Eau ccrevi 11 2006 ab b

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Commission de Coordination Régionale des VigilancesCommission de Coordination Régionale des Vigilances
Journée d’échanges régionale - Toulouse - 22 novembre 2006Journée d’échanges régionale - Toulouse - 22 novembre 2006
CCREVICCREVI
TRAITEMENT DE L’EAU
EAU & HEMODIALYSE
Alain BIRBES, chef des services techniquesAlain BIRBES, chef des services techniques
AAIR Midi Pyrénées, ToulouseAAIR Midi Pyrénées, Toulouse
www.aair-dialyse.com
birbes@aair-dialyse.com

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Enquête SROS Insuffisance Rénale de 2003 (Assurance Maladie)
30 882 personnes sont traitées en 2003 par dialyse en France
soit 513 personnes pour 1 million d’habitants
Midi-Pyrénées : 1 470 dialysés soit 575,9 / 1 million d’habitants
Epuration extra rénale par dialyse :
Dérivation et " filtration " de la circulation sanguine :
hémodialyse
Filtre naturel que forme le péritoine : dialyse péritonéale
Hémodialyse : moyenne 3 séances de 4 à 6 heures par semaine,
soit 156 chaque année.
Dialyse péritonéale : 4 à 5 changements de poche chaque jour
et généralement 7 jours par semaine.

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Technique de traitement :
Hémodialyse
Dialyse péritonéale
automatisée
Dialyse péritonéale continue
ambulatoire DPCA

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Principe de dialyse

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Dialysat :
Eau (97%) + électrolytes => dialysat
Débit de dialysat : 500 ml / mn
3 séances de 5 heures par semaine
3 x 5 x 60 x 0.5 = 450 litres / semaine
Soit 23 400 litres par an
Sur 20 ans : 460 000 litres
La pureté de l’eau est un composant essentiel de
la qualité de l’hémodialyse

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Gambro

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paramètres unités Pharmacopée Décret du 20/12/2001
valeur limite Limite de qualité Référence de qualité
Acidité ou alcalinité essai spécifique
Substances essai spécifique
Chlore total mg/l 0.1
Chlorures mg/l 50 250
Fluorures mg/l 0.2 1.5
Nitrates mg/l 2 50
Nitrites 0.1
Sulfates mg/l 50 250
Aluminium mg/l 0.01 0.2
Ammonium mg/l 0.2 0.1
Calcium mg/l 2
Magnésium mg/l 2
Mercure mg/l 0.001 0.001
Potassium mg/l 2
Sodium mg/l 50 200
Zinc mg/l 0.1
Métaux lourds mg/l 0.1
Cuivre mg/l 2 1
Cadmium mg/l 0.005
Chrome 0.05
Nickel 0.02
Plomb mg/l 0.01
Fer mg/l 0.2
Conductivité µS/cm >180 <1000
Contamination microbienne
microorgani
smes / ml
100
Escherichia coli et
entérocoques 0/100 ml
bactéries coliformes 0/100
ml
Endotoxines UI/ml 0.25

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Où trouver les 97% d’eau nécessaires à la fabrication du dialysat?
L’eau du robinet est inadaptée à l’usage pour la dialyse

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Floculation par le sulfate d’alumine : pics à plus de 0.5 mg/l d’Al
Référence de qualité selon le décret de 2001 : 0.2 mg/l
Valeur limite selon la Pharmacopée : 0.01 mg/l
Chlore : Plan Vigipirate :
Circulaire DGS/SD7A n° 2003-524/DE/19-03 du 7 novembre 2003 relative aux
mesures à mettre en oeuvre en matière de protection des systèmes
d'alimentation en eau destinée à la consommation humaine, y compris les eaux
conditionnées, dans le cadre de l'application du plan Vigipirate
 0.3 mg/l en sortie de réservoir et 0.1 mg/l en tout point du
réseau
On peut trouver 1 mg/l au point d’usage
ATTENTION au traitement d’au interne d’un établissement de santé

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Élément
limite
Pharmacopée
Conséquence du dépassement
Chlore 0.1 mg/l hémolyse, méthémoglobinémie, anémie,
Chlorures 50 mg/l modification du bain de dialyse
Fluor 0.2 mg/l ostéomalacie, ostéoporose
Nitrates 2 mg/l
Hémolyse, méthémoglobinémie, cyanose,
hypotension, nausées
Sulfates 50 mg/l nausées, vomissements, acidose métabolique
Aluminium 0.01 mg/l encéphalopathie du dialysé (démence)
Calcium
Magnésium
2 mg/l
syndrome de l'eau dure, céphalées, nausées,
vomissements, troubles tensionnels
Sodium 50 mg/l hypertension, modification du bain de dialyse
Potassium 2 mg/l
troubles neuromusculaires et cardiaques par
hyperkaliémie
Cuivre
Nausées, céphalées, fièvre, hépatopathie,
hémolyse, anémie
Zinc 0.1 mg/l
anémie, nausées, vomissements, suspicion
d'encéphalopathie
Bactéries 100 g/ml frissons, fièvre, réaction pyrogénique
Endotoxines 0.25 UI/ml frissons, fièvre, réaction pyrogénique
Troublesliésàl’eauenhémodialyse

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L’eau du réseau doit être traitée avant son utilisation en dialyse
Circulaire DGS/DH/AFSSAPS n° 2000-337 du 20 juin 2000 relative
à la diffusion d'un guide pour la production d'eau pour
l'hémodialyse des patients insuffisants rénaux
Le traitement d’eau constitue une chaîne complexe

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Filtration :
rétention des particules de dimension supérieure au seuil de filtration.
filtration sur lit granulaire ou filtration sur supports (cartouches)
polypropylène, nylon ou papier.
seuil de filtration 50 µm à 1 µm

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Déchloration :
Sur charbon actif : soit en bouteille de 50 à 100 litres de
charbon qui sera « régénéré » sur place soit en cartouches
jetables de 1 à 2 dm3 de charbon.

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Filtration – Déchloration - Filtration

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FILTRATION
DECHLORATION
Montage en
parallèle.
Manomètres de
contrôle :
Détermination du
colmatage des
filtres par lecture
de la perte de
charge.
Δp = Pe - Ps

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Résine cationique
Affinité différente des ions
Ca++ Mg++ Na+
Adoucissement : procédé d’élimination de la dureté de l’eau.
1 °F -> 10 mg/l de CaCO3
1 °F -> 4 mg/l de Ca
1 °F -> 2,4 mg/lMg

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Adoucissement

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Adoucissement :
Deux adoucisseurs
nécessaires
Phase de régénération : 1H30
Environ tous les 2 à 5 jours
selon le volume d’eau traitée
et la dureté de l’eau incidente
Déminéralisation : échange
d’ions cationiques +
anioniques – résines en lits
mélangés ou séparés
Risques communs :
prolifération bactérienne

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Osmose :
Passage de solvant du
compartiment le moins
concentré vers le compartiment
le plus concentré
Dilution de la solution
concentrée
Génération d’une pression
Transfert de solvant
Pas de passage de solutés
Osmose inverse :
Inversion du phénomène sous
l’action d’une pression.

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Osmose inverse :
Création d’une pression
supérieure à la pression
osmotique
Apport d’eau à traiter
Production d’eau pure
Elimination du concentrat
Paramètres de fonctionnement :
Qa : débit d’eau en entrée
Qp : débit d’eau épurée produite
Qr : débit de concentrat rejeté
Tc = Qp / Qa x 100 (%)
Ca : concentration en sels à l’entrée
Cp : concentration résiduelle en sels
Cr : concentration en sels rejetés
Cr > Ce >> Cp
Tr = (Ce-Cp / Ce) X 100 (%)

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Osmoseur pour
unité d’hémodialyse
de 6 à 20 postes
Dimensions :
2.00 x 0.60 x 0.60 m

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Efficacité variable
Osmose inverse :

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Double osmose

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Chaîne de traitement d’eau pour hémodialyse

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Filtration microbienne :
Filtre absolu à 0.22µ
Prises de prélèvements
Manomètres de contrôle

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Unité d’autodialyse de Fleurance 32

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Unité d’autodialyse de Toulouse Cépière

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Double osmose : amélioration de la qualité de l’eau traitée
Hôpital Larrey, CHU Toulouse

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Photo C2R
Hôpital Larrey, CHU Toulouse

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Unitéd’autodialysedeMaubourguet65
pour7postesd’hémodialyse

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Le circuit de distribution : IMPERATIF : Maintenir la qualité de l’eau
Matériaux : PVC, Inox, ABS, polyéthylène, polypropylène …..
État de surface le plus parfait possible.
Configuration du circuit :

pas de bras mort
éviter les cuves de stockage
circuit de distribution en boucle
Vitesse de circulation de l’eau maîtrisée : environ 1 m/s
Risque

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Taux de bactéries en cours de traitement de l’eau :

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ENTRETIEN :
Lavage des filtres à sable
Remplacement des cartouches filtrantes
Régénération des résines d’adoucissement précédée d’un lavage
Régénération et remplacement des charbons actifs de déchloration
Désinfection de l’osmoseur et du circuit de distribution d’eau traitée
Désinfection :
par la chaleur (sauf pré-traitement)
Par des produits chimiques : produits chlorés ou péroxydes, (formol).
Péroxyde d’hydrogène combiné à l’acide péracétique
Fréquence de désinfection : quotidienne, hebdomadaire, …
 Rinçage et test d’élimination du désinfectant obligatoires.

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Surveillance de l’eau médicament :
Circulaire DGS/DH/AFSSAPS n° 2000-337 du 20 juin 2000
relative à la diffusion d'un guide pour la production d'eau pour
l'hémodialyse des patients insuffisants rénaux

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Conclusion :
Eau médicament
Élément clé du traitement
Chaque maillon de la chaîne de traitement d’eau est essentiel
Une installation de traitement d’eau pour dialyse :
bien conçue
bien construite
bien entretenue
bien surveillée
produira une eau de bonne qualité
permettra d’assurer un traitement par hémodialyse de qualité

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