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1
Introduction
Les leishmanioses sont des maladies provoquées par des parasites protozoaires du genre
Leishmania, qui sont transmis à l’homme par la piqûre de phlébotomes femelles infectés (dont 98
espèces sont vecteurs de la maladie). Il existe 4 formes principales de la maladie: la leishmaniose
viscérale (LV, aussi connue sous le nom de kala-azar), la leishmaniose dermique post-kala-azar; la
leishmaniose cutanée (LC), et la leishmaniose cutanéo-muqueuse (LCM). La leishmaniose cutanée
est la forme la plus fréquente. En outre, la leishmaniose peut être anthroponotique ou zoonotique,
selon le réservoir naturel du parasite (l’homme ou l’animal).
Les leishmanioses sont des maladies à déclaration obligatoire (Arrêté ministériel n° 683-95
du 31 mars 1995). Selon le Bulletin Epidémiologique la LC à LM est localisée dans des zones
présahariennes, continentales allant du sud de l’anti atlas et du haut-atlas (région d’Akka) jusqu'à
Figuig incluant les plaines d’Ouarzazate, la vallée du Draa, Tafilalet, la région de Boudnib. Il
s’agit de palmeraies circonscrites formées des douars de petite et moyenne importance (Akka
Ighen, Alnif) ou de régions périurbaines formées d’habitats insalubres. Dans ce biotope particulier
la maladie évolue sous forme endémo-épidémique dont les cas sont dépisté entre la fin de
l’automne et la fin de l’hiver.
Selon l’OMS la leishmaniose cutanée fait partie des maladies négligées dans le monde et
constituent un problème de la santé publique. C’est pourquoi, elle fait partie des six maladies
prioritaires du programme Tropical Diseases Research (TDR). Les estimations relatives à
l'incidence réelle sont de trois à cinq fois plus élevées car de nombreux patients ne consultent
jamais un médecin ou un professionnel de santé et les cas ayant reçu un diagnostic de
leishmaniose cutanée ne sont pas toujours notifiés aux autorités sanitaires
Le questionnement sur l’épidémiologie de la LC à LM dans la province d’Ouarzazate et
la prise en charge des cas est né durant la période de stage. En effet durant cette période on a
observé un afflux des cas et parfois une divergence entre la théorie et la pratique concernant
leur prise en charge. Ainsi nous avons choisi d’étudier l’aspect épidémiologique de la
leishmaniose cutanée à leishmania major dans la province d’Ouarzazate en se focalisant sur les
années 2015-2016 ainsi que les modalités de la prise en charge des patients.
2
Phase conceptuelle
3
A. Problème de la recherche :
Les leishmanioses sont un groupe de maladies dues à des protozoaires flagellés appartenant
au genre Leishmania. Ces parasites affectent de nombreuses espèces de mammifères, dont
l’homme, auxquelles elles sont transmises par la piqûre infestante d’un insecte vecteur, le
phlébotome femelle. (1)
Les leishmanioses incluent des affections viscérales ou tégumentaires dont les taux de
morbi-mortalité sont variables et comprennent des formes mortelles, comme la leishmaniose
viscérale (LV) et d’autres sévèrement mutilantes, telles la LCM, des formes spontanément
curables (LCL) et d’autres formes rebelles à toute thérapeutique (LCD). (2)
Elle touche les populations les plus pauvres du monde. Elle est associée à la malnutrition,
aux déplacements de population, aux mauvaises conditions de logement, aux systèmes
immunitaires fragilisés et au manque de ressources et aussi à des évolutions environnementales
telles que la déforestation, la construction des barrages, les systèmes d'irrigations et
l'urbanisation non planifiée. (3)
Selon l’OMS, les leishmanioses cutanées existent sur quatre continents. Elles
affectent 102 pays dont 10 pays enregistrent 70% des cas qui sont : Bangladesh, Brésil,
Éthiopie, Inde, Soudan et Soudan du Sud. (4)
Figure N°1 : Répartition géographique mondiale des leishmanioses.
4
La population exposée aux risques de leishmanioses est estimée à 300–350 millions de
personnes. Le nombre de nouveaux cas diagnostiqués chaque année, toutes formes cliniques
confondues, est évalué entre 1,5 et 2 millions. (4)
Les pays de la Région EMRO représentent environ 57 % de la charge totale de la
maladie. Ils notifient chaque année selon l’OMS plus de 100 000 nouveaux cas. (5)
Les estimations relatives à l'incidence réelle sont plus élevées de trois à cinq fois car de
nombreux patients ne consultent jamais un médecin ou un professionnel de santé et en plus de
la sous notification des cas aux autorités sanitaires. (6)
La leishmaniose cutanée due à Leishmania Tropica et Leishmania Major est endémique
dans 18 pays ou territoires de la Région EMRO, dont le Maroc fait partie. (7)
Au Maroc, entre 1922 et 2010, 56 194 cas de leishmaniose cutanée ont été recensé sur
58 710 cas de leishmaniose toutes formes nosologiques, soit 95,7% de l’ensemble des cas. La
leishmaniose cutanée à L.Major représente 69,4% soit 34 818 cas. La LC à LM a commencé à
poser un vrai problème de santé publique depuis 1977 , date à laquelle des compagnes
d’aspersion de DDT contre le paludisme dans le sud de pays ont été interrompues ainsi que
Les changements écologiques des années 80 et l’aménagement foncier de vastes étendues pour
la mise en valeur agricole, industrielle et touristique, ont aussi favorisé des poussées
épidémiques de LC à leishmania major au sud du pays entre 1989 et 1991. L’Incidence annuel
a connu une croissance marquée, 571 cas été recensé en 1999, et cette valeur a connu à partir de
2001 une augmentation alarmante pour atteindre 8707 en 2010 dont 6444 cas de LC à LM. (8).
Depuis 1995, il y a une réactivation des anciens foyers, et apparition de nouveaux foyers de
LC. (9)
La forme LC à LM se présente de manière endémo épidémique au niveau des régions de
sud et sud-est de la chaine de l’atlas dont la province d’Ouarzazate qui représente une zone
carrefour entre deux foyers actifs de leishmaniose du sud marocain : Zagora, Er-Rachidia. (10)
La province d’Ouarzazate a connu l’apparition de la leishmaniose dès 1949. Elle
constitue un foyer endémique caractérisé par des pics épidémiques de LC comme celui de
2003 lorsqu’elle a enregistré 96 ,4 % (2064 cas) des cas enregistré à l’échelon nationale. (11).
5
Cette poussée épidémique a été enregistrée au niveau des deux circonscriptions sanitaires Sidi
Daoud et Tarmigte. (12)
Le lancement du programme de lutte contre la leishmaniose en 1997 a été le
couronnement de plusieurs années des recherches éco-épidémiologiques dans les différentes
régions du pays. Ces recherches ont permis de cerner la problématique des leishmanioses et
d’élaborer une stratégie de lutte traduite en directive visant à asseoir les bases technique du
programme de lutte. Cet arsenal technique a fait l’objet d’un guide des activités de lutte qui a
été édité en 1997 et mis à jours en 2010. (13)
Durant notre stage en tant qu’étudiants infirmiers au niveau des différentes formations de
santé de la province, nous avons constaté une recrudescence du nombre des cas de
leishmaniose cutanée, ainsi que le non-respect dans quelques situations du protocole de prise en
charge préconisé par le ministère de la santé.
Ainsi qu’une discussion avec le responsable de la CPE et celui du programme de lutte
contre les leishmanioses au SRES a révélé l’endémicité de la leishmaniose cutanée et la
problématique de prise en charge des cas.
Ce constat nous a poussés à entamer une recherche sur ce sujet qui parait très
intéressante, en posant la question de recherche suivante :
-Qu’elle est la situation épidémiologique de la LC à L.M pendant les deux années 2015-
2016 au niveau de la province d’Ouarzazate et comment les cas sont pris en charge ?
6
B. Recension des écrits :
Définitions des concepts :
Epidémiologie :
Etude de la distribution et des déterminants d’états de santé ou d’évènements liées à la
santé dans des populations données et application de cette étude a la lutte contre les problèmes
de santé. (14)
Epidémiologie descriptif :
Etude de la survenue de la maladie et d’autres caractéristiques liées à la santé dans les
populations humaines, elle effectue des observations générales concernant la relation entre la
maladie et certaines caractéristiques de base comme l’âge, le sexe, la race, la profession, la
classe social et l’emplacement géographique le principal caractéristique peut être classé sous
trois catégorie : personne, temps et lieux. (14)
Epidémie :
Survenue dans une communauté ou une région, d’un nombre de cas nettement plus élevé
que prévue de cas d’une maladie, d’un comportement particulier liée à la santé ou d’autres
évènements liés à la santé. (14)
Endémie :
Présence constante d’une maladie ou d’un agent infectieux au sein d’une zone
géographique ou d’une population donnée. (14)
Leishmaniose :
Les leishmanioses sont un groupe de maladies parasitaires dues à des protozoaires
flagellées appartenant au genre leishmania, ordre des kinetoplastida et famille des
trypanosomatidés. Ces parasites infectant de nombreuses espèces de mammifères, dont
l’homme auxquelles ils sont transmis par la piqûre d’un insecte vecteur, le phlébotome. (15)
7
Leishmanioses cutanées (LC) :
Elles correspondent à des atteintes exclusives de la peau, sans extension aux organes
profonds ni aux muqueuses. Les lésions cutanées sont, en général, localisées et siègent le plus
souvent au site d’inoculation du parasite par le phlébotome. (15)
Le parasite(Leishmania) :
L'agent causal de la leishmaniose cutanée est un parasite unicellulaire appelé Leishmania.
Il existe en deux formes : une petite, ronde, forme immobile (amastigote) vivant dans les
cellules d'un hôte vertébré, et une forme allongée (promastigote) qui se déplace grâce à un
flagelle et vit dans l'insecte qui transmet la maladie. Les amastigotes se multiplient dans les
cellules de l'hôte, essentiellement dans les macrophages. Les promastigotes se multiplient
librement dans l'intestin de l’anophèle. Plus de 20 espèces différentes de leishmanies peuvent
causer la maladie chez les humains. (16)
Cycle de vie du parasite :
Le parasite Leishmania a un cycle de vie dimorphique qui nécessite deux hôtes, la
mouche des sables et un mammifère. Lorsqu’une mouche des sables femelle infectée prend un
repas sanguin chez un hôte mammifère, elle salive au site de piqûre et régurgite par la même
occasion le parasite sous sa forme promastigote. Il est alors allongé et très motile grâce à un
flagelle situé en position antérieure. Leishmania infecte ensuite un phagocyte (principalement
les monocytes/macrophages) du système réticulo-endothélial et se transforme en amastigote. Il
devient ovoïde ou sphérique, de 2.5 à 5 μm de diamètre avec un très court flagelle et n’est plus
motile. S’en suit une multiplication du parasite par division binaire dans les cellules
phagocytaires. Le cycle est complété lorsqu’une mouche prend un repas sanguin au site
d’infection et aspire des phagocytes contenant Leishmania. De retour dans le tube digestif de
l’arthropode, les parasites se différencient à nouveau en promastigotes après 12 à 18 heures. Ils
sont d’abord au stade procyclique où ils se divisent activement mais ne sont pas infectieux. Des
promastigotes plus allongés et motiles, appelés nectomonades, commencent à apparaître après
4 jours et s’attachent aux microvillosités des cellules épithéliales de l’intestin médian par leur
flagelle. À partir du septième jour, les parasites migrent vers la partie antérieure de l’intestin
médian jusqu’à la valve du stomodaeum qui sépare l’intestin médian de l’avant du système
8
digestif. Les nectomonades se transforment alors en haptomonades qui sont plus petits et plus
arrondis et en promastigotes métacycliques qui, ne se divisent plus, sont plus minces avec un
long flagelle et hautement motiles. C’est cette forme qui est infectieuse pour les mammifères.
La valve du stomodaeum se dégrade et permet la migration des métacycliques vers l’œsophage,
le pharynx et le proboscis. (16)
Figure N°2 : le cycle de vie du parasite Leishmania
Le vecteur :(Phlebotomus papatasi)
Les phlébotomes, aussi appelés « mouches des sables », sont des insectes diptères
nématocères de petite taille (2 à 5 mm de long) dont seule la femelle est hématophage. Ils
constituent au sein de la famille des Psychodidae, la sous-famille des Phlebotominae qui
compte actuellement 700 espèces de phlébotomes réparties dans presque toutes les régions
biogéographiques du monde. (17)
Sur 81 espèces de phlébotomes, 19 ont été confirmées comme vecteurs des différentes
espèces de Leishmania. (18)
9
Les adultes mesurent environ 3 mm de long et vivent dans les régions tropicales et
tempérées. Les larves se développent en présence de matière organique, de chaleur et
d'humidité. On les trouve dans les déchets domestiques, dans l’écorce des vieux arbres, dans les
nids de fourmis et dans les fissures des murs des maisons. (19)
La mouche des sables s’alimente habituellement la nuit. Les mâles se nourrissent
uniquement de la sève des plantes alors que seules les femelles ont besoin d’un repas sanguin
afin de permettre le développement des œufs. (19)
Cycle de vie :
1. Les œufs :
Ils sont pondus un à un par les femelles dans des substrats de toutes sortes mais surtout
dans des endroits humides qui constituent les gîtes des larves. En effet la survie et le
développement des œufs dépendent des conditions d’humidité et de température appropriées
(26-30°C). L’incubation de ces œufs varie avec la température : elle est de l’ordre de quatre à
dix-sept jours. (20)
2. La larve :
Elle est terricole, sédentaire, saprophage et phytophage. Les gîtes larvaires varient selon
les espèces. Ils peuvent être présentés par les fissures du sol, terriers de micromammifères, nids
d’oiseaux, creux d’arbres, fentes des murs, sols des habitations et des étables. Tous ces gîtes
constituent des micros habitats caractérisés par des conditions constantes ; lieux calmes, abrités
des courants d’air, humides et sombres. Les larves s’y nourrissent de débris organiques surtout
végétaux. La durée des quatre stades larvaires successifs varie selon les conditions climatiques.
En pays tempérés l’hibernation se fait au stade œuf ou de larve. (20)
3. La nymphe :
Elle est fixée en position verticale par son extrémité postérieure et se rencontre au niveau
des mêmes gîtes que ceux de la larve. Elle ne se nourrit pas étal durée du seul stade nymphal
serait de six à quinze jours. Elle est plus grande que la larve et adaptée à un milieu aérien sec.
Tout comme les œufs, elle a besoin de protection contre l’insolation et d’autres facteurs
météorologiques agissant de manière brutale. (20)
10
4. L’adulte :
Les habitats des adultes sont caractérisés par le calme et la tranquillité du gîte de repos,
l’existence de gîtes de ponte propice à la vie des larves et la proximité d’hôtes vertébrés
nécessaires au repas de sang de la femelle. La durée du repas de sang est assez longue de
l’ordre de dix à trente minutes. (20)
Figure N°3 : Phlebotomus papatasi en train de prendre un repas de sang.
Le réservoir : Mériones shawi.
Le mérione shawi se caractérise par un pelage roussâtre au niveau dorsal et blanchâtre au
niveau ventral. Sa taille est de l’ordre de 40 cm (corps et queue comprise). Elle a une paire
d’incisives saillantes et à croissance continue. La queue se termine par un pinceau. Les pattes
postérieures sont plus longues que les pattes antérieures(20)
L’activité de la mérione est diurne ou nocturne en période froide et crépusculaire ou
nocturne en période chaude. Elle prolifère après une bonne année agricole, lorsque la
pluviométrie est importante entre le mois de novembre et le mois d’Avril. La période de
reproduction commence enfin d’hiver et atteint le maximum au printemps. La durée de
gestation est de l’ordre de 20 jours. Le nombre de petits est de 5 à 12 par portée. (20)
Biotope varié, de préférence dans les sols argileux ou sableux, moins fréquemment
rocheux. Il s’installe souvent dans les cultures (palmeraies présahariennes) et s’observe aussi
11
dans les décharges et les dépôts d’ordures. Son besoin en eau lui interdit de sortir des
palmeraies et conditionne son comportement domestique. (17)
Figure N°4 : Mériones shawi
La leishmaniose cutanée diffuse (LCD) :
Il s’agit d’une forme de la LC particulière et rare, qui correspond au parasitisme de sujets
anergiques par les espèces Leishmania à Ethiopica dans l’Ancien Monde et Leishmania.
Amazonensis dans le Nouveau Monde. Mais depuis que les états d’immunodépression acquise
se sont multipliés, quelques cas de LCD ont également été signalés avec des espèces telles que
Leishmania. Major ou Leishmania. Braziliensis, voire Leishmania. Infantum, habituellement
responsables des lésions localisées. Dans la LCD, la lésion élémentaire est un nodule non
ulcéré. Les nodules sont au début de petite taille isolés, très nombreux et disséminés sur
l’ensemble du corps, aussi bien sur le visage que sur les membres ou le tronc. Le nodule est
riche en parasites et sa lésion histologique est un infiltrat homogène de l’épiderme et du derme
composé d’histiocytes vacuolisés riches en parasites. Au fur et à mesure de l’évolution de
l’affection, les nodules augmentent de taille, deviennent confluents et forment de larges plaques
infiltrées. L’aspect du malade s’apparente dès lors à celui d’un lépreux, en particulier le visage
à un aspect léonin typique. Cette forme de leishmaniose est rebelle aux antileishmaniens
classiques. Elle évolue vers l’aggravation par poussées successives entrecoupées de phases de
rémission. (15)
12
A- Aspect léonin B- LCD
Figure N°5 : Photos de leishmaniose cutanée diffuse.
Leishmaniose cutanée localisée(LCL) :
Elle résulte du parasitisme par n’importe quelle espèce anthropophile de Leishmania, y
compris les espèces couramment viscérotropes Leishmania. Donovani et Leishmania. Infantum.
Mais les espèces les plus constamment dermotropes sont représentées dans l’Ancien Monde par
Leishmania. Tropica et Leishmania. Major (Asie centrale, Afrique de l’Ouest, du Nord et de
l’Est ; Proche et Moyen-Orient), Leishmania à Ethiopica (Afrique de l’Est). Dans le Nouveau
Monde, elles comprennent des espèces à large distribution sud-américaine (Leishmania.
Amazonensis et à un degré moindre Leishmania. Guyanaises), des espèces plutôt localisées à
l’Amérique centrale (Leishmania. Mexicana, Leishmania. Panamensis) ou d’autres à territoire
géographique restreint (Leishmania. Peruviana, Leishmania. Venezuelensis, Leishmania.
Naiffiet les deux espèces Brésiliennes Leishmania. Shawi, et Leishmania. Lainsoni). (15)
13
Incubation :
La période de temps séparant la piqûre infectante de la lésion varie entre 1 et 4 mois. Ceci
n’exclut pas toutefois que dans des cas isolés, ce délai ne se réduise à quelques jours ou à
l’inverse ne s’allonge à 1 an ou plus. (15)
Invasion :
La lésion cutanée débute par une petite papule inflammatoire à peine surélevée ou
franchement vésiculaire recouverte de fines squames blanchâtres et qui augmente régulièrement
de taille pour atteindre en quelques semaines une taille définitive. (15)
Phase d’état :
L’expression clinique de la lésion leishmanienne dépend à la fois de l’espèce parasitaire
responsable et des facteurs extrinsèques de l’hôte infecté.
À la phase d’état, la lésion leishmanienne est bien circonscrite, avec des limites en
général précises, elle mesure entre un demi et une dizaine de centimètres de diamètres et à une
forme arrondie ou ovalaire, régulière, plus rarement un contour irrégulier. Elle est globalement
indolore. Le nombre des lésions est variable et dépend du nombre de piqûres infectantes.
Souvent uniques, elles peuvent être multiples, elles siègent le plus volontiers aux parties du
corps habituellement découvertes et exposées à la piqûre des phlébotomes : principalement
visage, mains et avant-bras, membres inférieurs. La lésion de type ulcéré est la plus
fréquemment rencontrée, quelle que soit l’espèce du parasite en cause. Elle est parfois qualifiée
de « type humide ». Elle présente une ulcération centrale, plus ou moins profonde, à fond
irrégulière et sanieuse, montrant des bourgeons papillomateux, elle est bordée par un bourrelet
périphérique en relief, congestif et inflammatoire, de couleur rose-rouge ou violacée, ou
hyperpigmenté sur peau noire : c’est la zone active de la lésion, riche en macrophages parasités
sur laquelle doit porter le prélèvement destiné au diagnostic parasitologique. L’ulcération est
recouverte d’une croûte plus ou moins épaisse assez facile à arracher et dont la face inférieure
émet vers le fond de l’ulcération de petits prolongements filiformes. Des nodules sous-cutanés
satellites sont parfois associés à la lésion cutanée. Ronds, fermes et indolores, ils se localisent
sur le trajet lymphatique afférent et peuvent être mis en évidence par la palpation, ou même
s’observent parfois directement sous la peau. Ils contiennent des parasites et témoignent de la
diffusion de l’infection leishmanienne par voie lymphatique. (15)
14
Évolution :
La lésion de la LC évolue de façon torpide, durant plusieurs mois, voire une ou plusieurs
années. La lésion finit cependant par guérison spontanément, en laissant une cicatrice
indélébile, déprimée parfois rétractile, rosée ou blanchâtre en peau claire, hyperpigmenté sur
peau noire. La guérison clinique ne correspond pas toujours à une disparition totale des
parasites. Dans environ 10 % des cas, elle est en effet suivie, dans les semaines ou les mois
ultérieurs, par une résurgence in situ, avec réapparition d’une lésion active directement sur la
cicatrice de la lésion antérieure. (15)
Thérapeutique
Le traitement des leishmanioses reste complexe, en raison de la multiplicité des formes
cliniques, des différentes espèces de Leishmania impliquées et de leur sensibilité variable aux
antileishmaniens, ainsi que du nombre restreint de produits disponibles. Il est dominé depuis les
années 1920 par les dérivés stibiés à la fois pour le traitement des formes viscérale et cutanée.
Pour la LV, l’accroissement des cas de co-infection LV/sida et l’apparition des résistances aux
antimoniés ont conduit à utiliser l’amphotéricine B, surtout sous sa forme liposomale, en
première intention dans de nombreux pays ; la miltéfosine, premier antileishmanien oral, très
efficace en Inde où elle est utilisée en première ligne, est également un des médicaments
récents essentiels. La pentamidine n’est plus utilisée que dans certaines formes de LC.
L’utilisation délicate de ces molécules, compte tenu de leur voie d’administration parentérale et
leur toxicité, ont conduit à de nouveaux essais thérapeutiques, mais il n’existe pas de produit
réellement nouveau en développement. Des produits comme l’aminosidine ou les imidazoles
peuvent se positionner en seconde intention dans certaines formes de leishmanioses. (15)
Produits disponibles
1) Antimoniés pentavalents :
L’efficacité des antimoniés dans le traitement des leishmanioses est confirmée près d’un
siècle d’utilisation. Elle est corrélée à la dose cumulée administrée. (15)
Présentation et mode d’utilisation :
L’antimoniate de méglumine se présente sous forme d’ampoules de 5 ml contenant 1,5 g
de sel de méglumine, soit 425 mg d’antimoine pentavalent. Le mode d’administration le plus
courant est l’injection intramusculaire, plus rarement l’injection intraveineuse. Les infiltrations
péri lésionnelles peuvent être employées dans la LCL à posologie actuelle découlant des
recommandations de Herwaldt et Berman est adoptée par l’OMS est de 20 mg /kg/j, en cure de
15
20 jours dans la LC, de 28 jours dans la LV et la LCM. Le produit est administré à doses
progressives, pour atteindre la dose quotidienne complète le troisième jour. La dose
quotidienne peut être administrée en une seule injection ou fractionnée en deux. La cure peut
être répétée après un temps de repos. (15)
2) Amphotéricine B :
Antibiotique polyénique isolé en 1955 d’un Streptomyces du sol, l’amphotéricine B est
un antifongique puissant utilisé dans le traitement des mycoses systémiques. Il a montré son
efficacité dans le traitement de toutes les formes de leishmaniose. (15)
Présentation et mode d’utilisation :
L’amphotéricine B désoxycholate ou Fungizone® se présente en flacons de 50 mg. Elle
s’utilise seulement en perfusion intraveineuse lente (6 à 8 h), le produit ayant été dissous dans
500 ml de sérum glucosé à 5 %. Les perfusions sont administrées un jour sur deux, sur des
malades alités, sous surveillance médicale. Pour éviter les signes d’intolérance, on associe des
antihistaminiques injectables ou des corticoïdes. Le traitement est institué à doses progressives
pour atteindre en 4 jours la dose maximale de 1 mg/kg et par perfusion. Des guérisons peuvent
s’obtenir à partir d’une dose totale de 1 g, mais elles nécessitent souvent de dépasser les 2 g.
Au-delà de 3 g, une surveillance très étroite de la fonction rénale s’impose. (15)
3) Amphotéricine B complexée avec des lipides :
Lorsqu’elle est complexée avec des lipides, l’amphotéricine B ne se dissocie pas dans la
circulation générale, d’où elle est captée par les cellules du système des phagocytes
mononuclées. Elle s’accumule dans les tissus infectés et les cellules, en particulier les
macrophages, ce qui revient à une augmentation de l’index thérapeutique du produit.
L’amphotéricine B liposomale est présentée sous forme d’ampoules de 50 mg d’amphotéricine
B. Après dilution de la poudre dans 200 ml de soluté glucosé à 5 %, le produit est passé en
perfusion intraveineuse lente (30 à 60 min).Depuis le début de l’utilisation de l’amphotéricine
B liposomale dans la LV, en 1991, plusieurs protocoles successifs ont été proposés, la tendance
étant à l’allègement des doses. Le schéma thérapeutique le plus couramment admis en Europe
comprend cinq injections quotidiennes de 3 à 4 mg/kg suivies par une injection supplémentaire
au dixième jour (dose totale de la série : 18 à 21 mg/kg). Le nombre d’injections est porté à dix
chez l’immunodéprimé. Le produit fait également l’objet d’essais de chimio prophylaxie
secondaire. Une étude récente a montré l’efficacité de l’amphotéricine B liposomale dans le
16
traitement des lésions cutanées à L. Braziliensis, une observation qui demande à être confirmée
(15)
4) Miltéfosine :
La miltéfosine est le premier antileishmanien de voie d’administration orale. Le produit
est rapidement absorbé au niveau intestinal et il a une demi-vie plasmatique de 8 jours.
La tolérance de la miltéfosine est en général bonne. Les effets secondaires sont légers selon les
auteurs indiens : vomissements peu sévères (40 % des cas), diarrhée légère (20 % des cas),
élévation transitoire des enzymes hépatiques. Plus rarement s’observent des allergies cutanées
et un certain degré de néphrotoxicité. Il s’agit en outre d’un médicament tératogène, contre-
indiqué chez la femme enceinte ou refusant la contraception. (15)
Présentation et mode d’utilisation
Disponible en Inde et en Allemagne (Impavido®) sous forme de comprimés de 50 mg, il
est préconisé dans le traitement de la LV en Inde aux doses de 50 à 100 mg/j, selon le poids (<
25 kg ou > 25 kg) pour une durée de 4 semaines. Chez l’enfant la dose en est de 2,5 mg/kg. Des
essais sont en cours en Amérique latine pour tester son efficacité dans les LC et LCM. (15)
5) Pentamidine :
La pentamidine est une diamine aromatique synthétisée dès la fin des années 1930. Il
inhibe la synthèse de l’ADN parasitaire par blocage de la thymidine synthétase et par fixation
de l’ARN de transfert. (15)
Présentation et mode d’utilisation
L’iséthionate de pentamidine se présente sous forme de flacon de 300 mg. Il s’utilise par
voie parentérale, à la dose de 4 mg /kg et par injection. Les injections doivent être réalisées
chez un malade alité et à jeun. Le flacon est dissous dans 10 ml d’eau stérile, la suspension
étant administrée en une seule injection intramusculaire ou diluée dans 50 à 250 ml de soluté
glucosé à 5 % et administrée en perfusion lente d’une heure. L’intervalle entre deux injections
est de 2 à 3 jours et le nombre d’injections dépend de la forme de leishmaniose, trois à cinq
injections étant le nombre le plus couramment admis. (8)
17
Traitements non médicamenteux :
Cryothérapie :
Cette méthode consiste en l’application d’azote liquide sur les lésions cutanées. Une à
trois applications de 10 à 30 secondes, séparées d’une minute, peuvent suffire pour obtenir une
guérison. Des applications bimensuelles ont été décrites, avec succès après six sessions. Lors
d’une utilisation seule de cette technique, le taux de guérison est supérieur à 50 %, tandis qu’en
association avec un dérivé d’antimoine, ce taux dépasse les 90 %. Des associations avec
l’Amphotéricine B ou la Paromomycine sont également possibles. Cette méthode de traitement
est bien tolérée et favorise la cicatrisation des lésions. Une hypo pigmentation est souvent
observée après traitement, mais elle est réversible en 2 à 3 mois. (8)
Photothérapie dynamique :
La photothérapie dynamique (PDT) est une nouvelle alternative thérapeutique non
invasive destinée à détruire sélectivement par la lumière, des cellules pathologiques ayant
accumulé une substance photo sensibilisante. Le principe de ce traitement repose sur la
destruction sélective des cellules anormales des tissus cibles (en préservant les structures
tissulaires normales) par une réaction chimique activée par l’énergie lumineuse. Ainsi, la
longueur d’onde émise par la source lumineuse entraîne l’activation du chromophore qui
aboutit à la production de radicaux libres et d’oxygène singulet responsables de nécrose
cellulaire.
L’utilisation de la PDT en dermatologie requiert une technique en trois temps:
- l’application topique de substance photo sensibilisante (ou son précurseur) ;
- l’accumulation spécifique du chromophore dans le tissu cible ;
- l’exposition du tissu cible à une source lumineuse dont la longueur d’onde correspond à la
longueur d’onde d’activation de la photo sensibilisant utilisé. (12)
18
Protocoles thérapeutiques :
Le protocole selon le manuel de la prise en charge de la leishmaniose cutanée dans la
Région OMS de la Méditerranée orientale est comme suit :
Figure N°6 : Algorithme par étapes pour le traitement de la leishmaniose cutanée selon l’OMS
(7)
Au Maroc selon Plan d’action stratégique 2013-2016, la prise en charge des cas de
leishmaniose cutanée doit être conforme aux directives du guide des activités de lutte contre les
leishmanioses (édition 2010) qui est comme suit :
Pour le traitement local :
Les antiseptiques et les pommades antibiotiques :
La lésion cutanée est traitée par des solutions antiseptiques (éosine, Bétadine) et des pommades
antibiotiques 3%, jusqu'à la cicatrisation complète.
19
L’injection péri lésionnel du Glucantime se fait pour toutes les lésions cutanée dont le
nombre est inférieur à 5 lésions, et dont le diamètre inférieur à 4 centimètres chacune.
Elle consiste en une injection péri-lésionnelle en peau saine, a 1 cm du bord de la lésion
au moyen d’une seringue munie d’une aiguille fine (type seringue à insuline), de 1 à 3 ml du
produit par séance. La quantité à injecter dépend de la taille de la lésion. La cure sera répétée
deux fois par semaine jusqu'à guérison complète qui est obtenue généralement en 2 à 4
semaines.
L’infiltration doit concerner toute la zone périphérique indurée à la base de la lésion où la
densité en leishmanies est très importante. (13)
Pour le traitement général :
Il fait appel aux dérivés pentavalents de l’antimoine : Glucantime
Indication :
 Zone où sévit la leishmaniose à L. major
 La désinfection locale et l’utilisation de pommade antibiotique
 Le traitement intra-lésionnel par le Glucantime
 Le traitement par voie générale pendant deux semaines sera réservé au cas présentant une
lésion de grande taille dépassant 4 cm de diamètre et/ou des lésions multiples (> 4 lésions)
 Lésion péri-orificielle ou péri-articulaire
 Lésion au niveau des doigts et des orteils. (10)(13)
Figure N°7: Fiche synthétique du traitement des leishmanioses (guide des activités de lutte
contre les leishmanioses 2010)
TRAITEMENT LOCAL
Injection péri-lésionnelle de 1 à 3
ml du Glucantime 2 fois / semaine
Indication du
traitement
 Nombre de lésions <5 et
 Diamètre de la lésion < 4cm
Durée du
traitement
4 semaines ou plus jusqu’à guérison complète
TRAITEMENT GENERAL
Injection intramusculaire
quotidienne du Glucantime à
raison de 20 mg de Sb 5+/ kg
Sans dépasser 2 ampoules
Indication du
traitement
 Nombre de lésions >= 5 et/ou
 Diamètre de la lésion >= 4 cm et /ou
 Lésion péri-orificielle ou péri-articulaire
 Lésion des doigts et des orteils
Durée du
traitement
3 semaines 2 semaines 3 semaines
Types de leishmaniose
Leishmaniose cutanée
à L.Tropica
Leishmaniose
cutanée à L.Major
Leishmaniose
viscérale
20
Guide des activités de lutte contre les
leishmanioses édition 2010
C. Cadre de référence :
Aspect épidémiologique de
la leishmaniose cutanée a
leishmania Major
Facteur personne :
(Sexe, âge,...)
Facteur lieu :
(Urbain, rural,...)
Facteur temps :
(Automne, hiver,...)
Prise en charge
21
D. But de recherche
Décrire la situation épidémiologique de la leishmaniose cutanée à L.Major pendant les deux années
2015-2016 au niveau de la province d’Ouarzazate ainsi que les modalités de prise en charge des cas.
E. Questionde recherche
Qu’elle est la situation épidémiologique de la leishmaniose cutané à L.M pendant les deux années
2015-2016 au niveau de la province d’Ouarzazate et comment les cas sont pris en charge ?
22
Phase méthodologique
23
A. Justificationdu choix :
A l’occasion des stages professionnels au niveau de certains établissements de soins de
santé primaire de la province d’Ouarzazate, nous avons constaté la présence des cas de
leishmanioses cutanée d’une façon très fréquente principalement au niveau des circonscriptions
sanitaires de Tarmigte et Sidi Daoud. Ce constat est le même lors de l’exploration du registre
des cas. L’entretien avec les responsables de la cellule provinciale de l’épidémiologie et du
programme de lutte contre les leishmanioses a révélé que la leishmaniose cutanée constitue un
problème de santé à la province d’Ouarzazate avec une recrudescence du nombre de cas ces
dernières années.
B. Milieu d’étude (Présentation de la province d’Ouarzazate)
La province d’Ouarzazate a été créée par le Dahir du 27 Châabane 1375 correspondant au
20 Mars 1956, elle Fait partie de la région DRAA-TAFILALET, et se situe au Sud-est du
Royaume. Elle est limitée :
Au Nord par la province d’EL HAOUZ et la Province d'AZILAL,
A l'Est par La province de TINGHIR,
Au Sud par la province de ZAGORA,
Au Sud-Ouest par la Province de TATA
 A l'Ouest par la province de TAROUDANTE.
Sa superficie est de 12464.5 km² soit 2,76% de la superficie totale du Maroc, son climat et
semi-aride, La température d'hiver varie dans l'ensemble entre 0,5°et 20°. Celles de l'été entre
30° et40°. (21)
Le réseau hydrographique du bassin est formé des oueds DADES, M'GOUN, IZERKI,
OUARZAZATE et ses affluents (EL MALEH, IMINI et IRIRI et AIT BOUCHCHENEFINT).
Ces derniers oueds et leurs ramifications forment le bassin supérieur du DRAA dont la
superficie est de 15.170 km2 et à leur confluence à l'ex-Zouiat N'OURBAZ a été édifié le
Barrage EL MANSSOUR EDDAHBI, La pluviométrie moyenne annuelle est de près de 150
mm Ce qui constitue un facteur de risque de développements des maladies. (21)
Depuis sa genèse et surtout à partir de la date de son érection en 1956 en chef-lieu de la
province, elle a vu se développer le secteur au tour des tissus anciens de TAOURIRT-
24
SIDIDAOUD-TASOUMAAT-TIGHREMT NIKLANE dans des proportions relatives en
fonction exprimée. (21)
Sur le plan foncier, la province d’Ouarzazate dispose d’un potentiel foncier très important de
nature juridique différentes constitué de :
 Terrain des collectivités ethniques
 Les domaines de l’État
 Propriétés privées et communales (21)
L’offre de soins :
Les efforts déployés par les pouvoirs publics dans le domaine de la santé au niveau de la
Province se sont traduits par la mise en place d'une infrastructure permettant une meilleure
couverture sanitaire. Les programmes établis dans ce domaine visent en premier lieu la
réduction de la mortalité infantile et l'amélioration de la santé maternelle et infantile. Les
moyens déployés, consistent essentiellement en l'élargissement des programmes de vaccination,
le contrôle de l'hygiène en milieu rural afin de combattre l’ensemble des maladies liés à
l’hygiène. (21)
 Secteur public :
Tableau N°1 : Nombre d’infrastructure sanitaire publique existante au niveau de la province
d’Ouarzazate durant l’année 2016. (Selon la délégation de la santé d’Ouarzazate)
Infrastructure Nombre
Hôpitaux 2
Centre de santés urbaines niveau 1 4
Centre de santés rurales 15
Laboratoires de parasitologie 1
Dispensaires Ruraux 19
Tableau N°2 : Nombre de cabinets privés existante, de la province d’Ouarzazate durant
l’année 2016. (Selon la délégation de la santé d’Ouarzazate)
Spécialité Nombre
Généralistes 13
Chirurgie dentaire 8
Gynécologie 1
25
Aspect économique :
L’agriculture, le commerce, les mines et l’artisanat constituent à côté du tourisme et la main
d’œuvres des immigrés les principales ressources de la province
Caractéristique des établissements de santé concernés par l’étude et leurs
populations en 2015/2016 :
Tableau N°3 : Nombre de personnel existant dans la province d’Ouarzazate et la population à
desservir par secteur en 2016. (Selon la délégation de la santé d’Ouarzazate)
Établissementde santé Type
Population à
desservir en
2016
Personnelexistant
TARMIGTE CS Niveau 1 43273
2 Généralistes
2 Infirmiers polyvalents
1 infirmier en psychiatrie
2 Infirmiers auxiliaires
SIDI DAOUD CSU Niveau 1 32 225
2 Généralistes
2 Infirmiers polyvalents
3 Infirmiers auxiliaires
DOUAR CHEMS CSU Niveau 1 24 708
4 Généralistes
2 Infirmiers polyvalents
1 sage-femme
2 Infirmiers auxiliaires
TASSOUMAATE CSU Niveau 1 15 654
2 Généralistes
3 Infirmiers polyvalents
1 Infirmiers auxiliaires
IDELSSANE CSC Niveau 1 7324
1 médecin généraliste
1 infirmier polyvalent
SKOURA CSC Niveau 1 34433
2 Généralistes
6 infirmiers polyvalents
3 sages-femmes
2 infirmiers auxiliaires
1 Adj. technique
1 Tech. Ambulancier
GHASSATE CSC Niveau 1 9887 1 Généraliste
3 infirmiers polyvalents
TAZNAKHTE CSC niveau 2 33 339
2 généralistes
8 infirmiers polyvalents
2 infirmiers auxiliaires
3 sages-femmes
ANZALE
CSC niveau 1
16 376
1 Généraliste
5 Infirmiers polyvalents
26
Établissementde santé Type
Population à
desservir en
2016
Personnelexistant
TELOUATE 11 686
1 Généraliste
4Infirmiers Infirmiers
polyvalents
2 sages-femmes
TIDILI 15 553
3 Infirmiers polyvalents
1 infirmier auxiliaire
TIMDLINE 19 951
2 Généralistes
7 Infirmiers polyvalents
2 sages-femmes
TONDOUTE 32 035
1 Généraliste
7 Infirmiers polyvalents
5 sages-femmes
IGHREM NOGDAL 13 931
1 Généraliste
4 Infirmiers polyvalents
2 sages-femmes
2 infirmiers auxiliaires
Totale de la province 303 051
57 Infirmiers polyvalents
18 Sage femmes
15 infirmiers auxiliaires
Tableau N°4 : Répartition de la population par circonscription sanitaire et par catégorie de
population cible, province d’Ouarzazate, durant l’année 2015. (Selon la délégation de la santé
d’Ouarzazate)
Centre de santé
Population
totale
Naissances
attendues
FMAR FAR
Enfants de
moins de
5ans
ANZAL 15 000 375 2253 3897 1602
DOUAR CHEMS 24 750 480 4316 7008 2380
IGHREM 13 700 344 2061 3559 1463
TIDILI 14550 365 2189 3779 1554
GHESSATE 8850 222 1332 2299 945
SIDI DAOUD 33 200 644 5790 9400 3194
SKOURA 35 851 883 5465 9381 3798
27
Centre de santé
Population
totale
Naissances
attendues
FMAR FAR
Enfants de
moins de
5ans
TARMIGTE 42 500 940
693
5
11567 4299
TASSOMAATE 15750 306 2748 4459 1513
TAZNAKHTE 33 249 789 5190 8819 34 68
TELOUET 11 750 295 17 68 3052 12 55
TIMDLINE 19 100 478 2872 4962 20 41
TONDOUTE 31 750 796 4777 8247 3393
Tableau N°5 : La Population totale de la province repartie par centre de santé et par catégorie
durant les années 2016. (Selon la délégation de la santé d’Ouarzazate)
Centre de santé
Population
totale
Naissances
attendues
FMAR FAR
Enfants de
moins de
5ans
ANZAL 16 376 454 2118 3846 1620
DOUAR
CHEMS
24 708 376 3809 7009 2346
IGHREM 13 931 387 1802 3272 1382
TIDILI 15553 432 2011 3658
1549
GHESSATE 9887 277 1278 2322 978
SIDI DAOUD 32225 490 4971 9149 3061
SKOURA 34433 912 4560 8277 3407
TARMIGTE 43273 763 6471 11876 4136
TASSOMAATE 15654 232 2416 4461 1486
28
Centre de santé
Population
totale
Naissances
attendues
FMAR FAR
Enfants de
moins de
5ans
TAZNAKHTE 33339 824 4506 8219 3284
TELOUET 11686 326 1511 2742 1163
TIMDLINE 19951 552 2577 4687 1983
TONDOUTE 32035 885 4140 5726 3178
Tableau N°6 : La Population totale de la province d’Ouarzazate par catégorie durant les
années 2015/2016. (Selon la délégation de la santé d’Ouarzazate)
Année
Population
totale
Naissances
attendues
FMAR FAR
Enfants de
moins de 5ans
2015 300 000 6 917 47 701 80 429 30 905
2016 303 051 6 910 42 170 77 044 29 573
C. Type de l’étude :
Notre étude est une étude descriptive rétrospective et exploratoire qui vise à décrire la
situation épidémiologique de la leishmaniose cutanée à Leishmania Major ainsi que les
modalités de prise en charge des cas leishmaniques durant les années 2015-2016.
D. Population cible :
En ce qui concerne l’aspect épidémiologique de la LC à LM au niveau de la province
d’Ouarzazate la population cible est l’ensemble des consultants ayant contracté la maladie
durant les années 2015/2016. La source d’information est les registres des cas de leishmanioses
ainsi que la base de données de la CPE.
Concernant les modalités de prise en charge des cas de leishmaniose cutanée le choix de
la population cible est un choix raisonné. L’information est collectée par l’intermédiaire d’un
questionnaire au près du personnel médical et infirmier exerçant au niveau des circonscriptions
sanitaires touchées et le dermatologue du CHP d’Ouarzazate.
29
E. Définition des variables
Le sexe : Caractère physique permanent de l'individu humain, animal ou végétal, permettant de
distinguer, dans chaque espèce, des individus mâles et des individus femelles ; ensemble de ces
individus mâles ou femelles. (22)
L’âge: Durée écoulée entre la naissance d'une personne ou d'un animal et une date donnée ;
moment de la vie correspondant à cette durée. (22)
L’âge en médecine a une grande importance pour l’établissement du diagnostic et souvent pour
le choix du traitement. (23)
Milieu : environnement dans lequel vit quelqu'un, considéré comme conditionnant son
comportement, et on distingue dans notre étude le milieu urbain, rural. (24)
Profil : Ensemble de caractéristiques qui définissent fondamentalement un type de chose ; dans
notre études les deux profils choisi sont le médecin et l’infirmier. (24)
Ancienneté : Temps passé dans une fonction, un emploi, à compter du jour de la nomination.
(24)
Effet Secondaire de la Glucantime : effet provoqué par la Glucantime qui n'est initialement
pas recherché dans la prescription de celui-ci (25)
Caractéristique de la lésion : Ensemble de spécificité qui définissent le siège la taille le
nombre des lésions due à leishmaniose à L.Major
Voie d’administration du Glucantime : est le lieu d'introduction d'un médicament. Les
différentes voies d'administration existantes sont classées en fonction de la méthode employée
ou selon l'organe et le tissu que l'on cible. Dans notre étude on s’intéresse sur la voie Général
ou la voie Local (intra-lésionnelle).
F. Les instruments de collecte et de traitement des données :
Pour répondre à la question de recherche, Les données ont été recueillies au niveau des
registres des cas des ESSP en plus des données de la CPE. Pour le volet de la prise en charge
des cas, un questionnaire d’administration directe a été testé et validé puis distribué aux
professionnels de santé des ESSP concernés par l’étude et à un dermatologue du CHP
d’Ouarzazate. La période de collecte des données a durée du mois d’Octobre jusqu’à la fin du
mois Décembre 2016. La base de données est traitée par Épi-info version 3.5.4 et Excel 2010.
30
La présente étude se concentre sur les variables présentant un intérêt pour répondre à
notre problématique, à savoir:
 nombre total de nouveaux cas notifiés au cours les années 2015-2016;
 répartition selon le sexe
 répartition selon la tranche d’âge (pourcentage de cas de -10ans, de 10-20 ans, 20-
30ans, de 30-40ans, de 40-50ans de 50-60ans, 60-70ans, 70-80ans et de ≥80 ans)
 taux d’incidence (nombre de cas/100 000 habitants);
 nombre de nouveaux cas par mois;
 nombre de personnes soumises à un dépistage actif;
 nombre de personnes soumises à un dépistage passif
 proportion de cas diagnostiqués par frottis et de cas diagnostiqués sur la seule base des
symptômes cliniques
Le questionnaire est auto-administré pour deux principales raisons la première c’est de garder
l’anonymat des sujets, la deuxième est de donner la liberté aux sujets de s’exprimer en dehors
de toute influence.
G. Les considérations éthiques :
Après la validation de notre sujet nous avons contacté notre encadrant afin de solliciter son
soutien et sa collaboration pour le succès de ce travail, une autorisation d’accès aux
informations au niveau de la province d’Ouarzazate en respectant les règles d’éthique en
vigueur a été approbé par Mr le délégué du ministère de la santé puis nous avons informés les
participants sur l’objets de notre étude et L’anonymat et la confidentialité des patients et du
personnel répondant au questionnaire comme règles principale .
H. Les limites de l’étude :
 Incomplétude des données sur les registres des cas
 Le support d’information mensuel envoyé au SRES ne comporte pas toutes les
variables figurant sur les registres des cas.
 Le manque de temps accordé à la recherche est insuffisant car le déroulement de
l’étude était en concomitance avec plusieurs travaux à savoir : cours théoriques,
évaluations et stage.
31
I. Critères d’inclusion et d’exclusion :
Nous avons inclus dans cette étude les ESSP situé au niveau de la province d’Ouarzazate
et qui prend en charge les cas de leishmaniose cutanée à Leishmania Major.
Nous avons exclus les ESSP de la province d’Ouarzazate qui n’enregistre aucun cas de
leishmaniose cutanée à Leishmania Major.
32
Phase empirique
33
32 61 96
1875
782
535
270
122
25
108
376
259
124 90
245
434 426
18 23 36
699
295
201
100
43 9 38
132 97
42 30
82
145 141
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
Incidence/100000h
A. Présentation des résultats
Les données relatives à l’évolution annuelle et mensuelle de la LC à LM disponibles à la
CPE montre ;
Graphique N°1 : Evolution de nombre de cas et l'incidence/100000 habitants de la
leishmaniose cutanée à leishmania major, Province d'Ouarzazate ,2000-2016 (N : 5826)
L’incidence et le nombre de cas de la maladie a connu une décroissance après le pic
épidémique de 2003, cependant on observe une recrudescence lente et progressive durant les 3
dernières années avec un total de 1105 cas de LC à LM, l’incidence annuelle par 100000
habitants est passé du 30 en 2013 à 141 en 2016 (Graphique N°1).
34
Graphique N°2 : Evolution mensuelle du nombre de cas de leishmaniose cutanée à
leishmania major, Province d'Ouarzazate ,2011-2016 (N : 1578)
On notait un caractère automno-hivernal de la représentation mensuelle de leishmaniose
cutanée à leishmania major durant la période de 2012 à 2016 avec une légère augmentation
enregistré durant les années 2015-2016.
0
20
40
60
80
100
120
140
Janvier
Mars
Mai
Juillet
Septembre
Novembre
Janvier
Mars
Mai
Juillet
Septembre
Novembre
Janvier
Mars
Mai
Juillet
Septembre
Novembre
Janvier
Mars
Mai
Juillet
Septembre
Novembre
Janvier
Mars
Mai
Juillet
Septembre
Novembre
2012 2013 2014 2015 2016
LCM
35
Graphique N°3 : Répartition des cas de Leishmaniose cutanée à Leishmania Major par
tranche d’âge, Province d’Ouarzazate, 2015-2016 (N : 697)
Moyenne Médiane Mode maximum minimum
19,41±19,65 10 1 85 1
Le graphique ci-dessus montre que la tranche d’âge la plus touchée est celle des enfants
de moins de 10 ans avec un taux de 52%.
Graphique N°4 : Répartition des cas de Leishmaniose cutanée à Leishmania Major selon
le sexe, Province d’Ouarzazate, 2015-2016 (N : 697)
Ce graphique montre que la maladie affecte en grand partie le sexe féminin par 52%
52.30%
12.20%
8.50% 7.30% 8.80% 7.60%
2.30% 0.70% 0.10%
< 10 ans 10 à 20 ans20 à 30 ans 30 à 40 ans 40à50 ans 50à60 ans 60 à 70 ans70 à 80 ans 80 à90 ans
52%
48%
Femme
Homme
36
78%
2%
20%
Diagnostique Clinique
Frottis Négatif
Frottis Positif
2%
98%
Actif
Passif
Graphique N°5 : Répartition des cas de Leishmaniose cutanée à Leishmania Major par
procédure du diagnostic, Province d’Ouarzazate ,2015-2016 (N : 697)
Le graphique ci-dessus montre que 78% des cas sont diagnostiqués cliniquement.
Graphique N°6 : Répartition des cas de Leishmaniose cutanée à Leishmania Major par
type de dépistage, Province d’Ouarzazate, 2015-2016 (N : 697)
Le graphique ci-dessus montre que le dépistage passif a été effectué pour 98% des cas.
37
Graphique N°7 : Répartition des cas de Leishmaniose cutanée à Leishmania Major
selon la taille des lésions, Province d’Ouarzazate, 2015/2016. (N : 697)
D’après ce graphique 92% des cas de leishmaniose cutanée déclaré en province
d’Ouarzazate présente une lésion inférieure à 4cm, et 8% des cas présente une lésion supérieure
à 4 cm.
Graphique N°8 : Répartition des cas de Leishmaniose cutanée à Leishmania Major selon
le nombre des lésions, Province d’Ouarzazate, 2015/2016. (N : 470)
Moyenne Médiane Mode Maximum Minimum
2±1.65 1 1 20 1
Le nombre de lésion était très variable allant d’une seule à plusieurs lésions. Le nombre
moins de 5 lésions était majoritaire par 436 cas alors que 25 cas présentaient plus que 5 lésions
sur le même siège ou plusieurs sièges différents
92%
8%
Inférieur à 4 cm
Supérieur à 4 cm
436
23
2
Inferieur a 5 Superieur ou égale a 5 Superieur a 10
nombre de lésion
38
Graphique N°9 : Répartition des cas de Leishmaniose cutanée à Leishmania Major selon
le siège des lésions, Province d’Ouarzazate, 2015/2016. (N : 449)
Le siège prédictif était les zones découvertes du corps : la face constitue le siège le plus
atteint Dans 155 cas, suivie des membres, l’atteinte de plusieurs sièges a été observée chez 61
cas.
Graphique N°10 : Répartition des cas de la Leishmaniose cutanée à Leishmania Major
selon le type du traitement des lésions, Province d’Ouarzazate, 2015/2016. (N : 458)
D’après ce graphique 72,9% des cas ont bénéficié de traitement par infiltration local
et 5.24% ont bénéficié du traitement général alors que 21.80% ont bénéficié de soins
locaux seuls.
7
8
12
34
112
121
155
Membre Inferieur + Membre Supérieur + face
Face + Membre Inferieur
Face + Membre Supérieur
Membre Inferieur + Membre Supérieur
Membre Supérieur
Membre Inferieur
Face
5.24%
21.86%
72.90%
Traitement Général Soins Locaux seuls Infiltration local
39
Figure N°7 : Répartition spatial des cas de la leishmaniose cutanée a Leishmania major
par commune, Province d’Ouarzazate, 2016. (N : 697)
D’après la carte ci-dessus les cas sont regroupés au niveau de la municipalité
d’Ouarzazate et la commune rural Tarmigte et Skoura puis Idelssane.
Graphique N°11 : Répartition des cas de la leishmaniose cutanée à Leishmania major par
commune, Province d’Ouarzazate, 2015/2016. (N : 697)
D’après le graphique ci-dessus les cas sont regroupés au niveau de la municipalité
d’Ouarzazate et la commune rural Tarmigte et Skoura puis Idelssane.
0.60%
2.40%
3.00%
5.90%
15.50%
22.50%
24.20%
25.90%
Taznakhte
Ouisselssate
Ait Zineb
Ghessate
Idelsane
Skoura
Tarmigte
Ouarzazate
40
Graphique N°12 : Répartition des cas de la leishmaniose cutanée à Leishmania major par
milieu, Province d’Ouarzazate, 2015/2016. (N : 697)
L’analyse de ce graphique montre que la majorité des cas surviennent du milieu rural
avec un pourcentage de 76.90%.
Graphique N°13 : Répartition des cas de la leishmaniose cutanée à Leishmania major par
secteur sanitaire, Province d’Ouarzazate, 2015/2016. (N : 697)
On a constaté que la majorité des cas ont été signalés au niveau de la circonscription
sanitaire rurale Skoura (18.70%) suivie de Sidi Daoud (17.75%) suivie de la circonscription
sanitaire rurale Tarmigte (16.20%)
76.90%
23.10%
Rural
Urbain
18.70%
17.75%
16.20%
13.95%
8.20%7.65%
4.40%4.05%
3.30%
1.65%
0.75%0.70%0.70%0.60%0.60%0.40%0.30%0.10%
41
Graphique N°14 : Répartition des cas de la leishmaniose cutanée à Leishmania major par
secteur sanitaire de la municipalité d’Ouarzazate, 2015/2016. (N : 161)
Le secteur sanitaire Sidi Daoud constitue la provenance de la majorité des cas (68%)
Graphique N°15 : Répartition des cas de la leishmaniose cutanée à Leishmania major par
quartier, municipalité d’Ouarzazate, 2015/2016. (N : 161)
Les quartiers d’Ait kdif et Hay Salam situé sur le territoire de la circonscription sanitaire
de sidi et aux rivages du lac el Mansour ed-dahbi contiennent presque la moitié des cas de la
municipalité d’Ouarzazate durant les années 2015-2016.
67.70%
29%
3%
Sidi Daoud Douar Chems Tassoumaate
36.60%
11.80%10.60%
6.80%5.60%5.60%4.30%4.30%4.30%
1.20%1.20%1.20%1.20%1.20%1.20%0.60%0.60%0.60%0.60%
42
Graphique N°16 : Répartition des cas de leishmaniose cutanée à L.Major par localité,
commune rural de Tarmigte, 2015/2016. (N : 147)
Les localités de Tigami Lajdid , Talate , Tajda , Tabounte Et Talmasla constituent la
provenance de la majorité des cas de la leishmaniose cutanée à LM au niveau de la commune
rurale de Tarmigte durant les années 2015-2016.
L’analyse des questionnaires montre les résultats suivants :
Graphique N°17 : Répartition des répondants au questionnaire par ESSP, Province
d’Ouarzazate, 2015/2016. (N : 34)
Notre questionnaire est distribué à toutes les ESSP déclarant les cas de LC à LM à
différent profil à savoir : 24 infirmiers, 9 médecins généralistes, et 1 dermatologue
22.40%
16.30%
14.30%13.60%
8.80%
4.80% 4.80% 4.10%
2.70% 2.00% 2.00% 1.40% 1.40% 0.70% 0.70%
Infirmier;24
Medecin; 10
43
Graphique N°18 : Répartition par milieu des répondants au questionnaire, Province
d’Ouarzazate, 2015/2016. (N : 34)
Plus de la moitié de nos répondants provient du milieu rural (52%)
Graphique N°19 : Répartition par profil des répondants au questionnaire, Province
d’Ouarzazate, 2015/2016. (N : 34)
La prise en charge des cas de leishmaniose se fait par le personnel médical et infirmier
c’est pour cela on a ciblé 24 Infirmiers et 9 Médecin généraliste et 1 dermatologue.
9%
39%
52%
Péri urbain
Urbain
Rural
24
10
Infirmier Medecin
44
Graphique N°20 : Répartition par ancienneté du personnel répondant au questionnaire,
Province d’Ouarzazate, 2015/2016. (N : 34)
Moyenne Médiane Mode Maximum Minimum
6 3 3 35 1
L’age extrèmes influence la moyene de l’ancienneté qui est de 6 ans, d’où la nécessité du
calcul de la médiane qui est de 3 ans .
Graphique N°21 : Fréquence des professionnelles de santé répondants aux questionnaires
ayant bénéficié de la formation continue sur la leishmaniose cutanée à leishmania Major,
Province d’Ouarzazate, 2015/2016. (N : 34)
20 personnes n’ont jamais eu l’occasion d’assisté à des séances de formation continue
alors que seulement 14 personnes ayant pu participer.
5
6
7
2
3
1
2
1 1
0
1
2
3
4
5
6
7
8
1 2 3 4 5 6 8 25 35
nombredepersonnel
nombred'années
20
14
NON OUI Réponse
45
Graphique N°22 : Pourcentage des répondeurs déclarant l'affichage de la procédure de
prise en charge des cas, Province d’Ouarzazate, 2015/2016. (N : 34)
Le graphique ci-dessus montre que seulement 28% des personnes répondants au
questionnaire disent que la procédure de prise en charge des cas de leishmaniose est affichée.
Graphique N°23 : Répartition selon les Réponses du personnel selon difficulté de la
définition de cas, Province d’Ouarzazate, 2015/2016. (N : 34)
L’analyse du graphique ci-dessus montre que 82% des répondants connaissent la
définition d’un cas de leishmaniose cutanée selon le guide des normes de la surveillance
épidémiologique.
NON
72%
OUI
28%
18%
82%
Définition difficle Définition facile
46
Graphique N°24 : Répartition selon la prescription du traitement de la leishmaniose
cutanée à L.Major, Province d’Ouarzazate, 2015/2016. (N : 34)
Dans 17% des infirmiers prescrivent le traitement de la LC à LM.
Graphique N°25 : Répartition selon la réalisation des activités d'IEC par le personnel,
Province d’Ouarzazate, 2015/2016. (N : 34)
La sensibilisation individuelle constitue 58%, et 34% des répondeurs effectuent une
sensibilisation individuelle et collective.
83%
17%
Medecin Infirmier
8%
58%
34%
Collective Individuelle Individuelle / collective
47
Tableau N°7: l’existence des supports d’informations, des guides et de la circulaire
ministérielle ESSP, Province d’Ouarzazate, 2015/2016. (N : 34)
Guide de
lutte
Guide des
normes
épidémiologiques
Fiche
synthétique
de prise en
charge
Registre de
notification
Circulaire
ministériels
Douar chems OUI OUI OUI OUI OUI
Sidi Daoud OUI OUI OUI OUI NON
Tarmigte OUI OUI OUI OUI OUI
Tassoumâate OUI OUI OUI OUI OUI
Timdline OUI OUI OUI OUI OUI
Skoura OUI OUI OUI OUI NON
Ghessat NON OUI OUI OUI NON
Idelssane OUI OUI OUI OUI OUI
La majorité des ESSP disposent du guide des activités, des normes de surveillance
épidémiologique, fiche synthétique de prise en charge, registre de notification, circulaire
ministériels. 3/8 des ESSP ne dispose pas de circulaire ministérielle.
48
Tableau N°8 : Réponses du personnel médical et infirmier sur des questions ouverts sur la
prise en charge des cas de leishmaniose cutanée à leishmania Major, Province d’Ouarzazate,
2015/2016.
Question Réponse
Q4 :Avez-vous des connaissances sur
la Leishmaniose cutanée à Leishmania. Major
et sa prise en charge
-100% des médecins ont des
connaissancessurlaleishmaniose cutanée à
L.Major.
-40% Des infirmiers n’ont pas des
connaissances
Q5 : Quel est votre rôle dans le
processus de prise en charge des cas de
Leishmaniose cutanée a Leishmania Major
La majorité des répondants ont de
différents rôles dans le processus de prise
en charge (triage ; enquête ; suivie et
évolution ; soins et traitement...)
Q11 : Quelles sont les contraintes
pour la réalisation des frottis?
- 14/34 ont un manque de formation
comme contrainte
Q12 : A qui vous déclarez un cas de
Leishmaniose cutanée a Leishmania.Major ?
- 14/34 des répondants déclare à la CPE
-12/34 des répondants déclare au SRES
Q14 : Quel est votre avis sur le
protocole de prise en charge des cas
Leishmaniose Cutanée figurant dans le guide
de lutte contre les leishmanioses?
Commentaire
-l’ensemble des répondants ont des
ambiguïtés surtout concernant le
traitement systémique par la Glucantime
Q16. Quels sont les aspects cliniques
des lésions ou situations particulières qui vous
posent un problème de prise en charge
thérapeutiques ?
Les lésions qui pose problème chez 5/9 des
médecins sont les lésions multiples et chez
les enfants alors que les lésions qui posent
problème chez 14/24 des infirmiers sont les
lésionsmultiple etde grande oupetite taille
Q18 : Devant les lésions inhabituelles
de la Leishmaniose cutanée à Leishmania.
Major comment vous procédez pour la prise
en charge de ces cas?
-dans la plupart des cas les médecins et
les infirmiers se réfèrent au protocole ou
demande un avis spécialisé.
Q19 : Pour les prescripteurs, est-ce
que vous proposez des traitements alternatifs
en dehors du protocole figurant sur le guide
de lutte contre les leishmanioses ?
-6/9 adopte un traitement alternatif en
cas de contre-indications au Glucantime
Q23 : Quels sont les effets
indésirables constatés ?
-Leseffetssecondaires constatés sont :
allergie,vertige,céphalée, nausée, réaction
au site d’injection (tuméfaction, Œdème)
irritation cutanée et cytolyse hépatique.
Q24 : Comment vous procédez devant
les effets indésirables constatés?
-Lesmédecinsarrête le traitement puis
adopte untraitement symptomatique et en
dernierlieuxilsréfèrent pouravis spécialisé
Q25 : Suivi du traitement : Quels sont
les critères d’évolution en cours et en post-
traitement de la lésion ?
-Le critère d’évolutionle plusrépandue
est la régression clinique, la cicatrisation
49
B. Discussion
La leishmaniose cutanée est endémo-épidémique à la province d’Ouarzazate. Notre
série (697 cas) a montré que l’incidence annuelle de cette maladie en 2016 est de 141 pour
100000 habitants. Une recrudescence des cas est constatée durant ces deux dernières années, ce
qui peut être expliqué par l’écosystème de la province et la pluviométrie importante de l’année
2014(26) (27). Ceci a été démontré par une étude algérienne (28).
Le milieu rural reste dominant par rapport au milieu urbain avec un pourcentage de
76.90%, les secteurs ruraux Skoura (18.70%) , Tarmigte (16,2%) et Idelssane (14%)
sont caractérisés par l’existence des palmeraies et des oasis, ainsi que l’habitat insalubre et les
ordures ménagers à proximité des maisons ce qui constitue un milieu propice favorisant la
présence des terriers pour le développement du Mérione shawi. Selon une étude tunisienne
l’endémicité et l’incidence élevé de la leishmaniose s’explique par l’existence des conditions
favorable pour le développement des éléments de la chaine de transmission. (29).
Le secteur sanitaire sidi Daoud compte 17,75% des cas de la province et70 ,80 % des
cas de la municipalité d’Ouarzazate ceci peut être expliqué par sa situation auprès des rivages
du barrage Mansour Ed-dahbi.
Dans notre étude nous avons constaté que la LC à LM a un caractère automno-hivernal
durant la période de 2012 à 2016ce qui a été classiquement rapporté par la plupart des auteurs
tel qu’une étude tunisienne déclarant que la maladie est saisonnière avec une prédominance
des consultations entre les mois d’Octobre et Janvier. Les phlébotomes sont actifs pendant la
période estivale ainsi que l’incubation silencieuse de la maladie de quelques semaines à
quelque mois expliquent l’émergence significative des lésions en automne et en hiver.
(29)(30)(31).
L’âge moyen est de 19 ans avec des extrêmes de 1 et 85 ans. La médiane est de 10 ans
.La tranche d’âge la plus touchée est celle de moins de 30 ans (73,1%).Cette répartition est
habituellement retrouvée dans la littérature. (32)(33).
50
Tableau N°9 : Comparaison de nos résultats avec autres études.
L’atteinte de la tranche d’âge de moins de 10 ans peut être due à la faible immunisation.
L’immunité s’installe progressivement avec l’âge et suite aux contacts répétés avec les
parasites (34).
Notre étude a révélé que les femmes sont plus atteintes que les hommes (sexe ratio : 1,16)
ce qui concorde avec l’étude D’Er-Rachidia et de la Tunisie. Alors que, en Iran (35),
l’incidence est très élevée chez les hommes qui représentent la majorité des immigrants
saisonniers en tant que main-d'œuvre, travaillent dans des environnements ouverts (Fermes et
entreprises), portent moins de vêtements que les femmes, voyagent plus dans les déserts et les
friches.
Dans notre série, le sexe masculin représente 52% des enfants de moins de15 ans (463
cas). Dans la série d’Asilian une légère prédominance masculine (54%) a été rapportée sur une
série de 233 enfants iraniens. Alors que Fenniche, dans son étude sur une série de 60 enfants
tunisiens, le sexe féminin reste le plus atteint (52%). (36) et dans une autre étude faite à Gafsa
Tunisie 81% des patients avaient un âge inférieur ou égal à 16 ans. (27)
Notre étude montre que le dépistage passif reste de loin le plus fréquent 98%. Car
la stratégie nationale préconise depuis 2010, deux visites à l’école et une visite de dépistage de
masse à la localité exposée. La majorité des cas sont dépisté par le mode passif cela peut être
expliquée que la population est sensibilisée vue l’endémicité de la leishmaniose cutanée dans
cette région. (13)
Notre série a montré que le nombre de lésions par personne varie d’une à 20 lésions. La
moyenne est de 2 lésions par personne. 50% des cas ont une lésion unique (la médiane est une
lésion) et seulement 10% des cas présentaient plus de 3 lésions. Dans une étude tunisienne(29),
Les études Année
Moyenne
L’étendu
Médiane
Sexe ratio
(F/H)
Pourcentage des cas
de moins de 30 ans
Notre étude
2017 19,41±19.65 10 ans 1.16 73,1%
Er-Rachidia
(45)
2015 24 ± 18 1.43 67.1%
Tunisie
(28)
2009 24.6 ± 19,4 18 ans 1,02 70,8%
Iran
(33)
2012 0.61 70.2%
51
le nombre moyen des lésions était de 2,7 par patient, la lésion unique a été noté chez 32,1% des
patients alors que 43,4 % d’entre eux ont présenté 3 ou plus. Les lésions multiples peuvent être
expliquées par la multiplication des piqures infectante et l'incapacité du phlébotome a assuré un
repas suffisant en une seule piqure ce qui le pousse à piquer plusieurs fois induisant plus de
lésions (34)
Dans notre étude les membres inferieur et supérieur constituent le siège le plus atteint
75%, suivie de la face 24% ce qui est le cas dans une étude faite par l’institut pasteur de Paris
en 2008 qui stipule que le siège le plus atteint est les parties du corps habituellement
découvertes et exposées à la piqûre des phlébotomes principalement: visage, mains, avant-bras
et membres inférieurs (37).Une étude algérienne a montré que les membres ont été les plus
touchés (71 ,3%) et le visage a été concerné chez (38,8%) des patients. (36)
Le frottis cutané a été réalisé auprès de 22% des cas. 92% des frottis étaient positive.
Dans l’étude de Masmoudi (27) le frottis dermique était positif chez 79 %.
La leishmaniose cutanée ne cause pas de mortalité et de morbidité importante et les
complications graves sont rares (7). Le traitement des leishmanioses reste difficile vu le
polymorphisme clinique des lésions et la toxicité des médicaments préconisés.
Le traitement est dominé depuis les années 1920 par les dérivés stibiés qui demeurent
encore souvent des médicaments de première intention (2).
Au Maroc la Glucantime® demeure le traitement de première intention de la leishmaniose
cutanée comme ailleurs dans les pays d’endémie de la maladie (13) (29) (36).
La prise en charge thérapeutique dépend des éléments cliniques suivants (13) : nombre,
taille et le siège des lésions. En plus il est important de signaler que la leishmaniose cutanée
due à L. major est associée à un taux d'auto-guérison de plus de 50 % à 75 % en 4-6 mois (7)
(13).
On a constaté dans notre étude que 21,83 % des cas ont bénéficié de soins locaux seuls.
Le traitement spécifique à base d’antimoine a été administré par infiltrations péri lésionnelles
chez 72,93% des cas et par voie systémique chez seulement 5,24% des cas. Tandis que
Masmoudi. A dans sa série concernant 225 cas, pris en charge dans un service spécialisé,
seulement 13% de ces patients ont été traités par l’antimoniate de méglumine (Glucantime®)
en intra-lésionnel et 76% des cas par la voie systémique (27).
Sur l’ensemble des cas enregistré durant les années 2015/2016, 11% des cas (51 cas)
avaient une indication du traitement systémique selon le guide national des activités de lutte
contre les leishmanioses (13). Seulement 47% de ces cas (24 cas) ont bénéficié du traitement
52
systémique. D’où la problématique d’utilisation systémique de la Glucantime. Ceci peut être
expliqué par l’accessibilité des ESSP, l’aspect des lésions en voie de guérison au moment de la
consultation et la réticence des médecins de l’utilisation de la Glucantime sans bilan pré
thérapeutique et parfois la nécessité d’un avis spécialisé.
Les questionnaires révèlent que les lésions posant un problème de prise en charge sont :
les lésions péri-orificielle, lésions péri articulaire, les lésions des nourrissons, lésions en voie de
guérison, lésion multiples, lésions de grande taille. Ceci concorde avec la littérature. (7) (13)
Les répondants ont révélé l’existence de certains effets secondaires lié à l’administration
de la Glucantime tel que : allergie, vertige, céphalée, nausée, réaction au site d’injection
(tuméfaction, Œdème) et cytolyse hépatique. Des études ont rapportés les effets secondaires de
l’antimoniate de méglumine (38) (2)
En cas de contre-indication ou effets secondaires de Glucantime des traitements
alternative ont été prescris par nos répondants, tel que : les macrolides, les antifongiques.
Des études rapportent des molécules substitutif dans de nombreuses modalités
thérapeutiques ont été évaluées ou sont en cours d’évaluation dans le traitement de la
leishmaniose cutanée de l’Ancien Monde, mais seuls le fluconazole oral, la photothérapie
dynamique et les formulations d’aminosides topiques ont été considérés comme d’efficacité
validée dans une revue systématique récente (7) (37) (38).
Et J.-P. Dedet dans son étude stipule que diverses molécules déjà connues et utilisées
hors leishmanioses ont été proposées et font l’objet d’essais thérapeutiques dans les
leishmanioses. Parmi elles, l’aminosidine paraît la plus prometteuse ainsi que de nombreux
moyens physiques ont été proposés, dont la thermothérapie, la cryothérapie, la radiothérapie,
l’exérèse chirurgicale. Les infiltrations péri-lésionnelles d’antimoniés pentavalents, associées
ou non à la cryothérapie, représentent le mode de traitement local le plus efficace. (2)
L’évolution clinique des lésions était favorable dans la quasi-totalité des cas 99%,
53
Conclusion et recommandations
La leishmaniose cutanée est endémo-épidémique à la province d’Ouarzazate.
Malgré les efforts fournis dans le cadre des actions de reposte, la situation
épidémiologique de leishmaniose cutanée demeure inquiétante.
Les résultats de notre travail montrent que la municipalité d’Ouarzazate et les communes
rurales de Skoura, Idelssane et Tarmigte constituent les foyers endémiques de la LC à LM. 50%
des cas ont un âge de moins de 10 ans.50% des professionnels de santé exerçants au niveau des
sites de l’étude ont une ancienneté de moins de 3 ans. L’indication de la Glucantime
systémique pose un problème de prise en charge thérapeutique, ainsi que les formes cliniques
inhabituels nécessitants un avis spécialisé.
Par conséquent si on ne dispose pas de données pertinentes et complètes, il est difficile
d’orienter et d’améliorer la stratégie de prise en charge de cette maladie.
Les recommandations qui découlent cette étude seraient de :
1. Créer une unité spécialisée de la prise en charge thérapeutique de la leishmaniose au
niveau du CHP Ouarzazate.
2. Identifier le circuit de la prise en charge des cas de leishmaniose cutanée nécessitant un
avis spécialisé.
3. Redynamiser le programme de la formation continue du personnel de la province en ce
qui concerne le programme de lutte contre les leishmanioses.
4. Renforcer les activités de l’IEC
5. Renforcement du dépistage actif.
6. Augmenter le taux de réalisation des frottis de confirmation de la leishmaniose cutanée
7. Déclarer les effets secondaires de la Glucantime selon les procédures de la
pharmacovigilance.
8. Adapter Le support d’information mensuel aux données du registre des cas de
leishmaniose.

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Aspect epidemiologique-6-fev-pdf

  • 1. 1 Introduction Les leishmanioses sont des maladies provoquées par des parasites protozoaires du genre Leishmania, qui sont transmis à l’homme par la piqûre de phlébotomes femelles infectés (dont 98 espèces sont vecteurs de la maladie). Il existe 4 formes principales de la maladie: la leishmaniose viscérale (LV, aussi connue sous le nom de kala-azar), la leishmaniose dermique post-kala-azar; la leishmaniose cutanée (LC), et la leishmaniose cutanéo-muqueuse (LCM). La leishmaniose cutanée est la forme la plus fréquente. En outre, la leishmaniose peut être anthroponotique ou zoonotique, selon le réservoir naturel du parasite (l’homme ou l’animal). Les leishmanioses sont des maladies à déclaration obligatoire (Arrêté ministériel n° 683-95 du 31 mars 1995). Selon le Bulletin Epidémiologique la LC à LM est localisée dans des zones présahariennes, continentales allant du sud de l’anti atlas et du haut-atlas (région d’Akka) jusqu'à Figuig incluant les plaines d’Ouarzazate, la vallée du Draa, Tafilalet, la région de Boudnib. Il s’agit de palmeraies circonscrites formées des douars de petite et moyenne importance (Akka Ighen, Alnif) ou de régions périurbaines formées d’habitats insalubres. Dans ce biotope particulier la maladie évolue sous forme endémo-épidémique dont les cas sont dépisté entre la fin de l’automne et la fin de l’hiver. Selon l’OMS la leishmaniose cutanée fait partie des maladies négligées dans le monde et constituent un problème de la santé publique. C’est pourquoi, elle fait partie des six maladies prioritaires du programme Tropical Diseases Research (TDR). Les estimations relatives à l'incidence réelle sont de trois à cinq fois plus élevées car de nombreux patients ne consultent jamais un médecin ou un professionnel de santé et les cas ayant reçu un diagnostic de leishmaniose cutanée ne sont pas toujours notifiés aux autorités sanitaires Le questionnement sur l’épidémiologie de la LC à LM dans la province d’Ouarzazate et la prise en charge des cas est né durant la période de stage. En effet durant cette période on a observé un afflux des cas et parfois une divergence entre la théorie et la pratique concernant leur prise en charge. Ainsi nous avons choisi d’étudier l’aspect épidémiologique de la leishmaniose cutanée à leishmania major dans la province d’Ouarzazate en se focalisant sur les années 2015-2016 ainsi que les modalités de la prise en charge des patients.
  • 3. 3 A. Problème de la recherche : Les leishmanioses sont un groupe de maladies dues à des protozoaires flagellés appartenant au genre Leishmania. Ces parasites affectent de nombreuses espèces de mammifères, dont l’homme, auxquelles elles sont transmises par la piqûre infestante d’un insecte vecteur, le phlébotome femelle. (1) Les leishmanioses incluent des affections viscérales ou tégumentaires dont les taux de morbi-mortalité sont variables et comprennent des formes mortelles, comme la leishmaniose viscérale (LV) et d’autres sévèrement mutilantes, telles la LCM, des formes spontanément curables (LCL) et d’autres formes rebelles à toute thérapeutique (LCD). (2) Elle touche les populations les plus pauvres du monde. Elle est associée à la malnutrition, aux déplacements de population, aux mauvaises conditions de logement, aux systèmes immunitaires fragilisés et au manque de ressources et aussi à des évolutions environnementales telles que la déforestation, la construction des barrages, les systèmes d'irrigations et l'urbanisation non planifiée. (3) Selon l’OMS, les leishmanioses cutanées existent sur quatre continents. Elles affectent 102 pays dont 10 pays enregistrent 70% des cas qui sont : Bangladesh, Brésil, Éthiopie, Inde, Soudan et Soudan du Sud. (4) Figure N°1 : Répartition géographique mondiale des leishmanioses.
  • 4. 4 La population exposée aux risques de leishmanioses est estimée à 300–350 millions de personnes. Le nombre de nouveaux cas diagnostiqués chaque année, toutes formes cliniques confondues, est évalué entre 1,5 et 2 millions. (4) Les pays de la Région EMRO représentent environ 57 % de la charge totale de la maladie. Ils notifient chaque année selon l’OMS plus de 100 000 nouveaux cas. (5) Les estimations relatives à l'incidence réelle sont plus élevées de trois à cinq fois car de nombreux patients ne consultent jamais un médecin ou un professionnel de santé et en plus de la sous notification des cas aux autorités sanitaires. (6) La leishmaniose cutanée due à Leishmania Tropica et Leishmania Major est endémique dans 18 pays ou territoires de la Région EMRO, dont le Maroc fait partie. (7) Au Maroc, entre 1922 et 2010, 56 194 cas de leishmaniose cutanée ont été recensé sur 58 710 cas de leishmaniose toutes formes nosologiques, soit 95,7% de l’ensemble des cas. La leishmaniose cutanée à L.Major représente 69,4% soit 34 818 cas. La LC à LM a commencé à poser un vrai problème de santé publique depuis 1977 , date à laquelle des compagnes d’aspersion de DDT contre le paludisme dans le sud de pays ont été interrompues ainsi que Les changements écologiques des années 80 et l’aménagement foncier de vastes étendues pour la mise en valeur agricole, industrielle et touristique, ont aussi favorisé des poussées épidémiques de LC à leishmania major au sud du pays entre 1989 et 1991. L’Incidence annuel a connu une croissance marquée, 571 cas été recensé en 1999, et cette valeur a connu à partir de 2001 une augmentation alarmante pour atteindre 8707 en 2010 dont 6444 cas de LC à LM. (8). Depuis 1995, il y a une réactivation des anciens foyers, et apparition de nouveaux foyers de LC. (9) La forme LC à LM se présente de manière endémo épidémique au niveau des régions de sud et sud-est de la chaine de l’atlas dont la province d’Ouarzazate qui représente une zone carrefour entre deux foyers actifs de leishmaniose du sud marocain : Zagora, Er-Rachidia. (10) La province d’Ouarzazate a connu l’apparition de la leishmaniose dès 1949. Elle constitue un foyer endémique caractérisé par des pics épidémiques de LC comme celui de 2003 lorsqu’elle a enregistré 96 ,4 % (2064 cas) des cas enregistré à l’échelon nationale. (11).
  • 5. 5 Cette poussée épidémique a été enregistrée au niveau des deux circonscriptions sanitaires Sidi Daoud et Tarmigte. (12) Le lancement du programme de lutte contre la leishmaniose en 1997 a été le couronnement de plusieurs années des recherches éco-épidémiologiques dans les différentes régions du pays. Ces recherches ont permis de cerner la problématique des leishmanioses et d’élaborer une stratégie de lutte traduite en directive visant à asseoir les bases technique du programme de lutte. Cet arsenal technique a fait l’objet d’un guide des activités de lutte qui a été édité en 1997 et mis à jours en 2010. (13) Durant notre stage en tant qu’étudiants infirmiers au niveau des différentes formations de santé de la province, nous avons constaté une recrudescence du nombre des cas de leishmaniose cutanée, ainsi que le non-respect dans quelques situations du protocole de prise en charge préconisé par le ministère de la santé. Ainsi qu’une discussion avec le responsable de la CPE et celui du programme de lutte contre les leishmanioses au SRES a révélé l’endémicité de la leishmaniose cutanée et la problématique de prise en charge des cas. Ce constat nous a poussés à entamer une recherche sur ce sujet qui parait très intéressante, en posant la question de recherche suivante : -Qu’elle est la situation épidémiologique de la LC à L.M pendant les deux années 2015- 2016 au niveau de la province d’Ouarzazate et comment les cas sont pris en charge ?
  • 6. 6 B. Recension des écrits : Définitions des concepts : Epidémiologie : Etude de la distribution et des déterminants d’états de santé ou d’évènements liées à la santé dans des populations données et application de cette étude a la lutte contre les problèmes de santé. (14) Epidémiologie descriptif : Etude de la survenue de la maladie et d’autres caractéristiques liées à la santé dans les populations humaines, elle effectue des observations générales concernant la relation entre la maladie et certaines caractéristiques de base comme l’âge, le sexe, la race, la profession, la classe social et l’emplacement géographique le principal caractéristique peut être classé sous trois catégorie : personne, temps et lieux. (14) Epidémie : Survenue dans une communauté ou une région, d’un nombre de cas nettement plus élevé que prévue de cas d’une maladie, d’un comportement particulier liée à la santé ou d’autres évènements liés à la santé. (14) Endémie : Présence constante d’une maladie ou d’un agent infectieux au sein d’une zone géographique ou d’une population donnée. (14) Leishmaniose : Les leishmanioses sont un groupe de maladies parasitaires dues à des protozoaires flagellées appartenant au genre leishmania, ordre des kinetoplastida et famille des trypanosomatidés. Ces parasites infectant de nombreuses espèces de mammifères, dont l’homme auxquelles ils sont transmis par la piqûre d’un insecte vecteur, le phlébotome. (15)
  • 7. 7 Leishmanioses cutanées (LC) : Elles correspondent à des atteintes exclusives de la peau, sans extension aux organes profonds ni aux muqueuses. Les lésions cutanées sont, en général, localisées et siègent le plus souvent au site d’inoculation du parasite par le phlébotome. (15) Le parasite(Leishmania) : L'agent causal de la leishmaniose cutanée est un parasite unicellulaire appelé Leishmania. Il existe en deux formes : une petite, ronde, forme immobile (amastigote) vivant dans les cellules d'un hôte vertébré, et une forme allongée (promastigote) qui se déplace grâce à un flagelle et vit dans l'insecte qui transmet la maladie. Les amastigotes se multiplient dans les cellules de l'hôte, essentiellement dans les macrophages. Les promastigotes se multiplient librement dans l'intestin de l’anophèle. Plus de 20 espèces différentes de leishmanies peuvent causer la maladie chez les humains. (16) Cycle de vie du parasite : Le parasite Leishmania a un cycle de vie dimorphique qui nécessite deux hôtes, la mouche des sables et un mammifère. Lorsqu’une mouche des sables femelle infectée prend un repas sanguin chez un hôte mammifère, elle salive au site de piqûre et régurgite par la même occasion le parasite sous sa forme promastigote. Il est alors allongé et très motile grâce à un flagelle situé en position antérieure. Leishmania infecte ensuite un phagocyte (principalement les monocytes/macrophages) du système réticulo-endothélial et se transforme en amastigote. Il devient ovoïde ou sphérique, de 2.5 à 5 μm de diamètre avec un très court flagelle et n’est plus motile. S’en suit une multiplication du parasite par division binaire dans les cellules phagocytaires. Le cycle est complété lorsqu’une mouche prend un repas sanguin au site d’infection et aspire des phagocytes contenant Leishmania. De retour dans le tube digestif de l’arthropode, les parasites se différencient à nouveau en promastigotes après 12 à 18 heures. Ils sont d’abord au stade procyclique où ils se divisent activement mais ne sont pas infectieux. Des promastigotes plus allongés et motiles, appelés nectomonades, commencent à apparaître après 4 jours et s’attachent aux microvillosités des cellules épithéliales de l’intestin médian par leur flagelle. À partir du septième jour, les parasites migrent vers la partie antérieure de l’intestin médian jusqu’à la valve du stomodaeum qui sépare l’intestin médian de l’avant du système
  • 8. 8 digestif. Les nectomonades se transforment alors en haptomonades qui sont plus petits et plus arrondis et en promastigotes métacycliques qui, ne se divisent plus, sont plus minces avec un long flagelle et hautement motiles. C’est cette forme qui est infectieuse pour les mammifères. La valve du stomodaeum se dégrade et permet la migration des métacycliques vers l’œsophage, le pharynx et le proboscis. (16) Figure N°2 : le cycle de vie du parasite Leishmania Le vecteur :(Phlebotomus papatasi) Les phlébotomes, aussi appelés « mouches des sables », sont des insectes diptères nématocères de petite taille (2 à 5 mm de long) dont seule la femelle est hématophage. Ils constituent au sein de la famille des Psychodidae, la sous-famille des Phlebotominae qui compte actuellement 700 espèces de phlébotomes réparties dans presque toutes les régions biogéographiques du monde. (17) Sur 81 espèces de phlébotomes, 19 ont été confirmées comme vecteurs des différentes espèces de Leishmania. (18)
  • 9. 9 Les adultes mesurent environ 3 mm de long et vivent dans les régions tropicales et tempérées. Les larves se développent en présence de matière organique, de chaleur et d'humidité. On les trouve dans les déchets domestiques, dans l’écorce des vieux arbres, dans les nids de fourmis et dans les fissures des murs des maisons. (19) La mouche des sables s’alimente habituellement la nuit. Les mâles se nourrissent uniquement de la sève des plantes alors que seules les femelles ont besoin d’un repas sanguin afin de permettre le développement des œufs. (19) Cycle de vie : 1. Les œufs : Ils sont pondus un à un par les femelles dans des substrats de toutes sortes mais surtout dans des endroits humides qui constituent les gîtes des larves. En effet la survie et le développement des œufs dépendent des conditions d’humidité et de température appropriées (26-30°C). L’incubation de ces œufs varie avec la température : elle est de l’ordre de quatre à dix-sept jours. (20) 2. La larve : Elle est terricole, sédentaire, saprophage et phytophage. Les gîtes larvaires varient selon les espèces. Ils peuvent être présentés par les fissures du sol, terriers de micromammifères, nids d’oiseaux, creux d’arbres, fentes des murs, sols des habitations et des étables. Tous ces gîtes constituent des micros habitats caractérisés par des conditions constantes ; lieux calmes, abrités des courants d’air, humides et sombres. Les larves s’y nourrissent de débris organiques surtout végétaux. La durée des quatre stades larvaires successifs varie selon les conditions climatiques. En pays tempérés l’hibernation se fait au stade œuf ou de larve. (20) 3. La nymphe : Elle est fixée en position verticale par son extrémité postérieure et se rencontre au niveau des mêmes gîtes que ceux de la larve. Elle ne se nourrit pas étal durée du seul stade nymphal serait de six à quinze jours. Elle est plus grande que la larve et adaptée à un milieu aérien sec. Tout comme les œufs, elle a besoin de protection contre l’insolation et d’autres facteurs météorologiques agissant de manière brutale. (20)
  • 10. 10 4. L’adulte : Les habitats des adultes sont caractérisés par le calme et la tranquillité du gîte de repos, l’existence de gîtes de ponte propice à la vie des larves et la proximité d’hôtes vertébrés nécessaires au repas de sang de la femelle. La durée du repas de sang est assez longue de l’ordre de dix à trente minutes. (20) Figure N°3 : Phlebotomus papatasi en train de prendre un repas de sang. Le réservoir : Mériones shawi. Le mérione shawi se caractérise par un pelage roussâtre au niveau dorsal et blanchâtre au niveau ventral. Sa taille est de l’ordre de 40 cm (corps et queue comprise). Elle a une paire d’incisives saillantes et à croissance continue. La queue se termine par un pinceau. Les pattes postérieures sont plus longues que les pattes antérieures(20) L’activité de la mérione est diurne ou nocturne en période froide et crépusculaire ou nocturne en période chaude. Elle prolifère après une bonne année agricole, lorsque la pluviométrie est importante entre le mois de novembre et le mois d’Avril. La période de reproduction commence enfin d’hiver et atteint le maximum au printemps. La durée de gestation est de l’ordre de 20 jours. Le nombre de petits est de 5 à 12 par portée. (20) Biotope varié, de préférence dans les sols argileux ou sableux, moins fréquemment rocheux. Il s’installe souvent dans les cultures (palmeraies présahariennes) et s’observe aussi
  • 11. 11 dans les décharges et les dépôts d’ordures. Son besoin en eau lui interdit de sortir des palmeraies et conditionne son comportement domestique. (17) Figure N°4 : Mériones shawi La leishmaniose cutanée diffuse (LCD) : Il s’agit d’une forme de la LC particulière et rare, qui correspond au parasitisme de sujets anergiques par les espèces Leishmania à Ethiopica dans l’Ancien Monde et Leishmania. Amazonensis dans le Nouveau Monde. Mais depuis que les états d’immunodépression acquise se sont multipliés, quelques cas de LCD ont également été signalés avec des espèces telles que Leishmania. Major ou Leishmania. Braziliensis, voire Leishmania. Infantum, habituellement responsables des lésions localisées. Dans la LCD, la lésion élémentaire est un nodule non ulcéré. Les nodules sont au début de petite taille isolés, très nombreux et disséminés sur l’ensemble du corps, aussi bien sur le visage que sur les membres ou le tronc. Le nodule est riche en parasites et sa lésion histologique est un infiltrat homogène de l’épiderme et du derme composé d’histiocytes vacuolisés riches en parasites. Au fur et à mesure de l’évolution de l’affection, les nodules augmentent de taille, deviennent confluents et forment de larges plaques infiltrées. L’aspect du malade s’apparente dès lors à celui d’un lépreux, en particulier le visage à un aspect léonin typique. Cette forme de leishmaniose est rebelle aux antileishmaniens classiques. Elle évolue vers l’aggravation par poussées successives entrecoupées de phases de rémission. (15)
  • 12. 12 A- Aspect léonin B- LCD Figure N°5 : Photos de leishmaniose cutanée diffuse. Leishmaniose cutanée localisée(LCL) : Elle résulte du parasitisme par n’importe quelle espèce anthropophile de Leishmania, y compris les espèces couramment viscérotropes Leishmania. Donovani et Leishmania. Infantum. Mais les espèces les plus constamment dermotropes sont représentées dans l’Ancien Monde par Leishmania. Tropica et Leishmania. Major (Asie centrale, Afrique de l’Ouest, du Nord et de l’Est ; Proche et Moyen-Orient), Leishmania à Ethiopica (Afrique de l’Est). Dans le Nouveau Monde, elles comprennent des espèces à large distribution sud-américaine (Leishmania. Amazonensis et à un degré moindre Leishmania. Guyanaises), des espèces plutôt localisées à l’Amérique centrale (Leishmania. Mexicana, Leishmania. Panamensis) ou d’autres à territoire géographique restreint (Leishmania. Peruviana, Leishmania. Venezuelensis, Leishmania. Naiffiet les deux espèces Brésiliennes Leishmania. Shawi, et Leishmania. Lainsoni). (15)
  • 13. 13 Incubation : La période de temps séparant la piqûre infectante de la lésion varie entre 1 et 4 mois. Ceci n’exclut pas toutefois que dans des cas isolés, ce délai ne se réduise à quelques jours ou à l’inverse ne s’allonge à 1 an ou plus. (15) Invasion : La lésion cutanée débute par une petite papule inflammatoire à peine surélevée ou franchement vésiculaire recouverte de fines squames blanchâtres et qui augmente régulièrement de taille pour atteindre en quelques semaines une taille définitive. (15) Phase d’état : L’expression clinique de la lésion leishmanienne dépend à la fois de l’espèce parasitaire responsable et des facteurs extrinsèques de l’hôte infecté. À la phase d’état, la lésion leishmanienne est bien circonscrite, avec des limites en général précises, elle mesure entre un demi et une dizaine de centimètres de diamètres et à une forme arrondie ou ovalaire, régulière, plus rarement un contour irrégulier. Elle est globalement indolore. Le nombre des lésions est variable et dépend du nombre de piqûres infectantes. Souvent uniques, elles peuvent être multiples, elles siègent le plus volontiers aux parties du corps habituellement découvertes et exposées à la piqûre des phlébotomes : principalement visage, mains et avant-bras, membres inférieurs. La lésion de type ulcéré est la plus fréquemment rencontrée, quelle que soit l’espèce du parasite en cause. Elle est parfois qualifiée de « type humide ». Elle présente une ulcération centrale, plus ou moins profonde, à fond irrégulière et sanieuse, montrant des bourgeons papillomateux, elle est bordée par un bourrelet périphérique en relief, congestif et inflammatoire, de couleur rose-rouge ou violacée, ou hyperpigmenté sur peau noire : c’est la zone active de la lésion, riche en macrophages parasités sur laquelle doit porter le prélèvement destiné au diagnostic parasitologique. L’ulcération est recouverte d’une croûte plus ou moins épaisse assez facile à arracher et dont la face inférieure émet vers le fond de l’ulcération de petits prolongements filiformes. Des nodules sous-cutanés satellites sont parfois associés à la lésion cutanée. Ronds, fermes et indolores, ils se localisent sur le trajet lymphatique afférent et peuvent être mis en évidence par la palpation, ou même s’observent parfois directement sous la peau. Ils contiennent des parasites et témoignent de la diffusion de l’infection leishmanienne par voie lymphatique. (15)
  • 14. 14 Évolution : La lésion de la LC évolue de façon torpide, durant plusieurs mois, voire une ou plusieurs années. La lésion finit cependant par guérison spontanément, en laissant une cicatrice indélébile, déprimée parfois rétractile, rosée ou blanchâtre en peau claire, hyperpigmenté sur peau noire. La guérison clinique ne correspond pas toujours à une disparition totale des parasites. Dans environ 10 % des cas, elle est en effet suivie, dans les semaines ou les mois ultérieurs, par une résurgence in situ, avec réapparition d’une lésion active directement sur la cicatrice de la lésion antérieure. (15) Thérapeutique Le traitement des leishmanioses reste complexe, en raison de la multiplicité des formes cliniques, des différentes espèces de Leishmania impliquées et de leur sensibilité variable aux antileishmaniens, ainsi que du nombre restreint de produits disponibles. Il est dominé depuis les années 1920 par les dérivés stibiés à la fois pour le traitement des formes viscérale et cutanée. Pour la LV, l’accroissement des cas de co-infection LV/sida et l’apparition des résistances aux antimoniés ont conduit à utiliser l’amphotéricine B, surtout sous sa forme liposomale, en première intention dans de nombreux pays ; la miltéfosine, premier antileishmanien oral, très efficace en Inde où elle est utilisée en première ligne, est également un des médicaments récents essentiels. La pentamidine n’est plus utilisée que dans certaines formes de LC. L’utilisation délicate de ces molécules, compte tenu de leur voie d’administration parentérale et leur toxicité, ont conduit à de nouveaux essais thérapeutiques, mais il n’existe pas de produit réellement nouveau en développement. Des produits comme l’aminosidine ou les imidazoles peuvent se positionner en seconde intention dans certaines formes de leishmanioses. (15) Produits disponibles 1) Antimoniés pentavalents : L’efficacité des antimoniés dans le traitement des leishmanioses est confirmée près d’un siècle d’utilisation. Elle est corrélée à la dose cumulée administrée. (15) Présentation et mode d’utilisation : L’antimoniate de méglumine se présente sous forme d’ampoules de 5 ml contenant 1,5 g de sel de méglumine, soit 425 mg d’antimoine pentavalent. Le mode d’administration le plus courant est l’injection intramusculaire, plus rarement l’injection intraveineuse. Les infiltrations péri lésionnelles peuvent être employées dans la LCL à posologie actuelle découlant des recommandations de Herwaldt et Berman est adoptée par l’OMS est de 20 mg /kg/j, en cure de
  • 15. 15 20 jours dans la LC, de 28 jours dans la LV et la LCM. Le produit est administré à doses progressives, pour atteindre la dose quotidienne complète le troisième jour. La dose quotidienne peut être administrée en une seule injection ou fractionnée en deux. La cure peut être répétée après un temps de repos. (15) 2) Amphotéricine B : Antibiotique polyénique isolé en 1955 d’un Streptomyces du sol, l’amphotéricine B est un antifongique puissant utilisé dans le traitement des mycoses systémiques. Il a montré son efficacité dans le traitement de toutes les formes de leishmaniose. (15) Présentation et mode d’utilisation : L’amphotéricine B désoxycholate ou Fungizone® se présente en flacons de 50 mg. Elle s’utilise seulement en perfusion intraveineuse lente (6 à 8 h), le produit ayant été dissous dans 500 ml de sérum glucosé à 5 %. Les perfusions sont administrées un jour sur deux, sur des malades alités, sous surveillance médicale. Pour éviter les signes d’intolérance, on associe des antihistaminiques injectables ou des corticoïdes. Le traitement est institué à doses progressives pour atteindre en 4 jours la dose maximale de 1 mg/kg et par perfusion. Des guérisons peuvent s’obtenir à partir d’une dose totale de 1 g, mais elles nécessitent souvent de dépasser les 2 g. Au-delà de 3 g, une surveillance très étroite de la fonction rénale s’impose. (15) 3) Amphotéricine B complexée avec des lipides : Lorsqu’elle est complexée avec des lipides, l’amphotéricine B ne se dissocie pas dans la circulation générale, d’où elle est captée par les cellules du système des phagocytes mononuclées. Elle s’accumule dans les tissus infectés et les cellules, en particulier les macrophages, ce qui revient à une augmentation de l’index thérapeutique du produit. L’amphotéricine B liposomale est présentée sous forme d’ampoules de 50 mg d’amphotéricine B. Après dilution de la poudre dans 200 ml de soluté glucosé à 5 %, le produit est passé en perfusion intraveineuse lente (30 à 60 min).Depuis le début de l’utilisation de l’amphotéricine B liposomale dans la LV, en 1991, plusieurs protocoles successifs ont été proposés, la tendance étant à l’allègement des doses. Le schéma thérapeutique le plus couramment admis en Europe comprend cinq injections quotidiennes de 3 à 4 mg/kg suivies par une injection supplémentaire au dixième jour (dose totale de la série : 18 à 21 mg/kg). Le nombre d’injections est porté à dix chez l’immunodéprimé. Le produit fait également l’objet d’essais de chimio prophylaxie secondaire. Une étude récente a montré l’efficacité de l’amphotéricine B liposomale dans le
  • 16. 16 traitement des lésions cutanées à L. Braziliensis, une observation qui demande à être confirmée (15) 4) Miltéfosine : La miltéfosine est le premier antileishmanien de voie d’administration orale. Le produit est rapidement absorbé au niveau intestinal et il a une demi-vie plasmatique de 8 jours. La tolérance de la miltéfosine est en général bonne. Les effets secondaires sont légers selon les auteurs indiens : vomissements peu sévères (40 % des cas), diarrhée légère (20 % des cas), élévation transitoire des enzymes hépatiques. Plus rarement s’observent des allergies cutanées et un certain degré de néphrotoxicité. Il s’agit en outre d’un médicament tératogène, contre- indiqué chez la femme enceinte ou refusant la contraception. (15) Présentation et mode d’utilisation Disponible en Inde et en Allemagne (Impavido®) sous forme de comprimés de 50 mg, il est préconisé dans le traitement de la LV en Inde aux doses de 50 à 100 mg/j, selon le poids (< 25 kg ou > 25 kg) pour une durée de 4 semaines. Chez l’enfant la dose en est de 2,5 mg/kg. Des essais sont en cours en Amérique latine pour tester son efficacité dans les LC et LCM. (15) 5) Pentamidine : La pentamidine est une diamine aromatique synthétisée dès la fin des années 1930. Il inhibe la synthèse de l’ADN parasitaire par blocage de la thymidine synthétase et par fixation de l’ARN de transfert. (15) Présentation et mode d’utilisation L’iséthionate de pentamidine se présente sous forme de flacon de 300 mg. Il s’utilise par voie parentérale, à la dose de 4 mg /kg et par injection. Les injections doivent être réalisées chez un malade alité et à jeun. Le flacon est dissous dans 10 ml d’eau stérile, la suspension étant administrée en une seule injection intramusculaire ou diluée dans 50 à 250 ml de soluté glucosé à 5 % et administrée en perfusion lente d’une heure. L’intervalle entre deux injections est de 2 à 3 jours et le nombre d’injections dépend de la forme de leishmaniose, trois à cinq injections étant le nombre le plus couramment admis. (8)
  • 17. 17 Traitements non médicamenteux : Cryothérapie : Cette méthode consiste en l’application d’azote liquide sur les lésions cutanées. Une à trois applications de 10 à 30 secondes, séparées d’une minute, peuvent suffire pour obtenir une guérison. Des applications bimensuelles ont été décrites, avec succès après six sessions. Lors d’une utilisation seule de cette technique, le taux de guérison est supérieur à 50 %, tandis qu’en association avec un dérivé d’antimoine, ce taux dépasse les 90 %. Des associations avec l’Amphotéricine B ou la Paromomycine sont également possibles. Cette méthode de traitement est bien tolérée et favorise la cicatrisation des lésions. Une hypo pigmentation est souvent observée après traitement, mais elle est réversible en 2 à 3 mois. (8) Photothérapie dynamique : La photothérapie dynamique (PDT) est une nouvelle alternative thérapeutique non invasive destinée à détruire sélectivement par la lumière, des cellules pathologiques ayant accumulé une substance photo sensibilisante. Le principe de ce traitement repose sur la destruction sélective des cellules anormales des tissus cibles (en préservant les structures tissulaires normales) par une réaction chimique activée par l’énergie lumineuse. Ainsi, la longueur d’onde émise par la source lumineuse entraîne l’activation du chromophore qui aboutit à la production de radicaux libres et d’oxygène singulet responsables de nécrose cellulaire. L’utilisation de la PDT en dermatologie requiert une technique en trois temps: - l’application topique de substance photo sensibilisante (ou son précurseur) ; - l’accumulation spécifique du chromophore dans le tissu cible ; - l’exposition du tissu cible à une source lumineuse dont la longueur d’onde correspond à la longueur d’onde d’activation de la photo sensibilisant utilisé. (12)
  • 18. 18 Protocoles thérapeutiques : Le protocole selon le manuel de la prise en charge de la leishmaniose cutanée dans la Région OMS de la Méditerranée orientale est comme suit : Figure N°6 : Algorithme par étapes pour le traitement de la leishmaniose cutanée selon l’OMS (7) Au Maroc selon Plan d’action stratégique 2013-2016, la prise en charge des cas de leishmaniose cutanée doit être conforme aux directives du guide des activités de lutte contre les leishmanioses (édition 2010) qui est comme suit : Pour le traitement local : Les antiseptiques et les pommades antibiotiques : La lésion cutanée est traitée par des solutions antiseptiques (éosine, Bétadine) et des pommades antibiotiques 3%, jusqu'à la cicatrisation complète.
  • 19. 19 L’injection péri lésionnel du Glucantime se fait pour toutes les lésions cutanée dont le nombre est inférieur à 5 lésions, et dont le diamètre inférieur à 4 centimètres chacune. Elle consiste en une injection péri-lésionnelle en peau saine, a 1 cm du bord de la lésion au moyen d’une seringue munie d’une aiguille fine (type seringue à insuline), de 1 à 3 ml du produit par séance. La quantité à injecter dépend de la taille de la lésion. La cure sera répétée deux fois par semaine jusqu'à guérison complète qui est obtenue généralement en 2 à 4 semaines. L’infiltration doit concerner toute la zone périphérique indurée à la base de la lésion où la densité en leishmanies est très importante. (13) Pour le traitement général : Il fait appel aux dérivés pentavalents de l’antimoine : Glucantime Indication :  Zone où sévit la leishmaniose à L. major  La désinfection locale et l’utilisation de pommade antibiotique  Le traitement intra-lésionnel par le Glucantime  Le traitement par voie générale pendant deux semaines sera réservé au cas présentant une lésion de grande taille dépassant 4 cm de diamètre et/ou des lésions multiples (> 4 lésions)  Lésion péri-orificielle ou péri-articulaire  Lésion au niveau des doigts et des orteils. (10)(13) Figure N°7: Fiche synthétique du traitement des leishmanioses (guide des activités de lutte contre les leishmanioses 2010) TRAITEMENT LOCAL Injection péri-lésionnelle de 1 à 3 ml du Glucantime 2 fois / semaine Indication du traitement  Nombre de lésions <5 et  Diamètre de la lésion < 4cm Durée du traitement 4 semaines ou plus jusqu’à guérison complète TRAITEMENT GENERAL Injection intramusculaire quotidienne du Glucantime à raison de 20 mg de Sb 5+/ kg Sans dépasser 2 ampoules Indication du traitement  Nombre de lésions >= 5 et/ou  Diamètre de la lésion >= 4 cm et /ou  Lésion péri-orificielle ou péri-articulaire  Lésion des doigts et des orteils Durée du traitement 3 semaines 2 semaines 3 semaines Types de leishmaniose Leishmaniose cutanée à L.Tropica Leishmaniose cutanée à L.Major Leishmaniose viscérale
  • 20. 20 Guide des activités de lutte contre les leishmanioses édition 2010 C. Cadre de référence : Aspect épidémiologique de la leishmaniose cutanée a leishmania Major Facteur personne : (Sexe, âge,...) Facteur lieu : (Urbain, rural,...) Facteur temps : (Automne, hiver,...) Prise en charge
  • 21. 21 D. But de recherche Décrire la situation épidémiologique de la leishmaniose cutanée à L.Major pendant les deux années 2015-2016 au niveau de la province d’Ouarzazate ainsi que les modalités de prise en charge des cas. E. Questionde recherche Qu’elle est la situation épidémiologique de la leishmaniose cutané à L.M pendant les deux années 2015-2016 au niveau de la province d’Ouarzazate et comment les cas sont pris en charge ?
  • 23. 23 A. Justificationdu choix : A l’occasion des stages professionnels au niveau de certains établissements de soins de santé primaire de la province d’Ouarzazate, nous avons constaté la présence des cas de leishmanioses cutanée d’une façon très fréquente principalement au niveau des circonscriptions sanitaires de Tarmigte et Sidi Daoud. Ce constat est le même lors de l’exploration du registre des cas. L’entretien avec les responsables de la cellule provinciale de l’épidémiologie et du programme de lutte contre les leishmanioses a révélé que la leishmaniose cutanée constitue un problème de santé à la province d’Ouarzazate avec une recrudescence du nombre de cas ces dernières années. B. Milieu d’étude (Présentation de la province d’Ouarzazate) La province d’Ouarzazate a été créée par le Dahir du 27 Châabane 1375 correspondant au 20 Mars 1956, elle Fait partie de la région DRAA-TAFILALET, et se situe au Sud-est du Royaume. Elle est limitée : Au Nord par la province d’EL HAOUZ et la Province d'AZILAL, A l'Est par La province de TINGHIR, Au Sud par la province de ZAGORA, Au Sud-Ouest par la Province de TATA  A l'Ouest par la province de TAROUDANTE. Sa superficie est de 12464.5 km² soit 2,76% de la superficie totale du Maroc, son climat et semi-aride, La température d'hiver varie dans l'ensemble entre 0,5°et 20°. Celles de l'été entre 30° et40°. (21) Le réseau hydrographique du bassin est formé des oueds DADES, M'GOUN, IZERKI, OUARZAZATE et ses affluents (EL MALEH, IMINI et IRIRI et AIT BOUCHCHENEFINT). Ces derniers oueds et leurs ramifications forment le bassin supérieur du DRAA dont la superficie est de 15.170 km2 et à leur confluence à l'ex-Zouiat N'OURBAZ a été édifié le Barrage EL MANSSOUR EDDAHBI, La pluviométrie moyenne annuelle est de près de 150 mm Ce qui constitue un facteur de risque de développements des maladies. (21) Depuis sa genèse et surtout à partir de la date de son érection en 1956 en chef-lieu de la province, elle a vu se développer le secteur au tour des tissus anciens de TAOURIRT-
  • 24. 24 SIDIDAOUD-TASOUMAAT-TIGHREMT NIKLANE dans des proportions relatives en fonction exprimée. (21) Sur le plan foncier, la province d’Ouarzazate dispose d’un potentiel foncier très important de nature juridique différentes constitué de :  Terrain des collectivités ethniques  Les domaines de l’État  Propriétés privées et communales (21) L’offre de soins : Les efforts déployés par les pouvoirs publics dans le domaine de la santé au niveau de la Province se sont traduits par la mise en place d'une infrastructure permettant une meilleure couverture sanitaire. Les programmes établis dans ce domaine visent en premier lieu la réduction de la mortalité infantile et l'amélioration de la santé maternelle et infantile. Les moyens déployés, consistent essentiellement en l'élargissement des programmes de vaccination, le contrôle de l'hygiène en milieu rural afin de combattre l’ensemble des maladies liés à l’hygiène. (21)  Secteur public : Tableau N°1 : Nombre d’infrastructure sanitaire publique existante au niveau de la province d’Ouarzazate durant l’année 2016. (Selon la délégation de la santé d’Ouarzazate) Infrastructure Nombre Hôpitaux 2 Centre de santés urbaines niveau 1 4 Centre de santés rurales 15 Laboratoires de parasitologie 1 Dispensaires Ruraux 19 Tableau N°2 : Nombre de cabinets privés existante, de la province d’Ouarzazate durant l’année 2016. (Selon la délégation de la santé d’Ouarzazate) Spécialité Nombre Généralistes 13 Chirurgie dentaire 8 Gynécologie 1
  • 25. 25 Aspect économique : L’agriculture, le commerce, les mines et l’artisanat constituent à côté du tourisme et la main d’œuvres des immigrés les principales ressources de la province Caractéristique des établissements de santé concernés par l’étude et leurs populations en 2015/2016 : Tableau N°3 : Nombre de personnel existant dans la province d’Ouarzazate et la population à desservir par secteur en 2016. (Selon la délégation de la santé d’Ouarzazate) Établissementde santé Type Population à desservir en 2016 Personnelexistant TARMIGTE CS Niveau 1 43273 2 Généralistes 2 Infirmiers polyvalents 1 infirmier en psychiatrie 2 Infirmiers auxiliaires SIDI DAOUD CSU Niveau 1 32 225 2 Généralistes 2 Infirmiers polyvalents 3 Infirmiers auxiliaires DOUAR CHEMS CSU Niveau 1 24 708 4 Généralistes 2 Infirmiers polyvalents 1 sage-femme 2 Infirmiers auxiliaires TASSOUMAATE CSU Niveau 1 15 654 2 Généralistes 3 Infirmiers polyvalents 1 Infirmiers auxiliaires IDELSSANE CSC Niveau 1 7324 1 médecin généraliste 1 infirmier polyvalent SKOURA CSC Niveau 1 34433 2 Généralistes 6 infirmiers polyvalents 3 sages-femmes 2 infirmiers auxiliaires 1 Adj. technique 1 Tech. Ambulancier GHASSATE CSC Niveau 1 9887 1 Généraliste 3 infirmiers polyvalents TAZNAKHTE CSC niveau 2 33 339 2 généralistes 8 infirmiers polyvalents 2 infirmiers auxiliaires 3 sages-femmes ANZALE CSC niveau 1 16 376 1 Généraliste 5 Infirmiers polyvalents
  • 26. 26 Établissementde santé Type Population à desservir en 2016 Personnelexistant TELOUATE 11 686 1 Généraliste 4Infirmiers Infirmiers polyvalents 2 sages-femmes TIDILI 15 553 3 Infirmiers polyvalents 1 infirmier auxiliaire TIMDLINE 19 951 2 Généralistes 7 Infirmiers polyvalents 2 sages-femmes TONDOUTE 32 035 1 Généraliste 7 Infirmiers polyvalents 5 sages-femmes IGHREM NOGDAL 13 931 1 Généraliste 4 Infirmiers polyvalents 2 sages-femmes 2 infirmiers auxiliaires Totale de la province 303 051 57 Infirmiers polyvalents 18 Sage femmes 15 infirmiers auxiliaires Tableau N°4 : Répartition de la population par circonscription sanitaire et par catégorie de population cible, province d’Ouarzazate, durant l’année 2015. (Selon la délégation de la santé d’Ouarzazate) Centre de santé Population totale Naissances attendues FMAR FAR Enfants de moins de 5ans ANZAL 15 000 375 2253 3897 1602 DOUAR CHEMS 24 750 480 4316 7008 2380 IGHREM 13 700 344 2061 3559 1463 TIDILI 14550 365 2189 3779 1554 GHESSATE 8850 222 1332 2299 945 SIDI DAOUD 33 200 644 5790 9400 3194 SKOURA 35 851 883 5465 9381 3798
  • 27. 27 Centre de santé Population totale Naissances attendues FMAR FAR Enfants de moins de 5ans TARMIGTE 42 500 940 693 5 11567 4299 TASSOMAATE 15750 306 2748 4459 1513 TAZNAKHTE 33 249 789 5190 8819 34 68 TELOUET 11 750 295 17 68 3052 12 55 TIMDLINE 19 100 478 2872 4962 20 41 TONDOUTE 31 750 796 4777 8247 3393 Tableau N°5 : La Population totale de la province repartie par centre de santé et par catégorie durant les années 2016. (Selon la délégation de la santé d’Ouarzazate) Centre de santé Population totale Naissances attendues FMAR FAR Enfants de moins de 5ans ANZAL 16 376 454 2118 3846 1620 DOUAR CHEMS 24 708 376 3809 7009 2346 IGHREM 13 931 387 1802 3272 1382 TIDILI 15553 432 2011 3658 1549 GHESSATE 9887 277 1278 2322 978 SIDI DAOUD 32225 490 4971 9149 3061 SKOURA 34433 912 4560 8277 3407 TARMIGTE 43273 763 6471 11876 4136 TASSOMAATE 15654 232 2416 4461 1486
  • 28. 28 Centre de santé Population totale Naissances attendues FMAR FAR Enfants de moins de 5ans TAZNAKHTE 33339 824 4506 8219 3284 TELOUET 11686 326 1511 2742 1163 TIMDLINE 19951 552 2577 4687 1983 TONDOUTE 32035 885 4140 5726 3178 Tableau N°6 : La Population totale de la province d’Ouarzazate par catégorie durant les années 2015/2016. (Selon la délégation de la santé d’Ouarzazate) Année Population totale Naissances attendues FMAR FAR Enfants de moins de 5ans 2015 300 000 6 917 47 701 80 429 30 905 2016 303 051 6 910 42 170 77 044 29 573 C. Type de l’étude : Notre étude est une étude descriptive rétrospective et exploratoire qui vise à décrire la situation épidémiologique de la leishmaniose cutanée à Leishmania Major ainsi que les modalités de prise en charge des cas leishmaniques durant les années 2015-2016. D. Population cible : En ce qui concerne l’aspect épidémiologique de la LC à LM au niveau de la province d’Ouarzazate la population cible est l’ensemble des consultants ayant contracté la maladie durant les années 2015/2016. La source d’information est les registres des cas de leishmanioses ainsi que la base de données de la CPE. Concernant les modalités de prise en charge des cas de leishmaniose cutanée le choix de la population cible est un choix raisonné. L’information est collectée par l’intermédiaire d’un questionnaire au près du personnel médical et infirmier exerçant au niveau des circonscriptions sanitaires touchées et le dermatologue du CHP d’Ouarzazate.
  • 29. 29 E. Définition des variables Le sexe : Caractère physique permanent de l'individu humain, animal ou végétal, permettant de distinguer, dans chaque espèce, des individus mâles et des individus femelles ; ensemble de ces individus mâles ou femelles. (22) L’âge: Durée écoulée entre la naissance d'une personne ou d'un animal et une date donnée ; moment de la vie correspondant à cette durée. (22) L’âge en médecine a une grande importance pour l’établissement du diagnostic et souvent pour le choix du traitement. (23) Milieu : environnement dans lequel vit quelqu'un, considéré comme conditionnant son comportement, et on distingue dans notre étude le milieu urbain, rural. (24) Profil : Ensemble de caractéristiques qui définissent fondamentalement un type de chose ; dans notre études les deux profils choisi sont le médecin et l’infirmier. (24) Ancienneté : Temps passé dans une fonction, un emploi, à compter du jour de la nomination. (24) Effet Secondaire de la Glucantime : effet provoqué par la Glucantime qui n'est initialement pas recherché dans la prescription de celui-ci (25) Caractéristique de la lésion : Ensemble de spécificité qui définissent le siège la taille le nombre des lésions due à leishmaniose à L.Major Voie d’administration du Glucantime : est le lieu d'introduction d'un médicament. Les différentes voies d'administration existantes sont classées en fonction de la méthode employée ou selon l'organe et le tissu que l'on cible. Dans notre étude on s’intéresse sur la voie Général ou la voie Local (intra-lésionnelle). F. Les instruments de collecte et de traitement des données : Pour répondre à la question de recherche, Les données ont été recueillies au niveau des registres des cas des ESSP en plus des données de la CPE. Pour le volet de la prise en charge des cas, un questionnaire d’administration directe a été testé et validé puis distribué aux professionnels de santé des ESSP concernés par l’étude et à un dermatologue du CHP d’Ouarzazate. La période de collecte des données a durée du mois d’Octobre jusqu’à la fin du mois Décembre 2016. La base de données est traitée par Épi-info version 3.5.4 et Excel 2010.
  • 30. 30 La présente étude se concentre sur les variables présentant un intérêt pour répondre à notre problématique, à savoir:  nombre total de nouveaux cas notifiés au cours les années 2015-2016;  répartition selon le sexe  répartition selon la tranche d’âge (pourcentage de cas de -10ans, de 10-20 ans, 20- 30ans, de 30-40ans, de 40-50ans de 50-60ans, 60-70ans, 70-80ans et de ≥80 ans)  taux d’incidence (nombre de cas/100 000 habitants);  nombre de nouveaux cas par mois;  nombre de personnes soumises à un dépistage actif;  nombre de personnes soumises à un dépistage passif  proportion de cas diagnostiqués par frottis et de cas diagnostiqués sur la seule base des symptômes cliniques Le questionnaire est auto-administré pour deux principales raisons la première c’est de garder l’anonymat des sujets, la deuxième est de donner la liberté aux sujets de s’exprimer en dehors de toute influence. G. Les considérations éthiques : Après la validation de notre sujet nous avons contacté notre encadrant afin de solliciter son soutien et sa collaboration pour le succès de ce travail, une autorisation d’accès aux informations au niveau de la province d’Ouarzazate en respectant les règles d’éthique en vigueur a été approbé par Mr le délégué du ministère de la santé puis nous avons informés les participants sur l’objets de notre étude et L’anonymat et la confidentialité des patients et du personnel répondant au questionnaire comme règles principale . H. Les limites de l’étude :  Incomplétude des données sur les registres des cas  Le support d’information mensuel envoyé au SRES ne comporte pas toutes les variables figurant sur les registres des cas.  Le manque de temps accordé à la recherche est insuffisant car le déroulement de l’étude était en concomitance avec plusieurs travaux à savoir : cours théoriques, évaluations et stage.
  • 31. 31 I. Critères d’inclusion et d’exclusion : Nous avons inclus dans cette étude les ESSP situé au niveau de la province d’Ouarzazate et qui prend en charge les cas de leishmaniose cutanée à Leishmania Major. Nous avons exclus les ESSP de la province d’Ouarzazate qui n’enregistre aucun cas de leishmaniose cutanée à Leishmania Major.
  • 33. 33 32 61 96 1875 782 535 270 122 25 108 376 259 124 90 245 434 426 18 23 36 699 295 201 100 43 9 38 132 97 42 30 82 145 141 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 Incidence/100000h A. Présentation des résultats Les données relatives à l’évolution annuelle et mensuelle de la LC à LM disponibles à la CPE montre ; Graphique N°1 : Evolution de nombre de cas et l'incidence/100000 habitants de la leishmaniose cutanée à leishmania major, Province d'Ouarzazate ,2000-2016 (N : 5826) L’incidence et le nombre de cas de la maladie a connu une décroissance après le pic épidémique de 2003, cependant on observe une recrudescence lente et progressive durant les 3 dernières années avec un total de 1105 cas de LC à LM, l’incidence annuelle par 100000 habitants est passé du 30 en 2013 à 141 en 2016 (Graphique N°1).
  • 34. 34 Graphique N°2 : Evolution mensuelle du nombre de cas de leishmaniose cutanée à leishmania major, Province d'Ouarzazate ,2011-2016 (N : 1578) On notait un caractère automno-hivernal de la représentation mensuelle de leishmaniose cutanée à leishmania major durant la période de 2012 à 2016 avec une légère augmentation enregistré durant les années 2015-2016. 0 20 40 60 80 100 120 140 Janvier Mars Mai Juillet Septembre Novembre Janvier Mars Mai Juillet Septembre Novembre Janvier Mars Mai Juillet Septembre Novembre Janvier Mars Mai Juillet Septembre Novembre Janvier Mars Mai Juillet Septembre Novembre 2012 2013 2014 2015 2016 LCM
  • 35. 35 Graphique N°3 : Répartition des cas de Leishmaniose cutanée à Leishmania Major par tranche d’âge, Province d’Ouarzazate, 2015-2016 (N : 697) Moyenne Médiane Mode maximum minimum 19,41±19,65 10 1 85 1 Le graphique ci-dessus montre que la tranche d’âge la plus touchée est celle des enfants de moins de 10 ans avec un taux de 52%. Graphique N°4 : Répartition des cas de Leishmaniose cutanée à Leishmania Major selon le sexe, Province d’Ouarzazate, 2015-2016 (N : 697) Ce graphique montre que la maladie affecte en grand partie le sexe féminin par 52% 52.30% 12.20% 8.50% 7.30% 8.80% 7.60% 2.30% 0.70% 0.10% < 10 ans 10 à 20 ans20 à 30 ans 30 à 40 ans 40à50 ans 50à60 ans 60 à 70 ans70 à 80 ans 80 à90 ans 52% 48% Femme Homme
  • 36. 36 78% 2% 20% Diagnostique Clinique Frottis Négatif Frottis Positif 2% 98% Actif Passif Graphique N°5 : Répartition des cas de Leishmaniose cutanée à Leishmania Major par procédure du diagnostic, Province d’Ouarzazate ,2015-2016 (N : 697) Le graphique ci-dessus montre que 78% des cas sont diagnostiqués cliniquement. Graphique N°6 : Répartition des cas de Leishmaniose cutanée à Leishmania Major par type de dépistage, Province d’Ouarzazate, 2015-2016 (N : 697) Le graphique ci-dessus montre que le dépistage passif a été effectué pour 98% des cas.
  • 37. 37 Graphique N°7 : Répartition des cas de Leishmaniose cutanée à Leishmania Major selon la taille des lésions, Province d’Ouarzazate, 2015/2016. (N : 697) D’après ce graphique 92% des cas de leishmaniose cutanée déclaré en province d’Ouarzazate présente une lésion inférieure à 4cm, et 8% des cas présente une lésion supérieure à 4 cm. Graphique N°8 : Répartition des cas de Leishmaniose cutanée à Leishmania Major selon le nombre des lésions, Province d’Ouarzazate, 2015/2016. (N : 470) Moyenne Médiane Mode Maximum Minimum 2±1.65 1 1 20 1 Le nombre de lésion était très variable allant d’une seule à plusieurs lésions. Le nombre moins de 5 lésions était majoritaire par 436 cas alors que 25 cas présentaient plus que 5 lésions sur le même siège ou plusieurs sièges différents 92% 8% Inférieur à 4 cm Supérieur à 4 cm 436 23 2 Inferieur a 5 Superieur ou égale a 5 Superieur a 10 nombre de lésion
  • 38. 38 Graphique N°9 : Répartition des cas de Leishmaniose cutanée à Leishmania Major selon le siège des lésions, Province d’Ouarzazate, 2015/2016. (N : 449) Le siège prédictif était les zones découvertes du corps : la face constitue le siège le plus atteint Dans 155 cas, suivie des membres, l’atteinte de plusieurs sièges a été observée chez 61 cas. Graphique N°10 : Répartition des cas de la Leishmaniose cutanée à Leishmania Major selon le type du traitement des lésions, Province d’Ouarzazate, 2015/2016. (N : 458) D’après ce graphique 72,9% des cas ont bénéficié de traitement par infiltration local et 5.24% ont bénéficié du traitement général alors que 21.80% ont bénéficié de soins locaux seuls. 7 8 12 34 112 121 155 Membre Inferieur + Membre Supérieur + face Face + Membre Inferieur Face + Membre Supérieur Membre Inferieur + Membre Supérieur Membre Supérieur Membre Inferieur Face 5.24% 21.86% 72.90% Traitement Général Soins Locaux seuls Infiltration local
  • 39. 39 Figure N°7 : Répartition spatial des cas de la leishmaniose cutanée a Leishmania major par commune, Province d’Ouarzazate, 2016. (N : 697) D’après la carte ci-dessus les cas sont regroupés au niveau de la municipalité d’Ouarzazate et la commune rural Tarmigte et Skoura puis Idelssane. Graphique N°11 : Répartition des cas de la leishmaniose cutanée à Leishmania major par commune, Province d’Ouarzazate, 2015/2016. (N : 697) D’après le graphique ci-dessus les cas sont regroupés au niveau de la municipalité d’Ouarzazate et la commune rural Tarmigte et Skoura puis Idelssane. 0.60% 2.40% 3.00% 5.90% 15.50% 22.50% 24.20% 25.90% Taznakhte Ouisselssate Ait Zineb Ghessate Idelsane Skoura Tarmigte Ouarzazate
  • 40. 40 Graphique N°12 : Répartition des cas de la leishmaniose cutanée à Leishmania major par milieu, Province d’Ouarzazate, 2015/2016. (N : 697) L’analyse de ce graphique montre que la majorité des cas surviennent du milieu rural avec un pourcentage de 76.90%. Graphique N°13 : Répartition des cas de la leishmaniose cutanée à Leishmania major par secteur sanitaire, Province d’Ouarzazate, 2015/2016. (N : 697) On a constaté que la majorité des cas ont été signalés au niveau de la circonscription sanitaire rurale Skoura (18.70%) suivie de Sidi Daoud (17.75%) suivie de la circonscription sanitaire rurale Tarmigte (16.20%) 76.90% 23.10% Rural Urbain 18.70% 17.75% 16.20% 13.95% 8.20%7.65% 4.40%4.05% 3.30% 1.65% 0.75%0.70%0.70%0.60%0.60%0.40%0.30%0.10%
  • 41. 41 Graphique N°14 : Répartition des cas de la leishmaniose cutanée à Leishmania major par secteur sanitaire de la municipalité d’Ouarzazate, 2015/2016. (N : 161) Le secteur sanitaire Sidi Daoud constitue la provenance de la majorité des cas (68%) Graphique N°15 : Répartition des cas de la leishmaniose cutanée à Leishmania major par quartier, municipalité d’Ouarzazate, 2015/2016. (N : 161) Les quartiers d’Ait kdif et Hay Salam situé sur le territoire de la circonscription sanitaire de sidi et aux rivages du lac el Mansour ed-dahbi contiennent presque la moitié des cas de la municipalité d’Ouarzazate durant les années 2015-2016. 67.70% 29% 3% Sidi Daoud Douar Chems Tassoumaate 36.60% 11.80%10.60% 6.80%5.60%5.60%4.30%4.30%4.30% 1.20%1.20%1.20%1.20%1.20%1.20%0.60%0.60%0.60%0.60%
  • 42. 42 Graphique N°16 : Répartition des cas de leishmaniose cutanée à L.Major par localité, commune rural de Tarmigte, 2015/2016. (N : 147) Les localités de Tigami Lajdid , Talate , Tajda , Tabounte Et Talmasla constituent la provenance de la majorité des cas de la leishmaniose cutanée à LM au niveau de la commune rurale de Tarmigte durant les années 2015-2016. L’analyse des questionnaires montre les résultats suivants : Graphique N°17 : Répartition des répondants au questionnaire par ESSP, Province d’Ouarzazate, 2015/2016. (N : 34) Notre questionnaire est distribué à toutes les ESSP déclarant les cas de LC à LM à différent profil à savoir : 24 infirmiers, 9 médecins généralistes, et 1 dermatologue 22.40% 16.30% 14.30%13.60% 8.80% 4.80% 4.80% 4.10% 2.70% 2.00% 2.00% 1.40% 1.40% 0.70% 0.70% Infirmier;24 Medecin; 10
  • 43. 43 Graphique N°18 : Répartition par milieu des répondants au questionnaire, Province d’Ouarzazate, 2015/2016. (N : 34) Plus de la moitié de nos répondants provient du milieu rural (52%) Graphique N°19 : Répartition par profil des répondants au questionnaire, Province d’Ouarzazate, 2015/2016. (N : 34) La prise en charge des cas de leishmaniose se fait par le personnel médical et infirmier c’est pour cela on a ciblé 24 Infirmiers et 9 Médecin généraliste et 1 dermatologue. 9% 39% 52% Péri urbain Urbain Rural 24 10 Infirmier Medecin
  • 44. 44 Graphique N°20 : Répartition par ancienneté du personnel répondant au questionnaire, Province d’Ouarzazate, 2015/2016. (N : 34) Moyenne Médiane Mode Maximum Minimum 6 3 3 35 1 L’age extrèmes influence la moyene de l’ancienneté qui est de 6 ans, d’où la nécessité du calcul de la médiane qui est de 3 ans . Graphique N°21 : Fréquence des professionnelles de santé répondants aux questionnaires ayant bénéficié de la formation continue sur la leishmaniose cutanée à leishmania Major, Province d’Ouarzazate, 2015/2016. (N : 34) 20 personnes n’ont jamais eu l’occasion d’assisté à des séances de formation continue alors que seulement 14 personnes ayant pu participer. 5 6 7 2 3 1 2 1 1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 8 25 35 nombredepersonnel nombred'années 20 14 NON OUI Réponse
  • 45. 45 Graphique N°22 : Pourcentage des répondeurs déclarant l'affichage de la procédure de prise en charge des cas, Province d’Ouarzazate, 2015/2016. (N : 34) Le graphique ci-dessus montre que seulement 28% des personnes répondants au questionnaire disent que la procédure de prise en charge des cas de leishmaniose est affichée. Graphique N°23 : Répartition selon les Réponses du personnel selon difficulté de la définition de cas, Province d’Ouarzazate, 2015/2016. (N : 34) L’analyse du graphique ci-dessus montre que 82% des répondants connaissent la définition d’un cas de leishmaniose cutanée selon le guide des normes de la surveillance épidémiologique. NON 72% OUI 28% 18% 82% Définition difficle Définition facile
  • 46. 46 Graphique N°24 : Répartition selon la prescription du traitement de la leishmaniose cutanée à L.Major, Province d’Ouarzazate, 2015/2016. (N : 34) Dans 17% des infirmiers prescrivent le traitement de la LC à LM. Graphique N°25 : Répartition selon la réalisation des activités d'IEC par le personnel, Province d’Ouarzazate, 2015/2016. (N : 34) La sensibilisation individuelle constitue 58%, et 34% des répondeurs effectuent une sensibilisation individuelle et collective. 83% 17% Medecin Infirmier 8% 58% 34% Collective Individuelle Individuelle / collective
  • 47. 47 Tableau N°7: l’existence des supports d’informations, des guides et de la circulaire ministérielle ESSP, Province d’Ouarzazate, 2015/2016. (N : 34) Guide de lutte Guide des normes épidémiologiques Fiche synthétique de prise en charge Registre de notification Circulaire ministériels Douar chems OUI OUI OUI OUI OUI Sidi Daoud OUI OUI OUI OUI NON Tarmigte OUI OUI OUI OUI OUI Tassoumâate OUI OUI OUI OUI OUI Timdline OUI OUI OUI OUI OUI Skoura OUI OUI OUI OUI NON Ghessat NON OUI OUI OUI NON Idelssane OUI OUI OUI OUI OUI La majorité des ESSP disposent du guide des activités, des normes de surveillance épidémiologique, fiche synthétique de prise en charge, registre de notification, circulaire ministériels. 3/8 des ESSP ne dispose pas de circulaire ministérielle.
  • 48. 48 Tableau N°8 : Réponses du personnel médical et infirmier sur des questions ouverts sur la prise en charge des cas de leishmaniose cutanée à leishmania Major, Province d’Ouarzazate, 2015/2016. Question Réponse Q4 :Avez-vous des connaissances sur la Leishmaniose cutanée à Leishmania. Major et sa prise en charge -100% des médecins ont des connaissancessurlaleishmaniose cutanée à L.Major. -40% Des infirmiers n’ont pas des connaissances Q5 : Quel est votre rôle dans le processus de prise en charge des cas de Leishmaniose cutanée a Leishmania Major La majorité des répondants ont de différents rôles dans le processus de prise en charge (triage ; enquête ; suivie et évolution ; soins et traitement...) Q11 : Quelles sont les contraintes pour la réalisation des frottis? - 14/34 ont un manque de formation comme contrainte Q12 : A qui vous déclarez un cas de Leishmaniose cutanée a Leishmania.Major ? - 14/34 des répondants déclare à la CPE -12/34 des répondants déclare au SRES Q14 : Quel est votre avis sur le protocole de prise en charge des cas Leishmaniose Cutanée figurant dans le guide de lutte contre les leishmanioses? Commentaire -l’ensemble des répondants ont des ambiguïtés surtout concernant le traitement systémique par la Glucantime Q16. Quels sont les aspects cliniques des lésions ou situations particulières qui vous posent un problème de prise en charge thérapeutiques ? Les lésions qui pose problème chez 5/9 des médecins sont les lésions multiples et chez les enfants alors que les lésions qui posent problème chez 14/24 des infirmiers sont les lésionsmultiple etde grande oupetite taille Q18 : Devant les lésions inhabituelles de la Leishmaniose cutanée à Leishmania. Major comment vous procédez pour la prise en charge de ces cas? -dans la plupart des cas les médecins et les infirmiers se réfèrent au protocole ou demande un avis spécialisé. Q19 : Pour les prescripteurs, est-ce que vous proposez des traitements alternatifs en dehors du protocole figurant sur le guide de lutte contre les leishmanioses ? -6/9 adopte un traitement alternatif en cas de contre-indications au Glucantime Q23 : Quels sont les effets indésirables constatés ? -Leseffetssecondaires constatés sont : allergie,vertige,céphalée, nausée, réaction au site d’injection (tuméfaction, Œdème) irritation cutanée et cytolyse hépatique. Q24 : Comment vous procédez devant les effets indésirables constatés? -Lesmédecinsarrête le traitement puis adopte untraitement symptomatique et en dernierlieuxilsréfèrent pouravis spécialisé Q25 : Suivi du traitement : Quels sont les critères d’évolution en cours et en post- traitement de la lésion ? -Le critère d’évolutionle plusrépandue est la régression clinique, la cicatrisation
  • 49. 49 B. Discussion La leishmaniose cutanée est endémo-épidémique à la province d’Ouarzazate. Notre série (697 cas) a montré que l’incidence annuelle de cette maladie en 2016 est de 141 pour 100000 habitants. Une recrudescence des cas est constatée durant ces deux dernières années, ce qui peut être expliqué par l’écosystème de la province et la pluviométrie importante de l’année 2014(26) (27). Ceci a été démontré par une étude algérienne (28). Le milieu rural reste dominant par rapport au milieu urbain avec un pourcentage de 76.90%, les secteurs ruraux Skoura (18.70%) , Tarmigte (16,2%) et Idelssane (14%) sont caractérisés par l’existence des palmeraies et des oasis, ainsi que l’habitat insalubre et les ordures ménagers à proximité des maisons ce qui constitue un milieu propice favorisant la présence des terriers pour le développement du Mérione shawi. Selon une étude tunisienne l’endémicité et l’incidence élevé de la leishmaniose s’explique par l’existence des conditions favorable pour le développement des éléments de la chaine de transmission. (29). Le secteur sanitaire sidi Daoud compte 17,75% des cas de la province et70 ,80 % des cas de la municipalité d’Ouarzazate ceci peut être expliqué par sa situation auprès des rivages du barrage Mansour Ed-dahbi. Dans notre étude nous avons constaté que la LC à LM a un caractère automno-hivernal durant la période de 2012 à 2016ce qui a été classiquement rapporté par la plupart des auteurs tel qu’une étude tunisienne déclarant que la maladie est saisonnière avec une prédominance des consultations entre les mois d’Octobre et Janvier. Les phlébotomes sont actifs pendant la période estivale ainsi que l’incubation silencieuse de la maladie de quelques semaines à quelque mois expliquent l’émergence significative des lésions en automne et en hiver. (29)(30)(31). L’âge moyen est de 19 ans avec des extrêmes de 1 et 85 ans. La médiane est de 10 ans .La tranche d’âge la plus touchée est celle de moins de 30 ans (73,1%).Cette répartition est habituellement retrouvée dans la littérature. (32)(33).
  • 50. 50 Tableau N°9 : Comparaison de nos résultats avec autres études. L’atteinte de la tranche d’âge de moins de 10 ans peut être due à la faible immunisation. L’immunité s’installe progressivement avec l’âge et suite aux contacts répétés avec les parasites (34). Notre étude a révélé que les femmes sont plus atteintes que les hommes (sexe ratio : 1,16) ce qui concorde avec l’étude D’Er-Rachidia et de la Tunisie. Alors que, en Iran (35), l’incidence est très élevée chez les hommes qui représentent la majorité des immigrants saisonniers en tant que main-d'œuvre, travaillent dans des environnements ouverts (Fermes et entreprises), portent moins de vêtements que les femmes, voyagent plus dans les déserts et les friches. Dans notre série, le sexe masculin représente 52% des enfants de moins de15 ans (463 cas). Dans la série d’Asilian une légère prédominance masculine (54%) a été rapportée sur une série de 233 enfants iraniens. Alors que Fenniche, dans son étude sur une série de 60 enfants tunisiens, le sexe féminin reste le plus atteint (52%). (36) et dans une autre étude faite à Gafsa Tunisie 81% des patients avaient un âge inférieur ou égal à 16 ans. (27) Notre étude montre que le dépistage passif reste de loin le plus fréquent 98%. Car la stratégie nationale préconise depuis 2010, deux visites à l’école et une visite de dépistage de masse à la localité exposée. La majorité des cas sont dépisté par le mode passif cela peut être expliquée que la population est sensibilisée vue l’endémicité de la leishmaniose cutanée dans cette région. (13) Notre série a montré que le nombre de lésions par personne varie d’une à 20 lésions. La moyenne est de 2 lésions par personne. 50% des cas ont une lésion unique (la médiane est une lésion) et seulement 10% des cas présentaient plus de 3 lésions. Dans une étude tunisienne(29), Les études Année Moyenne L’étendu Médiane Sexe ratio (F/H) Pourcentage des cas de moins de 30 ans Notre étude 2017 19,41±19.65 10 ans 1.16 73,1% Er-Rachidia (45) 2015 24 ± 18 1.43 67.1% Tunisie (28) 2009 24.6 ± 19,4 18 ans 1,02 70,8% Iran (33) 2012 0.61 70.2%
  • 51. 51 le nombre moyen des lésions était de 2,7 par patient, la lésion unique a été noté chez 32,1% des patients alors que 43,4 % d’entre eux ont présenté 3 ou plus. Les lésions multiples peuvent être expliquées par la multiplication des piqures infectante et l'incapacité du phlébotome a assuré un repas suffisant en une seule piqure ce qui le pousse à piquer plusieurs fois induisant plus de lésions (34) Dans notre étude les membres inferieur et supérieur constituent le siège le plus atteint 75%, suivie de la face 24% ce qui est le cas dans une étude faite par l’institut pasteur de Paris en 2008 qui stipule que le siège le plus atteint est les parties du corps habituellement découvertes et exposées à la piqûre des phlébotomes principalement: visage, mains, avant-bras et membres inférieurs (37).Une étude algérienne a montré que les membres ont été les plus touchés (71 ,3%) et le visage a été concerné chez (38,8%) des patients. (36) Le frottis cutané a été réalisé auprès de 22% des cas. 92% des frottis étaient positive. Dans l’étude de Masmoudi (27) le frottis dermique était positif chez 79 %. La leishmaniose cutanée ne cause pas de mortalité et de morbidité importante et les complications graves sont rares (7). Le traitement des leishmanioses reste difficile vu le polymorphisme clinique des lésions et la toxicité des médicaments préconisés. Le traitement est dominé depuis les années 1920 par les dérivés stibiés qui demeurent encore souvent des médicaments de première intention (2). Au Maroc la Glucantime® demeure le traitement de première intention de la leishmaniose cutanée comme ailleurs dans les pays d’endémie de la maladie (13) (29) (36). La prise en charge thérapeutique dépend des éléments cliniques suivants (13) : nombre, taille et le siège des lésions. En plus il est important de signaler que la leishmaniose cutanée due à L. major est associée à un taux d'auto-guérison de plus de 50 % à 75 % en 4-6 mois (7) (13). On a constaté dans notre étude que 21,83 % des cas ont bénéficié de soins locaux seuls. Le traitement spécifique à base d’antimoine a été administré par infiltrations péri lésionnelles chez 72,93% des cas et par voie systémique chez seulement 5,24% des cas. Tandis que Masmoudi. A dans sa série concernant 225 cas, pris en charge dans un service spécialisé, seulement 13% de ces patients ont été traités par l’antimoniate de méglumine (Glucantime®) en intra-lésionnel et 76% des cas par la voie systémique (27). Sur l’ensemble des cas enregistré durant les années 2015/2016, 11% des cas (51 cas) avaient une indication du traitement systémique selon le guide national des activités de lutte contre les leishmanioses (13). Seulement 47% de ces cas (24 cas) ont bénéficié du traitement
  • 52. 52 systémique. D’où la problématique d’utilisation systémique de la Glucantime. Ceci peut être expliqué par l’accessibilité des ESSP, l’aspect des lésions en voie de guérison au moment de la consultation et la réticence des médecins de l’utilisation de la Glucantime sans bilan pré thérapeutique et parfois la nécessité d’un avis spécialisé. Les questionnaires révèlent que les lésions posant un problème de prise en charge sont : les lésions péri-orificielle, lésions péri articulaire, les lésions des nourrissons, lésions en voie de guérison, lésion multiples, lésions de grande taille. Ceci concorde avec la littérature. (7) (13) Les répondants ont révélé l’existence de certains effets secondaires lié à l’administration de la Glucantime tel que : allergie, vertige, céphalée, nausée, réaction au site d’injection (tuméfaction, Œdème) et cytolyse hépatique. Des études ont rapportés les effets secondaires de l’antimoniate de méglumine (38) (2) En cas de contre-indication ou effets secondaires de Glucantime des traitements alternative ont été prescris par nos répondants, tel que : les macrolides, les antifongiques. Des études rapportent des molécules substitutif dans de nombreuses modalités thérapeutiques ont été évaluées ou sont en cours d’évaluation dans le traitement de la leishmaniose cutanée de l’Ancien Monde, mais seuls le fluconazole oral, la photothérapie dynamique et les formulations d’aminosides topiques ont été considérés comme d’efficacité validée dans une revue systématique récente (7) (37) (38). Et J.-P. Dedet dans son étude stipule que diverses molécules déjà connues et utilisées hors leishmanioses ont été proposées et font l’objet d’essais thérapeutiques dans les leishmanioses. Parmi elles, l’aminosidine paraît la plus prometteuse ainsi que de nombreux moyens physiques ont été proposés, dont la thermothérapie, la cryothérapie, la radiothérapie, l’exérèse chirurgicale. Les infiltrations péri-lésionnelles d’antimoniés pentavalents, associées ou non à la cryothérapie, représentent le mode de traitement local le plus efficace. (2) L’évolution clinique des lésions était favorable dans la quasi-totalité des cas 99%,
  • 53. 53 Conclusion et recommandations La leishmaniose cutanée est endémo-épidémique à la province d’Ouarzazate. Malgré les efforts fournis dans le cadre des actions de reposte, la situation épidémiologique de leishmaniose cutanée demeure inquiétante. Les résultats de notre travail montrent que la municipalité d’Ouarzazate et les communes rurales de Skoura, Idelssane et Tarmigte constituent les foyers endémiques de la LC à LM. 50% des cas ont un âge de moins de 10 ans.50% des professionnels de santé exerçants au niveau des sites de l’étude ont une ancienneté de moins de 3 ans. L’indication de la Glucantime systémique pose un problème de prise en charge thérapeutique, ainsi que les formes cliniques inhabituels nécessitants un avis spécialisé. Par conséquent si on ne dispose pas de données pertinentes et complètes, il est difficile d’orienter et d’améliorer la stratégie de prise en charge de cette maladie. Les recommandations qui découlent cette étude seraient de : 1. Créer une unité spécialisée de la prise en charge thérapeutique de la leishmaniose au niveau du CHP Ouarzazate. 2. Identifier le circuit de la prise en charge des cas de leishmaniose cutanée nécessitant un avis spécialisé. 3. Redynamiser le programme de la formation continue du personnel de la province en ce qui concerne le programme de lutte contre les leishmanioses. 4. Renforcer les activités de l’IEC 5. Renforcement du dépistage actif. 6. Augmenter le taux de réalisation des frottis de confirmation de la leishmaniose cutanée 7. Déclarer les effets secondaires de la Glucantime selon les procédures de la pharmacovigilance. 8. Adapter Le support d’information mensuel aux données du registre des cas de leishmaniose.