Doit-on utiliser ce bio-marqueur en routine de notre prise en charge du TC non-grave ? Emilie CHAPLAIN (Pro) vs. Nicolas PESCHANSKI (Con)

1. Protéine S100B
POUR ? (E. Chaplain)
ou CONTRE ? (N. Peschanski)
COMUN ÉVREUX
15 NOVEMBRE 2019.

2. PS100B: qu’est-ce que c’est?
ØProtéine S100 B
ØMise en évidence par Moore en 1965
ØExpression majoritaire SNC , exprimées dans cytosol des
cellules astrogliales + cellules mélanomes +/- dans autres
tissus
ØPetite protéine dimérique PM 10,5Kd
ØBiomarqueur de lésion traumatique du tissu cérébral
ØInfluence de l’âge (enfant + baisse spécificité chez patient
âgé) –
ØPas d’influence du sexe, Insuffisance rénale, OH

3. Le traumatisme crânien (TC):
contexte
ØTC = enjeu de santé publique
ØIncidence annuelle 262 pour 100 000 habitants en Europe
ØTCL (Glasgow 13 à 15)
Ø71 à 98% des cas
ØPrévalence LIC 5%
ØExamen de référence = Tomodensitométrie cérébrale (TDMc)
ØIrradiation, coût, temps
ØAlgorithme de Prise en charge des TCL
ØRecommandations SFMU 2012 et NICE 2014
ØTDMc pour les TCL à risque modéré et élevé de LIC
ØMalgré cela, la réalisation de TDMc reste élevée versus absence de LIC
>90%

4. POUR PS100B dans les TC?
• Dans la littérature* : si dosage dans les 3 heures
post TC et si seuil ≤ 0,10 μg/L
Sa spécificité : 30%
Sa sensibilité: 100%
Sa Valeur Prédictive Négative : 100%
*avis d’expert: Jehlé E, Ray P , Tazaroute K and co. Intérêt du dosage sérique de la protéine
S100B dans la prise en charge du TCL. Ann Fr Médecine Urgence. 2014; 4(3)

5. POUR PS100B dans les TC
En pratique *:
Technique : à partir de sang veineux périphérique, prélevé sur tube sec avec
gel séparateur , 20 μl de sérum, prélèvement stable 8h entre 15 et 25°
Coût : sur liste des actes diagnostics de biologie médicale , coté BHN120
(32,4 euros par dosage)
Délai d’obtention : dosage dure 18 minutes , technique basée sur
électrochimiluminescence
*méthode Roche Diagnostics, analyseur Cobas e 411r

6. POUR PS100B : en application
directe: étude CHU de Caen*
ØObjectif principal :
ØVérifier l’intérêt du dosage de la protéine S100B en pratique clinique pour l’exclusion
de LIC après TCL à risque modéré
(Vérifier l’absence de LIC chez les patients ayant un dosage négatif de la PS100B (≤ 0.10
μg/L), autorisant la non réalisation d’une TDMc, en utilisation réelle de ce dosage dans
l’algorithme de prise en charge des TCL à risque modéré.)
ØObjectifs secondaires
ØÉtude en sous groupe : âge, OH, traitement antiagrégant
ØNombre de TDMc évitées
ØTemps de prise en charge aux urgences
ØDélai TC – dosage / TC - TDMc
ØMeilleur seuil permettant une VPN de 100%
ØNombre de dosage/J
*communication SFMU 7 juin 2019 :Mise en place et impact du dosage sérique de la protéine
S100B dans la prise en charge du traumatisme crânien léger aux urgences adultes. Emilie Chaplain, Catherine
Le Roux, Alexandre Guigne.Service des Urgences,CHU de Caen.

7. Ø Population concernée:
Øpatient ayant eu un TCL à risque modéré = TC associé à au moins un
critère:
ØAmnésie des faits > à 30 minutes avant TCL (amnésie antérograde)
ØTraitement antiagrégant
ØPerte de conscience ou amnésie des faits associées à :
ØUn des mécanismes suivants: piéton renversé par un véhicule, patient
éjecté d’un véhicule ou chute d’une hauteur supérieure à un mètre
ØÂge supérieur à 65 ans

8. Algorithme de prise en charge des TCL (score de Glasgow entre 13 et 15) selon les recommandations de la
SFMU mise à jour des critères de NICE 2014, avec intégration de la PS100B comme proposée par Jehlé et
al.

9. Matériel et méthodes
ØEtude prospective observationnelle monocentrique aux Urgences Adultes du
CHU de Caen réalisée sur 1 an (30 juillet 2016 au 30 juillet 2017).
ØCollaboration clinico-biologique
ØPS100B Kit dosage Roche diagnostics
ØInclusion
Ø Consultation aux urgences adultes CHU Caen
Ø Majeur
Ø Critères de TCL à risque modéré
Ø Dosage < 3h du TC
Ø Obtention consentement oral ou écrit
ØCritère de jugement principal :
ØEvaluation de l’absence de LIC symptomatique , par rappel téléphonique à J15, des
patients ayant eu un dosage négatif (critère composite pour le groupe PS100B-)
ØPour le groupe PS100B+ , application des recommandations actuelles TCL avec
résultat du scanner cérébral

10. Diagramme de flux
Résultats

11. Résultats
PS100B + PS100B -
(> 0,10 µg/L) (≤ 0,10 µg/L)
n=129 n=67 p
Homme, n (%) 68 (53%) 33 (49%) p=0,65 (ns)
Age, année moyenne (écart-type) 60 (+/-24) 48 (+/-23) p=0,65 (ns)
Sex-ratio 0,9 0.7
> 65 ans, n (%) 61 (47%) 17 (25%) p=0,004
Critère de TCL à risque modéré, n (%)
Amnésie rétrograde > 30 min. 19 (15%) 10 (15%) p=1 (ns)
PC ou amnésie + cinétique ou >65 ans 83 (64%) 49 (73%) p=0,28 (ns)
Traitement antiagrégant 42 (33%) 14 (21%) p=0,12 (ns)
aspirine 34 (26%) 13 (19%) p=0,37 (ns)
clopidogrel 8 (6%) 1 (1,5%) p=0,37(ns)
association aspirine+ clopidogrel 0 0
Intoxication éthylique, n (%) 24 (19%) 7 (10%) p=0,2 (ns)
PS100B, µg/L médiane (écart-type) 0,4 (+/-0,5) 0,07 (+/- 0,02)
LIC post-traumatique * 3 (2%) 0 p=0,55 (ns)
Durée + écart-type (minutes)
TC - dosage PS100B 111 (+/-39) 111 (+/-37) p=1 (ns)
Prise en charge moyenne + écart type (minutes)
PEC médecin -orientation (sortie ou hospitalisation) 334 (+/-120) 210 (+/-113)
p=5,73 (ns)
scanner prescrit-orientation 250 (+/- 83)
heure du TC- réalisation du scanner 327 (+/-94)
Tableau 3 : Caractéristiques démographiques, cliniques et biologiques de la population d'étude. *
définie par TDMc dans le groupe PS100B+ et par rappel des patients dans le groupe PS100B-
LIC : Lésion intracrânienne / PC : Perte de connaissance

12. Résultats
ØDans cette étude la valeur seuil de PS100B à 0,10 µg/l permet d’éviter 34 %
de scanner et si seuil à 0,14 µg/l , 40 % de scanner en moins!
LIC + LIC - Total
PS100B + (> 0,10 µg/L) 3 126 129 VPP 2,3%
PS100B - (≤ 0,10 µg/L) 0 67 67 VPN 100%
Total 3 193 196
Se 100% Spé 35%
LIC + LIC - Total
PS100B + (> 0,14 µg/L) 3 115 118 VPP 2,5%
PS100B - (≤ 0,14 µg/L) 0 78 78 VPN 100%
Total 3 193 196
Se 100% Spé 40%
Tableau de contingence accordant la concentration sérique de protéine S100B et la
présence de lésions intracrâniennes (LIC) post-traumatique pour des valeurs seuils de
décision de 0,10 µg/L(partie supérieure) et 0,14 µg/L (partie inférieure).
Se : Sensibilité / Spé : Spécificité / VPP : Valeur prédictive positive / VPN : Valeur prédictive
négative

13. Discussion
ØEn moyenne 1 dosage PS100B tous les 2 jours
ØPrévalence de LIC: 1,5 % (3/196) ; si un seul patient inclus en plus dans l’échantillon
àdifférence significative de LIC entre les 2 groupes
ØSeulement 3 patients ont présenté une LIC ( PS100B+) avec surveillance
hospitalière et absence de complications à court ou moyen terme
ØAbsence d’études comparatives en sous-groupes au vu des faibles effectifs
ØSpécificité de 35% dans cette étude (meilleure que dans la littérature) ; on sait
qu’une spécificité de 30% égalise le coût à celui d’un TDMc
ØImpact sur la non-irradiation , dans cette étude: 34% de scanners cérébraux évités
ØA contrario si non application stricte du protocole suscité: risque de dosage abusif
de la PS100B et de faux-positifs et de TDM c inutiles
ØDurée de PEC aux urgences différente : 5h30 pour groupe PS100B+ versus 3h30
groupe PS100B- >> impact sur réduction des temps de passage aux urgences

14. PS100B POUR? En résumé
ØHaut niveau de preuve
ØRéduction de l’imagerie et irradiation
ØRéduction des temps de passage aux urgences ? probablement!
ØFacilité d’application en routine: La PS100B associées aux recommandations de
PEC des TCL est applicable dans un service d’urgences adultes; OUI
ØLe coût : des économies avec la PS100B? : probablement ! moins de 30 euros
(versus scanner cérébral 100/150 euros )
Alors Nicolas???

15. S100B ?

16. TC
Lésion cérébrale qui résulte
d’une énergie mécanique
à la tête
provenant
de forces physiques externes

17. Léger À risque de complication Sévère
TC

18. Léger
<1%
À risque de complication
1-5%
Sévère
20% +
RIEN TOUT
Risque
Saignement
TC

19. À risque de complication
• Amnésie rétrograde >30
minutes
• Perte de conscience /
amnésie
+ mécanisme à risque
• piéton renversé
• éjection d’un véhicule
• chute de plus d’un mètre
+ terrain à risque
• âge > 65 ans
• AAP/AC
• Score Glasgow < 15
TDM crâne 4h – 8h
TC

20. TDM et TC à risque de complication
Consommation croissante… Surconsommation ?
Oertel, J Neurosurg 2002

21. TDM et TC à risque de complication
Peu d’influence des procédures d’indication TDM
Stiell IG et al. CMAJ 2010

22. TDM et TC à risque de complication
Aggravation dans les 4-8h
Smith-Bindman R et al. JAMA 2012

23. TDM et TC à risque de complication
Rentabilité faible
AF Geijerstam et al. BMJ 2006

24. 1 2 3

27. TC = enjeu de santé publique
Trouver l’alternative au scanner H4–H8 -> S100B ?
• Des patients plus nombreux
• Des patients plus âgés & fragiles
• Délais de réalisation du scanner
• Des ressources limitées
• Surconsommation TDM
• Rentabilité médiocre
• Risque radique
• EU : 235/100 000/an
• France : 150-300/ 100 000 /an
• TCL ou TCL-RC : 90% +
• Âge et Fréquence
• Âge et Facteurs de Risque
• Âge & Sévérité

28. Qualités requises pour un test adapté
• Améliorer la capacité à faire un diagnostic dans les situations difficiles
(Probabilité Pré-test médiocre)
• Eliminer le risque d’un événement
(VPN élevée)
• Stratifier le risque
• Aide à la décision
(diagnostic, traitement, orientation)
• Information robuste (technique de dosage)
• Usage adapté à la temporalité de la pathologie
• Valeurs décisionnelles connues (seuil)

29. Protéine S100B
Harel A et al. Biomarkers of Traumatic Brain Injury: Temporal Changes in Body Fluids. eNeuro 2016;3:6.

30. Protéine S100B
S100b
Adrian H et al. Biomarkers of Traumatic Brain Injury: Temporal Changes in Body Fluids. eNeuro 2016;3:6.

31. Protéine S100B
Adrian H et al. Biomarkers of Traumatic Brain Injury: Temporal Changes in Body Fluids. eNeuro 2016;3:6.

32. Protéine S100B
Beaudeux JL, Laribi S. [S100B protein serum level as a biomarker of minor head injury]. Ann Biol Clin. 2013;71:71-8.

33. Protéine S100B
• Expression tissulaire aspécifique
• Dosage automatisé
• Variations et développement
• LCR, sang, urines
• Demi-vie 30min
95ème
percentile
0 – 9 mois 0,35µg/l
9 – 24 mois 0,23µg/l
2 – 16 ans 0,18µg/l
>16 ans 0,10µg/l
<65ans : med 0,16µg/l
>65ans : med 0,23µg/l
CERVEAU (astrocytes) testicule mélanocyte
tissu adipeux vessie colon intestin poumon
seuil Roche <0,10µg/l
seuil Diasorin <0,15µg/l

34. Protéine S100B
• Populations particulières
Afro-américain
Âges extrêmes
• Augmentation pathologique dans fluides biologiques
Surexpression génique
cellules neurologiques trisomie 21, maladie d’Alzheimer, SEP
cellules tumorales mélanome, glioblastome
Souffrance cellulaire
traumatisme cérébral / hémorragie / ischémie
traumatismes multiples / polytraumatisé
Beaudeux JL, Laribi S. [S100B protein serum level as a biomarker of minor head injury]. Ann Biol Clin. 2013;71:71-8.

35. Protéine S100B
99,7% VPP : 10% ROC : 0.80
racture
Se 99% Sp 30% ROC 0.80
VPN 99,7% VPP 10%
Biberthaler et al. Shock 2006
Négatif
Positif 100%
si saignement
Si pas de saignement
• Positif 2/3
• Négatif 1/3

36. Protéine S100B
Calcagnile O et al. The addition of S100B to guidelines for management of mild head injury is potentially cost saving. BMC Neurol. 2016;16:200.

37. Protéine S100B
Se 99,1 (95,0-100)
Calcagnile O et al. The addition of S100B to guidelines for management of mild head injury is potentially cost saving. BMC Neurol. 2016;16:200.

38. Protéine S100B
LR- 0,07 (0,01-0,50)
Calcagnile O et al. The addition of S100B to guidelines for management of mild head injury is potentially cost saving. BMC Neurol. 2016;16:200.

39. Protéine S100B
S100b
Adrian H et al. Biomarkers of Traumatic Brain Injury: Temporal Changes in Body Fluids. eNeuro 2016;3:6.

40. Protéine S100B
S100b
Adrian H et al. Biomarkers of Traumatic Brain Injury: Temporal Changes in Body Fluids. eNeuro 2016;3:6.
Après 3h -> perte de sensibilité

42. Qualités requises pour un test adapté
• Améliorer la capacité à faire un diagnostic dans les situations difficiles
(Probabilité Pré-test médiocre)
• Eliminer le risque d’un événement
(VPN élevée)
• Stratifier le risque
• Aide à la décision
(diagnostic, traitement, orientation)
• Information robuste (technique de dosage)
• Usage adapté à la temporalité de la pathologie si < 3h
• Valeurs décisionnelles connues (seuil)

43. Protéine S100B
• Valeur pré-test traumatisme crânien léger à risque de complication
• Valeur prédictive négative intéressante
• Valeur prédictive positive médiocre
• Épargne de scanners futiles
• Délai < 3 heures
• Attention au seuil
(technique, classe d’âge)
Unden J et al. Can Low Serum Levels of S100B Predict Normal CT Findings After Minor Head Injury in Adults?: An Evidence-Based Review and Meta-Analysis.
J Head Trauma Rehab 2010;25:228-40.

44. Evaluation du risque hémorragique et CAT
Groupe 1 = TCL
Groupe 2 = TCL RC
Groupe 3 = TC non-L Scanner cérébral urgent
< 1% risque de HIC
1 à 15 % risque de HIC
Pas de scanner
cérébral
Scanner cérébral
ou Surveillance
ou PS100B si < 3h
> 20 % risque de HIC

45. S100B
est au TCL-RC ce que sont les D-dimères aux MTEV
• Une probabilité pré-test faible ou intermédiaire
• Un score = Classification de Masters
• Un algorithme adapté à la temporalité
• Un dosage adapté (technique et seuil connus)
• Une orientation (en fonction du résultat)

46. 1. Diminue le délai
2. Diminue la consommation de ressources
3. Sans augmenter les coûts
Probabilité pré-test
TCL-RC 5% événements
Test Probabilité post-test
<1% événements
[PS100b] < 0,1µg/l
S100B
est au TCL-RC ce que sont les D-dimères aux MTEV
Stratégie bayesienne

47. Protéine S100B - Messages
1. Dans la population des patients avec TCL à risque de complication
2. Dosage sanguin précoce (<3h) de protéine S100b
3. Permet d’exclure une complication intracérébrale
4. Permet d’éviter un scanner cérébral inutile
5. Si résultat < seuil (S100B Roche 0,10 µg/l; S100B Diasorin 0,15 µg/l - différent chez l’enfant)
6. Si les conditions ne sont pas remplies ≠ dosage