Actualités 2015 en radiothérapie des cancers des voies aéro-digestives supérieures. Revue subjective des congrès et publications. Présentation CRONOR 21/11/2015. Thèmes : radiochimiothérapie, modification du fractionnement, biothérapie,
Dr Benjamin Besse - Parrainage Chercheur Gustave Roussy - Cancer du PoumonGustave Roussy
Première cause de mortalité par cancer chez l’homme mais également chez la femme à l’horizon 2014, le cancer du poumon doit figurer parmi les axes prioritaires de la recherche.
En parrainant ce programme, les donateurs font avancer la recherche.
En savoir plus : www.dons-gustaveroussy.fr/programme-cancer-du-poumon
Diaporama de l'atelier chirurgie digestive et bariatrique lors de la journée nationale de chirurgie ambulatoire, le 13 janvier 2010 à Issy les Moulineaux. AFCA
Ganglion sentinelle en cancérologie cervico-faciale83SCOTCH
Indications, techniques, résultats et évolution de la technique du ganglion sentinelle dans les cancers cervico-faciaux (7ième symposium international Rome Avril 2016)
L'utilisation médicale des rayonnements ionisants
Pr Vincent Grégoire
Service de Radiothérapie-oncologique, Cliniques Universitaires St-Luc et Université catholique de Louvain, Bruxelles, Belgique
Actualités 2015 en radiothérapie des cancers des voies aéro-digestives supérieures. Revue subjective des congrès et publications. Présentation CRONOR 21/11/2015. Thèmes : radiochimiothérapie, modification du fractionnement, biothérapie,
Dr Benjamin Besse - Parrainage Chercheur Gustave Roussy - Cancer du PoumonGustave Roussy
Première cause de mortalité par cancer chez l’homme mais également chez la femme à l’horizon 2014, le cancer du poumon doit figurer parmi les axes prioritaires de la recherche.
En parrainant ce programme, les donateurs font avancer la recherche.
En savoir plus : www.dons-gustaveroussy.fr/programme-cancer-du-poumon
Diaporama de l'atelier chirurgie digestive et bariatrique lors de la journée nationale de chirurgie ambulatoire, le 13 janvier 2010 à Issy les Moulineaux. AFCA
Ganglion sentinelle en cancérologie cervico-faciale83SCOTCH
Indications, techniques, résultats et évolution de la technique du ganglion sentinelle dans les cancers cervico-faciaux (7ième symposium international Rome Avril 2016)
L'utilisation médicale des rayonnements ionisants
Pr Vincent Grégoire
Service de Radiothérapie-oncologique, Cliniques Universitaires St-Luc et Université catholique de Louvain, Bruxelles, Belgique
A la recherche de la performance
Les entrepreneurs ne peuvent jamais être satisfaits de leur
performance, de leur organisation. Il est normal pour eux
de toujours vouloir évoluer et d’être ambitieux.
En Europe et dans le monde entier l'Allemagne bénéficie
d’une image spéciale, en regard de sa croissance
économique et de la réputation de ses entreprises. Il
apparait que les entreprises allemandes ont trouvés une
façon comment gérer leur performance.
Cela éveille votre curiosité? Cela vous pose question?
Quelles sont les leviers qui font la différence? Y-a-t-il des
méthodes qui puissent être transposables?
Les organisations sont en train de passer d'un modèle où le PC régnait en maître à un modèle plus axé sur les utilisateurs où les employés apportent leurs propres terminaux au travail (BYOD).
Produktblatt mit detaillierter Beschreibung der Dienstleistungen, Vorgehensweisen und Ergebnisse bei der Durchführung von Strategieprojekten im Rahmen einer Strategie- und Managementberatung
Etude IFOP pour Jules - juin 2014 - les couples et la coupe du mondeMondial de Football
En ces temps de grande actualité sportive, JULES, la marque de vêtement
pour hommes, s’est interrogée sur les éventuelles tensions qui pourraient naître au sein des couples.
Escale Santé est une revue éditée par la Mutuelle à l'attention de ses adhérents.
• L'objectif est d'informer les mutualistes sur le fonctionnement de la Mutuelle, sa santé financière, les décisions prises par leurs élus en Assemblée Générale, le niveau de ses principaux remboursements ainsi que les conditions d'adhésion.
• Y figure aussi diverses informations pratiques sur les modalités de remboursement, sur l'évolution de la réglementation en matière d'assurance maladie et sont inclus systématiquement des informations sur les dernières modifications statutaires.
Revue "Radioactif n°18" septembre 2014
Vers une IRM silencieuse ?
L’un des inconvénients majeurs de la technologie IRM réside dans son niveau sonore élevé, pouvant atteindre 110 décibels [dB], 120 dB étant le seuil de douleur auditive.
Le bruit provient de la vibration des bobines de gradients de champ magnétique qui sont de plus en plus performantes et sollicitées pour l’acquisition en imagerie rapide et haute résolution comme les séquences 3D et de diffusion par exemple.
Cette année, plusieurs constructeurs ont présenté à l’European Congress of Radiology (ECR) de nouveaux systèmes de réduction de bruit en IRM 1,5 ou 3 Teslas et les dernières innovations techniques :
Chez Toshiba, le bruit généré par les bobines de gradients est réduit grâce à la technologie exclusive Pianissimo. Brevetée depuis 1989, elle propose une solution exclusive de réduction du bruit disponible pour toutes les séquences et toutes les applications cliniques. Les bobines de gradient sont isolées dans une enceinte à vide poussé ou garnies d’isolant phonique afin que le bruit ne soit pas transmis à l’extérieur de l’enveloppe. Pianissimo permet une réduction sonore de 36 dB, ce qui permet d’éviter au patient la mise en place d’un casque anti-bruit. Pianissimo est disponible de base pour toute la gamme IRM de Toshiba 1,5 et 3T.
Chez Philips, les bobines de gradients sont assemblées à partir de matériaux acoustiques absorbants pour un niveau sonore qui n’excède pas 95 dB. De plus, un casque antibruit est systématiquement placé sur les oreilles du patient et, en complément, la technique SofTone peut être activée à tout moment afin de réduire encore davantage le bruit acoustique. Cette réduction peut atteindre 30 dB, notamment pour les séquences pondérées en T2, soit une baisse de 86 % du bruit acoustique perçu par le patient. Cette technologie fonctionne sur la modification de commutation des gradients à durée d’acquisition préservée.
Chez Siemens, il existe des applications avec réduction de bruit pour la neurologie, l’orthopédie et la pédiatrie en jouant également sur la commutation de gradient (Quiet X).
Chez General Electric, une nouvelle technique avancée de codage des séquences d’acquisition (Silent Scan) avec des applications pour la neurologie et bientôt l’ostéo-articulaire, la prostate et les reins. Grâce au temps d’écho à zero de la séquence Silenz de GE Silent Scan, de nouvelles régions d’intérêt jusqu’à présent impossibles à explorer en IRM sont en cours d’étude et d’évaluation, comme les poumons et l’os cortical.
reseauprosante.fr
L’édition 2013 du congrès Nord-Américain d’Imagerie Médicale (RSNA) s’est tenue du 1er au 6 décembre 2013, réunissant plus de 53000 radiologues et professionnels de l’Imagerie Médicale. La Société Française de Radiologie, en partenariat avec les Laboratoires GUERBET, a permis à 10 jeunes radiologues de participer à cette édition 2013 du RSNA. Sélectionnés par leurs inter-régions d’origine, ils ont présenté leurs travaux, assisté aux sessions scientifiques et de formation continue, rencontré les industriels, avant de profiter de la vie nocturne de Chicago. Recherche et innovations instrumentales étaient au programme des séances de travail quotidiennes. Ils ont directement participé à la rédaction de ce rapport, qui sans pouvoir être exhaustif, met en avant certaines avancées instrumentales ainsi que les points forts et nouveautés scientifiques dans chacune des spécialités.
Catherine Oppenheim, CH Sainte-Anne, Paris
Ont participé cette année
Jean-Baptiste MEYER, interne au CHU de Nancy dont les thématiques de recherche sont centrées autour de l’imagerie ostéo-articulaire. Il est auteur de 2 posters au RSNA 2013.
Anthony DOHAN, Chef de Clinique Assistant au CHU Lariboisière, dont les thématiques de recherche sont centrées sur imagerie digestive/ interventionnelle. Il est auteur et co-auteur de 4 posters au RSNA 2013.
Lambros TSELIKAS, interne à Paris, dont les thématiques de recherche sont centrées sur l’imagerie Interventionnelle en particulier en oncologie. Il est co-auteur de 2 posters et 5 communications au RSNA 2013.
Constance de MARGERIE MELLON, étudiante en master 2 à Paris après avoir validé son DES à Paris, dont les thématiques de recherche sont centrées sur l’imagerie thoracique et neurologique.
Francesco MACRI, Chef de Clinique Assistant au CHU de Nîmes, dont les thématiques de recherche sont centrées sur les urgences thoraciques et abdominales, digestives.
Suonita KHUNG, Chef de Clinique Assistante au CHRU de Lille, dont les thématiques de recherche sont centrées sur l’imagerie thoracique.
Roxane MERILLON, Chef de Clinique Assistant au CHU de Caen, dont les thématiques de recherche sont centrées sur l’imagerie ostéoarticulaire et sénologie.
Pierre DURAND, interne au CHU de Grenoble, radiologie, dont les thématiques de recherche sont centrées sur la neuro-radiologie, l’imagerie oncologique et interventionnelle. Il est auteur d’une communication primée au RSNA 2013.
Vincent HUMMEL, Chef de Clinique Assistant au CHU de Limoges, dont les thématiques de recherche sont centrées sur l’imagerie digestive.
Mélanie KULIK, interne au CHU d’Angers, dont les thématiques de recherche sont centrées sur la sénologie, l’imagerie abdominale et génito-urinaire. Elle est auteur d’un poster au RSNA 2013.
C’est leur rapport que nous vous présentons dans les pages suivantes.
reseauprosante.fr
Joignez-vous aux lauréates 2024 des Bourses d’application des connaissances pour étudiants du Centre de collaboration nationale en santé publique (CCNMO) afin de prendre directement connaissance de leurs travaux essentiels permettant de combler l’écart entre la recherche et la pratique. Ces étudiantes et ces nouvelles diplômées dirigent des stratégies d’application des connaissances novatrices. Cette séance souligne leur excellence scolaire et met de l’avant des stratégies uniques et transférables pour s’attaquer aux priorités actuelles en matière de santé publique.
Hannah Bayne, Université de l’Alberta – Supporting tomorrow’s stewards: A knowledge mobilization project for climate-health literacy in Alberta elementary schools [Soutenir les intendants et intendantes de demain : un projet de mobilisation des connaissances en faveur de la littératie climat-santé dans les écoles primaires de l’Alberta]
Miranda Field, Université de Regina – Decolonized theory of place [La théorie du lieu décolonisée]
Jordan Chin, Université McMaster – The art of creation: An arts-based knowledge translation method to promote and advocate for a healthy start to life [L’art de la création : une méthode d’application des connaissances fondée sur les arts pour promouvoir et défendre un bon départ en santé]
3. GENERALITES
• Le cancer broncho-pulmonaire est la 1ère cause de métastases cérébrales
(40-50 % de toutes les métastases cérébrales).
Nussbaum, 1996
• 10-18 % des CBNPC présentent des métastases cérébrales au diagnostic.
• Dans les séries autopsiques, des métastases cérébrales sont retrouvées
chez 30-55 % des patients atteints de CBNPC.
Posner, 1978 ; Soffietti, 2006
• Pour les CBNPC localisés, 9 à 37 % des rechutes après exérèse chirurgicale
surviennent dans le cerveau.
Bajard, 2004
• Pour les stades localement avancés, les métastases cérébrales
représentent le 1ersite de rechute tumorale dans 23 % des cas et 50 % des
patients présentent des métastases cérébrales à un moment de la
maladie.
Stuschke, 1999
DES pneumologie – 17/02/2015 – Dr COUTTE
4. GENERALITES
• Souvent une combinaison de traitements : corticoïdes +++,
radiothérapie ++, antiépileptiques +, chirurgie +,
radiochirurgie +, chimiothérapie +/-
DES pneumologie – 17/02/2015 – Dr COUTTE
7. CHIRURGIE
Unique, > 3 cm, kystique, symptomatique ou menaçante, zone
accessible…
DES pneumologie – 17/02/2015 – Dr COUTTE
8. HISTORIQUE
• 1949 : 1er cadre stéréotaxique de Lars Leksell,
• 1951 : Lars Leksell: définition de la “radiosurgery”, concept développé avec Börje Larson physicien avec des sources protons du
cyclotron de l’université Uppsala
• 1968 : 1er prototype “Gammaknife” installé à Stockholm, 179 cobalt sources,
• 1969 : 1er SRS pour V.S. et adénome pituitaire,
• 1970 : 1er SRS for MAV,
• 1972 : fondation de “ELEKTA”par Lars Leksell et son fils Laurent,
• 1974: 2ème prototype “Gamma knife”, 179 sources, 2 collimators : 8 and 14 mm
• 1976 : 1ère SRS pour V.S. avec CT et 1ère version du logiciel “KULA”,
• 1983 : Collimateur de 4mm ajouté et design de l’actuel cadre modèle “G”,
• 1984 : 1ers sites hors Suède: Buenos-Aires et Sheffield,
• 1986 : mort de Lars Leksell,
• 1987: 1er examen IRM avec le cadre “G”,
• 1987 : 1er LGK aux USA à Pittsburg, modèle commercial “U”, 201 sources,
• 1987 : John Adler, neuroXien, étudiant de Lars Leksell à Karolinska en 1985-86, conceptualise le “CyberKnife”, (CK),
• 1988 : installation du 1er LGK model “B” à Karolinska, Stockholm, 201 sources,
• 1989 : 1er SRS de V.S. avec une IRM seulement,
• 1989 : fondation de “BRAINLAB” à Munich,
• 1990 : fondation d’“ACCURAY”,
• 1992 : 1erLGK, modèleB en France : Marseille, 34ème machine au monde,
• 1994 : 1er treatment d’un “CyberKnife” à Stanford,
• 1996 : début du 1er “m3”collimateurr micro-Multilames, collaboration avec “VARIAN” sur LINAC,
• 1998 : lancement du “Novalis”, solution SRS dediée LINAC,
• 2000 : LGK “B” devient LGK “C”, Marseille
• 2006 : LGK “C” to LGK “4C” + lancement du LGK “PERFEXION”( 1er au monde) à Marseille
DES pneumologie – 17/02/2015 – Dr COUTTE
10. ETAPES & RADIOTHERAPIE
Evaluation clinique
Décision thérapeutique
Scanner dosimétrique
Contourage
Planification du traitement
Evaluation du plan et approbation
Transfert des données
Vérification des données
Positionnement
Traitement
Suivi
DES pneumologie – 17/02/2015 – Dr COUTTE
11. TDM dosimétrique
Simulation :
– scanner dosimétrique : patient en décubitus dorsal, masque de
contention thermoformé, alignement des lasers de positionnement et
des marques sur le masque
– pas d’injection de produit de contraste
– épaisseur de coupes : < 1 mm
DES pneumologie – 17/02/2015 – Dr COUTTE
12. CONTOURAGE
GTV = prise de contraste IRM
PTV = GTV + 1-2 mm
+ organes à risque
DES pneumologie – 17/02/2015 – Dr COUTTE
13. ASPECTS TECHNIQUES : « basiques »
• Radiothérapie conformationnelle 3D
• Radiothérapie avec modulation d’intensité
(RCMI ou IMRT)
• IMRT dynamique : VMAT, RapidArc
• Une évolution avec déjà un soucis : mieux
cibler la tumeur et mieux épargner les OAR
DES pneumologie – 17/02/2015 – Dr COUTTE
17. DOSIMETRIE
• WBRT = whole brain radiotherapy
• Classiquement = 30 Gy en 10 fractions et 12 jours
(aussi 37,5 Gy / 15 f & 20 Gy / 5f)
DES pneumologie – 17/02/2015 – Dr COUTTE
18. DOSIMETRIE
• Pas de possibilité de SBRT ou SRS discuter
complément après WBRT
• + 15 Gy / 5 fractions ou + 20 GY en 10 fractions
DES pneumologie – 17/02/2015 – Dr COUTTE
19. DOSIMETRIE
• Exemple de réirradiation RapidArc IMRT – 30 Gy
• CBPC ayant déjà reçu 30 Gy WBRT
Isodoses 95%
Isodoses 50%
DES pneumologie – 17/02/2015 – Dr COUTTE
20. ALTERNATIVES : SIB-IMRT
• Simultaneous Integrated Boost IMRT
• Délivrant sur une même séance une dose au niveau de l’ensemble de
l’encéphale et une dose plus importante au niveau de la ou les
localisation(s) métastatique(s)
• +/- épargne régions hippocampiques
• Plusieurs protocoles : exemples de doses (Gy)
– EIT (SIB) = 20 (40) en 5 fractions,
– EIT (SIB) = 30 (35-60) en 10 fractions,
– EIT (SIB) = 30 (51) en 12 fractions,
– EIT (SIB) = 32.25 (63) en 15 fractions…
DES pneumologie – 17/02/2015 – Dr COUTTE
21. ASPECTS TECHNIQUES : SRS & SBRT
Le terme d'irradiation en condition stéréotaxique correspond aux
différentes techniques que sont la radiochirurgie et la radiothérapie
stéréotaxique fractionnée.
La radiochirurgie a été décrite dès 1951 par le neurochirurgien Leksell :
délivrer une dose élevée en une séance unique (+ cadre de stéréotaxie).
La radiothérapie stéréotaxique intracrânienne fractionnée consiste à
délivrer la dose totale fractionnée en plusieurs séances (3 à 5 le plus
souvent, + masques rigides thermoformés).
Radiochirurgie et radiothérapie stéréotaxique convergence à la cible de
multiples faisceaux permettant de délivrer une dose ayant un effet
biologique limité à la cible sans toxicité pour les tissus sains avoisinants /
chute de dose rapide (gradient de dose élevé) précision dans le
repositionnement et haute reproductibilité d’une séance à l’autre
DES pneumologie – 17/02/2015 – Dr COUTTE
22. ASPECTS TECHNIQUES : SRS & SBRT
• Du temps
• De bonnes et récentes images IRM
• De bons équipements
• Pour au final :
– Grande reproductibilité et grande précision dans
la reconnaissance (et le suivi) de la cible
– Importants gradients de doses pour un ciblage
quasi exclusif de la tumeur
DES pneumologie – 17/02/2015 – Dr COUTTE
23. SRS
• Cadre invasif historique
• Technique d'irradiation de haute précision réservée aux métastases :
– grand axe < 3 cm, (parfois 5 cm)
– à plus de 5 mm du tronc cérébral ou des structures optiques
– nombre ≤ 3 et de préférence unique concept ancien !!!
– dans un contexte carcinologique extracrânien favorable
• La dose avoisine généralement les 20 Gy en 1 fraction, prescription sur isodose 50 à 80%
avec importance de l’hétérogénéité et du gradient de dose
• RTOG :
– 0-20 mm : dose périphérique 24 Gy / 20-30 mm : 18 Gy / > 30 mm : 15 Gy
– Encéphale sain : V12 < 3,4 cm3
– Tronc cérébral : Dmax < 15 Gy, dose seuil de 10 Gy, volume max au dessus du seuil à 0,5 cm3
– Voies optiques : Dmax < 10 Gy, dose seuil de 8 Gy, volume max au dessus du seuil à 0,2 cm3
• Risque de radionécrose si > 25-30 mm, proximité opto-chismatique – TC – nx gris centraux
DES pneumologie – 17/02/2015 – Dr COUTTE
24. GAMMAKNIFE
• Le gammaknife contient (selon les modèles) environ 200
petites sources de cobalt (rayons gamma) disposés dans
une demi-sphère à l'intérieur d'une structure en couche
épaisse blindée
• Le collimateur primaire oriente le rayonnement émis
par ces sources à un point focal commun
• Le collimateur secondaire permet de réduire la taille du
faisceau pour être ajusté de 4 à 18 mm
DES pneumologie – 17/02/2015 – Dr COUTTE
25. GAMMAKNIFE
• Collimation et isodoses
• Pour s’adapter à la forme du volume cible tout en
respectant les contraintes aux OAR
DES pneumologie – 17/02/2015 – Dr COUTTE
26. GAMMAKNIFE
1. < 24h00
2. Fixation du cadre stéréotaxique
3. Images CT et IRM pour la délimitation des volumes et la
planification du traitement
4. Le logiciel réduit le plan de traitement en une liste
d'instructions simples pour guider les rayons gamma à la
cible
5. Le cadre est fixé puis déplacé automatiquement (Gamma
Knife’s automatic positioning system)
6. Habituellement plusieurs « tirs » sont utilisés pour
couvrir le volume cible entier
7. Durée totale du traitement : de 45 minutes à quelques
heures
8. Après le traitement, le cadre est retiré et les patients
sont observés pendant la nuit
DES pneumologie – 17/02/2015 – Dr COUTTE
27. SBRT
• Contention non invasive masque thermoformé dédié,
précision 1 mm
• Taux de contrôle local « idem » SRS et moins de toxicité
Kim - IJROBP - 2011
Fokas - J Neurooncol - 2012
Bernier-Chastagner - Cancer Radioth - 2008
• Absence de consensus sur :
– le nombre de fractions : 3 à 5 séances de 7 à 11 Gy,
– méthode de prescription
– comparaisons intercentres difficiles (au contraire des séries SRS)
DES pneumologie – 17/02/2015 – Dr COUTTE
30. ACCURAY CYBERKNIFE
Pas besoin de cadre de fixation
6D Skull Tracking : suivi par
imagerie (avant et pendant
traitement). Ciblage à partir de
l’os de la boite cranienne
Précision moyenne 0.5mm
Centaine de faisceaux délivrés en
mode isocentrique ou non-
coplanaires
DES pneumologie – 17/02/2015 – Dr COUTTE
31. ACCURAY CYBERKNIFE
• Les images DRRs – images de référence
• Les images Rayon-X sont acquises lors de traitement
• La différence de position du crane est calculée sur les
2 types d’images
• Le robot ajuste sa position en fontion du décalage
calculé
DES pneumologie – 17/02/2015 – Dr COUTTE
33. ACCURAY CYBERKNIFE
Passage automatique du bras par
certains points de position dans
l’espace (nœuds) selon un trajet
préétabli et systématiquement suivi
+100 nœuds et 12 directions possibles
+1200 faisceaux potentiels
Précision mécanique : 0.12mm
Précision globale < 1mm (0.5mm pour
cibles fixes et 0.7mm pour cibles
mobiles)
DES pneumologie – 17/02/2015 – Dr COUTTE
34. ACCURAY CYBERKNIFE
• 1 seule énergie : 6 MV (dmax = 15mm)
• Débit : 1000 UM/min
• Pas de filtre égalisateur
• 12 collimateurs de 5 à 60 mm de diam
• Collimateur Iris variable
• MLC prochainement
DES pneumologie – 17/02/2015 – Dr COUTTE
35. VARIAN / ELEKTA SBRT
Accessoires supplémentaires /
accélérateur conventionnel :
• haut débit
• microMLC
• table 6D
• précision
• environnement et console
• imagerie exactrac
•…/…
DES pneumologie – 17/02/2015 – Dr COUTTE
36. VARIAN / ELEKTA SBRT
Des solutions « infinies » dosimétriques
DES pneumologie – 17/02/2015 – Dr COUTTE
37. VARIAN / ELEKTA SBRT
DES pneumologie – 17/02/2015 – Dr COUTTE
38. VARIAN / ELEKTA SBRT
• Table 6D afin d’adapter les éventuelles erreurs de
repositionnement
DES pneumologie – 17/02/2015 – Dr COUTTE
39. VARIAN / ELEKTA SBRT
Système de repositionnement
DES pneumologie – 17/02/2015 – Dr COUTTE
41. CONTRÔLE QUALITE
• Radiothérapie : processus complexe associant plusieurs
corps de métiers.
• Une erreur n’est pas une faute. La répétition d’une erreur
identifiée devient une faute !
• Impact médiatique important.
• De l’ordre de 80 % des événements sont liés à des
dysfonctionnements de nature organisationnelle ou
humaine.
DES pneumologie – 17/02/2015 – Dr COUTTE
42. CONTRÔLE QUALITE
• Tests de mesures sur fantômes
• Vérification et/ou paramétrage machine / logiciels
• Corrélation des données mesurées / attendues
DES pneumologie – 17/02/2015 – Dr COUTTE
43. CONTRÔLE QUALITE
• Attention aux déformations des images IRM
• Attention à la qualité de la fusion
DES pneumologie – 17/02/2015 – Dr COUTTE
44. CONTRÔLE QUALITE
• Grande variabilité inter-observeurs
• 9 médecins – 5 patients – 1CT & 1 MRI / patient
Weltens - Radioth Oncol - 2001
« une dromadaire, c’est un cheval dessiné par
un comité d’experts »
Jean Yann
DES pneumologie – 17/02/2015 – Dr COUTTE
45. BIBLIO : Questions ???
Nombre de métastases
Taille
Localisation
Symptômes neurologiques
Age / Karnofsky / OMS
Tumeur primitive / TNM
Maladie extra-cérébrale
DES pneumologie – 17/02/2015 – Dr COUTTE
47. BIBLIO : WBRT
Gaspar - J Neurooncol - 2010
Pas d’étude randomisée pour
le choix du meilleur
fractionnement
Survie médiane = 4-5 mois
avec schémas classiques
DES pneumologie – 17/02/2015 – Dr COUTTE
49. BIBLIO : Chirurgie +/-
WBRT +/- Chir Patchell - NEJM -1990
Méta unique, n = 48, 36 Gy
OS (p<0.01) améliorée groupe Chir-WBRT vs WBRT
Chir +/- WBRT Patchell - JAMA – 1998
• Méta unique, n = 95, 50.4 Gy
• Moins de récidives cérébrales (critère principal)
• Pas de différence sur OS
DES pneumologie – 17/02/2015 – Dr COUTTE
50. BIBLIO : SRS
Linskey - J Neurooncol - 2010
WBRT vs SRS + WBRT
LEVEL I – SRS+WBRT improved survival for
solitary brain metastases with KPS>70.
LEVEL II – SRS+WBRT improves local control
and functional status for 1-4 brain
metastases.
LEVEL III – SRS+WBRT improves survival for
2-3 brain metastases.
SRS vs SRS+WBRT
LEVEL II – SRS alone gives equal survival
advantage but decreased risk of distal
recurrences with addition of WBRT
SRS vs WBRT
LEVEL III -SRS alone is superior to WBRT alone
in patients with 1-3 brain metastases with
survival advantage
DES pneumologie – 17/02/2015 – Dr COUTTE
51. BIBLIO : SRS vs CHIR
• La radiochirurgie peut se substituer aux solutions classiques :
chirurgie et/ou radiothérapie
Bindal - J Neurosurg - 1996
Kondziolka – IJROBP - 1999
Schöggl - Acta Neurochir - 2000
O’Neil - IJROBP – 2003
• La chirurgie reste indiquée pour une lésion anatomiquement
accessible, avec effet de masse, responsable de signes
neurologiques focaux ou de comitialité
• La radiochirurgie est particulièrement indiquée:
– Plutôt que la chirurgie pour des raisons de nombre, de localisations,
– Plutôt que la radiothérapie sur des lésions réputées être radio-
résistantes(rein, mélanome)
Brown – Neurosurgery - 2002
DES pneumologie – 17/02/2015 – Dr COUTTE
52. BIBLIO : SRS vs CHIR
• EORTC 22592-26001
– RPA I/II, n = 359, 1 à 3 méta
– Chir ou SRS +/- WBRT
Kocher - JCO - 2010
DES pneumologie – 17/02/2015 – Dr COUTTE
53. BIBLIO : WBRT +/- SRS
• Augmentation du contrôle local
Andrews - Lancet - 2004 (RTOG 9508, n=333, 37.5 Gy, 1 à 3 métas)
Kondziolka - RED - 1999 (n=27, 30 Gy, 2 à 4 métas)
• Augmentation survie si méta unique
Andrews - Lancet – 2004
DES pneumologie – 17/02/2015 – Dr COUTTE
54. BIBLIO : SRS +/- WBRT
• Survie identique
• Diminution des récidives
Aoyama - JAMA - 2006
Li - Int J Cancer - 2000
Chang - Lancet Oncol - 2009
DES pneumologie – 17/02/2015 – Dr COUTTE
55. BIBLIO : Effet dose
Goodman – IJROBP – 2001
DES pneumologie – 17/02/2015 – Dr COUTTE
57. BIBLIO : Effet volume
• 12 SBRT (3x7.7 Gy) vs 24 SRS (14 Gy)
• Métastase unique de large volume
• Diamètre médian = 4.4 cm
• Peu de toxicité
• Bons résultats
Feuvret - Cancer Radioth - 2014
DES pneumologie – 17/02/2015 – Dr COUTTE
58. BIBLIO : Tous les centres et toutes les
techniques sont équivalentes ?
• Radiosurgery database
• N = 502 patients
Sanghavi – IJROBP – 2001
DES pneumologie – 17/02/2015 – Dr COUTTE
59. BIBLIO : Tous les centres et toutes les
techniques sont équivalentes ?
• RTOG 9508
• Taux de réponse :
– LINAC = 73%
– Gammaknife = 64%
• Taux de contrôle local :
– LINAC = 85%
– Gammaknife = 87%
Andrews - Lancet - 2004
DES pneumologie – 17/02/2015 – Dr COUTTE
60. BIBLIO : Délais de prise en charge
Les plus courts possibles !
IRM…
Accès aux structures
DES pneumologie – 17/02/2015 – Dr COUTTE
61. BIBLIO : EI
DES pneumologie – 17/02/2015 – Dr COUTTE
Troubles neurocognitifs plurifactoriels
EI fréquent et handicapant
Majoré par WBRT pouvant justifier la SRS au « coup par coup »
Epargne hippocampique à l’étude (RTOG 0933)
62. BIBLIO : EI
• Radionécrose (RN) = atteinte vasculaire cérébrale réaction
inflammatoire importante avec tendance à l’extension spontanée.
• Apparaît classiquement 6 à 12 mois après la radiothérapie en
conditions stéréotaxiques.
• 2 à 22 % de RN radiologiques
• 1 à 14 % de RN symptomatiques
• SRS :
– 0% si V12 < 3,4 cm3
– > 10% si V12 > 8,5 cm3
• SBRT (3 fractions) :
– 4% si V21 < 20,9 cm3
– 14% si V21 > 20,9 cm3
Minniti – Radiathion Oncol - 2011
DES pneumologie – 17/02/2015 – Dr COUTTE
63. BIBLIO : Prophylaxie
• CBPC en réponse
• 25 Gy en 10 fractions = WBRT
• Slotman – NEJM – 2007 = +++
• Naito – ESMO 2014 – 1470P = essai stoppé pour futilité
DES pneumologie – 17/02/2015 – Dr COUTTE
64. BIBLIO : T initial
• La survie est aussi fonction du primitif…
DES pneumologie – 17/02/2015 – Dr COUTTE
65. RPA
• Classe I
KPS ≥ 70
Primitif contrôlé
Age < 65
Pas de méta
extracérébrale
Survie med 7,1m
• Classe II
Ni I ni III
Survie med 4,2m
• Classe III
KPS < 70
Survie med 2,3m
Gaspar – IJROBP – 1997
RTOG database – 3 essais R – 1200 patients
DES pneumologie – 17/02/2015 – Dr COUTTE
66. GPA
• RTOG database – métastases cérébrales
• 5 essais randomisés
• N = 1960
Sperduto – IJROBP – 2008
DES pneumologie – 17/02/2015 – Dr COUTTE
67. GUIDELINES
• Recommandations de l’Anocef pour la
prise en charge des métastases
cérébrales
• …/… Les possibilités de prise en
charge ont également évolué …/…
néanmoins une survie relativement
longue peut désormais être observée
dans quelques groupes de patients
…/… Les facteurs pronostiques
principaux concernent le type et le
sous-type du cancer primitif, l’âge et
l’état général du patient, le nombre et
la localisation des métastases
cérébrales, l’évolution de la maladie
extracérébrale …/… La discussion
multidisciplinaire …/…
Le Rhun – Cancer Radioth IN PRESS – 2015
DES pneumologie – 17/02/2015 – Dr COUTTE
70. ET A AMIENS ?
• Projet SRS/SBRT > 3 ans
• Lettre aux soumissionnaires envoyée cette semaine !
• Premier patient = 09-10/2015
• Service aux patients (intra et extra crânien)
• Boom attendu de l’activité (+ T2A…)
• Projets de recherche et travaux universitaires
DES pneumologie – 17/02/2015 – Dr COUTTE
71. CONCLUSION
Evolution fréquente au pronostic sombre
IRM primordiale (indication, suivi / 3 mois)
« classer » les patients pour proposer le
traitement le mieux adapté
Ne pas oublier la chirurgie dans certains
présentations cliniques et radiologiques
SRS & SBRT : traitements efficaces et en plein
boom
Combinaisons thérapeutiques au cas / cas