Optimisation de la radioprotection dans la CTO - Congrès AFFPE 11/2022

1. CTO ET OPTIMISATION DE LA
RADIOPROTECTION
29ème Journée régionale de formation
AFPPE Alsace
Samedi 19 novembre 2022
Centre de Formation des Professions Paramédicales des
Hôpitaux Civils de Colmar

2. JE DÉCLARE NE PAS ÊTRE EN SITUATION DE LIEN
D’INTÉRÊT PARTICULIER
Orateur : Gilles Wilhelm. MERM. Radiologie cardio-vasculaire
Hôpital Albert Schweitzer Colmar

3. PLAN DE LA PRÉSENTATION
 Introduction
 CTO
 CTO de quoi parle-t-on ?
 CTO: images angiographiques
 CTO et ischémie
 Bénéfice attendu d’une revascularisation
 Angioplastie d’une CTO: pas si simple
 Les résultats en images
 CTO le revers de la médaille
 Radioprotection
 Ce qu’il faut éviter: une radiodermite
 Optimisation de la procédure
 Optimisation de la radioprotection
 Pas d’optimisation sans évaluation
 Les futures évolutions
 Conclusion

4. OBJECTIFS PÉDAGOGIQUES
A l’issue de la présentation, l’auditeur sera capable de:
 Restituer les grandes lignes de la prise en charge endoluminale d’une CTO
notamment répondre aux questions: Pourquoi ? Pour qui ? Comment ?
 Mettre en œuvre des mesures d’optimisation de la radioprotection

5. INTRODUCTION
HÔPITAL ALBERT SCHWEITZER DE COLMAR
Département cardio-vasculaire
2 salles de cathétérisme interventionnel
Les médecins
• 4 cardiologues angioplasticiens
• 4 cardiologues rythmologues
• 4 chirurgiens vasculaires
Les paramédicaux
• 4 MERM, 4 IDE
 2016 : lancement d’un programme de prise en charge endoluminale des CTO

6. CTO: DE QUOI PARLE-T-ON ?
CTO (chronic total occlusion) = Occlusion coronaire chronique :
 Une obstruction complète d’une artère coronaire dont l’ancienneté est supérieure à 3 mois.
 Pas de signe, pas de symptôme spécifique => imprévisible
 Représentent 15% à 20% des lésions
Définition:
Occlusion CD
CD

7. CTO: DE QUOI PARLE T’ON ?
 CTO => Occlusion progressive
• Conditionne le myocarde à supporter un certain niveau d’ischémie
• Circulation collatérale (la reprise) évite ou limite l’ischémie
 Coronaropathie stable

8. CTO: IMAGES ANGIOGRAPHIQUES
CTO de la coronaire droite
Occlusion CD
Reprise controlatérale de la CD
CG

9. CTO: IMAGE ANGIOGRAPHIQUE
CTO de la coronaire droite
Occlusion CD
Reprise homolatérale

10. CTO: IMAGES ANGIOGRAPHIQUES
CTO de l’ interventriculaire antérieure
Occlusion IVA
Reprise controlatérale de l’IVA
CD

11. CTO ET ISCHÉMIE
• Viabilité
• Ischémie > 10%
Dans le territoire concerné
• Patient symptomatique:
=> Angor d’effort sous traitement médical
=> Dyspnée
• Patient asymptomatique:
=> Ischémie silencieuse
ou
 A condition que l’ischémie soit significative
Cette reprise n’est pas toujours optimale Ischémie Indication d’une revascularisation

12. BÉNÉFICE ATTENDU D’UNE REVASCULARISATION
 Amélioration la qualité de vie ++
 Diminution des symptômes ++
 Amélioration de la fonction ventriculaire gauche
 Revascularisation complète => meilleure tolérance à une occlusion controlatérale
 Diminution du recours à la chirurgie
 Diminution de la mortalité

13. L’ANGIOPLASTIE D’UNE CTO : PAS SI SIMPLE
 Nécessite la maitrise de nombreux outils
CTO
VS
Angioplastie standard

14. L’ANGIOPLASTIE D’UNE CTO: PAS SI SIMPLE
 Nécessite la maitrise de techniques complexes
1. Antérograde 2. Dissection ré-entrée 3. Rétrograde

15. LES RÉSULTATS EN IMAGES
Recanalisation CTO Coronaire droite
Avant Après

16. LES RÉSULTATS EN IMAGES
Recanalisation CTO Circonflexe
Avant Après

17. CTO: LE REVERS DE LA MÉDAILLE
 Techniques complexes, chronophages et irradiantes
Durée médiane d’une procédure : 87 min
Source : Hôpital Albert Schweitzer / 153 CTO / 2016 à 2019
4
Nombre
de
patients
Temps de procédure (min)
Nombre de patients en fonction du temps de procédure

18. CE QU’IL FAUT ÉVITER:
UNE RADIODERMITE
Les seuils, les effets, les délais
d’apparition d’une complication
radique au niveau de la peau sont
bien connus
 Les effets déterministes
L’indicateur dosimétrique de référence:
Air Kerma
seuil d’alerte = 5000 mGy

19. CE QU’IL FAUT ÉVITER:
UNE RADIODERMITE
Tout doit être mis en œuvre
pour ne pas en arriver là
Dose délivrée > 15 Gy !

20. Une stratégie adaptée est une optimisation indirecte de la radioprotection
OPTIMISATION: DE LA PROCÉDURE
ANALYSE MINUTIEUSE
DE LA CORONAROGRAPHIE
STRATEGIE
Débit de dose
mGy/mm
Avis ou intervention
d’un expert
STAFF
Estimation du temps
de procédure avant
dépassement de seuil
Complexité ++
INCIDENCES
DE TRAVAIL
Fonction :
- de l’IMC
- de l’incidences
ALGORITHME
DECISIONNEL
J CTO SCORE
Niveau de complexité
+
+
Etablir un plan de bataille

21. OPTIMISATION: DE LA RADIOPROTECTION
Déjà standardisé au quotidien: Traçage et suivi
 Consentement éclairé du patient : bénéfices/risques
 Suivi de la dose en cours de procédure: arrêt si nécessaire
 Balance bénéfices/risques
 Suivi des doses itératives pour chaque patient : Réévaluation de l’indication
 Dosimétrie tracée dans le logiciel informatique et le compte rendu (tps scopie, AK, PDS)

22. OPTIMISATION: DE LA RADIOPROTECTION
Déjà standardisé au quotidien: Traçage et suivi
 Protocole de suivi pour les patients surexposés
Si un effet apparait => déclaration à l’ASN

23. OPTIMISATION: DE LA RADIOPROTECTION
 Principe ALARA: « Aussi bas que raisonnablement possible »
 Collimater
=> Réduction PDS. Qualité image +
 Utiliser les filtres d’homogénéisation
=> Réduction de dose jusqu’à 15%
 Réduire la cadence images (7,5 i/s)
 Préférer mode scopie faible
 Eviter les zooms
=> Diminuer le champs de vision d’un facteur 2 augmente la dose d’un facteur 4
En pratique

24.  Mémoriser la boucle de scopie
pour éviter une graphie
OPTIMISATION: DE LA RADIOPROTECTION
 Eviter les obliques extrêmes et bannir le profil
en angioplastie
=>Débit dose graphie = 10 à 60 X débit dose scopie
=> Le débit dose double tous les 5 cm d'épaisseur supplémentaire
En pratique

25. => dose et diffusé
OPTIMISATION: DE LA RADIOPROTECTION
 Augmenter la distance
entre le tube Rx et le patient
=> dose à la peau
 Diminuer la distance entre
le capteur et le patient
En pratique

26. OPTIMISATION: DE LA RADIOPROTECTION
En pratique
Varier les incidences de travail:
 Répartir la dose reçue sur différents
points d’entrées
Ex: Air kerma = 5 Gy => situation à risque
3 incidences => pas d’effet attendu
1.4 Gy
1.9 Gy 1.7 Gy
 Attention aux zones de chevauchement

27. OPTIMISATION: DE LA RADIOPROTECTION
En pratique
 Analyse incontournable du rapport de dose
1.4 Gy
1.9 Gy 1.7 Gy

28. OPTIMISATION: DE LA RADIOPROTECTION
Variation des incidences en CTO…
… ce n’est pas si simple
Souvent une seule incidence pour dégager:
 L’avancée du guide dans le micro-chenal
 Le cap proximal ou distal de la lésion
Comment répondre à cette contrainte ?

29. OPTIMISATION: DE LA RADIOPROTECTION
 Ajout d’une filtration à la sortie du tube afin d’éliminer
le rayonnement « mou » non contributif à l’image
mais irradiant pour la peau
Une filtration adaptée permet une réduction
de dose d’environ 30% sans dégradation notable
de l’image
Modification de la qualité du faisceau Rx

30. OPTIMISATION: DE LA RADIOPROTECTION
Paravent Pb Supplémentaire
Retrait dès que possible
Champs Pb sur abdomen et jambes
Pour le personnel: Renforcement des mesures standards
Casque visière Pb

31. PAS D’OPTIMISATION SANS ÉVALUATION
Evolution de la durée d’intervention
 Diminution du temps de procédure après
une période de rodage et d’entrainement
de l’équipe aux nouvelles techniques.
Source : Hôpital Albert Schweitzer / 254 CTO / 2016 au 6/2022
L’évolution du temps de procédure (CTO) depuis 2016

32. PAS D’OPTIMISATION SANS ÉVALUATION
Evolution de l’Air Kerma en fonction du temps
Diminution régulière la valeur de l’Air Kerma
Efficacité des mesures d’optimisation
Source : Hôpital Albert Schweitzer / 254 CTO / 2016 au 6/2022
L’évolution de la dose (Kair) délivrée aux patients (CTO) depuis 2016

33. Durée médiane d’une procédure : 75 min Air Kerma médian : 1330 mGy
2016/2022 2016/2022
Source : Hôpital Albert Schweitzer / 255 CTO / 2016 à 2022
6000
Air Kerma (mGy)
Seuil d’alerte franchi pour 2 patients
PAS D’OPTIMISATION SANS ÉVALUATION

34. M.M
Date: 08/2016
CTO CX, J CTO: 2
IMC: 25,8
Fdr: Tabac, cholestérol, hérédité
I.Dos: PDS: 27466 cGycm2, AK: 5541 mGy, Tps scopie: 61 mm
Incidences obliques ++; Tps de procédure: 115 mm
Proctor: Non
Succès: Oui
PAS D’OPTIMISATION SANS ÉVALUATION
Rapport dosimétrique
Radiophysicien
Risque déterministe faible
=>Pas d’effet attendu
Suivi clinique
=> aucun effet observé
(Eté 2022)
M.R
Date: 12/2021
CTO IVA, J CTO: 3
IMC: 29
FdR: Tabac, diabéte
I.Dos: PDS: 35228 cGycm2, AK: 5257 mGy, Tps scopie: 102mm
Incidences obliques: +/- Tps de procédure: 188 mm
Proctor: Oui
Succès: Oui

35. RADIOPROTECTION: LES FUTURES ÉVOLUTIONS
 La robotisation
https://www.robocath.com/fr/

36. Point de référence
Dose surestimée Dose sous-estimée
 Dose (Gy) au niveau d’un point de référence situé au centre du faisceau à 15 cm de l’isocentre.
 L’exactitude de la mesure dépend de la proximité du p. de ref. avec la peau.
=> Variable selon l’incidence, la hauteur de table
=> Ne tient pas compte du rétrodiffusé
L’Air Kerma est-il un indicateur fiable ?
RADIOPROTECTION: LES FUTURES ÉVOLUTIONS

37. L’Air Kerma est une approximation de la dose à la peau
RADIOPROTECTION: LES FUTURES ÉVOLUTIONS
Comment mieux évaluer le risque déterministe ?

38. Nouvel indicateur:
PSD ( Peak Skin Dose)
 Dose (Gy) maximale absorbée sur la surface de la peau du patient
D G
Pied
Tête
Cartographie dosimétrique
Utilisation d’outils numériques innovants
 Implémenté dans le DACS (système d’archivage et communication dosimétrique)
 intégration des données géométriques et dosimétriques
 Obtention d’une cartographie de la répartition de la dose sur la peau
=> Equivalent virtuel du film radiochromique
 Logiciel spécifique
RADIOPROTECTION: LES FUTURES ÉVOLUTIONS
 Plus fiable que le Kair pour évaluer le risque à la peau

39. CONCLUSION
Demain
Avec la généralisation des DACS et l’arrivée des logiciels de cartographie de la dose
 Meilleure évaluation du risque déterministe (PSD)
 Meilleure gestion des doses itératives et des alertes
 Analyses statistiques facilitées (NRD…)
L’arrivée de la robotisation sera sans nul doute une révolution… Une affaire à suivre !
La balance bénéfice/risque est en faveur d’une prise en charge endoluminale des CTO. Cette activité
complexe et irradiante avec un risque avéré de radiodermite nous impose rigueur et sérieux.
 Instaurer une culture de radioprotection
 Optimiser la procédure pour limiter l’irradiation au stricte nécessaire

40. Merci de votre attention

41. Balter S, Hopewell JW, Miller DL, et al. Fluoroscopically guided interventional procedures: a review of
radiation effects on patients’ skin and hair. Radiology. 2010;254:326.
https://www.iaea.org/sites/default/files/documents/rpop/poster-patient-radiation-protection-fr.pdf
Carpentier S. Pic Skin Dose (PSD) Réel indicateur dosimétrique pour la CTO, ML CTO 2021
Bibliographie:
Fefer P, Knudtson ML, Cheema AN et al. « Current perspectives on coronary chronic total
occlusions: the Canadian multicenter CTO Register » J Am Coll Cardiol 2012,59:991-997
Werner et al. Heart 2004;90: 1303-1309 doi: 10.1136/hrt.2003.024620
https://www.robocath.com/fr/robocath-annonce-les-resultats-positifs-de-son-etude-clinique-europeenne-r-evolution-sur-
langioplastie-coronaire-robotisee/
https://www.cardio-paramed.com/materiels-et-techniques-associees/cto-occlusions-coronaires
chroniques/definition-et-histopathologie/
Olivari J et al. JACC Volume 41, Issue 10,21 May 2003, Pages 1672-1678