2. TROISIEME PARTIE
oTRAITEMENT DE L’INSUFFISANCE RENALE AIGUË
oTRAITEMENT DE L’INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE
oHEMODIALYSE
oCORTICOTHERAPIE
oIMMUNOSUPPRESSEURS EN NEPHROLOGIE
4. PREVENTION DES MALADIES RENALES
• PREVENTION DES MALADIES RENALES
• Règles de prescription des médicaments potentiellement
néphrotoxiques:
À éviter chez les patients à risques :
• sujets âgés
• insuffisants rénaux chroniques, diabétiques
5. PREVENTION DES MALADIES RENALES
• Si prescription nécessaire, traitement le plus court possible
• Adapter la posologie à la fonction rénale et dosages sanguins
(pic et vallée)
• Surveiller régulièrement le marqueur d’effet indésirable :
créatininémie si risque d’insuffisance rénale, protéinurie si
risque atteinte glomérulaire
• Maintenir un état d’hydratation optimal
6. PREVENTION DES MALADIES RENALES
• Ne pas associer plusieurs médicaments néphrotoxiques
• Cas particulier des produits de contrastes iodés (PCI) :
Identification d’un terrain à risque
• Arrêt des AINS, arrêt ou diminution des diurétiques
• Hydratation abondante (1 à 2 l d’eau de Vichy: riche en
bicarbonate de Na) la veille de l’examen
7. PREVENTION DES MALADIES RENALES
• Chez les sujets à risque élevé, expansion du volume
extracellulaire par perfusion de soluté
• Salé isotonique (9 g/L) ou de
• Bicarbonate isotonique (14 g/L), à débuter avant l’examen et
à poursuivre 6 à 12 heures après
8. PREVENTION DES MALADIES RENALES
• Utilisation de produit de contraste iso-osmolaire en quantité
la plus faible possible
• Les biguanides doivent être arrêtés le jour de
l’administration des PCI et réintroduits 48 h après l’examen
en l’absence d’insuffisance rénale aiguë (dosage
créatininémie)
9. PREVENTION DES MALADIES RENALES
• Ils ne sont pas eux-mêmes néphrotoxiques mais exposent au
risque d’acidose lactique chez le diabétique
• insuffisant rénal
• recevant les PCI (produits de contraste iodés)
10. PREVENTION DES MALADIES RENALES
SAVOIR PRESCRIRE LES AGENTS BLOQUANT LE SYSTEME
RENINE ANGIOTENSINE
11. PREVENTION DES MALADIES RENALES
• Les agents bloquant le SRA jouent un rôle central dans la
néphroprotection
• toutes les situations d’hypoperfusion rénale s’accompagnent
d’une activation du système rénine-angiotensine-
aldostérone pour maintenir le DFG (rétro-contrôle tubulo-
glomérulaire)
12. PREVENTION DES MALADIES RENALES
• Les patients traités par IEC, ARA2 ou IDR sont donc exposés
au risque d’IRA fonctionnelle, en cas de :
• sténose des artères rénales : bilatérales ou unilatérale sur
rein unique fonctionnel
• néphroangiosclérose évoluée
13. PREVENTION DES MALADIES RENALES
• Les patients traités par IEC, ARA2 ou IDR sont donc exposés
au risque d’IRA fonctionnelle, en cas de :
• hypovolémie vraie : déshydratation extracellulaire, fièvre
ou trouble digestif intercurrent
• hypovolémie relative avec hypotension artérielle :
hypoalbuminémie, décompensation œdémato-ascitique,
bas débit cardiaque.
14. PREVENTION DES MALADIES RENALES
• Avant de débuter un traitement par IEC, ARA2 ou IDR :
• ne pas débuter un agent bloquant le SRA chez un patient
hémodynamiquement instable ou prenant des AINS
• élargir une restriction sodée stricte et diminuer les
diurétiques.
• Augmenter progressivement les posologies :
15. PREVENTION DES MALADIES RENALES
• Surveillance de la créatininémie et de la kaliémie avant
chaque changement de posologie.
• Pendant toute la durée du traitement, surveiller l’état
d’hydratation :
• Surveiller l’apparition de signe d’insuffisance rénale
fonctionnelle après chaque augmentation de dose de
diurétique
17. PREVENTION DES MALADIES RENALES
• Les AINS peuvent induire des effets indésirables rénaux
multiples :
• insuffisance rénale fonctionnelle,
• NTIA, atteinte glomérulaire
• Les AINS sont susceptibles d’induire une IRF (si le maintien
de la perfusion rénale repose sur les prostaglandines
vasodilatatrices)
• hypovolémie vraie : déshydratation extracellulaire
18. PREVENTION DES MALADIES RENALES
• hypovolémie relative avec hypotension artérielle
• hypoalbuminémie
• décompensation œdémato-ascitique
• bas débit cardiaque
• Sténose d’artère rénale et néphroangiosclérose avancée
• Glomérulosclérose diabétique
19. PREVENTION DES MALADIES RENALES
• Prescription limitée dans le temps chaque fois que possible ;
• Ne pas associer des antagonistes du SRA ou d’autres
médicaments néphrotoxiques
• Surveiller la tolérance si l’association est indispensable
(rétention hydrosodée, fonction rénale, kaliémie,
protéinurie)
20. TRAITEMENT CONSERVATEUR DE
L’INSUFFISANCE RENALE
• Chez l’IRC les AINS sont contre-indiqués si le DFG estimé est
≤ 30 ml/min
• La prescription doit être limitée à 3 à 5 jours sous
surveillance, si DFG ≤ 30 et 60 ml/min
22. TRAITEMENT CONSERVATEUR DE
L’INSUFFISANCE RENALE
• Modifications pharmacocinétiques au cours de l’IRC
• De nombreux médicaments ou leurs métabolites ont une
élimination rénale prédominante
• Une diminution du DFG, qu’elle soit aiguë ou chronique,
entraîne une diminution de l’excrétion urinaire, donc une
accumulation dans l’organisme
23. TRAITEMENT CONSERVATEUR DE
L’INSUFFISANCE RENALE
• Troubles de l’absorption intestinale par modification du pH
chez l’urémique
• Co-prescription d’autres médicaments inhibant l’absorption
intestinale, en particulier les chélateurs du phosphore et les
résines échangeuses de potassium
24. TRAITEMENT CONSERVATEUR DE
L’INSUFFISANCE RENALE
• La toxicité des médicaments est rénale et aussi souvent
extrarénale :
• Surdité par surdosage en aminosides
• Troubles du rythme cardiaque par accumulation de
digitalique
• Syndromes extrapyramidaux avec des antiémétiques
dérivés du noyau phénothiazine : Métoclopramide
(Primpéran®), Métopimazine (Vogalène®)
25. TRAITEMENT CONSERVATEUR DE
L’INSUFFISANCE RENALE
• Cas de l’insuffisant rénal chronique non dialysé
• Préférer les médicaments dont les voies d’élimination sont
connues et non modifiées par l’insuffisance rénale, en
pratique les médicaments à élimination biliaire
prédominante
26. TRAITEMENT CONSERVATEUR DE
L’INSUFFISANCE RENALE
• Les médicaments à élimination rénale seront utilisés
soit
• en réduisant les doses unitaires sans changer le
rythme des prises ou des injections, soit
• en allongeant l’intervalle entre les doses unitaires
• Utiliser le dosage plasmatique lorsqu’il est possible
• Les diurétiques épargneurs de potassium ne doivent
pas être utilisés lorsque le DFG est inférieur à
30 ml/min/1,73 m2
27. TRAITEMENT CONSERVATEUR DE
L’INSUFFISANCE RENALE
• Cas de l’insuffisant rénal chronique traité par dialyse
• En plus des règles précédentes, il faut tenir compte de la
dialysance des médicaments, c’est-à-dire de la quantité
épurée pendant les traitements de suppléance (hémodialyse
ou dialyse péritonéale)
30. TRAITEMENT L’INSUFFISANCE RENALE AIGUË
(IRA)
• Les facteurs du pronostic vital sont :
ol’existence d’un choc septique initial
ole nombre de défaillances viscérales associées à l’IRA
oles complications
ole terrain sur lequel survient l’IRA
32. TRAITEMENT L’INSUFFISANCE RENALE AIGUË
(IRA)
• Le traitement préventif repose sur le maintien d’une volémie
et d’une pression de perfusion efficace
• Les apports hydrosodés seront adaptés en fonction :
ode la courbe de poids
ode l’apparition d’œdèmes
odu bilan des entrées et des sorties
33. TRAITEMENT L’INSUFFISANCE RENALE AIGUË
(IRA)
• Les solutés de remplissage utilisés sont principalement les
cristalloïdes
• Prévention de la tubulopathie aux produits de contraste
• Les sujets à risque sont les patients :
• âgés
• diabétiques
• insuffisants rénaux
• insuffisants cardiaques
34. TRAITEMENT L’INSUFFISANCE RENALE AIGUË
(IRA)
• Cas de myélome avec excrétion en excès de chaînes légères
• il est indispensable d’en prévenir la toxicité :
opar l’arrêt préalable des AINS et des diurétiques
opar une hydratation correcte soit per os, soit par perfusion
de soluté de bicarbonate de sodium isotonique à 14 ‰
(1 ml/kg/h pendant les 12 h précédant l’examen et les 12
heures suivantes)
opar l’utilisation des PCI de faible osmolarité
35. TRAITEMENT L’INSUFFISANCE RENALE AIGUË
(IRA)
• La posologie journalière des aminosides doit être adaptée à
la fonction rénale
• Prévention de la néphrotoxicité médicamenteuse
(aminosides, cisplatine, amphotéricine B)
• Les AINS sont contre-indiqués au cours de l’insuffisance
rénale chronique
36. TRAITEMENT L’INSUFFISANCE RENALE AIGUË
(IRA)
• Les IEC et les antagonistes des récepteurs de
l’angiotensine II :
odoivent être prescrits avec prudence chez le sujet âgé et
chez les patients à risque vasculaire
oleur prescription est précédée de la recherche d’un souffle
abdominal et en cas de doute sur une sténose des artères
rénales, un écho-doppler doit être réalisé
odoivent être transitoirement interrompus en situation de
déshydratation (ex : gastro-entérite, canicule…).
37. TRAITEMENT L’INSUFFISANCE RENALE AIGUË
(IRA)
• Prévention du syndrome de lyse
• Au cours des rhabdomyolyses ou des lyses tumorales
importantes (spontanées ou après chimiothérapie
• des leucémies aiguës, des lymphomes, des cancers
anaplasiques à petites cellules)
• La NTA doit être prévenue par une hydratation massive
38. TRAITEMENT L’INSUFFISANCE RENALE AIGUË
(IRA)
• L’alcalinisation des urines :
oest recommandée au cours des rhabdomyolyses pour
limiter la précipitation de myoglobine et de protéine de
Tamm-Horsfall
• L’injection précoce d’uricase (Fasturtec®) permet d’éviter
l’hyperuricémie des syndromes de lyse tumorale
39. TRAITEMENT L’INSUFFISANCE RENALE AIGUË
(IRA)
• Traitement préventif des complications de l’IRA
• Hyperkaliémie
• Acidose métabolique
• Hyperhydratation
• Prescription d’anti-H2 pour prévenir une hémorragie
digestive
40. TRAITEMENT L’INSUFFISANCE RENALE AIGUË
(IRA)
• L’hémodialyse peut être intermittente ou continue (en
réanimation)
• La dialyse péritonéale est peu utilisée chez l’adulte en
contexte aigu
• Toutes ces méthodes, sauf la dialyse péritonéale, nécessitent
un traitement anticoagulant, soit à base d’héparine soit à
base de citrate, pour éviter la coagulation du sang dans le
circuit extra-corporel
41. TRAITEMENT L’INSUFFISANCE RENALE AIGUË
(IRA)
• Traitement étiologique
• IRA ORGANIQUE (glomérulaire, vasculaire, tubulo-interstitielle)
• IRA FONCTIONNELLE
• IRA OBSTRUCTIVE
42.
43. TRAITEMENT L’INSUFFISANCE RENALE AIGUË
(IRA)
• Traitement étiologique
• IRA ORGANIQUE (glomérulaire, vasculaire, tubulo-interstitielle)
• IRA FONCTIONNELLE
• IRA OBSTRUCTIVE
47. CAUSES D’IRA PAR GLOMERULONEPHRITES
RAPIDEMENT PROGRESSIVES (GNRP)
- Glomérulonéphrite aiguë post-infectieuse
- GNRP endo et extra-capillaire (lupus,
cryoglobulinémie, purpura rhumatoïde)
- Glomérulonéphrite extracapillaire pure :
vascularite à ANCA, maladie de Goodpasture
48. CAUSES D’IRA PAR NEPHROPATHIES VASCULAIRES
AIGUËS
- Syndrome hémolytique et urémique
- Emboles de cristaux de cholestérol
- Thromboses et embolies des artères rénales
50. CAUSES D’IRA FONCTIONNELLE
- Déshydratation extracellulaire
• Pertes cutanées (sudation, brûlure) ou
• digestives (vomissements, diarrhée, fistules)
• Pertes rénales :
— traitement diurétique excessif
— polyurie osmotique du diabète décompensé et du syndrome de
levée d’obstacle
— néphrite interstitielle chronique
— insuffisance surrénale
51. CAUSES D’IRA FONCTIONNELLE
- Hypovolémie réelle ou «efficace»
Syndrome néphrotique sévère
Cirrhose hépatique décompensée
Insuffisance cardiaque congestive (aiguë ou chronique) : syndrome
cardio-rénal
Hypotension artérielle des états de choc débutants cardiogéniques,
septiques, anaphylactiques, hémorragiques
- IRA hémodynamiques (IEC, ARA2, AINS, anticalcineurines)
52. INSUFFISANCE RENALE AIGUË
FONCTIONNELLE: traitement
• DESHYDRATATION EXTRACELLULAIRE + HYPOVOLEMIE
• Restauration d’une volémie efficace
• soluté salé isotonique (NaCl 9 ‰) par voie intra-veineuse
• IRA peu sévères, une réhydratation orale peut suffire
• Surveillance : la courbe de poids, la fréquence cardiaque, la
pression artérielle, la reprise de la diurèse et l’ionogramme
urinaire
53. INSUFFISANCE RENALE AIGUË
FONCTIONNELLE: traitement
• AVEC UN SYNDROME ŒDEMATEUX
• syndrome hépato-rénal : restaurer une volémie efficace par de
l’albumine (hypo-albuminémie < 20 g/L), associée à un
vasoconstricteur, la glypressine. Les diurétiques doivent être
interrompus
• syndrome néphrotique (si hypoalbuminémie profonde) : perfusion
d’albumine et utilisation de diurétiques par voie intraveineuse
54. INSUFFISANCE RENALE AIGUË
FONCTIONNELLE: traitement
• AVEC UN SYNDROME ŒDEMATEUX
• syndrome cardio-rénal de type 1 (retentissement rénal d’une
insuffisance cardiaque aiguë) ou de type 2 (retentissement rénal
d’une insuffisance cardiaque congestive chronique) : baisse du
débit cardiaque et/ou élévation des pressions droites
• correction des anomalies hémodynamiques (ß1-mimétiques,
diurétiques…)
56. CAUSES D’IRA OBSTRUCTIVE
- Lithiases urinaires
Calcul unilatéral sur rein fonctionnel unique ou lithiases bilatérales
- Pathologie tumorale
Adénome de prostate
Cancer de la prostate
Cancer du col utérin
Tumeur de vessie
Cancer du rectum, de l’ovaire, de l’utérus
Métastases rétropéritonéales (rare)
- Pathologie inflammatoire : fibrose ou liposclérose rétropéritonéale
57. INSUFFISANCE RENALE AIGUË OBSTRUCTIVE:
traitement
• obstacle bas situé (vessie, urètre, prostate) :
• dérivation par sondage vésical ou cathétérisme vésical
(cystocath)
• avec les précautions d’usage : contrôle préalable de
l’hémostase, évacuation des urines de façon lente et
fractionnée
58. INSUFFISANCE RENALE AIGUË OBSTRUCTIVE:
traitement
• obstacle plus haut situé :
• mise en place d’une sonde endo-urétérale
• ou d’une néphrostomie percutanée
59. INSUFFISANCE RENALE AIGUË OBSTRUCTIVE
• Après dérivation des urines (prise en charge du syndrome de
levée d’obstacle) :
• administration de solutés par voie orale ou mieux,
intraveineuse de façon adaptée (examen clinique,
ionogramme sanguin et urinaire, et diurèse)
60.
61. TRAITEMENT L’INSUFFISANCE RENALE
CHRONIQUE (IRC)
• Prendre en charge les facteurs de progression en dehors du
traitement étiologique de la maladie rénale chronique (MRC).
• Ralentir la progression des MRC par :
• le contrôle strict de la pression artérielle
• la diminution de la protéinurie
• l’utilisation d’inhibiteurs de l’enzyme de conversion ou de
bloqueurs des récepteurs de type 1 de l’angiotensine II
62. TRAITEMENT L’INSUFFISANCE RENALE
CHRONIQUE (IRC)
• Ralentir la progression des MRC par :
• la prévention des épisodes d’insuffisance rénale aiguë et de la
néphrotoxicité
• la restriction protidique modérée et adaptée au patient
• le contrôle d’un diabète s’il existe et l’arrêt du tabac
63. TRAITEMENT L’INSUFFISANCE RENALE
CHRONIQUE (IRC)
• Ralentir la progression des MRC :
• Facteurs d’aggravation brutale d’une IRC
• Déshydratation extracellulaire
• Médicaments néphrotoxiques et/ou à effet hémodynamiques
• Obstacle sur la voie excrétrice
• Pathologie associée: infectieuse, néphropathie vasculaire
64. TRAITEMENT L’INSUFFISANCE RENALE
CHRONIQUE (IRC)
• Ralentir la progression des MRC:
• Il est fondamental de prendre en charge les facteurs de risques
cardio-vasculaires:
• hypertension artérielle, dyslipidémies, diabète sucré, tabagisme,
inactivité physique, obésité
65. TRAITEMENT L’INSUFFISANCE RENALE
CHRONIQUE (IRC)
• TRAITEMENT CONSERVATEUR
• Conséquences cardio-vasculaires de l’IRC
• Hypertension artérielle
• régime pauvre en sel et l’utilisation des diurétiques
• cardiopathie ischémique
• accident vasculaire cérébral
66. TRAITEMENT L’INSUFFISANCE RENALE
CHRONIQUE (IRC)
• TRAITEMENT CONSERVATEUR
• Conséquences cardio-vasculaires de l’IRC
• artériopathie des membres inférieurs
• hypertrophie ventriculaire gauche
• calcifications valvulaires et coronariennes
• cardiopathie urémique
• péricardite urémique
67. TRAITEMENT L’INSUFFISANCE RENALE
CHRONIQUE (IRC)
• TRAITEMENT CONSERVATEUR
• Troubles du métabolisme phosphocalcique et osseux
• hyperparathyroïdie secondaire, précoce
• déficit en vitamine D active secondaire à la diminution de l’activité
1-α hydroxylase rénale
• hypocalcémie
• hyperphosphatémie, liée à la diminution de l’excrétion rénale des
phosphates
68. TRAITEMENT L’INSUFFISANCE RENALE
CHRONIQUE (IRC)
• Deux grands types de lésions osseuses :
• ostéomalacie (diminution de la formation osseuse) secondaire au
déficit en vitamine D
• ostéite fibreuse (destruction osseuse accélérée) secondaire à
l’hyperparathyroïdie
69. TRAITEMENT L’INSUFFISANCE RENALE
CHRONIQUE (IRC)
• TRAITEMENT CONSERVATEUR
• Restriction des apports alimentaires en phosphore (apport
protéique, surtout conservateurs des aliments industriels)
• Complexants du phosphore (carbonate ou acétate de calcium,
chélateurs sans calcium : sevelamer…)
70. TRAITEMENT L’INSUFFISANCE RENALE
CHRONIQUE (IRC)
• TRAITEMENT CONSERVATEUR
• apports calciques entre 1 et 2,5 g/jour en calcium élément
• objectifs de traitement:
• calcémie normale
• phosphatémie inférieure à 1,5 mmol/L
• PTH normale avant le stade de la dialyse
71. TRAITEMENT L’INSUFFISANCE RENALE
CHRONIQUE (IRC)
• TRAITEMENT CONSERVATEUR
• Les conséquences métaboliques, endocriniennes et nutritionnelles de
l’IRC
• prise en charge diététique, objectifs :
• assurer des apports caloriques suffisants (≥ 30 kcal/kg/jour)
• éviter les carences protéiques
• intégrer la correction des troubles phosphocalciques et de
l’acidose métabolique
72. TRAITEMENT L’INSUFFISANCE RENALE
CHRONIQUE (IRC)
• TRAITEMENT CONSERVATEUR
• Hyperuricémie
• traitée en cas de crises de goutte, alors la prévention par de
l’allopurinol
• hyperlipidémie
• hypertriglycéridémie associée à une diminution du HDL-
cholestérol
• hypercholestérolémie en cas de pathologie glomérulaire.
• régime hypolipémiant et les statines
73. TRAITEMENT L’INSUFFISANCE RENALE
CHRONIQUE (IRC)
• TRAITEMENT CONSERVATEUR
• conséquences hématologiques de l’IRC
• anémie normochrome normocytaire arégénérative
• objectifs de stock martial pour un coefficient de saturation de la transferrine
> 20 % et une ferritinémie > 200 ng/ml
• administration d’agents stimulant l’érythropoïèse
• transfusion de culots globulaires limitée aux situations urgentes
74. TRAITEMENT L’INSUFFISANCE RENALE
CHRONIQUE (IRC)
• TRAITEMENT CONSERVATEUR
• Troubles de l’hémostase primaire
• Les hémorragies sont plus fréquentes au cours de l’IRC avancée du fait
d’un défaut d’agrégation plaquettaire
• Le déficit immunitaire
• Il faut vacciner les patients avec MRC :
• contre la grippe tous les patients
• contre le pneumocoque chez les patients dialysés susceptibles d’être
transplantés
• contre l’hépatite B
75. TRAITEMENT L’INSUFFISANCE RENALE
CHRONIQUE (IRC)
• TRAITEMENT CONSERVATEUR
• Les troubles hydro-électrolytiques
• Le bilan de l’eau et du sodium
• Une rétention hydrosodée contribuant à l’HTA est présente
• la capacité des reins à adapter le bilan hydro-sodé pour maintenir
la stabilité de la composition corporelle est diminuée
• un défaut de concentration des urines responsable de polyurie
(mictions nocturnes fréquentes ou nycturie)
76. TRAITEMENT L’INSUFFISANCE RENALE
CHRONIQUE (IRC)
• TRAITEMENT CONSERVATEUR
• Le bilan du potassium
• la limitation des apports en potassium parfois difficile à concilier
avec la restriction des apports protéiques
• la prise de résines échangeuses d’ions, Kayexalate® (échange le
sodium contre du potassium dans la lumière digestive) ou
Resikali® (échange le calcium contre du potassium)
77. TRAITEMENT L’INSUFFISANCE RENALE
CHRONIQUE (IRC)
• TRAITEMENT CONSERVATEUR
• Les conséquences digestives
• Les inhibiteurs de la pompe à protons peuvent être utilisés
(doses faibles et traitements courts)
• Les conséquences neurologiques
• encéphalopathie urémique
• encéphalopathie hypertensive (en règle régressives avec le
contrôle tensionnel et la mise en épuration extra-rénale)
78.
79. TRAITEMENT DE SUPPLÉANCE DE LA
FONCTION RÉNALE
• HEMODIALYSE
• DIALYSE PERITONEALE
• TRANSPLANTATION RENALE
• une meilleure qualité de vie
• une morbidité cardio-vasculaire moindre
• une espérance de vie supérieure
80. HEMODIALYSE
• Technique de dialyse :
• la plus utilisée
• la plus coûteuse
• Principes :
• deux types d’échanges
• La diffusion et la convection
81. HEMODIALYSE
• Principes :
• la diffusion des molécules dissoutes, au travers d’une membrane
semi-perméable mettant en contact le sang et un bain de dialyse
de composition contrôlée
• des transferts convectifs des molécules dissoutes dans le sang par
ultrafiltration résultant de l’application d’une pression
hydrostatique positive au travers de la même membrane semi-
perméable
82. HEMODIALYSE
• Réalisation pratique
• Les séances d’hémodialyse sont réalisées en général 3 fois par
semaine, et durent chacune 4 à 6 heures
• L’hémodialyse nécessite :
• une circulation extracorporelle
• un générateur d’hémodialyse et un dialyseur (membrane)
permettant la réalisation des échanges selon les principes définis
ci-dessus
• une installation de traitement de l’eau
83. HEMODIALYSE
• Réalisation pratique
• L’eau osmosée est obtenue à partir de l’eau de ville, par une chaîne
de traitement complexe qui permet d’éliminer:
• bactéries et toxines, métaux toxiques (aluminium, plomb, etc.),
calcium et autres ions.
• de soustraire les différentes molécules à élimination urinaire
comme l’urée, la créatinine ou d’autres toxiques,
84.
85. HEMODIALYSE
• Réalisation pratique
• L’HD permet de corriger les différentes anomalies électrolytiques
induites par l’IRC terminale:
• Hyperkaliémie
• acidose métabolique
• Hypocalcémie
• dysnatrémies
86. HEMODIALYSE
• Le régime alimentaire des patients hémodialysés comprend :
• une restriction hydrique de 500 ml + le volume de la diurèse
résiduelle
• une alimentation peu salée
• des apports protéiques de 1,2 g/kg/jour
• des apports caloriques de 30 à 35 kcal/kg/jour
87. HEMODIALYSE
• Précautions
• préserver le réseau veineux d’un membre supérieur (pas de
ponction veineuse ou de perfusion)
• La fistule artério-veineuse doit être créée plusieurs mois avant
l’échéance de l’IRC terminale
• Il faut en particulier éviter le début en urgence de la dialyse, source
d’hospitalisation prolongée et de surmortalité
88. HEMODIALYSE
• Planification du traitement de suppléance
• Information du patient
• différentes techniques de suppléance de l’IRC
• expliquées au patient au stade d’IRC sévère ou plus tôt
• en tenant compte de celles qui sont effectivement réalisables chez
lui
91. IMMUNOSUPPRESSEURS: Classification
• six groupes, en plus des
• 1° corticostéroïdes
• 2° les antimétabolites immunosuppresseurs
• Les antimétabolites inhibent la synthèse de novo des bases puriques
nécessaires à la prolifération cellulaire des lymphocytes T
• Azathioprine
• Acide mycophénolique (prodrogue mycophénolate mofétil)
92. IMMUNOSUPPRESSEURS: Classification
• 3° les anticalcineurines
• Les anticalcineurines se lient sur des récepteurs
intracytosoliques spécifiques (la cyclophiline et la FKBP12. Le
complexe « récepteur-anticalcineurine » inhibe une autre
protéine intracytosolique : la calcineurine.
93. IMMUNOSUPPRESSEURS: Classification
• les anticalcineurines
• Cela entraine l’inhibition de la translocation nucléaire du
facteur de transcription (NFAT) du gène de l’Interleukine 2 (IL-2)
et inhibe la prolifération des lymphocytes T.
• Ciclosporine
• Tacrolimus
94. IMMUNOSUPPRESSEURS: Classification
• 4° les sérums antilymphocytaires
• agissent essentiellement par opsonisation des lymphocytes
circulants qui sont ensuite éliminés par le système réticulo-
endothélial
• Sérum anti-lymphocytaire de cheval ou de lapin
95. IMMUNOSUPPRESSEURS: Classification
• 5° les anticorps monoclonaux anti-CD25 et anti-CD80/CD86
• Les anticorps monoclonaux anti-CD25 ciblent la sous-unité alpha
du récepteur de l’IL-2 (cette sous unité alpha est appelée CD25).
Le récepteur à l’IL-2 est présent sur les lymphocytes T activés et
son inhibition empêche la fixation de l’IL-2 et donc la prolifération
des lymphocytes T.
98. CORTICOSTEROIDES: Mode d’action
• Génomique anti-inflammatoire et immunosuppresseur
• interaction avec les récepteurs aux glucocorticoïdes et d’autres
facteurs de transcription comme NF-kB
• non génomique (ex : effet sur les lipides membranaires)
99. CORTICOSTEROIDES: Effets secondaires
• dépendent surtout de la dose (> 7.5 mg /j) et de la durée du
traitement (> 3 mois)
• Hypercorticisme iatrogène :
• obésité facio-tronculaire,
• diabète, hyperlipidémie, HTA,
• rétention hydro-sodée,
• hypokaliémie,
102. CORTICOSTEROIDES: Effets secondaires
• maladie de Kaposi,
• troubles psychiatriques, insomnie,
• effets oculaires (cataracte, glaucome…)
• Accidents de sevrage
• insuffisance surrénale aiguë
• reprise/rebond de la maladie
103. CORTICOSTEROIDES: Contre-indications
• états infectieux
• états psychotiques non contrôlés
• vaccins vivants
• hypersensibilité à l’un des constituants
• En pratique aucune contre-indication si indication vitale
• Grossesse autorisée
104. CORTICOSTEROIDES:
Forme, présentation, posologie
• voie orale cp 20, 5 et 1 mg:
• prednisone Cortancyl®
• prednisolone Solupred®
• posologie variable selon l’indication
• 1 prise /j le matin à 8 heures, pour certaines indications traitement à
jour alterné
105. CORTICOSTEROIDES:
Forme, présentation, posologie
• Voie IV : bolus 250 mg à 1 g x3 jours
• relais par corticothérapie orale
• Attention :
• bilan pré-bolus strict (infectieux, ECG, pouls, TA)
• durée perfusion 30 min-3 h, surveillance 4 h
106. IMMUNOSUPPRESSEURS: Mécanisme
d’action
• azathioprine
• Inhibition de la synthèse des bases puriques
insertion de pseudonucléotides
• mycophénolate mofétil: acide mycophénolique
• Inhibition de la synthèse des bases puriques
107. IMMUNOSUPPRESSEURS: Mécanisme
d’action
• Ciclosporine
• Inhibition de la transcription de l’IL-2
• Tacrolimus
• Inhibition de la transcription de l’IL-2
• Sirolimus
évérolimus
• Inhibition des seconds messagers intracellulaires de l’IL-2
• bélatacept
• Blocage de la co-stimulation des lymphocytes
110. IMMUNOSUPPRESSEURS:
vascularites et maladies systémiques
• Maladie de Goodpasture (anti-MBG)
• Purpura rhumatoïde (FR)
• Lupus érythémateux disséminé (anti-DNA, AAN)
• Granulomatose de Wegener (ANCA, anti MPO)
• Polyangéïte microscopique (ANCA, anti PR3)
111. CORTICOTHERAPIE:
principes du traitement
• Initiation du traitement:
• 1mg/kg/j (max 80mg/j)
• rémission complète (mini 4 sem, maxi 16 sem)
• Après rémission complète:
• Baisse de 5-10mg/j par semaine
• Durée totale de traitement > 6 mois
112. CORTICOTHERAPIE:
principes du traitement
• Initiation du traitement:
• 1mg/kg/j (max 80mg/j)
• rémission complète (mini 4 sem, maxi 16 sem)
• Après rémission complète:
• Baisse de 5-10mg/j par semaine
• Durée totale de traitement > 6 mois
113. IMMUNOSUPPRESSEURS:
principes du traitement
• traitement d’induction : suffisamment efficace pour contrôler une
poussée aiguë et éviter décès et séquelles
• corticoïdes à forte dose (perfusions intraveineuses de
methylprednisolone 15 mg/kg, encore appelées des bolus J1, J2, J3)
• Dans les formes graves un immunosuppresseur est associé aux
corticoïdes : cyclophosphamide (ENDOXAN®) par voie iv discontinue
ou mycophénolate mofétil (CELLCEPT®) per os
114. IMMUNOSUPPRESSEURS:
principes du traitement
• Le traitement d’induction dure plusieurs mois (3 à 6 mois) au cours
desquels la posologie des corticoïdes est progressivement diminuée
• traitement d’entretien fait suite au traitement d’induction pour
prévenir les rechutes
115. IMMUNOSUPPRESSEURS:
Les traitements et mesures associés
• Photoprotection +++
• Prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaire (HTA,
dyslipidémie, tabac…)
• Prévention des complications de l’immunodépression (vaccination
contre le pneumocoque, contre la grippe, traitement des foyers
infectieux)
116. IMMUNOSUPPRESSEURS:
Les traitements et mesures associés
• Prévention des complications de la corticothérapie (régime désodé et
sans sucre rapide, vitamine D + calcium)
• Contraception sans œstrogène : progestatifs (acétate de
chlomadinone, LUTERAN®) en période de poussée ou en cas
d’utilisation de médicament tératogène (thalidomide, mycophénolate
mofétil, cyclophosphamide)
• Programmation et encadrement des grossesses
• Soutien psychologique
