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AUDITION HAUTE AUTORITE DE SANTE
CATHERINE GRENIER/MARIE-HELENE RODDE-DUNET
Paris, le 30 juillet 2019
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L’audition débute à 12h 00
Mme GRANDJEAN.- Nous vous remercions d’avoir accepté notre invitation, j'ai
conscience du calendrier, ce n'est pas forcément la période la plus simple. Nathalie
GOULET et moi-même avons été missionnées par le Premier ministre sur une mission
destinée à lutter contre les fraudes sociales, plus particulièrement celles aux prestations
sociales. Néanmoins nous ouvrirons nos réflexions sur celles relatives aux cotisations
sociales.
Nous avons pour mission d'objectiver ce phénomène qui, par essence, est
dissimulé en intégrant les notions liées au droit à l'erreur. Nous souhaitons notamment
intégrer la dimension socio-économique que connaît le pays notamment des aspects tels
que les problématiques d'accès au droit.
Nous avons donc une feuille de route qui nous donne un calendrier restreint
puisque nous rendrons notre rapport fin septembre, avec une vraie volonté politique
soulignée sur chacune de nos auditions dans la mesure où le Premier ministre associé
au ministre du Budget et de la Santé ont confié à deux parlementaires une mission
gouvernementale sur un tel sujet. C'est évidemment le symptôme d'une vraie volonté
politique de lutter contre ce phénomène qui fait écho, nous en sommes convaincues, et
non persuadées, convaincues dans la mesure où lors des récents événements, débats
de société qui ont pu être menés, notamment celui du « grand débat », la question de
la justice sociale et la lutte contre les phénomènes de fraude sociale et fiscale ont été
très largement débattus par les citoyens et largement condamnés.
Nous avons aujourd'hui la démarche de travailler sur ces fraudes sociales, encore
une fois, avec une approche qui est celle de vouloir travailler plus particulièrement aux
mécaniques de fraude, aux réseaux de fraude, plus qu'à la lutte, que nous condamnons
aussi parce que toute fraude est condamnable, contre les fraudes dites « de survie ».
Nous cherchons surtout à identifier les mécanismes sur lesquels des phénomènes de
fraudes massives sont observés.
A compléter ?
Mme GOULET.- Non.
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Non, simplement merci d'être là et votre haute autorité a été citée plusieurs fois
dans le cadre de nos auditions, c’est la raison pour laquelle, il était important que nous
connaissions à la fois vos missions et le type d'actions que vous menez dans le secteur
qui est celui de notre mission.
Mme GRENIER.- Nous allons peut-être nous présenter rapidement, je suis
Catherine GRENIER, je suis la directrice de l’Amélioration de la Qualité et de la Sécurité
des Soins, profil de médecin public à l’origine.
Nous avons un certain nombre d'activités dont des activités de... Je vais laisser se
présenter Marie-Hélène.
Mme RODDE-DUNET.- Je suis Marie-Hélène RODDE-DUNET, je suis aussi
médecin santé publique, je suis adjointe à cette direction, Amélioration de la Qualité. Je
m'occupe plus spécifiquement de tout ce qui est pertinence, nous allons peut-être
retrouver des corrélations avec votre sujet. Pertinence, parcours et améliorations des
pratiques professionnelles.
J'ai tout de suite envie de vous dire que nous nous sommes interrogées par
rapport à votre mission et la notion de fraude sociale, parce qu’aujourd'hui, je me
permets de le dire mais aujourd’hui, la Haute Autorité de Santé n'a pas du tout de
mission dans le cadre de la fraude. Vraiment pas du tout. Je veux dire nous sommes là
pour travailler, soit sur l'élaboration de recommandations de référentiels basés
essentiellement sur la science et nous avons aussi un gros rôle d’évaluation des
pratiques, d’améliorations de la qualité notamment au niveau des établissements mais
c’est dans le cadre de l'amélioration de la qualité, pas avec l'idée par-derrière de fraude.
Je pense qu’il faut que nous soyons d’accord quand nous parlons de fraude.
Fraude, il y a une intention de nuire. Nous essayons de faire en sorte que, les gens
même quand ils ne font pas bien, ils ne le font pas exprès et nous essayons de les
conduire à faire bien dans la mesure du possible grâce justement à des référentiels, des
recommandations.
Maintenant quand des institutions travaillent pour rechercher la fraude, il est vrai
qu'ils se basent sur nos travaux. Nous intervenons, mais nous n'écrivons pas nos
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travaux pour lutter contre la fraude mais pour améliorer la qualité, les prises en charge,
l’amélioration des pratiques, nous sommes dans cette dimension-là.
Mme GOULET.- La fraude des professionnels de santé c’est 30% des
« fraudeurs » et 80% du montant de la fraude. En termes de mauvaises pratiques, elles
sont quand même multiples. C'est probablement en travaillant sur cette fraude du
secteur médical que votre haute autorité a été mentionnée. A la minute même, je ne
peux pas vous dire qui nous l'a dit parce que j'ai oublié. Il semblait évident que dans
l'amélioration des dispositifs, il y avait peut-être à imaginer une formation, peut-être au
sein des établissements ou peut-être au sein du parcours médical ou je ne sais pas où,
une amélioration, à tout le moins, à la fois de l'information et de la formation en matière
de prévention de la fraude. Parce que ce sont des fraudes qui portent sur des montants
extrêmement importants.
Mme GRENIER.- Ce qui est important je pense est de bien voir la position de la
HAS dans le système. La HAS est là pour définir la bonne pratique. Effectivement c’est à
partir de cette pratique que nous voyons des écarts. Sachant que la pratique médicale
n'est pas une pratique industrielle il y a des écarts qui sont justifiables. Ce sur quoi nous
travaillons est à ce que les professionnels justifient des écarts à la recommandation par
des raisons tout à fait valables qui seraient légitimées par la science et par le consensus
des professionnels. C'est un des premiers points.
Le deuxième point, ce sujet est d'autant plus important pour l'évolution, que nous
fondons de plus en plus le financement sur la qualité. Nous avons historiquement une
mission de mesure de la qualité au sein des établissements de santé pour l'amélioration.
Nous savons bien que pour améliorer un processus, il faut le connaître et donc pouvoir
le décrire à la fois sur le plan quantitatif et là la fois sur le plan qualitatif.
Nous sommes impliqués dans la traduction en indicateur de la qualité et sécurité
des soins d’un certain nombre de bonnes pratiques. Ces indicateurs commencent à être
intégrés, depuis 2016, par des mises en charge progressives dans les mécanismes de
financement des établissements de santé. Bien entendu sur ces indicateurs qui sont
mesurés avec un système d'auto-évaluation contrôlé, il y a un risque de fraude identifié.
5
C’est pour cela que nous avons mis en place le contrôle. Le contrôle a été en fait une
obligation à partir du moment où nous avons inclus ces indicateurs dans du
financement. Auparavant on l'utilisait pour de la diffusion publique d’informations aux
usagers et je tenais beaucoup à une validité de l'indicateur, pour autant nous n'avions
pas eu cette contrainte du contrôle. On disait qu'il fallait le mettre en œuvre, mais le
point, l'élément qui a déclenché la mise à disposition de moyens pour faire du contrôle a
bien été le financement. Je pense que ce sujet a eh bien été identifié.
Tous les indicateurs qui ont été intégrés dans les modalités de financement des
établissements de santé sont soumis à un contrôle qui est mis en œuvre par les
instances régionales CNAM et ARS pour vérifier la validité de ce qui est dit et c'est un
contrôle aléatoire. Nous n'avons pas les moyens d'aller mesurer pour l'ensemble parce
que ce contrôle nécessite de la compétence médicale. Seuls les médecins, comme vous
devez le savoir, peuvent accéder aux dossiers cliniques des patients, y compris dans des
objectifs d'évaluation. C'est dans ce cadre-là que le contrôle se fait et c’est uniquement
par des professionnels médicaux. Cela limite la capacité à le faire.
Les indicateurs que nous faisons sont soumis à contrôle, mais voyez-vous, nous
sommes déjà dans la déclinaison des recommandations. Sur les recommandations, le
rôle de la haute autorité n'est pas plus que définir la bonne pratique.
Mme GOULET.- Dans votre objet social, si j’ose dire, il n'y a aucune... Les
bonnes pratiques, vous ne pouvez pas étendre sur des recommandations en matière de
déontologie en quelque sorte ?
Parce que le médecin dans la Marne qui va soigner ses patients en ski, en dehors
de la créativité sportive, il y a un petit problème. Notamment, mais il n'y a pas que ça.
Mme GRENIER.- Je ne connais pas cet exemple.
Mme GOULET.- C’est parce qu’on nous l’a dit, nous n'aurions pas pu l'inventer.
Avez-vous une interaction sur la déontologie professionnelle ? Avant qu’on entende les
ordres de toute façon.
Mme RODDE-DUNET.- Quand on écrit des recommandations ou des
référentiels, nous sommes amenés avec les professionnels à toujours écrire, soit en
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regardant la littérature internationale, soit les textes, soit les professionnels, si l'on juge
qu'il est important de rappeler des règles notamment des règles de déontologie.
Mme GOULET.- Les rappeler, pas les suggérer.
Mme RODDE-DUNET.- Nous ne les suggérons pas.
Mme GOULET.- Pourquoi ?
Mme RODDE-DUNET.- Nous ne les suggérons pas dans le cadre de
recommandations.
Mme GOULET.- Vous faites des recommandations quand même ?
Mme GRENIER.- Oui, mais la déontologie n’est pas dans le ressort de la…
Mme GOULET.- Vous pouvez avoir des recommandations...
Mme RODDE-DUNET.- …qui mettent en exergue qui...
Mme GOULET.- Vous pouvez avoir des recommandations à l’égard de l’ARS ?
Mme RODDE-DUNET.- Les recommandations que nous faisons peuvent aussi
être à l’égard de l’ARS.
Mme GOULET.- Parce que la Cour des Comptes relève qu’il y a très peu de
sanctions à l'égard des médecins, qui ne représentent qu’un quart des montants des
sanctions proposées. La Cour des comptes s'interroge légitimement pour savoir
pourquoi ?
Contrairement à ce que nous pouvons penser, cette fraude à la fois des
établissements et des professionnels de santé est minorée alors que c’est une fraude
majeure. L'université de Portsmouth la classe à 80% du montant fraudé et le rapport de
la Cour des Comptes qui arrive sur le sujet ne devrait pas être tellement tendre non plus
d'après ce que j’ai compris. Il va complètement dans le sens de la mission que l'on nous
a confié. Comment expliquez-vous…
Nous cherchons à comprendre, tout cela est un équilibre, il faut que les
partenaires... que les médecins, c'est compliqué. Il y a des zones de déserts médicaux.
Tout cela tient dans un équilibre très fragile, nous comprenons.
Enfin, la fraude c'est la fraude !
7
Mme GRENIER.- Je pense que les institutions qui sont impliquées dans la
fraude, pour moi il y en a deux importantes, bien sûr le Conseil National de l'Ordre. Ce
sont eux qui sont les garants de la déontologie. Et puis vous avez la CNAM parce que
derrière il y a les financements et qu’elle est au courant.
La fraude c'est vraiment la CNAM pour moi.
Mme GOULET.- Oui. Eh bien non !
Mme GRENIER.- Il y a quand même une direction avec des rapports réguliers.
Mme GOULET.- Oui, oui, j'entends bien.
Mme GRENIER.- C'est la fraude à l'Assurance maladie. Attention, ce n'est que
ce champ-là, je ne suis pas sur le champ fraude….
Mme GOULET.- J'entends bien. J'entends bien.
Mais comprenez que dans le cadre de la mission qui nous a été confiée, il est
important de comprendre ce que chacun fait.
Je suis aux Finances, Carole GRANDJEAN est à la commission des Affaires
Sociales. Nous n'avons pas forcement une connaissance parfaite de l'organigramme, de
tous les organismes qui gravitent autour des questions de santé. Comme on nous a
évoqué plusieurs fois votre....
Mme RODDE-DUNET.- Il est logique que nous soyons évoqués puisque nous
sommes dans le système et nous sommes à la base des recommandations.
Mme GOULET.- Qui vous saisis ? Pouvez-vous être saisis d'une demande ?
Mme RODDE-DUNET.- Les saisies de la Haute Autorité de Santé, ce sont les
directions générales du ministère de la Santé et la Caisses Nationale d'Assurance
Maladie.
Mme GOULET.- D'accord.
Mme RODDE-DUNET.- Les usagers et les sociétés.
Mme GOULET.- S'il y a un dysfonctionnement avec un médecin, etc… ? Cela
vient chez vous ?
Mme GRENIER.- Pas du tout jamais. Jamais les situations individuelles.
8
Mme GOULET.- Cela veut dire que si le ministère de la Santé vous envoie une
saisine en vous demandant de faire une recommandation sur la fraude est-ce
qu’éventuellement saisis comme cela vous seriez compétents ?
Mme RODDE-DUNET.- Nous ne sommes pas forcements en charge de décider
ce qui est dans notre champ ou pas mais comme que nous répondrions que ce n’est pas
notre mission.
Mme GRENIER.- Les missions de la Haute Autorité de Santé sont bien définies.
Il n’y a pas du tout le champ de la fraude dans nos missions.
Mme GOULET.- Combien avez-vous de personne dans cette haute autorité ?
Mme GRENIER.- Nous sommes 400.
Mme GOULET.- D'accord. Et vous ne faites que des recommandations ?
Mme GRENIER.- Non, non, nous faisons pleins d’autres choses. Nous avons
toute une partie évaluation sur tout ce qui est médical.
Mme RODDE-DUNET.- Nous sommes d'une direction.
Mme GOULET.- Expliquez-moi plus.
Mme GRENIER.- La première mission de la Haute Autorité est l'évaluation des
produits de santé.
Mme GOULET.- C'est celle que nous avions créée après PIP ?
Mme GRENIER.- Non cela existait avant.
Mme GOULET.- Cela a été renforcé, dans la transparence, etc... J'ai fait partie
de cette commission d'enquête.
Mme GRENIER.- Commission de la transparence et sur les dispositifs médicaux.
C'est une grosse mission sur l'évaluation des produits de santé. Il y a du monde aussi.
Mme GOULET.- Oui, heureusement.
Mme GRENIER.- Médicaments, dispositifs, actes, et puis évaluation de santé
publique et médico-économique. C'est une direction. Nous avons une deuxième
direction….
9
Mme GOULET.- On nous a signalé beaucoup de fraudes sur les dispositifs
médicaux. Est-ce que votre direction qui s'occupe de la validation des dispositifs a un
département qui gère ce genre de choses ?
Mme GRENIER.- Pas du tout, parce que nous sommes sur l'évaluation
scientifique des produits. C'est notre seule mission.
Mme RODDE-DUNET.- La NSM est plus centrée sur cette problématique de
fraude par rapport aux dispositifs médicaux.
Mme GRENIER.- Nous sommes sur les aspects scientifiques.
Mme GOULET.- Je comprends, mais il est important pour nous de bien
comprendre qui fait quoi.
Dans l'ensemble, les caisses minorent, rabotent, les phénomènes de fraude et ont
une vision très positive de la lutte anti-fraude. La Cour des Comptes ne voit pas les
choses de la même façon, ma tendance naturelle est de croire la Cour des comptes.
C'est un vrai sujet et la méthodologie pour le coup, vous pourriez regarder la qualité
méthodologique du travail qui est fait, il y a des problèmes de fraudes notamment
documentaires qui sont massives. Dans les établissements de soins, vous avez aussi
l'usurpation d'identité la fraude, etc... Vous ne recommandez pas, par exemple de la
formation ?
Mme GRENIER.- Il va y avoir de la formation mais pour lutter contre les
fraudes, je ne pense pas. Ce que nous pouvons faire, c’est qu’au titre d'une
recommandation de bonnes pratiques sur un sujet, bien préciser que des pratiques ne
sont pas conformes. Nous pouvons le faire et nous le faisons. On édicte que devant telle
situation clinique, il n'y a pas lieu de…. Ce sont des choses que nous faisons aujourd'hui
de manière assez lisible. Mais nous ne sommes pas…
Mme GOULET.- J'ai compris.
Mme GRENIER.- Avoir une recommandation je comprends ce que vous dites,
pour les directeurs d’hôpitaux avoir une vigilance sur tel ou tel point.
Mme GOULET.- Oui je comprends, ce n'est pas votre mission.
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Mme RODDE-DUNET.- En revanche, ils ne peuvent pas travailler s'ils n'ont pas
un comparatif sûr, c’est pour cela que la HAS est souvent sollicitée, ils ont besoin de
recommandation pour pouvoir lutter contre des mauvaises pratiques.
Mme GRENIER.- Il faut avoir des recommandations, sinon ils n'ont pas de
standards auxquels ils peuvent comparer. C’est pour cela que nous sommes souvent
cités.
Mme RODDE-DUNET.- Ils se basent sur des recommandations.
Mme GRENIER.- L'Assurance maladie demande à la haute autorité des
recommandations.
Mme GOULET.- D’un seul coup nous avons vu arriver dans le paysage une
haute autorité. Nous nous sommes dit, c’est légitime. Ce n’est pas absurde.
Mme GRENIER.- La directrice générale tenait à ce que nous venions.
Mme RODDE-DUNET.- Il y a d'autres sujets, par exemple la Haute Autorité de
Santé nous avons entre autres pour mission de définir le panier de soins et services.
C'est-à-dire, dans les maladies longue durée, nous sommes censés donner
régulièrement des listes d'actes, de prestations à l'Assurance maladie et les actualiser
pour qu’elles soient au remboursement. C'est utile pour eux, si l'on voit des choses qui
dévient, ils pourront dire qu’ils ont un standard. Justifier par le fait que la Haute Autorité
de Santé a listé ce qui était soumis à remboursement, ce n'est donc pas autre chose.
Mme GOULET.- Je comprends, il y a un rôle de standardisation.
Mme RODDE-DUNET.- Nous ne rentrons pas dans la mise en œuvre, nous
sommes en amont.
Mme GOULET.- Je comprends.
Nous avons aussi des problèmes sur les accords préalables. On nous a signalé
des mises sous accord préalables qui n'étaient absolument pas respectées ou des
accords préalables de soins ou des dispositifs dont les règles n'étaient absolument pas...
Mme GRENIER.- On adhère à cela.
La chirurgie de l'obésité cela a été la plus grande preuve. Nous avons défini des
standards, pour dire ce qu'il fallait faire avant une chirurgie. Un temps préalable est mis
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en place, si c’est simplement ne pas regarder, simplement compter le nombre de
papiers qui arrivent dans une caisse et ne pas regarder le fond, de voir que les gens ont
bien suivi les étapes demandées, l'avis d'un psychiatre, d'un diététicien, le fait de devoir
attendre tant de temps, si cela n'est pas respecté parce que cela est traité de manière
très administrative…
Mme GOULET.- Oui commencer déjà à arrêter le sel, les matières grasses, se
mettre au régime avant de...
Mme GRENIER.- Voir le psychologue.
Mme RODDE-DUNET.- On voit bien les conséquences même du point de vue
individuel, les conséquences de la chirurgie. Nous allons plutôt porter ça auprès de la
chirurgie nous n'allons pas porter le coût de la chirurgie, mais nous allons porter le
bénéfice pour le patient qui n'est pas bon finalement à moyen terme. Nous sommes
inquiets aujourd'hui sur les résultats à moyen terme de ces interventions.
Vous savez sur la fraude aussi qu’il y a un sujet d'autorisation les établissements
sont autorisés à des activités de soins et M. VERAN avait communiqué sur le fait qu’il y
avait des établissements non autorisés en cancérologie qui continuaient à faire de la
cancérologie et que les interventions continuaient d’être remboursées…
Mme GOULET.- M. VERAN ?
Mme RODDE-DUNET.- Olivier VERAN.
Mme GOULET.- Député ?
Mme RODDE-DUNET.- Vers Grenoble
Mme GOULET.- S'il est député, je ne le connais pas.
Je pense qu’il était tout de même bien de nous voir.
Mme GRENIER.- Notre directrice générale avait un empêchement aujourd'hui,
elle voulait venir.
Mme GOULET.- C'est très bien. D'accord.
Mme GRENIER.- Elle a proposé le décalage et puis...
Mme GOULET.- VERAN ?
12
Mme RODDE-DUNET.- Olivier VERAN. Il a été rapporteur de la loi de
financement de la Sécurité sociale.
Mme GOULET.- Ha ! Mais oui.
Mme GRENIER.- Olivier VERAN avait communiqué sur le fait de demander aux
établissements qui pratiquaient des chirurgies pour lesquelles ils n'étaient pas autorisés
qu'ils ne soient pas remboursés.
Mme GOULET.- Je suis pour le déremboursement des activités dangereuses. Je
trouve que c'est scandaleux que les gens aillent fassent des pratiques extrêmes et que
brusquement ils aient un accident et que ce soit la collectivité qui rembourse.
Mme GRENIER.- C’est une discussion.
Mme GOULET.- C’en est une.
Nous sommes dans une fin de cycle d’audition pour ne rien vous se cacher
comme nous avons été nommés le 23 mai et que nous avions toutes les deux des
obligations intermédiaires, nous avons commencé mi-juin et jusqu’à fin juillet. Nous
avons fait trois déplacements et plus de trente auditions.
Nous finissons par une table ronde européenne, nous avons une douzaine
d’ambassadeurs la semaine prochaine, des représentants, des gens qui viennent des
pays concernés Estonie, Suisse, trois britanniques, Roumanie, Espagne… Douze ou
treize qui viennent pour expliquer la façon dont ils gèrent le type de prestations.
Il serait intéressant de comparer car nous sommes dans un système où
globalement nous avons quand même des enjeux de fraude qui sont massifs. Vraiment.
Mme RODDE-DUNET.- Est-ce que dans les discussions que vous avez eues, est
remontée la problématique de base de données et de données facilement accessibles.
Parce que cela aussi est un sujet.
Mme GOULET.- Systématiquement.
Mme RODDE-DUNET.- Même pour nous, notre champ qualité, nous avons
besoin d’avoir des retours.
Mme GOULET.- Il y a deux choses. « Garbage in, garbage out ». Ce que vous
mettez dans les fichiers est ce qui ressort. Si vous mettez des informations erronées à
13
l'entrée vous les aurez à la sortie. Donc vérification de l’identité, par exemple, cela peut
être des recommandations.
Mme RODDE-DUNET.- Celle-ci nous l’avons. Nous la portons puisque nous
avons un programme d’identitovigilance.
Mme GOULET.- Oui biométrie.
Mme RODDE-DUNET.- Oui, cela pourrait aller vers de la biométrie pour le
sécuriser davantage, mais nous allons le porter au titre de la sécurité du patient.
Mme GOULET.- Mais bien sûr, c'est pareil.
Vous savez que les plus gros progrès que nous avons fait en matière de lutte
contre la fraude fiscale est quand nous avons commencé à lutter contre le financement
du terrorisme, et peu importe comment nous y sommes arrivés. Jamais nous n'aurions
supprimé les billets de 500 euros si cela n'a avait pas été dans la lutte contre-terrorisme
et le blanchiment. Peu importe les moyens.
Vous appelez ça comment ?
Mme RODDE-DUNET.- L’identitovigilance.
Mme GOULET.- L’identitovigilance. Peu importe sur ces fichiers nous avons
plusieurs choses. Les problèmes d'identité, on ne parle pas du dossier médical. La
deuxième chose est qu’il y a eu beaucoup de rapports. Nous avons un problème de
disparité des prestations dans leur mode d'attribution, dans leur durée qui est d'une
complexité extrême, qui rend les choses extrêmement compliquées.
J'avais fait un résumé des quatorze ou quinze fichiers, des interfaces, de ceux qui
peuvent entrer sortir, etc… Ce n'est pas acceptable. Il y a un travail de simplification qui
doit absolument être fait et aussi en termes d'homogénéisation des prestations et dans
les délais. Vous avez une inexistence des délais de carence, c'est-à-dire que quelqu'un
qui va toucher une aide handicapée quelconque et qui va avoir fraudé va se la voir
supprimer. Mais si quinze jours plus tard il redépose un dossier, il va retoucher, et vous
savez pourquoi il la retouche ? Pour que la caisse puisse récupérer les indus, donc la
fraude paye la fraude. C'est pour ça qu'ils ont 80% de taux de recouvrement.
Il faut que cela s'arrête.
14
Mme GRENIER.- Nous ne sommes pas du tout sur ces sujets-là.... Mais vous
avez raison, en tant que citoyens nous ne pouvons que vous dire que nous sommes
d'accord.
Mme GOULET.- Il faut que cela s'arrête.
Toute cette fraude nuit à la solidarité et quand vous faites le calcul, vous vous
rendez compte que cela financerait beaucoup d’infirmiers, beaucoup d'améliorations des
hôpitaux, beaucoup d'améliorations qualitatives. Et nous en avons comme cela
beaucoup.
Oui et vous ce sont aussi vos préconisations ?
Mme GRENIER.- C'est aussi un cheval de bataille, pour nous, que ce soit le plus
homogénéisé que nous ayons des données aussi pour le suivi.
Mme RODDE-DUNET.- Notre leitmotiv est d'avoir des données pour travailler.
Nous avons assez peu de données.
Mme GOULET.- Il y a un très beau rapport IGAS IGF qui date de 2014 ou 2016
de M. GRACIEUX sur les échanges de données qui est juste remarquable.
Il y en a eu un autre plus récent. Remarquable. C'est évidemment dans nos
préconisations.
« L'optimisation des échanges de données », l’un date de février 2016 et un autre
de 2017 qui s'appelle « la modernisation de la délivrance des prestations sociales »,
c'est un 2017 de L. CAUSSAT et A. DELATTRE, M. FUZEAU, E. WALRAET et I.MENDRET
qui sont tous les deux excellents.
Donc oui si vous pouvez préconiser l'harmonisation des données, ne serait-ce que
sur l'identité peu importe, nous sommes d'accord. Il y a beaucoup d'usurpations
d'identité.
Ecoutez je vais vous libérer puisque nous n'allons pas refaire le monde, à moins
que vous ayez encore des choses à nous dire ?
Mme GRENIER.- Peut-être juste pour finir les missions de la HAS que vous ayez
une vision globale.
Mme GOULET.- Les médicaments ?
15
Mme GRENIER.- Les produits de santé, les médicaments, l'évaluation de
mission de santé publique. Stratégie de dépistages, c’est plutôt de l’aide à la décision
publique sur ce sujets-là.
Notre direction, nous allons nous occuper des recommandations de bonnes
pratiques, de « programmes pertinence », parcours, nous sommes là vraiment dans la
définition de la bonne pratique.
Nous travaillons aussi sur des sujets plus de niche, mais qui sont clés pour
l’amélioration de la qualité, de la sécurité du patient, sur des solutions pour la sécurité à
partir de l'analyse des événements indésirables. Puisque nous traitons l'analyse,
l’ensemble des événements indésirables qui peuvent survenir dans le système de soins.
Bien sûr, nous avons la certification des établissements de santé qui est un dispositif
national. L’ensemble des établissements étant soumis à décision de certification, tous les
établissements sont visités en quatre ans. Sur quatre ans nous visitons l'ensemble des
établissements de santé français et nous sécurisons de manière globale. Evidemment
nous ne rentrons pas sur des points de détail, c'est la difficulté de la certification ce
n'est que c’est une vision globale.
En dehors de cette direction nous avons une troisième direction d'outil à la Haute
Autorité de Santé qui a été créée par la fusion avec l’ANSM, l'agence nationale
d'évaluation pour le médico-social et le social. Nous avons donc maintenant un
périmètre qui s'élargit des établissements de santé aux établissements et structures
sociaux et médicosociaux. Ce qui nous permet aussi d'avoir une vision plus intégrative
du système de santé. Auparavant nous n’étions uniquement que sur la fonction
sanitaire. Nous élargissons à la fois sur le champ de l'évaluation, certification pour les
établissements médicosociaux, cela s’appelle « évaluations externes et
recommandations de bonnes pratiques », puisque Marie-Hélène quand elle construit des
recommandations sur un sujet, évidemment il y a des choses qui sont sur le champ du
social et d'autres sur le médico-social et des prestations par exemple.
Donc voilà l'idée est vraiment d'avoir la fusion HAS/ANESM avait vocation à avoir
une vision globale du système de santé.
16
Mme GOULET.- Très bien. Merci beaucoup de tous ces éclairages, merci de
nous avoir signalé le rapport de notre collègue Olivier VERAN, que nous allons nous
procurer immédiatement et en tous les cas sur l’identitovigilance en un mot, la lutte
contre la fraude à l'identité dans l'intérêt du patient, mais peu importe.
Mme GRENIER.- Nous ce n'est pas que la fraude c’est aussi l’erreur
intentionnelle, c’est les deux.
Mme GOULET.- Le danger est le même.
Mme GRENIER.- L’Accent complémentaire sur la fraude, nous allons le voir.
Mme GOULET.- Merci à vous. C'était important de vous voir.
L’audition se termine à 12h34

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Audition n° 24 : Haute autorité de santé

  • 1. 1 AUDITION HAUTE AUTORITE DE SANTE CATHERINE GRENIER/MARIE-HELENE RODDE-DUNET Paris, le 30 juillet 2019
  • 2. 2 L’audition débute à 12h 00 Mme GRANDJEAN.- Nous vous remercions d’avoir accepté notre invitation, j'ai conscience du calendrier, ce n'est pas forcément la période la plus simple. Nathalie GOULET et moi-même avons été missionnées par le Premier ministre sur une mission destinée à lutter contre les fraudes sociales, plus particulièrement celles aux prestations sociales. Néanmoins nous ouvrirons nos réflexions sur celles relatives aux cotisations sociales. Nous avons pour mission d'objectiver ce phénomène qui, par essence, est dissimulé en intégrant les notions liées au droit à l'erreur. Nous souhaitons notamment intégrer la dimension socio-économique que connaît le pays notamment des aspects tels que les problématiques d'accès au droit. Nous avons donc une feuille de route qui nous donne un calendrier restreint puisque nous rendrons notre rapport fin septembre, avec une vraie volonté politique soulignée sur chacune de nos auditions dans la mesure où le Premier ministre associé au ministre du Budget et de la Santé ont confié à deux parlementaires une mission gouvernementale sur un tel sujet. C'est évidemment le symptôme d'une vraie volonté politique de lutter contre ce phénomène qui fait écho, nous en sommes convaincues, et non persuadées, convaincues dans la mesure où lors des récents événements, débats de société qui ont pu être menés, notamment celui du « grand débat », la question de la justice sociale et la lutte contre les phénomènes de fraude sociale et fiscale ont été très largement débattus par les citoyens et largement condamnés. Nous avons aujourd'hui la démarche de travailler sur ces fraudes sociales, encore une fois, avec une approche qui est celle de vouloir travailler plus particulièrement aux mécaniques de fraude, aux réseaux de fraude, plus qu'à la lutte, que nous condamnons aussi parce que toute fraude est condamnable, contre les fraudes dites « de survie ». Nous cherchons surtout à identifier les mécanismes sur lesquels des phénomènes de fraudes massives sont observés. A compléter ? Mme GOULET.- Non.
  • 3. 3 Non, simplement merci d'être là et votre haute autorité a été citée plusieurs fois dans le cadre de nos auditions, c’est la raison pour laquelle, il était important que nous connaissions à la fois vos missions et le type d'actions que vous menez dans le secteur qui est celui de notre mission. Mme GRENIER.- Nous allons peut-être nous présenter rapidement, je suis Catherine GRENIER, je suis la directrice de l’Amélioration de la Qualité et de la Sécurité des Soins, profil de médecin public à l’origine. Nous avons un certain nombre d'activités dont des activités de... Je vais laisser se présenter Marie-Hélène. Mme RODDE-DUNET.- Je suis Marie-Hélène RODDE-DUNET, je suis aussi médecin santé publique, je suis adjointe à cette direction, Amélioration de la Qualité. Je m'occupe plus spécifiquement de tout ce qui est pertinence, nous allons peut-être retrouver des corrélations avec votre sujet. Pertinence, parcours et améliorations des pratiques professionnelles. J'ai tout de suite envie de vous dire que nous nous sommes interrogées par rapport à votre mission et la notion de fraude sociale, parce qu’aujourd'hui, je me permets de le dire mais aujourd’hui, la Haute Autorité de Santé n'a pas du tout de mission dans le cadre de la fraude. Vraiment pas du tout. Je veux dire nous sommes là pour travailler, soit sur l'élaboration de recommandations de référentiels basés essentiellement sur la science et nous avons aussi un gros rôle d’évaluation des pratiques, d’améliorations de la qualité notamment au niveau des établissements mais c’est dans le cadre de l'amélioration de la qualité, pas avec l'idée par-derrière de fraude. Je pense qu’il faut que nous soyons d’accord quand nous parlons de fraude. Fraude, il y a une intention de nuire. Nous essayons de faire en sorte que, les gens même quand ils ne font pas bien, ils ne le font pas exprès et nous essayons de les conduire à faire bien dans la mesure du possible grâce justement à des référentiels, des recommandations. Maintenant quand des institutions travaillent pour rechercher la fraude, il est vrai qu'ils se basent sur nos travaux. Nous intervenons, mais nous n'écrivons pas nos
  • 4. 4 travaux pour lutter contre la fraude mais pour améliorer la qualité, les prises en charge, l’amélioration des pratiques, nous sommes dans cette dimension-là. Mme GOULET.- La fraude des professionnels de santé c’est 30% des « fraudeurs » et 80% du montant de la fraude. En termes de mauvaises pratiques, elles sont quand même multiples. C'est probablement en travaillant sur cette fraude du secteur médical que votre haute autorité a été mentionnée. A la minute même, je ne peux pas vous dire qui nous l'a dit parce que j'ai oublié. Il semblait évident que dans l'amélioration des dispositifs, il y avait peut-être à imaginer une formation, peut-être au sein des établissements ou peut-être au sein du parcours médical ou je ne sais pas où, une amélioration, à tout le moins, à la fois de l'information et de la formation en matière de prévention de la fraude. Parce que ce sont des fraudes qui portent sur des montants extrêmement importants. Mme GRENIER.- Ce qui est important je pense est de bien voir la position de la HAS dans le système. La HAS est là pour définir la bonne pratique. Effectivement c’est à partir de cette pratique que nous voyons des écarts. Sachant que la pratique médicale n'est pas une pratique industrielle il y a des écarts qui sont justifiables. Ce sur quoi nous travaillons est à ce que les professionnels justifient des écarts à la recommandation par des raisons tout à fait valables qui seraient légitimées par la science et par le consensus des professionnels. C'est un des premiers points. Le deuxième point, ce sujet est d'autant plus important pour l'évolution, que nous fondons de plus en plus le financement sur la qualité. Nous avons historiquement une mission de mesure de la qualité au sein des établissements de santé pour l'amélioration. Nous savons bien que pour améliorer un processus, il faut le connaître et donc pouvoir le décrire à la fois sur le plan quantitatif et là la fois sur le plan qualitatif. Nous sommes impliqués dans la traduction en indicateur de la qualité et sécurité des soins d’un certain nombre de bonnes pratiques. Ces indicateurs commencent à être intégrés, depuis 2016, par des mises en charge progressives dans les mécanismes de financement des établissements de santé. Bien entendu sur ces indicateurs qui sont mesurés avec un système d'auto-évaluation contrôlé, il y a un risque de fraude identifié.
  • 5. 5 C’est pour cela que nous avons mis en place le contrôle. Le contrôle a été en fait une obligation à partir du moment où nous avons inclus ces indicateurs dans du financement. Auparavant on l'utilisait pour de la diffusion publique d’informations aux usagers et je tenais beaucoup à une validité de l'indicateur, pour autant nous n'avions pas eu cette contrainte du contrôle. On disait qu'il fallait le mettre en œuvre, mais le point, l'élément qui a déclenché la mise à disposition de moyens pour faire du contrôle a bien été le financement. Je pense que ce sujet a eh bien été identifié. Tous les indicateurs qui ont été intégrés dans les modalités de financement des établissements de santé sont soumis à un contrôle qui est mis en œuvre par les instances régionales CNAM et ARS pour vérifier la validité de ce qui est dit et c'est un contrôle aléatoire. Nous n'avons pas les moyens d'aller mesurer pour l'ensemble parce que ce contrôle nécessite de la compétence médicale. Seuls les médecins, comme vous devez le savoir, peuvent accéder aux dossiers cliniques des patients, y compris dans des objectifs d'évaluation. C'est dans ce cadre-là que le contrôle se fait et c’est uniquement par des professionnels médicaux. Cela limite la capacité à le faire. Les indicateurs que nous faisons sont soumis à contrôle, mais voyez-vous, nous sommes déjà dans la déclinaison des recommandations. Sur les recommandations, le rôle de la haute autorité n'est pas plus que définir la bonne pratique. Mme GOULET.- Dans votre objet social, si j’ose dire, il n'y a aucune... Les bonnes pratiques, vous ne pouvez pas étendre sur des recommandations en matière de déontologie en quelque sorte ? Parce que le médecin dans la Marne qui va soigner ses patients en ski, en dehors de la créativité sportive, il y a un petit problème. Notamment, mais il n'y a pas que ça. Mme GRENIER.- Je ne connais pas cet exemple. Mme GOULET.- C’est parce qu’on nous l’a dit, nous n'aurions pas pu l'inventer. Avez-vous une interaction sur la déontologie professionnelle ? Avant qu’on entende les ordres de toute façon. Mme RODDE-DUNET.- Quand on écrit des recommandations ou des référentiels, nous sommes amenés avec les professionnels à toujours écrire, soit en
  • 6. 6 regardant la littérature internationale, soit les textes, soit les professionnels, si l'on juge qu'il est important de rappeler des règles notamment des règles de déontologie. Mme GOULET.- Les rappeler, pas les suggérer. Mme RODDE-DUNET.- Nous ne les suggérons pas. Mme GOULET.- Pourquoi ? Mme RODDE-DUNET.- Nous ne les suggérons pas dans le cadre de recommandations. Mme GOULET.- Vous faites des recommandations quand même ? Mme GRENIER.- Oui, mais la déontologie n’est pas dans le ressort de la… Mme GOULET.- Vous pouvez avoir des recommandations... Mme RODDE-DUNET.- …qui mettent en exergue qui... Mme GOULET.- Vous pouvez avoir des recommandations à l’égard de l’ARS ? Mme RODDE-DUNET.- Les recommandations que nous faisons peuvent aussi être à l’égard de l’ARS. Mme GOULET.- Parce que la Cour des Comptes relève qu’il y a très peu de sanctions à l'égard des médecins, qui ne représentent qu’un quart des montants des sanctions proposées. La Cour des comptes s'interroge légitimement pour savoir pourquoi ? Contrairement à ce que nous pouvons penser, cette fraude à la fois des établissements et des professionnels de santé est minorée alors que c’est une fraude majeure. L'université de Portsmouth la classe à 80% du montant fraudé et le rapport de la Cour des Comptes qui arrive sur le sujet ne devrait pas être tellement tendre non plus d'après ce que j’ai compris. Il va complètement dans le sens de la mission que l'on nous a confié. Comment expliquez-vous… Nous cherchons à comprendre, tout cela est un équilibre, il faut que les partenaires... que les médecins, c'est compliqué. Il y a des zones de déserts médicaux. Tout cela tient dans un équilibre très fragile, nous comprenons. Enfin, la fraude c'est la fraude !
  • 7. 7 Mme GRENIER.- Je pense que les institutions qui sont impliquées dans la fraude, pour moi il y en a deux importantes, bien sûr le Conseil National de l'Ordre. Ce sont eux qui sont les garants de la déontologie. Et puis vous avez la CNAM parce que derrière il y a les financements et qu’elle est au courant. La fraude c'est vraiment la CNAM pour moi. Mme GOULET.- Oui. Eh bien non ! Mme GRENIER.- Il y a quand même une direction avec des rapports réguliers. Mme GOULET.- Oui, oui, j'entends bien. Mme GRENIER.- C'est la fraude à l'Assurance maladie. Attention, ce n'est que ce champ-là, je ne suis pas sur le champ fraude…. Mme GOULET.- J'entends bien. J'entends bien. Mais comprenez que dans le cadre de la mission qui nous a été confiée, il est important de comprendre ce que chacun fait. Je suis aux Finances, Carole GRANDJEAN est à la commission des Affaires Sociales. Nous n'avons pas forcement une connaissance parfaite de l'organigramme, de tous les organismes qui gravitent autour des questions de santé. Comme on nous a évoqué plusieurs fois votre.... Mme RODDE-DUNET.- Il est logique que nous soyons évoqués puisque nous sommes dans le système et nous sommes à la base des recommandations. Mme GOULET.- Qui vous saisis ? Pouvez-vous être saisis d'une demande ? Mme RODDE-DUNET.- Les saisies de la Haute Autorité de Santé, ce sont les directions générales du ministère de la Santé et la Caisses Nationale d'Assurance Maladie. Mme GOULET.- D'accord. Mme RODDE-DUNET.- Les usagers et les sociétés. Mme GOULET.- S'il y a un dysfonctionnement avec un médecin, etc… ? Cela vient chez vous ? Mme GRENIER.- Pas du tout jamais. Jamais les situations individuelles.
  • 8. 8 Mme GOULET.- Cela veut dire que si le ministère de la Santé vous envoie une saisine en vous demandant de faire une recommandation sur la fraude est-ce qu’éventuellement saisis comme cela vous seriez compétents ? Mme RODDE-DUNET.- Nous ne sommes pas forcements en charge de décider ce qui est dans notre champ ou pas mais comme que nous répondrions que ce n’est pas notre mission. Mme GRENIER.- Les missions de la Haute Autorité de Santé sont bien définies. Il n’y a pas du tout le champ de la fraude dans nos missions. Mme GOULET.- Combien avez-vous de personne dans cette haute autorité ? Mme GRENIER.- Nous sommes 400. Mme GOULET.- D'accord. Et vous ne faites que des recommandations ? Mme GRENIER.- Non, non, nous faisons pleins d’autres choses. Nous avons toute une partie évaluation sur tout ce qui est médical. Mme RODDE-DUNET.- Nous sommes d'une direction. Mme GOULET.- Expliquez-moi plus. Mme GRENIER.- La première mission de la Haute Autorité est l'évaluation des produits de santé. Mme GOULET.- C'est celle que nous avions créée après PIP ? Mme GRENIER.- Non cela existait avant. Mme GOULET.- Cela a été renforcé, dans la transparence, etc... J'ai fait partie de cette commission d'enquête. Mme GRENIER.- Commission de la transparence et sur les dispositifs médicaux. C'est une grosse mission sur l'évaluation des produits de santé. Il y a du monde aussi. Mme GOULET.- Oui, heureusement. Mme GRENIER.- Médicaments, dispositifs, actes, et puis évaluation de santé publique et médico-économique. C'est une direction. Nous avons une deuxième direction….
  • 9. 9 Mme GOULET.- On nous a signalé beaucoup de fraudes sur les dispositifs médicaux. Est-ce que votre direction qui s'occupe de la validation des dispositifs a un département qui gère ce genre de choses ? Mme GRENIER.- Pas du tout, parce que nous sommes sur l'évaluation scientifique des produits. C'est notre seule mission. Mme RODDE-DUNET.- La NSM est plus centrée sur cette problématique de fraude par rapport aux dispositifs médicaux. Mme GRENIER.- Nous sommes sur les aspects scientifiques. Mme GOULET.- Je comprends, mais il est important pour nous de bien comprendre qui fait quoi. Dans l'ensemble, les caisses minorent, rabotent, les phénomènes de fraude et ont une vision très positive de la lutte anti-fraude. La Cour des Comptes ne voit pas les choses de la même façon, ma tendance naturelle est de croire la Cour des comptes. C'est un vrai sujet et la méthodologie pour le coup, vous pourriez regarder la qualité méthodologique du travail qui est fait, il y a des problèmes de fraudes notamment documentaires qui sont massives. Dans les établissements de soins, vous avez aussi l'usurpation d'identité la fraude, etc... Vous ne recommandez pas, par exemple de la formation ? Mme GRENIER.- Il va y avoir de la formation mais pour lutter contre les fraudes, je ne pense pas. Ce que nous pouvons faire, c’est qu’au titre d'une recommandation de bonnes pratiques sur un sujet, bien préciser que des pratiques ne sont pas conformes. Nous pouvons le faire et nous le faisons. On édicte que devant telle situation clinique, il n'y a pas lieu de…. Ce sont des choses que nous faisons aujourd'hui de manière assez lisible. Mais nous ne sommes pas… Mme GOULET.- J'ai compris. Mme GRENIER.- Avoir une recommandation je comprends ce que vous dites, pour les directeurs d’hôpitaux avoir une vigilance sur tel ou tel point. Mme GOULET.- Oui je comprends, ce n'est pas votre mission.
  • 10. 10 Mme RODDE-DUNET.- En revanche, ils ne peuvent pas travailler s'ils n'ont pas un comparatif sûr, c’est pour cela que la HAS est souvent sollicitée, ils ont besoin de recommandation pour pouvoir lutter contre des mauvaises pratiques. Mme GRENIER.- Il faut avoir des recommandations, sinon ils n'ont pas de standards auxquels ils peuvent comparer. C’est pour cela que nous sommes souvent cités. Mme RODDE-DUNET.- Ils se basent sur des recommandations. Mme GRENIER.- L'Assurance maladie demande à la haute autorité des recommandations. Mme GOULET.- D’un seul coup nous avons vu arriver dans le paysage une haute autorité. Nous nous sommes dit, c’est légitime. Ce n’est pas absurde. Mme GRENIER.- La directrice générale tenait à ce que nous venions. Mme RODDE-DUNET.- Il y a d'autres sujets, par exemple la Haute Autorité de Santé nous avons entre autres pour mission de définir le panier de soins et services. C'est-à-dire, dans les maladies longue durée, nous sommes censés donner régulièrement des listes d'actes, de prestations à l'Assurance maladie et les actualiser pour qu’elles soient au remboursement. C'est utile pour eux, si l'on voit des choses qui dévient, ils pourront dire qu’ils ont un standard. Justifier par le fait que la Haute Autorité de Santé a listé ce qui était soumis à remboursement, ce n'est donc pas autre chose. Mme GOULET.- Je comprends, il y a un rôle de standardisation. Mme RODDE-DUNET.- Nous ne rentrons pas dans la mise en œuvre, nous sommes en amont. Mme GOULET.- Je comprends. Nous avons aussi des problèmes sur les accords préalables. On nous a signalé des mises sous accord préalables qui n'étaient absolument pas respectées ou des accords préalables de soins ou des dispositifs dont les règles n'étaient absolument pas... Mme GRENIER.- On adhère à cela. La chirurgie de l'obésité cela a été la plus grande preuve. Nous avons défini des standards, pour dire ce qu'il fallait faire avant une chirurgie. Un temps préalable est mis
  • 11. 11 en place, si c’est simplement ne pas regarder, simplement compter le nombre de papiers qui arrivent dans une caisse et ne pas regarder le fond, de voir que les gens ont bien suivi les étapes demandées, l'avis d'un psychiatre, d'un diététicien, le fait de devoir attendre tant de temps, si cela n'est pas respecté parce que cela est traité de manière très administrative… Mme GOULET.- Oui commencer déjà à arrêter le sel, les matières grasses, se mettre au régime avant de... Mme GRENIER.- Voir le psychologue. Mme RODDE-DUNET.- On voit bien les conséquences même du point de vue individuel, les conséquences de la chirurgie. Nous allons plutôt porter ça auprès de la chirurgie nous n'allons pas porter le coût de la chirurgie, mais nous allons porter le bénéfice pour le patient qui n'est pas bon finalement à moyen terme. Nous sommes inquiets aujourd'hui sur les résultats à moyen terme de ces interventions. Vous savez sur la fraude aussi qu’il y a un sujet d'autorisation les établissements sont autorisés à des activités de soins et M. VERAN avait communiqué sur le fait qu’il y avait des établissements non autorisés en cancérologie qui continuaient à faire de la cancérologie et que les interventions continuaient d’être remboursées… Mme GOULET.- M. VERAN ? Mme RODDE-DUNET.- Olivier VERAN. Mme GOULET.- Député ? Mme RODDE-DUNET.- Vers Grenoble Mme GOULET.- S'il est député, je ne le connais pas. Je pense qu’il était tout de même bien de nous voir. Mme GRENIER.- Notre directrice générale avait un empêchement aujourd'hui, elle voulait venir. Mme GOULET.- C'est très bien. D'accord. Mme GRENIER.- Elle a proposé le décalage et puis... Mme GOULET.- VERAN ?
  • 12. 12 Mme RODDE-DUNET.- Olivier VERAN. Il a été rapporteur de la loi de financement de la Sécurité sociale. Mme GOULET.- Ha ! Mais oui. Mme GRENIER.- Olivier VERAN avait communiqué sur le fait de demander aux établissements qui pratiquaient des chirurgies pour lesquelles ils n'étaient pas autorisés qu'ils ne soient pas remboursés. Mme GOULET.- Je suis pour le déremboursement des activités dangereuses. Je trouve que c'est scandaleux que les gens aillent fassent des pratiques extrêmes et que brusquement ils aient un accident et que ce soit la collectivité qui rembourse. Mme GRENIER.- C’est une discussion. Mme GOULET.- C’en est une. Nous sommes dans une fin de cycle d’audition pour ne rien vous se cacher comme nous avons été nommés le 23 mai et que nous avions toutes les deux des obligations intermédiaires, nous avons commencé mi-juin et jusqu’à fin juillet. Nous avons fait trois déplacements et plus de trente auditions. Nous finissons par une table ronde européenne, nous avons une douzaine d’ambassadeurs la semaine prochaine, des représentants, des gens qui viennent des pays concernés Estonie, Suisse, trois britanniques, Roumanie, Espagne… Douze ou treize qui viennent pour expliquer la façon dont ils gèrent le type de prestations. Il serait intéressant de comparer car nous sommes dans un système où globalement nous avons quand même des enjeux de fraude qui sont massifs. Vraiment. Mme RODDE-DUNET.- Est-ce que dans les discussions que vous avez eues, est remontée la problématique de base de données et de données facilement accessibles. Parce que cela aussi est un sujet. Mme GOULET.- Systématiquement. Mme RODDE-DUNET.- Même pour nous, notre champ qualité, nous avons besoin d’avoir des retours. Mme GOULET.- Il y a deux choses. « Garbage in, garbage out ». Ce que vous mettez dans les fichiers est ce qui ressort. Si vous mettez des informations erronées à
  • 13. 13 l'entrée vous les aurez à la sortie. Donc vérification de l’identité, par exemple, cela peut être des recommandations. Mme RODDE-DUNET.- Celle-ci nous l’avons. Nous la portons puisque nous avons un programme d’identitovigilance. Mme GOULET.- Oui biométrie. Mme RODDE-DUNET.- Oui, cela pourrait aller vers de la biométrie pour le sécuriser davantage, mais nous allons le porter au titre de la sécurité du patient. Mme GOULET.- Mais bien sûr, c'est pareil. Vous savez que les plus gros progrès que nous avons fait en matière de lutte contre la fraude fiscale est quand nous avons commencé à lutter contre le financement du terrorisme, et peu importe comment nous y sommes arrivés. Jamais nous n'aurions supprimé les billets de 500 euros si cela n'a avait pas été dans la lutte contre-terrorisme et le blanchiment. Peu importe les moyens. Vous appelez ça comment ? Mme RODDE-DUNET.- L’identitovigilance. Mme GOULET.- L’identitovigilance. Peu importe sur ces fichiers nous avons plusieurs choses. Les problèmes d'identité, on ne parle pas du dossier médical. La deuxième chose est qu’il y a eu beaucoup de rapports. Nous avons un problème de disparité des prestations dans leur mode d'attribution, dans leur durée qui est d'une complexité extrême, qui rend les choses extrêmement compliquées. J'avais fait un résumé des quatorze ou quinze fichiers, des interfaces, de ceux qui peuvent entrer sortir, etc… Ce n'est pas acceptable. Il y a un travail de simplification qui doit absolument être fait et aussi en termes d'homogénéisation des prestations et dans les délais. Vous avez une inexistence des délais de carence, c'est-à-dire que quelqu'un qui va toucher une aide handicapée quelconque et qui va avoir fraudé va se la voir supprimer. Mais si quinze jours plus tard il redépose un dossier, il va retoucher, et vous savez pourquoi il la retouche ? Pour que la caisse puisse récupérer les indus, donc la fraude paye la fraude. C'est pour ça qu'ils ont 80% de taux de recouvrement. Il faut que cela s'arrête.
  • 14. 14 Mme GRENIER.- Nous ne sommes pas du tout sur ces sujets-là.... Mais vous avez raison, en tant que citoyens nous ne pouvons que vous dire que nous sommes d'accord. Mme GOULET.- Il faut que cela s'arrête. Toute cette fraude nuit à la solidarité et quand vous faites le calcul, vous vous rendez compte que cela financerait beaucoup d’infirmiers, beaucoup d'améliorations des hôpitaux, beaucoup d'améliorations qualitatives. Et nous en avons comme cela beaucoup. Oui et vous ce sont aussi vos préconisations ? Mme GRENIER.- C'est aussi un cheval de bataille, pour nous, que ce soit le plus homogénéisé que nous ayons des données aussi pour le suivi. Mme RODDE-DUNET.- Notre leitmotiv est d'avoir des données pour travailler. Nous avons assez peu de données. Mme GOULET.- Il y a un très beau rapport IGAS IGF qui date de 2014 ou 2016 de M. GRACIEUX sur les échanges de données qui est juste remarquable. Il y en a eu un autre plus récent. Remarquable. C'est évidemment dans nos préconisations. « L'optimisation des échanges de données », l’un date de février 2016 et un autre de 2017 qui s'appelle « la modernisation de la délivrance des prestations sociales », c'est un 2017 de L. CAUSSAT et A. DELATTRE, M. FUZEAU, E. WALRAET et I.MENDRET qui sont tous les deux excellents. Donc oui si vous pouvez préconiser l'harmonisation des données, ne serait-ce que sur l'identité peu importe, nous sommes d'accord. Il y a beaucoup d'usurpations d'identité. Ecoutez je vais vous libérer puisque nous n'allons pas refaire le monde, à moins que vous ayez encore des choses à nous dire ? Mme GRENIER.- Peut-être juste pour finir les missions de la HAS que vous ayez une vision globale. Mme GOULET.- Les médicaments ?
  • 15. 15 Mme GRENIER.- Les produits de santé, les médicaments, l'évaluation de mission de santé publique. Stratégie de dépistages, c’est plutôt de l’aide à la décision publique sur ce sujets-là. Notre direction, nous allons nous occuper des recommandations de bonnes pratiques, de « programmes pertinence », parcours, nous sommes là vraiment dans la définition de la bonne pratique. Nous travaillons aussi sur des sujets plus de niche, mais qui sont clés pour l’amélioration de la qualité, de la sécurité du patient, sur des solutions pour la sécurité à partir de l'analyse des événements indésirables. Puisque nous traitons l'analyse, l’ensemble des événements indésirables qui peuvent survenir dans le système de soins. Bien sûr, nous avons la certification des établissements de santé qui est un dispositif national. L’ensemble des établissements étant soumis à décision de certification, tous les établissements sont visités en quatre ans. Sur quatre ans nous visitons l'ensemble des établissements de santé français et nous sécurisons de manière globale. Evidemment nous ne rentrons pas sur des points de détail, c'est la difficulté de la certification ce n'est que c’est une vision globale. En dehors de cette direction nous avons une troisième direction d'outil à la Haute Autorité de Santé qui a été créée par la fusion avec l’ANSM, l'agence nationale d'évaluation pour le médico-social et le social. Nous avons donc maintenant un périmètre qui s'élargit des établissements de santé aux établissements et structures sociaux et médicosociaux. Ce qui nous permet aussi d'avoir une vision plus intégrative du système de santé. Auparavant nous n’étions uniquement que sur la fonction sanitaire. Nous élargissons à la fois sur le champ de l'évaluation, certification pour les établissements médicosociaux, cela s’appelle « évaluations externes et recommandations de bonnes pratiques », puisque Marie-Hélène quand elle construit des recommandations sur un sujet, évidemment il y a des choses qui sont sur le champ du social et d'autres sur le médico-social et des prestations par exemple. Donc voilà l'idée est vraiment d'avoir la fusion HAS/ANESM avait vocation à avoir une vision globale du système de santé.
  • 16. 16 Mme GOULET.- Très bien. Merci beaucoup de tous ces éclairages, merci de nous avoir signalé le rapport de notre collègue Olivier VERAN, que nous allons nous procurer immédiatement et en tous les cas sur l’identitovigilance en un mot, la lutte contre la fraude à l'identité dans l'intérêt du patient, mais peu importe. Mme GRENIER.- Nous ce n'est pas que la fraude c’est aussi l’erreur intentionnelle, c’est les deux. Mme GOULET.- Le danger est le même. Mme GRENIER.- L’Accent complémentaire sur la fraude, nous allons le voir. Mme GOULET.- Merci à vous. C'était important de vous voir. L’audition se termine à 12h34