAIA ….. Services sociaux - CLIC, - Maisons de l’autonomie - Mairies Collectivités et institutions - ARS / CG / Syndicat de pays - Organisations professionnelles (fédérations, URPS)
  • 5. 5 Quoi Prise en charge individuelle - Activités de prévention - Repérage des fragilités - Organisation de la prise en charge -Constitution d’une coordination clinique de proximité CCP autour de la personne âgée -Organisations de soutien et d’appui – Filières gériatriques – Offres de soins et de services – Services sociaux Coordination territoriale - Coordination territoriale d’appui Pilotage - Accompagnement - Gestion financière - Evaluation
  • 6. 6 Prise en charge individuelle 4 documents traceurs principaux identifiés - VSM Volet de synthèse médicale (synthèse en ville) - DLU Dossier de liaison urgence (synthèse en EHPAD) - CRH Compte rendu hospitalier (synthèse séjour hospitalier) - PPS Programme personnalisé de santé (plan d’action) Une prise en charge pluriprofessionnelle - CCP = -Trio de base MT + IDE + Pharmacien -Autres intervenants en fonction des besoins - Des structures d’appui notamment la CTA
  • 7. 7 Critères d’inclusion cadrés HAS Questionnaire d’aide à la décision d’initier une démarche de type PPS chez des patients de plus de 75 ans La personne : O N ? * a-t-elle été hospitalisée en urgence (au moins une fois depuis 6 mois) ? * a-t-elle une polypathologie (n ≥3) ou une insuffisance d’organe sévère1, ou une polymédication (n ≥ 10) ? * a-t-elle une restriction de ses déplacements, dont un antécédent de chute grave ? * a-t-elle des troubles cognitifs, thymiques, comportementaux (dont addictions) ne lui permettant pas de gérer son parcours, ou mettant en difficulté l’aidant / l’entourage ? * a-t-elle des problèmes socio-économiques (isolement, habitat, faibles ressources) ? * a-t-elle des problèmes d’accès aux soins ou d’organisation des soins ? Si vous avez répondu OUI à une de ces questions O N * La personne vous parait-elle nécessiter l’élaboration d’un PPS 1 (suivi pluriprofessionnel impliquant le médecin traitant et au moins 2 autres professionnels) ? * Si oui, accepte-t-elle l’initiation d’un PPS ? 1insuffisance cardiaque, respiratoire, rénale.
  • 8. 8 •Le processus PPS individuel Décrit par l’ANP (groupe de travail SI PAERPA) Workflow en 4 étapes : • Repérage de la fragilité • Organisation prise en charge • Prise en charge • Clôture
  • 9. 9 Les outils et fonctions collectifs Informer - Annuaires Collaborer - Echange - Partage - Gestion de workflow - Visioconférence Gérer - Worflow - Suivi files actives - Liquidation des PPS Evaluer - Indicateurs
  • 10. 10 Besoins SI Accessibilité - Par tous les intervenants (dans le respect des droits et reglementations) -Professionnels de santé -Acteurs sociaux -Autorités de tutelle -Patient/entourage - Dans les diverses situations d’exercice -Hôpital -EHPAD -Cabinet liberal -En Mobilité Souplesse et adaptabilité - La CCP n’est pas une structure ,elle est organisée sur mesure autour du patient et en fonction des besoins - La CTA n’est pas une structure dédiée Disponibilité immédiate - Il faut que ça commence hier
  • 11. 11 Principes retenus pour notre approche Principe de subsidiarité - S’appuyer sur les outils existants quitte à les améliorer - Privilégier la synergie avec d’autres projets Veiller à la possibilité de généralisation - Rien de spécifique au territoire - Pas de système dédié - Utilisation des référentiels nationaux Principe de fainéantise - Utilisation des outils sur l’étagère - Intégration dans les outils métiers existants
  • 12. 12 Donc les choix Partage d’informations de santé = DMP Echange d’informations de santé = MSS Asip santé Format des documents - Spec métiers HAS (VSM, PPS) - Spec techniques ASIP Outils métiers = LGC Existants, SIH existants Synergies autres projets - Déploiement DMP (en EHPAD notamment) - Déploiement MSS - Outils hospitaliers : Hôpital numérique - LGC : projet d’urbanisation des exercices coordonnés - pôle Sud Lochois - Workflow et environnement collaboratif : plateforme telemedecine (Covotem) - Annuaires : ROR, Touraine reper’age (site du CG37) - Orientation : ViaTrajectoire Besoin de commencer vite - PDF modifiables créés et diffusés par le GCS télésanté Centre (VSM, PPS) - Le tout en un et Efficience pour les DMP compatibilités « à forme retard »
  • 13. 13 Et le reste à faire Maquetter le tout sur Covotem Améliorer la gestion de l’annuaire de la plateforme (le rendre annuaire MSS compatible) Développer les exports de données Développer les fonctions de liquidation des PPS - (en attente des pecs de l’AM) Poursuivre les projets parallèles Et … embarquer tout le monde
  • 14. 14 Merci de votre attention