Le point sur Ébola
au lundi 19 janvier 2015
Drs Jan-Cédric* et Øivind** Hansen
* Médecin Coordonnateur Hôpital Asselin-Héd...
groupe.
En Guinée 2 825/1 829 cas/décès soit une létalité de 64,7 % . La
Guinée compte toujours 13 % des cas d’Ébola (chif...
Guinée), Margibi, Montserrado incluant la capitale Monrovia (zone la plus
active en terme de contamination), Nimba, Grand ...
Le Mali a déclaré 8/7 cas/décès soit une létalité de 87,5 %. Le cas
initial a été importé de Guinée et hospitalisé à Kayes...
Infirmière ayant traité les deux patients rapatriés en Espagne
28/12/2014 5
Synthèse globale au dimanche 28 décembre 2014
Au total, au dimanche 7 décembre 2014, 19 493 cas et 7 588 décès ont
été rap...
La létalité globale observée semble se stabiliser depuis plusieurs points
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2. ces malades, une fois convalescents ou guéris viennent grossir la part
de la population immunisée
On notera aussi que l...
Pour mémoire, les autres maladies à potentiels épidémiques sévissant
actuellement en Afrique de l’Ouest (choléra, Méningit...
Cinétique des nouveaux cas
On constate une modification significative des comportements :
• Le Libéria connaît un épauleme...
Infographie : Dr Jan-Cedric Hansen
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Symétriquement, il conviendrait de repérer les formes bénignes ou pauci-
symptomatiques pour limiter, là aussi, un investi...
Dynamique des nouveaux cas
Pour ce qui est du cumul de cas depuis 1976. On constate l’explosion
que constitue l’episode ac...
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retranche les cas décédés et les cas non décédé...
l’hypothèse d’une immunisation à bas bruit des populations concernées et de
l’endémisation exposée plus haut. Cependant, o...
La répartition des cas estimés par pays permet d’avoir une estimation plus
précise des moyens necessaires en lits, personn...
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Sierra-Léone 2 180 356 16,3 %
Libéria 687 672 97,8 %
Guinée 163...
L’observation de la carte laisse entrevoir des cas non déclarés en Guinée-
Bissau et en Côte d’Ivoire. Ils sont à ce stade...
Cas particulier des soignants
Le nombre de soignants contaminés interpelle conjointement l’OOAS, la
SFMC et StratAdviser L...
de la SFMC en la matière
• que les zones contaminées sont contigues aux zones de repos et de
travail
Il conviendrait de re...
1. le risque de contamination aéroportée – à ce jour non formellement
documenté – mais théoriquement possible, ne serait-c...
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passeurs des autres trafics illicites qui, par...
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Le point ooas sfmc-strat adviser sur ébola au lundi 19 janvier 2015

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une analyse commentée de l'épidémie en Afrique de l'Ouest dans le cadre du partenariat OOAS, SFMC et StratAdviser
contactez-moi pour plus d'information

an updated analysis of the current outbreak in West Africa thanks to a partnership between WAHO, FSDM & Stratadviser
contact me for more comments in english (Tables and Graphs are in English in the French text)

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Le point ooas sfmc-strat adviser sur ébola au lundi 19 janvier 2015

  1. 1. Le point sur Ébola au lundi 19 janvier 2015 Drs Jan-Cédric* et Øivind** Hansen * Médecin Coordonnateur Hôpital Asselin-Hédelin – Consultant Senior StratAdviser Ltd agence spécialisée en communication stratégique de crise dans le domaine de la santé ; ** Médecin Anesthésiste-Réanimateur L’épidémie de fièvre hémorragique virale (FHV) liée au virus Ébola, souche "Zaïre" 1,2 qui sévit actuellement depuis le 22 mars 2014 s’est déclarée en Guinée puis s’est presque immédiatement propagée au Liberia et en Sierra Leone, pays voisins puis au Sénégal, au Nigeria et plus récemment au Mali. www.sfmc.eu Inscrivez-vous au colloque SFMC sur Ébola qui se tiendra à Paris au Val de Grâce le 23 janvier 2015 Programme : http://www.sfmc.eu/upload/Progr__Session_Ebola_SFMC_V1.pdf inscription : http://www.sfmc.eu/upload/BInscription_Ebola.pdf Synthèse par pays Pour l’instant 3 pays seulement, sur les 15 de la zone CEDEAO, connaissent une épidémie évolutive : la Guinée, le Libéria, la Sierra-Leone. Le Nigeria et le Sénégal ne sont plus concernés depuis respectivement le 19 et le 17 octobre 2014, le Mali a rejoind ce 1 Dixon MG, Schafer IJ; Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Ebola viral disease outbreak--West Africa, 2014. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2014 Jun 27;63(25):548-51. 2 Sylvain Baize, Delphine Pannetier, Lisa Oestereich, Toni Rieger et al. Emergence of Zaire Ebola Virus Disease in Guinea — Preliminary report. NEJM, 2014, April 16, 2014DOI: 10.1056/NEJMoa1404505 28/12/2014 1
  2. 2. groupe. En Guinée 2 825/1 829 cas/décès soit une létalité de 64,7 % . La Guinée compte toujours 13 % des cas d’Ébola (chiffre stable par rapport aux précédents points épidémiologiques). Selon le mode de calcul proposé par StratAdviser Ltd, le nombre de cas actifs serait de 163 soit en diminution depuis le dernier point épidémiologique. L’épicentre de l’épidémie était initialement situé en zone forestière, au sud-est du pays Guekedou (frontalier avec la guinée), Macenta, Kissidougou (zone la plus active en nombre de cas déclarés) et Nzérékoré (frontalier avec la Côte d’Ivoire) où se trouve la 2ème plus grande ville du pays, mais d’autres districts sont touchés : trois districts du Haut-Guinée Diabola, Dinguiraye et Kouroussa, Conakry (zone de contamination aussi active), capitale du pays, en Guinée maritime et les préfectures de Télimélé et Boffa, enfin, Fria et Pita au nord-ouest du pays, Siguiri au nord-est (frontalier avec le Mali). Guinea # cases % of total ECOWAS Death toll Lethality # active cases Previous data 2,597 13 % 1,607 61.9 % 341 Update 2,825 13 % 1,829 64,7 % 163 Au Libéria 8 362/3 556 cas/décès soit une létalité de 42,5 % . Le Libéria compte désormais 39 % des cas d’Ébola (deux points de moins que le précèdent point épidémiologique). Selon le mode de calcul proposé par StratAdviser Ltd, le nombre de cas actifs serait de 687 soit une augmentation de 39 cas. La quasi totalité des 15 Comtés du pays ont signalés des cas : Grand Cape Mount, Bomi, Bong, Lofa (frontalier avec la 28/12/2014 2
  3. 3. Guinée), Margibi, Montserrado incluant la capitale Monrovia (zone la plus active en terme de contamination), Nimba, Grand Bassa et River Cess. Liberia # cases % of total ECOWAS Death toll Lethality # active cases Previous data 7,862 41 % 3,384 43.0 % 648 Update 8,362 39 % 3,556 42.5 % 687 En Sierra Leone 10 186/3 083 cas/décès soit une létalité de 30,3 %. La Sierra Leone compte désormais 48 % des cas d’Ébola (deux points de plus que le précèdent point épidémiologique). Selon le mode de calcul proposé par StratAdviser Ltd, le nombre de cas actifs serait de 2 180. Ces constatations placent ce pays en tête des cas actifs et des cas cumulés. Depuis l’arrivée de l’épidémie par le district de Kailahun, frontalier avec celui de Guekedou en Guinée via un voyageur ayant séjourné à Guekedou, ce sont tous les districts qui sont touchés, y compris la capitale Freetown qui génère à elle seule 1/3 des cas de contamination. Sierra Leone # cases % of total ECOWAS Death toll Lethality # active cases Previous data 9,004 46 % 2,582 28.7 % 2,594 Update 10,186 48 % 3,083 30.3 % 2,180 28/12/2014 3
  4. 4. Le Mali a déclaré 8/7 cas/décès soit une létalité de 87,5 %. Le cas initial a été importé de Guinée et hospitalisé à Kayes le jeudi 22 octobre 2014. Ce cas importé a voyagé plusieurs heures en transport en commun et fréquenté des lieux publics de grande promiscuité en étant symptomatique (fièvre et hémorragie) avant d’être hospitalisé et finalement diagnostiqué. Environ 600 contacts ont été placés sous surveillance. Dans ce pays, seul un centre de traitement de MSF à Bamako est opérationnel ; il en existe un second à Kayes. Par contre les nouveaux cas déclarés à Bamako ne sont pas liés au cas initial. Mali # cases % of total ECOWAS Death toll Lethality # active cases Previous data 8 - 7 87.5 % 1 Update 8 - 7 87.5 % 1 Cette épidémie est atypique • Par le nombre de cas dans la zone de l’OOAS : 21 403 à ce jour. • Par la zone géographique touchée (Afrique de l’Ouest vs Afrique Centrale) et de son étendue (plusieurs districts de plusieurs pays limitrophes). • Par la transmission avérée en zone urbaine (vs zone forestières ou rurales exclusives des épisodes précédents) en suivant apparemment les axes commerciaux de la zone (terrestres, maritimes et aériens). Les cas exportés du Nigeria, du Sénégal et du Mali en sont la démonstration. • Par l’existence de cas importés (2 cas aux États-Unis) et de cas rapatriés (2 cas aux États-Unis, 2 cas en Espagne, 1 cas au Royaume Uni, 2 cas en France) • Par l’existence du premier cas de contamination intra Européenne d’une 28/12/2014 4
  5. 5. Infirmière ayant traité les deux patients rapatriés en Espagne 28/12/2014 5
  6. 6. Synthèse globale au dimanche 28 décembre 2014 Au total, au dimanche 7 décembre 2014, 19 493 cas et 7 588 décès ont été rapportés à l’OOAS pour la CEDEAO. Le temps de doublement jusqu’à présent de l’ordre de 27-28 jours semble s’allonger vers 100 jours. L’infléchissement est plus marqué pour le nombre de décès (Fig 1). Infographie : Dr Jan-Cedric Hansen Fig1. Dynamique desnouveauxcas- Trend of new cases 19/01/2015 0 5000 10000 15000 20000 25000 22-Mar 22-Apr 22-May 22-Jun 22-Jul 22-Aug 22-Sep 22-Oct 22-Nov 22-Dec Cumul cas cumul deces L’épaulement amorcé lors d’un précédent point épidémiologique semble bien se confirmer. Par conséquent, le cap des 25 000 cas qui devait être franchi vers le 24 – 25 novembre selon nos projections n’a pas été franchi. Il le sera peut être vers la mi-février dans la mesure ou le temps de doublement semble s’étirer vers les 100 jours. Ce ralentissement, s’il devait se confirmer, pourrait s’expliquer par l’immunisation de la population par les cas pauci ou asymptomatiques que nous avons évoqués et qui est développée dans le chapitre suivant. 28/12/2014 6
  7. 7. La létalité globale observée semble se stabiliser depuis plusieurs points épidémiologiques. Elle est de 39,6 %. Ce comportement, n’est pas classique et est contradictoire avec les observations antérieures sur Ébola qui montraient une tendance à l’amplification de la létalité au fur et à mesure du repiquage 3 . La valeur actuelle dans les 3 pays affectés peut s’expliquer par les différents ajustements itératifs des statistiques internationales, cependant la tendance est forte (Fig 2). 19/01/2015 Infographie : Dr Jan-Cedric Hansen Fig2. Evolu on de la létalité – Lethalitytrend 00% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 26-Mar 26-Apr 26-May 26-Jun 26-Jul 26-Aug 26-Sep 26-Oct 26-Nov 26-Dec létalité Linear (létalité) On notera que cette létalité basse permet paradoxalement une plus grande diffusion de l’épidémie puisque 1. Deux tiers des malades ne décédant pas, ils sont potentiellement contaminant plus longtemps pour un plus grand nombre de contacts 3 Ansari AA. Clinical features and pathobiology of Ebolavirus infection. J Autoimmun. 2014 Sep 23. pii: S0896-8411(14)00130-9. doi: 10.1016/j.jaut.2014.09.001. 28/12/2014 7
  8. 8. 2. ces malades, une fois convalescents ou guéris viennent grossir la part de la population immunisée On notera aussi que le nombre de cas pauci-symptomatiques est toujours inconnu à ce jour. Ce paramètre est pourtant essentiel car il permettrait de savoir si une partie de la population des pays touchés développe à bas bruit une immunisation qui aboutirait in fine à « l’endémisation » de l’épidémie dans la région. L’OOAS tente de recueillir des informations et des statistiques fiables sur ce point mais la tâche est toujours aussi ardue. Pour autant, il existe de grandes disparités entre les pays en matière de létalité (Tableau 1). Tableau 1 Pays notifiant Cas Décès Taux de létalité Δ/point précéde nt Sierra-Leone 10 186 3 083 28,7 % + 1,6 Liberia 8 362 3 556 42,5 % - 0,5 Guinée 2 825 1 829 61,9 % + 2,8 CEDEAO 21 403 8 483 39,6 % + 0,7 La Sierra-Leone se distingue toujours mais désormais avec une mortalité 2 fois plus faible que la Guinée dans un contexte de cinétique exponentielle (Fig 3). On note d’ailleurs que la Sierra-Leone est toujours en tête pour le nombre de cas cumulés et de cas actifs. Son taux de létalité semble se stabiliser. La comparaison des stratégies de contrôle de l’épidémie de ces trois pays n’a toujours pas été réalisée. Elle est pourtant essentielle pour tenter de comprendre pourquoi la Guinée connaît une dissémination modérée associée à une très forte mortalité, le Liberia une dissémination explosive avec une mortalité médiane et la Sierra-Leone une dissémination intermédiaire mais une mortalité remarquablement basse. 28/12/2014 8
  9. 9. Pour mémoire, les autres maladies à potentiels épidémiques sévissant actuellement en Afrique de l’Ouest (choléra, Méningite, Rougeole, Fièvre Jaune et Fièvre de Lassa) avaient cumulé 67 307 cas déclarés (dont 29 777 pour le seul choléra) et 1 338 décès (dont 606 pour la seule méningite) au 17 août 2014 dernière mise à jour disponible de ces données. En 7 mois l’épidémie d’Ébola a donc tué 3 fois plus que les 6 autres en 8 mois. Pour les 4 pays directement concernés le nombre de décès documentés pour les 6 maladies surveillées à potentiel épidémique est de seulement 767. L’épidémie d’Ébola a donc quadruplé le nombre de décès d’origine épidémique pour ces 4 pays. 28/12/2014 9
  10. 10. Cinétique des nouveaux cas On constate une modification significative des comportements : • Le Libéria connaît un épaulement qui casse la dynamique exponentielle • La Sierra-Léone maintien son comportement exponentiel et passe devant le Libéria • La courbe Guinéenne reste affine pour sa part mais sa pente s’est augmentée Le comportement des deux pays touchés par un cas source voyageur en provenance de l’épicentre suggère toujours une contamination interhumaine autonomisée que rien ne vient contredire à ce jour (Fig 3). La cinétique affine Guinéenne évoque l’existence d’un réservoir urbain par les rongeurs (rats) par exemple qui contaminerait à bas bruit la population. On peut aussi tenter d’expliquer cette différence par une capacité de contention de l’épidémie différente pour la Guinée. Pour ce qui concerne le Nigeria et le Sénégal l’épidémie est pour l’instant contrôlée. Le Mali semble ne pas, non plus, développer d’épidémie. 28/12/2014 10
  11. 11. Infographie : Dr Jan-Cedric Hansen Fig3. Ciné que descasEbola - Ebola caseskine c 19/01/2015 0 2,000 4,000 6,000 8,000 10,000 12,000 22-Mar 22-Apr 22-May 22-Jun 22-Jul 22-Aug 22-Sep 22-Oct 22-Nov 22-Dec numberofcases cas Guinée cas Libéria cas Sierra-Leone L'OMS estime que les cas réels de contamination sont bien plus nombreux que ceux effectivement recensés. Le facteur multiplicateur serait de 1,5 en Guinée, 2 en Sierra Leone et 2,5 au Liberia Comme mis en exergue lors des points épidémiologiques précédents, il conviendrait d’avoir des éléments cliniques prédictifs de l’évolution des cas d’Ébola. Par exemple, la durée de la période de latence ou la température à J4 de l’irruption des premiers signes sont-ils prédictifs de l’issue ? Il semble qu’une période de latence courte soit corrélée à une expression clinique plus sévère par exemple. Il conviendrait de repérer de tels facteurs prédictifs, s’ils existent, pour identifier les morituri et concentrer les efforts de prise en charge sur ceux qui ont une bonne probabilité de survie. 28/12/2014 11
  12. 12. Symétriquement, il conviendrait de repérer les formes bénignes ou pauci- symptomatiques pour limiter, là aussi, un investissement disproportionné en soignants ou en moyens, compte tenu d’un pronostic favorable d’emblé, même si cela allonge la durée de la maladie ou de la convalescence. Il convient de colliger les données cliniques disponibles et de les analyser pour identifier les facteurs pronostics pertinents. MSF qui est le mieux placé pour fournir de telles données a été sollicité à la suite d’un précédent point épidémiologique mais n’a pas répondu à ce jour. 28/12/2014 12
  13. 13. Dynamique des nouveaux cas Pour ce qui est du cumul de cas depuis 1976. On constate l’explosion que constitue l’episode actuel (Fig 4). Infographie : Dr Jan-Cedric Hansen Fig4. Nombre cumulé de caset de décès Cumula ve number of cases& deaths 19/01/2015 19 096 : seuil de x8 du nombre de cas cumulés en 2013 12 720 : seuil de x8 du nombre de décès cumulés en 2013 0 5,000 10,000 15,000 20,000 25,000 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 #ofcase Cas Décés Le seuil de l’octuplement du nombre de cas déclarés depuis 1976 est largement franchi : 2 387 cas cumulés entre 1976 et 2013, 19 493 cas cumulés à ce jour en 2014. La fiabilité des données, notamment les difficultés opérationnelles du reporting peuvent expliquer, à elles seules, les variations du nombres de nouveaux cas constatées à ce jour. Pour ce qui est de la file active de patients. La proposition de calculer une estimation du nombre de patients actifs afin de pouvoir guider l’allocation de ressources entre les différents pays touchées n’a pas fait l’objet de critique 28/12/2014 13
  14. 14. à ce jour. Cette estimation porte sur les cas déclarés cumulés auxquels on retranche les cas décédés et les cas non décédés de plus de cinquante jours. Cette limite est proposée sur la base des publications révèlant une excretion asymptomatique et des revues de litterature abordant ce sujet 4,5 . Sur la base de cette estimation on constate qu’il existe à ce jour environ 3 030 cas, soit malade, soit convalescents, potentiellement excreteurs (Fig 5). Infographie : Dr Jan-Cedric Hansen Fig5. es ma on casEbola ac fs– Es ma on of Ac ve Ebola cases 19/01/2015 0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 22-Mar 22-Apr 22-May 22-Jun 22-Jul 22-Aug 22-Sep 22-Oct 22-Nov 22-Dec nombre de cas ac fs global On avait constaté qu’indépendamment des variations dues aux correctifs épidémiologiques, le nombre de cas actifs semblait atteindre un palier ou une asymptote autour de 7 000 cas. Ce comportement est cohérent avec 4 Rodriguez LL, De Roo A, Guimard Y, Trappier SG, Sanchez A, Bressler D, Williams AJ, Rowe AK, Bertolli J, Khan AS, Ksiazek TG, Peters CJ, Nichol ST. Persistence and genetic stability of Ebola virus during the outbreak in Kikwit, Democratic Republic of the Congo, 1995. J Infect Dis. 1999 Feb;179 Suppl 1:S170-6. 5 Kuhn JH. Filoviruses. A compendium of 40 years of epidemiological, clinical, and laboratory studies. Arch Virol Suppl. 2008;20:13-360. 28/12/2014 14
  15. 15. l’hypothèse d’une immunisation à bas bruit des populations concernées et de l’endémisation exposée plus haut. Cependant, on constate une baisse significative du nombre de cas actif qui interpelle. Cette baisse significative est tout à fait compatible avec l’hypothèse de l’endémisation. Cette baissse globale ne doit pas faire passer au second plan le cas de la Sierra-Leone qui reste franchement preoccupant. 28/12/2014 15
  16. 16. La répartition des cas estimés par pays permet d’avoir une estimation plus précise des moyens necessaires en lits, personnels et consommables pour chaque pays (Fig 6). 19/01/2015 Infographie : Dr Jan-Cedric Hansen Fig6. casEbola ac fspar pays– split of Ac ve Ebola casesper country 0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 11-May 11-Jun 11-Jul 11-Aug 11-Sep 11-Oct 11-Nov 11-Dec 11-Jan Cas ac fs Sierra-Leone Cas ac fs Libéria cas ac fs Guinée On constate, pour la Guinée, une tendance à une baisse progressive du nombre de cas avec 163 cas actifs, pour le Libéria, depuis le net infléchissement de mi décembre on note une relative stabilité avec 687 cas actifs ainsi que pour la Sierra-Leone avec 2 180 cas actifs. Ces données sont à rapprocher des capacités en lits dédiés à la prise en charge des cas d’Ébola qui sont de 160 en Guinée, 672 au Libéria et 356 en Sierra-Léone soit 1 188 lits opérationnels au total aboutissant à une couverture largement insuffisante des besoins (tableau 2). 28/12/2014 16
  17. 17. Tableau 2 Cas actifs Nombre de lits Couverture des besoins Sierra-Léone 2 180 356 16,3 % Libéria 687 672 97,8 % Guinée 163 160 98,1 % Au niveau du rapprochement entre les corridors de communication (voies routières, ferrées, maritimes et aériennes) avec les zones des districts touchés on constate toujours une corrélation assez forte (figure 7). Infographie : Dr Jan-Cedric Hansen Fig7. PrincipauxCorridorset CentresUrbains– Main Corridors& Urban Area 07/12/2014 3 0 0 k m 2 0 0 m i © D a n ie l D a le t Libéria Guinée Côte d’Ivoire Nigéria Togo Mali Mauritanie Sénégal Gambie Guinée- Bissau Burkina Faso Bénin Niger Ghana Sierra- Leone 28/12/2014 17
  18. 18. L’observation de la carte laisse entrevoir des cas non déclarés en Guinée- Bissau et en Côte d’Ivoire. Ils sont à ce stade probablement classés en cas de Paludisme ou d’autres fièvres tropicales si ce sont des formmes cliniques pauci-symptomatiques non mortelles. On note que les cas au Mali semblent particulierement bien respecter la logique des corridors que nous avons été parmi les premiers à signaler puisque le trajet reconstitué (Kissidougou – Kankan – Siguiri – Kouramale – Bamako – Kayes) suis exactement le corridor Guinée/Mali Une réflexion est en cours au sein de l’OOAS pour délimiter et sécuriser des corridors aux portes desquelles les cas suspects d’Ebola seraient filtrés à fin de limiter les risques de contamination tout en favorisant la libre circulation des personnes et des biens à l’interieur de ceux-ci. Un nouveau corridor de transit entre Bamako – Gao – Tillaberi – Niamey a été ajouté à la demande de l’OOAS. Les enjeux auxquels les services de santé des pays touchés doivent faire face sont : • le nombre de cas contacts à suivre (plus de 16 000 pour la seule Guinée par exemple) • la réaction de la population qui choisit le repli, préférant mourir au sein de la famille que dans des centres de traitement en l’absence de traitement spécifique (ignorant l’intérêt du traitement symptomatique) • La confusion souvent faite entre Ébola et paludisme retardant la mise en œuvre des soins adaptés compromettant sérieusement la lutte contre le paludisme 6 . 6 http://reliefweb.int/report/guinea/ebola-sabotages-guinea-s-anti-malaria-fight 28/12/2014 18
  19. 19. Cas particulier des soignants Le nombre de soignants contaminés interpelle conjointement l’OOAS, la SFMC et StratAdviser Ltd (tableau 3). La contamination des soignants peut etre le fait d’une contamination sur le lieux d’exercice au contact des patients ou en dehors du travail. Tableau 3 Pays notifiant Cas Décès Taux de létalité Liberia 361 174 48,2 % Guinée 106 59 55,6 % Sierra-Léone 138 106 76,8 % CEDEAO 605 339 56,0 % On remarque que a létalité est superieure à celle de la population générale avec des disparités parallèles. En ce qui concerne la contamination sur le lieu de travail elle peut survenir pendant le soin, à la fin du soin et en dehors du soin. En ce qui concerne l’analyse des images montrant des soignants en train de s’équiper et de se deséquiper, des échanges avec des soignants en mission ou en retour de mission et avec Mme Deschouvert du CHU de Rouen qui travaille sur une procédure pour l’EPRUS, nous avons remarqué : • que l’usage de masques chirurgicaux semble très répandu ce qui ne procure pas une protection suffisante • que le temps de séjour en zone contaminée est trop long car de l’ordre de 2 à 3 heures ce qui majore la probabilité d’une contamination par le temps d’exposition et le risque d’erreur lors du deshabillage par le stress thermique induit par l’équipement et le contexte tropical. • que les procédures de deséquipement telles qu’on les voit comportent de nombreuses erreurs au regard des standards et recommendations 28/12/2014 19
  20. 20. de la SFMC en la matière • que les zones contaminées sont contigues aux zones de repos et de travail Il conviendrait de recommander : • l’usage systematique de masques FFP2/FFP3 pour pénetrer en zone contaminée • un temps d’exposition de 40 minutes maximum renouvelable toutes les 2 heures pour les soignants (autorise une réhydratation et une récuperation du choc thermique) • établir une zone d’exclusion plus large séparant la zone contaminée de la zone de vie • repenser le sas de décontamination et la procédure de deséquipement en reprenant les bonnes pratiques de la SFMC en matière NRBC notamment le déshabillage en binôme avec miroir et superviseur, dans une zone dédiée exclusive, en respectant la logique de la marche en avant. Au niveau des groupes de discussions de la SFMC Les discussions au sein du groupe francophone https://www.linkedin.com/groups/Groupe-Expert-Ebola-SFMC-8156465/about et au sein du groupe anglophone https://www.linkedin.com/groups/Ebola- outbreak-management-Group-8150382/about regroupant plus de 500 spécialistes en médecine de catastrophe, en prévention de pandémie, en conception de vaccin, en réponse sanitaire opérationnelle, … issus de gouvernements, d’agences ou de services publics, d’entreprises spécialisées publiques ou privées européens, africains de l’ouest et Nord-Americains, portent essentiellement sur : 28/12/2014 20
  21. 21. 1. le risque de contamination aéroportée – à ce jour non formellement documenté – mais théoriquement possible, ne serait-ce que par les goutelettes de Pflügge, et pouvant rendre compte du nombre important de cas parmi les soignants : il a été décidé de recommander le port de masque FFP2 pour les soignants sur place et de limiter le temps de prise en charge à 20 min d’affilée pour chaque patient afin de limiter les risques. Les masques chirurgicaux que l’on voit dans les reportages sont notoirement insuffisants pour protéger des gouttelettes de Pflügge émises par les patients. Or l’exposition répétée à un risque faible conduit asymptotiquement à une probabilité de 1. En l’état c’est l’explication la plus plausible du nombre anormalement élevé de soignants contaminés. Pour la prise en charge des cas importés en Europe et tant qu’ils restent sporadiques, c’est le port de combinaison filtrantes qui est recommandé. 2. la cinétique inhomogène des 5 pays concernés avec une cinétique affine pour la Guinée et le Nigeria et une cinétique exponentielle pour la Sierra-Leone et le Libéria peut s’expliquer par des problèmes de retard de diagnostic et de recueil des cas et ne pas reflèter fidèlement leur propagation. Cependant une explication épidémiologique plus satisfaisante serait la bienvenue. 3. la sous déclaration multifactorielle des cas (diagnostics différentiels nombreux, frein économique et social de l’accès au soin, non respect des rites sociaux et funéraires “sacrés” pour les individus déclarés contaminés et donc “bénéfice/risque” peu ou pas acceptable pour l’interessé et son entourage, …). Une estimation de la part immergée de l’iceberg fait cruellement défaut. 4. l’illusion des mesures de confinement qui sont contournées par les impératifs socioéconomiques locaux et par la pratique “institutionalisée” du contournement des régles contre rétribution. 28/12/2014 21
  22. 22. 5. le risque de cas importés en Europe via l’immigration clandestine et les passeurs des autres trafics illicites qui, par nature, contournent tous les systèmes de contrôle. Ce point semble toujours sous-estimé par les autorités des pays concernés, probablement parce qu’il est politiquement difficile à aborder en raison de la stigmatisation possible d’une population déjà largement précarisée et fragile. 28/12/2014 22

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