Le document présente une analyse critique de la médecine basée sur les preuves (EBM) en diabétologie, soulignant l'importance de personnaliser les soins en prenant en compte des éléments clés comme les bénéfices et les risques. Il aborde également les biais dans les études cliniques et la formation des recommandations médicales, en insistant sur la nécessité d'une validation rigoureuse. Enfin, des exemples concrets d'études et de recommandations sont discutés pour illustrer ces concepts.

1. Diabetes & Evidence-Based Medicine
Marc RANCIER MD, PhD
Endocrinologie
19 Octobre 2019

2. Objectifs
1. Analyse critique de l'information médicale
2. La « forge » des recommandations
3. Exemple en diabétologie

3. Mention légale
Le Dr. RANCIER vous propose ses visions
sur des problématiques actuelles.
Ses positions n'engagent que lui et ne
sauraient être imputées à l'ALFORMEC.

4. Analyse critique
de l'information médicale

5. La médecine... par les preuves ?
 Définition et modèle
 Qualités des preuves
 Validité
 Recommandations
 Vie pratique

6. Définition
Evidence-Based medicine is a
“conscientious, explicit and judicious use of the current best
evidence in making decisions about the care of individual
patients”.
David L Sackett

7. But : personnaliser le suivi
L'apport de l'EBM est de mettre des 4 éléments en discussion
 Estimation absolue des bénéfices
 RRR ≠ ARR
 Délai jusqu'à l'obtention des bénéfices
 temps de étude ≠ vie réelle
 Balance bénéfices-risques
 effets directs ≠ effets globaux
 Décision partagée

8. Interpréter les études...
VS
Labo... Cerveau...

9. Interpréter les études...
Démocrite – Δημόκριτος (460-370 Av JC)
« Ne sois pas soupçonneux, mais affable,
et montre que tu ne crains pas d'être trompé. »
Les sentences et adages d'or

10. Cas N°1 - NNT
Etude de réduction du risque, effet RR 50%
 Si prévalence placebo 10% et traités 5%, ARR 5%
 NNT 20 (durée étude)
 Si prévalence placebo 1% et traités 0,5%, ARR 0,5%
 NNT 200 (durée étude)
 ATBT=1 par définition...
 Statines en prévention IR 250 (HOPE-3), 244 (JUPITER)
 Statines en prévention IIR 67 (BHPS), 50 (IMPROVE-IT), 90 (ASCOT-LLA)
 HTA en prévention IR 80-160 sur 5 ans (méta-analyse)

12. Cas N°1 - NNH
NNT à confronter au NNH (number needed to harm)
Nombre de patients à traiter sur une période
Pour un effet secondaire spécifique défini.
NNH statine / nouveau myalgies 21
NNH statine / nouveau rhabdomyolyse 7428
NNH statine / nouveau diabète 38

13. Compare-trials.org

14. Modèle

15. Niveaux de preuve

16. Niveaux de preuve

17. Qualité des preuves
 Validité interne
– Exactitude des résultats
– Présence de biais
 Validité externe
– Données de la littérature
 Pertinence clinique et représentativité
– Correspondance avec la vie réelle
– Extrapolation de l'effet

18. Rappel : types d'études
 Case reports / études
 Physiologiques / thérapeutiques / épidémiologiques
 Retrospectives / propspectives
 Contrôlées /non contrôlées
 Obervationnelles / interventionnelles

19. Validité interne
•Qualité méthodologique de l'étude
•Décrit l'intensité de la représentativité des résultats par
rapport à l'échantillon étudié = exactitude
•Limitée par les biais (cf.infra)
•Outil d'analyse : flow chart

20. FLOW CHART
Où passent les
patients ?

21. Cas N°2

25. Biais
 Différence systématique en l'effet mesuré et l'effet réel
– Sélection : choix des participants
– Performance : latéral à la demande principale
– Mesure / métrologique : méthode de mesure
– Attrition : patients écartés des analyses

26.  L'allocation des patients n'a pas été dissimulée aux personnes
qui recrutaient:
 Les patients peuvent donc être recrutés de manière biaisée
Biais de sélection

27.  L'allocation des patients selon leur motivation de manière biaisée
une différence de performance dans l'activité physique
Biais de performance

28.  L'organisation de la mesure des paramètres d'intérêt se fait de
manière différente dans les différentes groupes
Biais de mesure

29. Cas N°3

30. Biais d'attrition

31. Validité externe
 Les résultats contredisent-ils:
– les données de la physiologie?
– les données de la littérature?
• Biais de soumission
– Seules les études dont le résultat est positif sont soumises
• Biais de publication
Seules les études dont le résultat est positif sont publiées

33. Critères de Bradford Hill
Critères de causalité
Force : association / RR
Consistance : plusieurs essais, plusieurs contextes
Spécificité : uniquement par ce FDR
Temporalité : période de temps définie
Dose-réponse : effet suit la quantité
Plausabilité : modèle biologique/épidémiologique
Cohérence : biologie en général
Expérimentation : vérifiable
Analogie : données similaires connues

34. Pertinence & Représentativité
 Cohorte étude ≠ population générale (biais majeur)
– Critères d'inclusion
– Critères d'exclusion
 Etudes de cohortes / vie réelle= + renseignements exploitables
pour les prescripteurs.

36. Pertinence et représentativité

37. Pertinence et représentativité

38. Pertinence et représentativité

39. La « forge » des
recommandations
médicales

40. Les « recommandations de bonne pratique » sont définies dans le
champ de la santé comme
« des propositions développées méthodiquement pour aider le
praticien et le patient à rechercher
les soins les plus appropriés dans des circonstances cliniques
données ».
Limitées aux points d'amélioration des pratiques
Recommandations de bonne pratique

41. Recommandations de bonne pratique
 Etude rigoureuse de l'état de l'art et des sciences:
– Aider à la prsie de décision
– Harmoniser les pratiques
– Réduires les traitements inutiles ou à risque
– Réduires les ruptures dans les parcours de santé
 Rôle potentiel dans l'évaluation et la formation des professionnels
 Recherche de consensus
– Avis non unanimes
– Absence de données
– Niveau de preuve faibles / données contradictoires

43. 1.Recommandations pour la pratique clinique
2.Recommandations par consensus formalisé*
* manque de littérature de fort niveau de preuve
* possibilité de décliner les thème en situations cliniques
* controverse à trancher entre plusieurs attitudes
Professionnel est représentants de patients... et parfois des
laboratoires (conflits d'intérêts...) « revolving doors / US»
Indépendance entre groupes de pilotage / cotation / lecture
Recommandations de bonne pratique

44. 5 phases :
1.revue systématique et synthèse de la littérature
;
2. cotation ;
3. rédaction de la version initiale des
recommandations ;
4. lecture ;
5.finalisation.
Recommandations de bonne pratique

49. Exemple en diabétologie

50. HbA1c : un bon marqueur ?

51.  13 essais majeurs (UKPDS, VA, PRO-ACTIVE, Dargie,
ACCORD, ADVANCE, VADT, HOME)
 3 supplémentaires (EXAMINE, SAVOR-TIMI,
AleCardio)
 Mortalité totale, CV, AVC, ins. Cardiaque, microalbuminurie,
neuropathie, vasculaire périphérique, hypoglycémies
 Recherche de corrélation avec HbA1c.

53. Références
 An evidence-Based Medicine Approach to Antihyperglycemis Therapy in
Diabetes to Overcome Overtreatment, Circulation, 2017
 Antidiabetic Drugs and CVD outcomes, International Journal of Health
Sciences, 2018
 Predictors od new-onset diabetes in patients treated with atorvastatin: results
from 3 large radnomized clinical trials, J Am Coll Cardiol, 2011
 Ezetimbe, Clinical and Scientific Meaning of the IMPROVE-IT Study, Arq Bras
Cardiol, 2016
 Statin-related adverse events: a meta-analysis, Clin Ther, 2016
 Lack of Association or an Inverse Association between low-density Cholesterol
and Mortality in the elderly: a Systematic review, BMJ Open, 2016