Pneumologie diagnostic et traitement de l'oedème aigu du poumon

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Pneumologie diagnostic et traitement de l'oedème aigu du poumon

  1. 1. Le Point Vétérinaire / N° 233 / Mars 2003 /36 Se former / CONDUITE ÀTENIR / a suspicion et le diagnostic d’un œdème aigu du poumon (OAP) sont avant tout cliniques. La reconnaissance de signes d’appel issus de l’anamnèse et de l’examen clinique permet le plus souvent d’établir le diagnostic d’OAP et de le distinguer des autres affections respiratoires, ce qui oriente la mise en œuvre rapide du traite- ment afin de stabiliser l’animal. Première étape :suspecter et diagnostiquer un œdème aigu du poumon 1. Anamnèse et commémoratifs • Le chien présenté en consultation est déjà suivi pour une cardiopathie ou une insuffisance cardiaque et reçoit parfois un traitement. Chez le chat, la situation est différente car les cardio- pathies évoluent “à bas bruit”, puis décompen- sent sur un mode suraigu. • Les symptômes rapportés sont une toux, éventuellement évolutive depuis quelques jours, une difficulté respiratoire et l’expectoration de glaires spumeuses. Les bruits respiratoires sont forts et l’animal semble “s’étouffer” et “chercher son air”. 2. Examen clinique • La toux est grasse, profonde, quinteuse, douloureuse parfois accompagnée d’expecto- rations spumeuses et rosées. L’animal présente une tachypnée, voire une orthopnée, et une dyspnée expiratoire marquée. Les muqueuses sont cyanosées et le temps de recoloration capillaire est augmenté (hypoxie marquée). • L’auscultation pulmonaire met en évidence des crépitements sourds en fin d’inspiration et/ou en début d’expiration. Ces crépitements peuvent s’étendre sur tout le cycle respiratoire et sont audibles sur toutes les aires d’ausculta- tion dans les cas sévères. • Une tachycardie, accompagnée parfois d’une arythmie, est présente dans la majorité des cas, accompagnée des signes de cardiopathie et des symptômes d’insuffisance cardiaque : souffle cardiaque, amaigrissement, etc. • Chez le chat, tous ces symptômes peuvent être discrets, voire masqués par d’autres manifes- tations de l’insuffisance cardiaque gauche (épanchement pleural masquant les crépita- tions pulmonaires par exemple), ce qui rend le diagnostic clinique de l’OAP parfois difficile dans cette espèce. 3. Examens complémentaires • Il peut sembler nécessaire d’avoir recours à des radiographies thoraciques pour confirmer la présence de l'œdème (PHOTOS 1, 2 ET 3), mais leur réalisation en première intention, en raison de la contention qu’elles imposent, peut aggraver l’insuffisance respiratoire de l’animal et diminuer le pronostic vital. Les manipula- tions lors d’OAP doivent en effet être réduites à leur strict minimum. • En ce qui concerne les autres examens complémentaires, seuls sont réalisés ceux indispensables au traitement simultané d’une affection causale qui diminue le pronostic vital. Par exemple, un électrocardiogramme peut être indiqué pour l’identification d’une arythmie potentiellement fatale (extrasystoles nombreu- ses et très prématurées sans repos compensa- teur, tachycardie ventriculaire pouvant évoluer en fibrillation ventriculaire, blocs de conduc- tion de haut degré, etc.) (PHOTO 4). Deuxième étape :traiter l’œdème aigu du poumon Lorsque le diagnostic d’œdème aigu est établi (à défaut une forte suspicion clinique), la prise en charge thérapeutique est réalisée. Elle comprend immédiatement des mesures hygiéniques, une oxygénothérapie et l’admi- nistration de molécules qui permettent de diminuer le retour veineux. Dans certains cas, un traitement plus spécifique est associé. 1. Mesures hygiéniques L’animal est hospitalisé et placé au repos le plus complet afin d’empêcher tout épuisement et toute consommation d’oxygène inutile (“cageothérapie”). Un stress environnant minimal est indispensable, afin de limiter son excitation et ses mouvements. L L’œdème aigu du poumon est une urgence médicale fréquente en cardiologie vétérinaire. Cette affection majeure,de survenue brutale,a un pronostic toujours réservé,qui est conditionné par une prise en charge correcte et rapide. Diagnostic et traitement del’œdèmeaigudupoumon CARDIOLOGIE DU CHIEN ET DU CHAT Les étapes essentielles Étape 1 : Suspicion et diagnostic • Anamnèse et commémoratifs • Examen clinique • Examens complémentaires Étape 2 : Traitement • Mesures hygiéniques • Mesures médicales : oxygénothérapie, diurétiques, dérivés nitrés, inodilatateurs, traitement spécifique • Évaluation de l’efficacité du traitement et suivi des paramètres cliniques Étape 3 : Gestion de l’animal stabilisé par Éric Bomassi 35,rue des Cordeliers 77100 Meaux © Le Point Vétérinaire - Reproduction interdite
  2. 2. 37/ N° 233 / Mars 2003 / Le Point Vétérinaire Si l’animal est trop excité, il est possible de le tranquilliser médicalement par l’administration de diazépam(1) (Valium® , 0,1 mg/kg par voie intraveineuse), de midazolam(1) (Hypnovel® , 0,1 à 0,2 mg/kg par voie intraveineuse) ou d’acépromazine (Calmivet® ou Vétranquil® , 0,01 à 0,05 mg/kg par voie intraveineuse). Il est possible également d’utiliser le potentiel sédatif et analgésique des morphiniques tels que la morphine(1) (Morphine Aguettant® , 0,05 à 0,1 mg/kg), afin de favoriser la relaxation de l’animal et ainsi de diminuer ses besoins en oxygène. 2. Mesures médicales ! Oxygénothérapie Une oxygénothérapie est indispensable (l’oxygène est administré à 100 % à un débit de cinq à six litres par minute). Celle-ci peut être réalisée dans une cage à oxygène ou au masque, si l’animal est docile. Si l’animal est trop excité, il est possible de l’anesthésier et de l’oxygéner après intubation trachéale, jusqu’à la résorption complète de l’œdème. Un monitorage adapté est mis en place (oxymétrie de pouls, capnométrie, pression artérielle). Ce monitorage permet d’évaluer la réponse thérapeutique, en association avec l’amélio- ration clinique. ! Diurétiques Le diurétique le plus efficace (puissance diurétique, rapidité d’action, effet vasodilata- teur veineux) est le furosémide (Dimazon® , Furozénol® ). Il est administré par voie intravei- neuse à la dose de 8 à 10 mg/kg chez le chien et de 2 à 4 mg/kg chez le chat toutes les deux heures. Une fois l’état de l’animal stabilisé, la dose d’entretien est de 2 à 4 mg/kg chez le chien et de 1 à 2 mg/kg chez le chat, toutes les douze heures. ! Dérivés nitrés La trinitrine, qui existe sous différentes formes (spray buccal(1) : Natispray® ; patch(1) : Discotrine® ; injectable(2) ), est indiquée dans ce contexte d’urgence. L’effet vasodilatateur veineux est immédiat et permet une diminution rapide des pressions de remplissage ventriculaires. ! Inodilatateurs Dans un tel contexte d’urgence, il est possible d’utiliser le pimobendane (Vetmedin® ) à la dose thérapeutique de 0,5 mg/kg (gélules à faire avaler, éventuellement déconditionnées). Les bénéfices de cette molécule, en association avec le reste du cortège médicamenteux, sont importants grâce à ses propriétés vasodilata- trices et inotropes positives, et à sa rapidité d’action (moins de 30 minutes). L’énoximone(2) ou la milrinone(2) peuvent être également administrées par voie intraveineuse aux doses de charge respectives de 0,5 à 1 mg/kg et de 0,05 à 1 mg/kg. Ces composés sont indiqués de façon ponctuelle lors d’œdème aigu réfractaire. Dans ce cas, le pronostic est généra- lement sombre. ! Autres molécules Le nitroprussiate de sodium(2) , vasodilatateur mixte puissant (Nitriate® ) peut être utilisé en perfusion continue à la dose de 0,5 à 3 µg/kg/min. Néanmoins, ses effets secondai- res hypotenseurs marqués en limitent l’emploi. !! PHOTO 4. Électrocardiogramme. Dérivation DII, 25 mm/s, 1 cm = 1 mV : extrasystolie ventriculaire bigéminée très prématurée avec un accident en aspect de type R/T qui évolue alors en tachycardie ventriculaire rapide. Cliché:É.Bomassi PHOTO 1. Radiographie thoracique de profil chez un chien : la cardiomégalie, la densification parenchymateuse de type alvéolaire étendue en région périhilaire et la densification vasculaire de type veineux sont des signes typiques d’un œdème aigu du poumon d’origine cardiaque. Cliché:É.Bomassi PHOTO 2. Radiographie thoracique de face chez un chien : densification, parenchymateuse de type alvéolaire visible sur les lobes caudaux. Cliché:É.Bomassi PHOTO 3. Radiographie thoracique de profil chez un chat. Dans cette espce, l’œdème est rarement périhilaire et s’étend d’emblée à tout le champ pulmonaire. Cliché:É.Bomassi (1) Médicament à usage humain. (2) Médicament à usage hospitalier. © Le Point Vétérinaire - Reproduction interdite
  3. 3. Se former / CONDUITE ÀTENIR / ! Thérapeutique spécifique Lors de bas débit cardiaque ou d’hypotension, les inotropes purs tels que la dopamine(2) (Dopamine Nativelle® , 5 à 10 µg/kg/min en perfusion intraveineuse) ou la dobutamine(2) (Dobutrex® , 5 à 20 µg/kg/min) sont envisagea- bles chez le chien. Chez le chat, leur emploi doit être mesuré et prudent en présence d’affection obstructive du ventricule gauche. Lors de trouble du rythme, l’utilisation d’un anti-arythmique spécifique est indiquée. 3. Évaluation de l’efficacité du traitement et suivi des paramètres cliniques Suite à la mise en place de toutes ces mesures de réanimation imposées par l’urgence, une évalua- tion de la réussite du traitement et des répercus- sions métaboliques de l’OAP est nécessaire. • Les paramètres cliniques sont contrôlés : examen clinique et cardiorespiratoire, diurèse, pression artérielle. • Un bilan hématologique et biochimique (urémie, créatininémie, natrémie, kaliémie, bicarbonates) permet de suivre la correction d’une éventuelle acidose métabolique, d’une insuffisance rénale aiguë, d’une déshydrata- tion, etc. • Une radiographie thoracique permet d’esti- mer l’étendue de l’œdème résiduel et ainsi d’adapter la dose de diurétique. • Un électrocardiogramme est utile pour vérifier l’efficacité du traitement anti-arythmique et estimer à nouveau la gravité du trouble. Troisième étape : gestion de l’animal stabilisé Une fois l’état de l’animal stabilisé et l’OAP résorbé, un bilan cardiologique complet peut être réalisé afin d’établir un diagnostic étiologique et d’envisager le suivi sur le moyen et le long terme. • Une radiographie thoracique visualise la position, la taille du cœur et des vaisseaux, la densification pulmonaire bronchique et parenchymateuse, les répercussions de la cardiopathie sur la trachée, etc. Cet examen simple est souvent le premier pas dans la recherche de la cause de l’insuffisance cardiaque qui a conduit à l’OAP. • Un électrocardiogramme établit la présence ou non de troubles du rythme : tachycardie, fibrillation atriale, extrasystoles. • Une échocardiographie permet de confirmer l’origine cardiaque de l’œdème et de visualiser plus précisément les causes de l’œdème (dilata- tions cavitaires, rupture de cordages, etc.) (PHOTO 5). Elle fournit un bilan morphologique et fonctionnel du cœur et établit avec précision le diagnostic étiologique. Il est conseillé de garder l’animal hospitalisé 24 heures après la résorption de l’œdème aux fins d’observation et de prévention des récidi- ves immédiates. Le traitement ambulatoire est défini indivi- duellement en fonction de tous les éléments diagnostiques obtenus et est prescrit selon les pratiques thérapeutiques classiques (en particulier les inhibiteurs de l’enzyme de conversion). Conclusion L’œdème aigu du poumon est une urgence médicale absolue. Sa prise en charge thérapeu- tique, rapide et efficace, détermine la survie de l’animal. Le bilan diagnostique n’arrive, dans ce cas d’urgence, qu’en seconde position après stabilisation afin d’orienter le traitement ambulatoire. s Le Point Vétérinaire / N° 233 / Mars 2003 /38 !! PHOTO 5. Échocardiographie, coupe grand axe transventriculaire, abord parasternal droit : rupture de cordages mitraux. Cliché:É.Bomassi En savoir plus - Bomassi E. Vade-mecum de cardiologie vétérinaire. Ed. Med’com, Paris, 2001: 145p. - Kéroack S. Traitement d’urgence de l’œdème pulmonaire aigu. Point Vét. 2002;33(Numéro spécial “Actualités thérapeutiques en cardiologie du chien et du chat”):112-115. - Tessier-Vetzel D. Choix stratégiques : l’insuffisance cardiaque aiguë. Point Vét. 2002;33(Numéro spécial “Actualités thérapeutiques en cardiologie du chien et du chat”):16-20. - Testault I. Seuls les salidiurétiques sont utilisés en cardiologie. Point Vét. 2002;33(Numéro spécial “Actualités thérapeutiques en cardiologie du chien et du chat”):34-37. ATTENTION Les diurétiques et les dérivés nitrés sont à manipuler avec précaution chez le chat. En effet,une chute trop brutale de la pression de remplissage ventriculaire gauche provoquée par ces molécules peut, chez certains chats, conduire à un collapsus cardiovasculaire (en particulier lors de cardiomyopathie avec obstruction dynamique du ventricule gauche). ! Les références complètes de cet article sont consultables sur le site www.planete-vet.com Rubrique formation (1) Médicament à usage humain. (2) Médicament à usage hospitalier. © Le Point Vétérinaire - Reproduction interdite

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