Les controverses de la radiothérapie dans les pathologies lymphomateuses. Dr Alexandre Coutte. CHU Amiens Picardie

1. CONTROVERSES
2016
LYMPHOMES & RT
Dr Alexandre COUTTE
Radiothérapie – CHU Sud Amiens
Le Touquet – 26/11/2016

2. CARDIOTOXICITE
 Dans les séries anciennes  ¼ des décès lié à la cardiotoxicité
 Standard = IF radiothérapie  IS radiothérapie
 Risque de décès par cardiopathie radique proche de 0 si dose
≤ 30 Gy
 Survivants traités entre 1961 et 1991 avaient 41.5 fois plus de risque de
décéder d’IDM que population générale
Fermé NEJM 2007
Hancock JAMA 1993

3. SECOND CANCER
BLOOD 2015
Diminution notable de cancers du sein dits
secondaires au fil des décades

4. EFFET VOLUME
Adaptation (diminution) des volumes au fil du temps :
Etudes de désescalade positives, progrès de l’imagerie
standard et nucléaire

5. EFFET TECHNIQUE
Campbell ANN ONCOL 2011
Avantages dosimétriques indéniables de réduction
de doses aux OAR avec les techniques modernes

6. HODGKIN I-II
Facteurs pronostiques

7. HODGKIN I-II
Echelle de Deauville en 5 points sur TEP
intermédiaire

8. HODGKIN I-II
Koshy IJROBP 2010
Le déclin de l’empire américain ?

9. HODGKIN I-II
German HD 10 study :
 n=1370, 1998-2003
 Early favourable disease: Ia/IIa
 ABVD 2 cycles
4 cycles
IFRT 20 Gy
30 Gy
 Résultats équivalents 4 bras :
5y FFTF = 92%
5yOS = 97%
Engert NEJM 2010

10. HODGKIN I-II
Eich JCO 2010
German HD 11 study :
 n=1395, 1998-2003
 Early UNfavourable disease
 Chimio 4 ABVD
4 BEACOPP
IFRT 20 Gy
30 Gy
 ABVD & 20 Gy < en FFTF

11. HODGKIN I-II
Meyer JCO 2005
NCIC/ECOG study :
 n=399
 Favorable :
STNI vs ABVD x4-6
 Non favorable :
2 ABVD+STNI vs ABVD x4-6
 Rapport initial : suivi med = 4.2 ans
 Pas de différence en OS
 Bras ABVD seul < en EFS et FFP

12. HODGKIN I-II
Meyer JCO 2005
NCIC/ECOG study :
 n=399
 Favorable :
STNI vs ABVD x4-6
 Non favorable :
2 ABVD+STNI vs ABVD x4-6
 Rapport initial : suivi med = 4.2 ans
 Pas de différence en OS
 Bras ABVD seul < en EFS et FFP

13. HODGKIN I-II
Meyer NEJM 2012
NCIC/ECOG study :
 Rapport final : suivi med = 11.3 ans
 Différence en OS et EFS
Décès :
 bras RT : 4 progressions, 9 seconds cancers, 2 cœur, 3 infections,
5 autres
 bras ABVD : 5 progressions, 4 seconds cancers, 2 cœur

14. HODGKIN I-II
Meyer NEJM 2012
NCIC/ECOG study :
 Rapport final : suivi med = 11.3 ans
 Différence en OS et EFS
Décès :
 bras RT : 4 progressions, 9 seconds cancers, 2 cœur, 3 infections,
5 autres
 bras ABVD : 5 progressions, 4 seconds cancers, 2 cœur

15. HODGKIN I-II
• Management des Hodgkins localisés
 Augmenter la survie en limitant les toxicités ?
 Eliminer la radiothérapie au profit d’une
chimio + intensive ?

16. HODGKIN I-II
Radford NEJM 2015

17. HODGKIN I-II

18. HODGKIN I-II

19. HODGKIN I-II
Cochrane Review 2015

20. HODGKIN III-IV
Johnson JCO 2010
UK LY09
Suivi médian = 6.9 ans
Survies augmentées dans le bras
RT
5yPFS : 86% vs 71% (p<0.0001)
OS HR 0.47 (p=0.0014)

21. HODGKIN III-IV
Johnson JCO 2010
UK LY09
HR fonction des niveaux de doses
≤ 30 Gy : 0.44 (95% CI, 0.25-0.79)
31-39 Gy : 0.45 (95% CI, 0.29-0.69)
≥ 40 Gy : 0.31 (95% CI, 0.13-0.75)

22. HODGKIN DOSE SELECTION
EARLY STAGE :
 favorable : 20 Gy = 30 Gy
 défavorable : 20 Gy < 30 Gy avec ABVD mais équivalent
avec BEACOPPesc
ADVANCED STAGE :
 30 Gy ? (HD15), 40 Gy (LY09)
RESIDUAL LYMPHOMA :
 après CT
 pas d’évidence sur études randomisées
 données sur CT et non TEP
 Hautes doses ?

23. LMNH
Ng JCO 2016
Service rendu maintenu en dehors des maladies de Hodgkin ?

24. LMNH
Mikhaeel ASTRO 2016
Déclin de la RT de consolidation depuis Ritux
Etude rétro, 2005-2015, London, n=184
Post RCHOP x3-4 (ES) ou x6 (AS)
PET x3 + Deauville scale (1-3 : CMR)
RT = 30.6 Gy, CT incomplète – pas de CMR -
bulky

25. LMNH
Mikhaeel ASTRO 2016
Déclin de la RT de consolidation depuis Ritux
Etude rétro, 2005-2015, London, n=184
Post RCHOP x3-4 (ES) ou x6 (AS)
PET x3 + Deauville scale (1-3 : CMR)
RT = 30.6 Gy, CT incomplète – pas de CMR -
bulky

26. LMNH
RT DE CONSOLIDATION :
UK Study (n=640) : 30 Gy = 40-45 Gy (Lowry R&O 2011)
German Studies : 36 bulky
LYMPHOME RESIDUEL :
Après chimiothérapie complète
Pas d’évidence sur études randomisées
Hautes doses 36-40 Gy ?
LYMPHOME REFRACTAIRE :
Pas d’évidence sur études randomisées
40-50 ?

27. FOLLICULAIRE
Pugh CANCER 2010
Le déclin est moins prononcé…
Surveillance ou radiothérapie des lymphomes folliculaires de bas grade ?

28. FOLLICULAIRE
SEER database
30000 patients
RT et ttt combinés > CT et
observation
Vargo CANCER 2015

29. FOLLICULAIRE
Diminuer le volume : oui
Involved regional RT : 1986-1998, n=142
Involved node RT : 1998-2006, n=95
Diminuer la dose : oui mais…
n=614
24 Gy vs 4 Gy
2y local progression free : 93.7 vs 80.4%
HR : 3.49 (95%CI : 2.06-5.90, p < 0.001)
Campbell Cancer 2010
FoRT

30. FOLLICULAIRE

31. FOLLICULAIRE

32. EXEMPLE DOSI
LMNH REFRACTAIRE
répartition de dose comparative entre un traitement conventionnel (GAUCHE) et un
traitement en mode RapidArc (DROITE) pour un lymphome de haut grade réfractaire à la
chimiothérapie
03/07/2013 30/03/2016

33. EXEMPLE DOSI
LMNH REFRACTAIRE
répartition de dose comparative entre un traitement conventionnel (GAUCHE) et un
traitement en mode RapidArc (DROITE) pour un lymphome de haut grade réfractaire à la
chimiothérapie
03/07/2013 30/03/2016

34. STEREOTAXIE & LYMPHOMES
CEREBRAUX ????????

35. CONCLUSION
 Progrès techniques d’irradiation (à minima IMRT) adaptables aux
pathologies lymphomateuses avec un net bénéfice (tardif) attendu
 Encore et toujours de la radiothérapie (mais moins !) dans les
Hodgkins
 LMNH à l’ère du R – encore une place pour la radiothérapie de
clôture ?
 Lymphomes folliculaires : on a le temps de faire peu
 Lymphomes cérébraux, un modèle peu classique de stéréotaxie,
sélectionner les cas ?