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CONTROVERSES
2016
LYMPHOMES & RT
Dr Alexandre COUTTE
Radiothérapie – CHU Sud Amiens
Le Touquet – 26/11/2016
CARDIOTOXICITE
 Dans les séries anciennes  ¼ des décès lié à la cardiotoxicité
 Standard = IF radiothérapie  IS radiothérapie
 Risque de décès par cardiopathie radique proche de 0 si dose
≤ 30 Gy
 Survivants traités entre 1961 et 1991 avaient 41.5 fois plus de risque de
décéder d’IDM que population générale
Fermé NEJM 2007
Hancock JAMA 1993
SECOND CANCER
BLOOD 2015
Diminution notable de cancers du sein dits
secondaires au fil des décades
EFFET VOLUME
Adaptation (diminution) des volumes au fil du temps :
Etudes de désescalade positives, progrès de l’imagerie
standard et nucléaire
EFFET TECHNIQUE
Campbell ANN ONCOL 2011
Avantages dosimétriques indéniables de réduction
de doses aux OAR avec les techniques modernes
HODGKIN I-II
Facteurs pronostiques
HODGKIN I-II
Echelle de Deauville en 5 points sur TEP
intermédiaire
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German HD 10 study :
 n=1370, 1998-2003
 Early favourable disease: Ia/IIa
 ABVD 2 cycles
4 cycles
IFRT 20 Gy
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 Résultats équivalents 4 bras :
5y FFTF = 92%
5yOS = 97%
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 Early UNfavourable disease
 Chimio 4 ABVD
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 pas d’évidence sur études randomisées
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Radiothérapie & Lymphomes : controverses

  • 1. CONTROVERSES 2016 LYMPHOMES & RT Dr Alexandre COUTTE Radiothérapie – CHU Sud Amiens Le Touquet – 26/11/2016
  • 2. CARDIOTOXICITE  Dans les séries anciennes  ¼ des décès lié à la cardiotoxicité  Standard = IF radiothérapie  IS radiothérapie  Risque de décès par cardiopathie radique proche de 0 si dose ≤ 30 Gy  Survivants traités entre 1961 et 1991 avaient 41.5 fois plus de risque de décéder d’IDM que population générale Fermé NEJM 2007 Hancock JAMA 1993
  • 3. SECOND CANCER BLOOD 2015 Diminution notable de cancers du sein dits secondaires au fil des décades
  • 4. EFFET VOLUME Adaptation (diminution) des volumes au fil du temps : Etudes de désescalade positives, progrès de l’imagerie standard et nucléaire
  • 5. EFFET TECHNIQUE Campbell ANN ONCOL 2011 Avantages dosimétriques indéniables de réduction de doses aux OAR avec les techniques modernes
  • 7. HODGKIN I-II Echelle de Deauville en 5 points sur TEP intermédiaire
  • 8. HODGKIN I-II Koshy IJROBP 2010 Le déclin de l’empire américain ?
  • 9. HODGKIN I-II German HD 10 study :  n=1370, 1998-2003  Early favourable disease: Ia/IIa  ABVD 2 cycles 4 cycles IFRT 20 Gy 30 Gy  Résultats équivalents 4 bras : 5y FFTF = 92% 5yOS = 97% Engert NEJM 2010
  • 10. HODGKIN I-II Eich JCO 2010 German HD 11 study :  n=1395, 1998-2003  Early UNfavourable disease  Chimio 4 ABVD 4 BEACOPP IFRT 20 Gy 30 Gy  ABVD & 20 Gy < en FFTF
  • 11. HODGKIN I-II Meyer JCO 2005 NCIC/ECOG study :  n=399  Favorable : STNI vs ABVD x4-6  Non favorable : 2 ABVD+STNI vs ABVD x4-6  Rapport initial : suivi med = 4.2 ans  Pas de différence en OS  Bras ABVD seul < en EFS et FFP
  • 12. HODGKIN I-II Meyer JCO 2005 NCIC/ECOG study :  n=399  Favorable : STNI vs ABVD x4-6  Non favorable : 2 ABVD+STNI vs ABVD x4-6  Rapport initial : suivi med = 4.2 ans  Pas de différence en OS  Bras ABVD seul < en EFS et FFP
  • 13. HODGKIN I-II Meyer NEJM 2012 NCIC/ECOG study :  Rapport final : suivi med = 11.3 ans  Différence en OS et EFS Décès :  bras RT : 4 progressions, 9 seconds cancers, 2 cœur, 3 infections, 5 autres  bras ABVD : 5 progressions, 4 seconds cancers, 2 cœur
  • 14. HODGKIN I-II Meyer NEJM 2012 NCIC/ECOG study :  Rapport final : suivi med = 11.3 ans  Différence en OS et EFS Décès :  bras RT : 4 progressions, 9 seconds cancers, 2 cœur, 3 infections, 5 autres  bras ABVD : 5 progressions, 4 seconds cancers, 2 cœur
  • 15. HODGKIN I-II • Management des Hodgkins localisés  Augmenter la survie en limitant les toxicités ?  Eliminer la radiothérapie au profit d’une chimio + intensive ?
  • 20. HODGKIN III-IV Johnson JCO 2010 UK LY09 Suivi médian = 6.9 ans Survies augmentées dans le bras RT 5yPFS : 86% vs 71% (p<0.0001) OS HR 0.47 (p=0.0014)
  • 21. HODGKIN III-IV Johnson JCO 2010 UK LY09 HR fonction des niveaux de doses ≤ 30 Gy : 0.44 (95% CI, 0.25-0.79) 31-39 Gy : 0.45 (95% CI, 0.29-0.69) ≥ 40 Gy : 0.31 (95% CI, 0.13-0.75)
  • 22. HODGKIN DOSE SELECTION EARLY STAGE :  favorable : 20 Gy = 30 Gy  défavorable : 20 Gy < 30 Gy avec ABVD mais équivalent avec BEACOPPesc ADVANCED STAGE :  30 Gy ? (HD15), 40 Gy (LY09) RESIDUAL LYMPHOMA :  après CT  pas d’évidence sur études randomisées  données sur CT et non TEP  Hautes doses ?
  • 23. LMNH Ng JCO 2016 Service rendu maintenu en dehors des maladies de Hodgkin ?
  • 24. LMNH Mikhaeel ASTRO 2016 Déclin de la RT de consolidation depuis Ritux Etude rétro, 2005-2015, London, n=184 Post RCHOP x3-4 (ES) ou x6 (AS) PET x3 + Deauville scale (1-3 : CMR) RT = 30.6 Gy, CT incomplète – pas de CMR - bulky
  • 25. LMNH Mikhaeel ASTRO 2016 Déclin de la RT de consolidation depuis Ritux Etude rétro, 2005-2015, London, n=184 Post RCHOP x3-4 (ES) ou x6 (AS) PET x3 + Deauville scale (1-3 : CMR) RT = 30.6 Gy, CT incomplète – pas de CMR - bulky
  • 26. LMNH RT DE CONSOLIDATION : UK Study (n=640) : 30 Gy = 40-45 Gy (Lowry R&O 2011) German Studies : 36 bulky LYMPHOME RESIDUEL : Après chimiothérapie complète Pas d’évidence sur études randomisées Hautes doses 36-40 Gy ? LYMPHOME REFRACTAIRE : Pas d’évidence sur études randomisées 40-50 ?
  • 27. FOLLICULAIRE Pugh CANCER 2010 Le déclin est moins prononcé… Surveillance ou radiothérapie des lymphomes folliculaires de bas grade ?
  • 28. FOLLICULAIRE SEER database 30000 patients RT et ttt combinés > CT et observation Vargo CANCER 2015
  • 29. FOLLICULAIRE Diminuer le volume : oui Involved regional RT : 1986-1998, n=142 Involved node RT : 1998-2006, n=95 Diminuer la dose : oui mais… n=614 24 Gy vs 4 Gy 2y local progression free : 93.7 vs 80.4% HR : 3.49 (95%CI : 2.06-5.90, p < 0.001) Campbell Cancer 2010 FoRT
  • 32. EXEMPLE DOSI LMNH REFRACTAIRE répartition de dose comparative entre un traitement conventionnel (GAUCHE) et un traitement en mode RapidArc (DROITE) pour un lymphome de haut grade réfractaire à la chimiothérapie 03/07/2013 30/03/2016
  • 33. EXEMPLE DOSI LMNH REFRACTAIRE répartition de dose comparative entre un traitement conventionnel (GAUCHE) et un traitement en mode RapidArc (DROITE) pour un lymphome de haut grade réfractaire à la chimiothérapie 03/07/2013 30/03/2016
  • 35. CONCLUSION  Progrès techniques d’irradiation (à minima IMRT) adaptables aux pathologies lymphomateuses avec un net bénéfice (tardif) attendu  Encore et toujours de la radiothérapie (mais moins !) dans les Hodgkins  LMNH à l’ère du R – encore une place pour la radiothérapie de clôture ?  Lymphomes folliculaires : on a le temps de faire peu  Lymphomes cérébraux, un modèle peu classique de stéréotaxie, sélectionner les cas ?