Le document traite du noma, une maladie causant une gangrène oro-faciale principalement chez les enfants de 2 à 6 ans dans les pays en développement, et décrit les facteurs de risque épidémiologiques ainsi que la flore bactérienne associée. Les résultats d'une étude cas-témoins de 2001 à 2006 au Niger et à Genève montrent que la malnutrition et des infections récentes sont des facteurs de risque majeurs, sans association directe avec des bactéries pathogènes spécifiques. Les conclusions soulignent l'importance de l'analyse de la flore bactérienne et des conditions socio-économiques dans la compréhension de cette maladie.

1. 7ème Journée de la Recherche Clinique
8 mai 2014
Denise Baratti-Mayer MD, DMD
GESNOMA (Geneva Study Group on Noma)
Service de Chirurgie plastique, reconstructive et esthétique
www.gesnoma.org gesnoma@bluewin.ch

2. Copyright © 2013 Baratti-Mayer et al. Open Access article distributed under the terms of CC BY-NC-ND

3. • gangrène oro-faciale
• évolution rapide
• mortalité élevée
• enfants de 2 à 6 ans
• pays en voie de
développement
Le noma: définition
Baratti-Mayer et al Lancet Infect Dis 2003; 3:419-31

4. Le noma: les stades de la maladie
Baratti-Mayer et al Lancet Infect Dis 2003; 3:419-31

5. Le noma: les facteurs associés
• Malnutrition
• Maladies intercurrentes
et l’étiologie du noma?

6. Le noma: étiologie
• Théorie vasculaire
• Théorie carentielle
• Théorie microbiologique
Quelles bactéries sont impliquées ?
- Spirochetae
- Fusobacteria (F. necrophorum)
- Prevotellae

7. • La rapidité d’évolution de la
maladie
L’analyse de la flore bactérienne a été
longtemps impossible en raison de:

8. • La rapidité d’évolution de la
maladie
• Beaucoup de microrganismes
échappent aux techniques
classiques de culture
L’analyse de la flore bactérienne a été
longtemps impossible en raison de:

9. • La rapidité d’évolution de la
maladie
• Beaucoup de microrganismes
échappent aux techniques
classiques de culture
• La maladie survient dans une
population où même la flore
bactérienne normale n’est pas
étudiée
L’analyse de la flore bactérienne a été
longtemps impossible en raison de:

10. • La rapidité d’évolution de la
maladie
• Beaucoup de microrganismes
échappent aux techniques
classiques de culture
• La maladie survient dans une
population où même la flore
bactérienne normale n’est pas
étudiée
L’analyse de la flore bactérienne a été
longtemps impossible en raison de:

11. • La rapidité d’évolution de la
maladie
• Beaucoup de microrganismes
échappent aux techniques
classiques de culture
• La maladie survient dans une
population où même la flore
bactérienne normale n’est pas
étudiée
• Avoir une équipe bien formée sur
place ayant accès aux cas aigus
pendant plusieurs années
L’analyse de la flore bactérienne a été
longtemps impossible en raison de:
Il nous est donc paru essentiel de:

12. • La rapidité d’évolution de la
maladie
• Beaucoup de microrganismes
échappent aux techniques
classiques de culture
• La maladie survient dans une
population où même la flore
bactérienne normale n’est pas
étudiée
• Avoir une équipe bien formée sur
place ayant accès aux cas aigus
pendant plusieurs années
• Appliquer les nouvelles
technologies microbiologiques
pour en étudier la flore
L’analyse de la flore bactérienne a été
longtemps impossible en raison de:
Il nous est donc paru essentiel de:

13. • La rapidité d’évolution de la
maladie
• Beaucoup de microrganismes
échappent aux techniques
classiques de culture
• La maladie survient dans une
population où même la flore
bactérienne normale n’est pas
étudiée
• Avoir une équipe bien formée sur
place ayant accès aux cas aigus
pendant plusieurs années
• Appliquer les nouvelles
technologies microbiologiques
pour en étudier la flore
• Etudier en même temps la flore
d’enfants sains du même âge
L’analyse de la flore bactérienne a été
longtemps impossible en raison de:
Il nous est donc paru essentiel de:

14. Objectifs
• Investiguer et décrire les facteurs de risque
épidémiologiques du noma
• Décrire la flore bactérienne

15. Matériel et méthode
• Type d’étude: « cas-témoins »
• Durée: de septembre 2001 à décembre 2006
• Lieu: Niger - Genève
• Setting: ONG Sentinelles et région de Zinder

16. Matériel et méthode
• Cas: noma aigu
• Témoins: enfants sains du même village (4:1)
• Questionnaire épidémiologique
• Examen clinique
• Prélèvements (sang, frottis muqueuse, salive)
Analyses microbiologiques:
Etape 1: PCR
Etape 2: low-density 16S rDNA microarray

17. Résultats
• 82 cas / 327 témoins
• Age moyen : 3.7 ans (cas) / 4.0 ans (témoins)
• 38 garçons (48.1%) et 44 filles (51.9%)
• Délai moyen de consultation: 8.1 jours (médiane 3 j)

18. Résultats
Comparés aux témoins, les cas ont
- un entourage familial plus nombreux (nb moyen 7.3 vs 6.2, p=0.001)
- une fratrie plus nombreuse (nb moyen 5.3 vs 4.3, p=0.001)
- un paludisme (43.4% vs 23.2%, p<0.001) ou un autre épisode
infectieux dans les 3 mois avant le noma (53.7% vs 33.9%, p<0.001)
- nourris au sein moins longtemps (durée moyenne 20.2 mois vs 20.7,
p=0.01)

19. Comparaison cas-témoins
Variables cliniques: état nutritionnel
Noma
N=82
Contrôles
N=327 P-value*
Mid-upper-arm circumference (cm)
Height-for-age Z score
No stunting
Moderate stunting
Severe stunting
Weight-for-age Z score
Weight-for-height Z score
No wasting
Moderate wasting
Severe wasting
12.9
- 2.5
29 (37.2%)
19 (24.4%)
30 (38.5%)
- 5.2
- 4.3
34 (41.5%)
14 (17.1%)
34 (41.5%)
15.1
- 0.9
236 (72.2%)
49 (15.0%)
42 (12.8%)
- 2.7
- 3.5
151 (46.2%)
101 (30.9%)
75 (22.9%)
<0.0001
<0.0001
….
<0.0001
<0.0001
<0.0001
<0.0005
….
0.61
0.001
*p-value using conditional logistic regression

20. Analyses bactériennes
• PCR: 339 espèces bactériennes
• Cinq phylotypes s’associent de manière significative avec le noma :
Fusobacterium genus (<7.7 OR=4.63)
Neisseria (<7.0 OR=3.34)
Capnocytophaga (<3.75 OR=3.69)
Spirochaeta (<1.98 OR=8.22)
Prevotella (>=15.3 OR=2.53)
Huyghe A, François P, Mombelli A et al. (2013) PLoS NEGL Trop Dis 7(9):e2453

21. Modèle multivarié « microbio-clinico-épidémiologique »
OR 95%CI P-value
Signes de malnutrition chronique sévère 2.86 1.05-7.76 0.04
Nombre de grossesses passées (mère) 1.21 1.04-1.40 0.01
Maladie infectieuse dans les 3 derniers mois 1.96 0.92-4.20 0.08
Présence de Fusobacterium <7.7 4.63 1.21-8.17 0.02
Présence de Capnocytophaga <3.75 3.69 1.50-9.54 0.005
Présence de Prevotella >=15.3 2.53 1.14-5.96 0.02

22. Conclusion
• La malnutrition et une maladie fébrile récente sont des
facteurs de risque primordiaux
• Les grandes fratries et les grossesses rapprochées
semblent favoriser le noma
• Pas de bactérie pathogène directement associée au noma
• Déséquilibre de la flore bactérienne augmente le risque de
maladie

23. Remerciements
GESNOMA
(Geneva Study Group on Noma)
Dr D. Baratti-Mayer
Dr I. Bolivar
Dr J-E. Bornand
Dr A. Gayet-Ageron
Prof. A. Gervaix
Prof. A. Mombelli
Prof. D. Montandon
Prof. D. Pittet , président
Prof. B. Pittet-Cuénod
Mme M. Rusconi
Prof. J. Schrenzel
Dr A. Wamba
Dr P. François, Dr A. Huyghe, Mme M.Tangomo
Dr J.-M. Théler, Dr S. Hugonnet
Mme R. Sudan, Mme K. Uelfeti
Mme C. Nyffenegger, M Y. Seguin
Equipe GESNOMA à Zinder
Equipe Sentinelles à Zinder
Fondation Sentinelles à Lausanne
Financement: Fondation Gertrude Hirzel

24. Merci pour votre attention www.gesnoma.org
gesnoma@bluewin.ch