1. MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE
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DIRECTION DE L’HYGIENE DU MILIEU DIRECTION REGIONALE DE LA SANTE
ET DE LA PROTECTION DE L’ENVIRONNEMENT PUBLIQUE DE BIZERTE
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Série des manuels de gestion des activités
d’hygiène à l’échelle des circonscriptions
sanitaires
Manuel IX
Programmation, suivi et évaluation des activités de santé
environnementale à l’échelle d’une circonscription
sanitaire
Année 2006
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2. Groupe de travail
Docteur Ben Abid Houcine : Médecin chef de la circonscription sanitaire de Zarzouna
Docteur El Frikha Hajer : Médecin coordinateur des activités d’hygiène à l’échelle de
la circonscription sanitaire de Zarzouna
Madame Maalaoui Samia : Hygiéniste à la circonscription sanitaire de Zarzouna
Docteur Louati Radhia : Médecin chef de la circonscription sanitaire de Bizerte Sud
Docteur Herzi Saloua : Médecin coordinateur des activités d’hygiène à l’échelle de
circonscription sanitaire de Bizerte Sud
Madame Boubakri Monia : Hygiéniste à la circonscription sanitaire de Bizerte Sud
Equipe de soutien
Monsieur Ghraïri Mongi : Hygiéniste responsable de l’Unité de Santé Environnementale
Service Régional d’Hygiène du Milieu de Bizerte
Docteur Attia Thouraya : Médecin hygiéniste, Chef de service à la Direction
de l’Hygiène du Milieu et de la Protection de
l’Environnement - MSP
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3. SOMMAIRE
Préface
Première partie : Cadre conceptuel
I°/ Introduction
II°/ Définitions
II-1°/ Environnement
II-2°/ Santé
II-3°/ Ecologie
II-4°/ Ecologie humaine
II-5°/ Ecosystème
II-6°/ Pollution
III°/ Interrelations entre l’environnement et la santé
IV°/ Sécurité sanitaire environnementale
V°/ Analyse des risques sanitaires liés à l’environnement
Deuxième partie : Aspects organisationnels et opérationnels
VI°/ Base de données environnementales
VII°/ Surveillance épidémiologique des maladies liées à
l’environnement
VIII°/ Education pour la santé en matière de santé
environnementale
IX°/ Collaboration intersectorielle en matière de lutte et de
prévention des risques sanitaires liés à l’environnement
Troisième partie : Annexes
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4. Préface
Ce manuel portant sur la programmation, le suivi et l’évaluation des activités
de santé environnementale à l’échelle d’une circonscription sanitaire a été élaboré par
une équipe de terrain relevant des circonscriptions sanitaires de Zarzouna et de
Bizerte Sud.
Il représente le Neuvième numéro d’une série de manuels de gestion des
activités d’hygiène à l’échelle des circonscriptions sanitaires, projet s’inscrivant dans
le cadre de la stratégie régionale de renforcement et de développement des
circonscriptions sanitaires.
Il s’agit d’un document de base auquel peuvent se référer les équipes des
circonscriptions sanitaires dans le cadre de la gestion des activités de santé
environnementale à l’échelle périphérique.
Bien entendu, cette première version ne peut prétendre être définitive et
complète. En effet, des versions successives de ce document sont envisagées en vue
d’en améliorer et actualiser la contenu, tenant compte des réactions et des remarques
des lecteurs et utilisateurs.
Puisse cette initiative contribuer à la promotion de l’hygiène à l’échelle des
circonscriptions sanitaires.
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6. I°/ Introduction
L’environnement de l’être humain (personne ou groupe social) se réfère d’une
part à l’ensemble des conditions de vie socio-économiques et d’autre part à la qualité
écologique du milieu extérieur dans lequel l’Homme vit . Le niveau de richesse
économique, de tolérance communautaire, de maîtrise du stress, d’égalité et de
justice sociale dans un pays influencent fortement l’état de santé de sa population. En
plus, la qualité de l’air, de l’eau de boisson, des aliments, du sol, de l’habitat ainsi que
le niveau de bruit et la fluidité de la circulation sont des paramètres de plus en plus
impliqués actuellement dans la détermination de l’état de santé global dans un pays.
II°/ Définitions
II-1°/ Environnement
L’environnement de l’homme concerne les milieux naturels et les écosystèmes ainsi
que l’ensemble des activités humaines.
C’est l’ensemble des caractéristiques physiques, chimiques et biologiques des
écosystèmes plus ou moins modifiés par l’action de l’homme.
II-2°/ Santé
C’est un état de bien être physique, mental et social qui ne se caractérise pas seulement
par l’absence de maladie ou d’infirmité.
Cette définition renvoie directement aux conditions de vie, soit à l’environnement de
l’homme.
II-3°/ Ecologie
C’est l’étude des conditions d’existence des être vivants et des interactions de toute
nature qui existent entre les êtres vivants et leurs milieux.
II-4°/ Ecologie humaine
C’est l’étude des rapports de l’espèce humaine avec son environnement. Il s’agit d’un
ensemble de conditions physiques, biologiques et sociales dans lequel de vastes et obscures
interactions se produisent.
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7. II-5°/ Ecosystème
C’est l’ensemble de tous les êtres vivants et leurs lieux chronobiologiques et
trophiques qui les relient entre eux et les hébergent.
II-6°/ Pollution
C’est toute modification dans les facteurs physiques, chimiques ou biologiques de
l’environnement des être vivants de la biosphère qui s’accompagne de l’apparition de
déséquilibres au niveau des écosystèmes naturels.
III/ Interrelations entre l’environnement et la santé
Des risques sanitaires environnementaux ‘’traditionnels’’ ont toujours été reconnus et
sont associés à des problèmes tels que l’hygiène faible, la nourriture peu sure, la malnutrition
et les maladies vectorielles.
Avec le développement économique, plusieurs de ces risques sont éliminés ou
considérablement réduits. A leur place de nouveaux risques tendent à émerger, comme des
expositions à la pollution industrielle ou celle liée au transport.
Ainsi l’environnement représente aujourd’hui une source de danger pour la santé,
notamment par le biais de phénomènes naturels (climatiques, météorologiques,…), d’activités
économiques (industrie, énergie, agriculture, aménagement, transport,…) ou encore de lieux
d’activité humaine (habitations, milieu de travail, moyens de transport, lieux de loisir,…)
Les recherches menées par l’OMS sur la charge globale de morbidité montrent
clairement le rôle prépondérant que joue le déterminant environnemental dans la genèse de
l’état de santé d’une population. En utilisant un indicateur combiné et innovateur (année de
vie corrigée selon l’incapacité), 25 à 33% de la charge globale de la morbidité mondiale est
attribuée à des problèmes de santé environnementale.
Dans les pays en développement on assiste actuellement à un phénomène de transition
des risques. Ces pays sont en effet actuellement confrontés à une double charge de morbidité
puisqu’ils n’ont pas encore fini leur ‘’agenda’’ de lutte contre les maladies infectieuses et
qu’ils sont de plus en plus menacés par l’émergence de nouveaux problèmes de santé non
transmissibles tels que les accidents de la route et l’asthme.
La relation entre cette charge de morbidité et les facteurs d’exposition
environnementale est aujourd’hui bien établie. Des données probantes de plus en plus
nombreuses s’accumulent pour établir des associations significatives et des relations de
causalité entre des paramètres de l’environnement familial, social et ambiant et les indicateurs
du bien être, de morbidité et de mortalité. Citons à titre d’exemples l’influence de la qualité de
l’air sur la prévalence des affections respiratoires chroniques, le rôle de la qualité hygiénique
des aliments ingérés dans la survenue de diarrhée et enfin l’effet de la complexité et de la non
sécurité du trafic routier dans l’explosion des accidents de circulation.
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8. De plus en plus, l’environnement physique écologique et familial devient complexe,
dangereux et peu sécurisant. Les sources de vie naturelles telles que l’air, l’eau et les aliments
sont de plus en plus polluées par la recours à un modèle d’industrialisation centré sur la
productivité et le profit et accordant peu d’importance à la qualité de la vie et à la salubrité de
l’environnement. Les conditions d’habitat se détériorent de plus en plus surtout dans la
banlieue des grandes villes et dans les régions rurales où règnent le surpeuplement,
l’inadéquation de l’espace et l’encombrement des objets.
Les interrelations entre l’environnement et la santé ont été illustrées récemment par un
cadre conceptuel appelé ‘’MEME’’ : Exposition Multiple/ Effets Multiples (Figure1)
Ce modèle développé par les experts de l’OMS, met en interaction quatre composantes
fondamentales.
L’exposition de la personne dans son ménage, dans sa communauté et dans son
milieu ambiant (de façon proximale et distale)
Le résultat de santé évoluant dans un continuum passant d’un état de ‘’bien être’’ à
‘’ la morbidité’’ et enfin à ‘’la mortalité’’
Le contexte influençant aussi bien l’exposition que les résultats de santé. Il est de
nature socio-économique et démographique
Les actions préventives et correctives qui ciblent soit les facteurs d’exposition soit
les résultats de santé.
Figure 1 : Les comparantes du modèle ‘’MEME’’
Conditions sociales
Conditions économiques
Conditions démographiques
Actions Actions
Préventives de contrôle
Bien être
Morbidité
Mortalité
Environnement
Ambiant
Communauté
Domicile
causent
Attribuables à
Actions
Contextes
Expositions Résultats de santé
Moins
sévère
Plus
sévère
Distale
Proximale
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9. Le modèle ‘’MEME’’ illustre trois interrelations essentielles :
Une relation « Cause – Effet » entre les expositions environnementales et les
résultats de santé .L’exposition influence l’état de santé qui lui est attribué.
La modulation de cette relation Exposition/Santé par le contexte socio-
démographique qui s’exerce aussi bien sur la composante ‘’Exposition’’ que sur la
composante ‘’Résultat de santé’’
La modulation de la relation Exposition/Résultats de santé par les actions de
prévention ou de restauration destinées à réduire le niveau d’exposition ou à
prendre en charge la morbidité.
Ainsi le modèle ‘’MEME’’ débouche sur une relation « Dose - Effet » entre
l’exposition et le résultat de santé. Plus le niveau d’exposition baisse, plus l’état de santé
s’améliore et vice versa, plus le niveau d’exposition s’élève, plus l’état de santé se détériore.
A travers ce modèle, des indicateurs de santé environnementale peuvent être dégagés,
détaillant ses quatre composantes principales :
Les indicateurs d’exposition
Les indicateurs de ‘’résultats de santé ‘’
Les indicateurs du ‘’contexte’’
Les indicateurs ‘’d’action’’
Afin d’évaluer l’adéquation de l’environnement avec la santé, on peut envisager de
développer des indicateurs mesurant de manière objective la qualité de la santé
environnementale dans une population donnée. De tels indicateurs peuvent servir aussi pour
un système de surveillance éco - épidémiologique permanent capable d’alerter précocement
les décideurs sur les urgences environnementales, de les orienter vers les priorités en matière
de santé de l’environnement et d’évaluer l’impact des programmes d’intervention
environnementale sur l’état de santé du pays.
IV°/ Sécurité sanitaire environnementale
L’introduction de la notion de sécurité sanitaire a changé notre approche des choses et
d’une façon plus particulière notre définition de la santé publique.
Le notion de sécurité sanitaire environnementale s’est imposée comme une obligation
collective, un objectif de la politique de santé.
La sécurité sanitaire environnementale ne se décide pas en fin de chaîne, ni ne se
décrète. Dans quelque cabinet : elle dépend en amont de la capacité des institutions à détecter
les risques et à réagir en cas d’alerte.
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10. V°/ Analyse des risques sanitaires liés à l’environnement
L’analyse des risques sanitaires liés à l’environnement constitue un des enjeux.
majeurs auxquels devront faire face tous les pays du monde.
Un modèle général d’analyse de risque a été établi. Il s’agit d’une approche
globale, intégrée qui s’applique de la source à la cible comportant trois grandes
étapes : l’évaluation, la gestion et la communication des risques.
L’évaluation des risques consiste à estimer la probabilité et la gravité des effets
de l’environnement sur la santé de l’homme. Il s’agit d’une composante clé qui
permet d’orienter les stratégies d’intervention et les réglementations. Elle comporte
quatre étapes :
L’identification du danger (qui traduit le danger potentiel du
polluant considéré)
L’appréciation de la dose-effet
L’estimation de l’exposition
La caractérisation quantitative du risque
La gestion des risques consiste à traiter les risques inacceptables
La communication sur les risques consiste en un échange interactif
d’informations et d’opinions sur les risques entre les responsables de leur évaluation
et de leur gestion et les autres parties intéressées.
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12. Nous envisagerons successivement :
La création avec actualisation périodique d’une base de données relatives à
l’environnement
d’un système de surveillance épidémiologique des maladiesLa mise en place
liées à l’environnement
en œuvre d’un programme d’éducation pour la santéLa conception et la mise
en matière de santé environnementale
ère de lutte et de prévention des risques
VI°/ Base de données environnementales
La création à l’échelle d’une circonscription sanitaire, avec mise à jour
périod
portant sur
l’appro
t procéder à l’échelle d’une circonscription sanitaire à un
recens
ivent également être
dispon
res) doivent être bien identifiées.
des
inform
à l’environnement
suscep
VII°/ Surveillance épidémiologique des maladies liées à l’environnement
On se limitera bien entendu aux principales maladies liées à l’environnement
telles
La collaboration intersectorielle en mati
sanitaires liés à l’environnement
ique d’une base de données environnementale est fondamentale.
Il peut s’agir de données géographiques, de données
visionnement en eau potable, sur l’évacuation des eaux usées, l’évacuation
des ordures ménagères.
On doit égalemen
ement périodique des gîtes d’insectes et de rongeurs en précisant leur
emplacement ainsi que la densité des vecteurs à leur niveau .
Des données relatives à l’hygiène de l’habitat do
ibles. Les différentes zones de la circonscription sanitaires seront classées
suivants le niveau de l’habitat en tenant compte des paramètres suivants : niveau
socio-économique, éclairage , aération, humidité, approvisionnement en eau potable,
évacuation de déchets, risques potentiels etc…
Les sources de pollution (y compris sono
La base de données environnementales devra également comporter
ations sur le trafic routier, les habitudes alimentaires etc…
Bref, toutes les nuisances et tous les facteurs liés
tibles d’influencer l’état de santé de la population doivent être recensés
que les affections allergiques respiratoires en zone soumise à une pollution
aérienne, la diarrhée en région approvisionnée en eau et/ou en aliments de
mauvaise qualité, les accidents domestiques chez les enfants dans les milieux où les
conditions d’habitat sont défavorables, les accidents de la voie publique dans les
agglomérations, où le trafic routier est intense, etc…
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13. Bien entendu on procédera à un choix judicieux des indicateurs à suivre
tenant compte de la fréquence des problèmes, de leur gravité et de leur vulnérabilité
à des actions de prévention.
Ainsi la surveillance pourra être couplée à l’action (c’est d’ailleurs le but
ultime de tout système de surveillance).
Les données épidémiologiques pourront alors être puisées au niveau de
sources classiques telles que les statistiques hospitalières, les statistiques des centres
de santé etc…Mais des systèmes spécifiques, adaptés à des besoins particuliers
peuvent être mis en place en cas de nécessité.
VIII°/ Education pour la santé en matière de santé environnementale
La population par son comportement est certes parfois à l’origine de nuisances à
l’environnement mais elle en est surtout la victime.
Ainsi on cherchera à promouvoir à l’échelle d’une circonscription sanitaire une
action d’éducation pour la santé visant d’abord et en premier lieu à faire adopter par la
communauté des comportements favorables à la préservation de l’environnement.
Mais quand les nuisances sont déjà là et face à des risques potentiels, la
population sera sensibilisée sur l’existence de tels risques et informée sur la manière de
les minimiser ou d’éviter de s’y exposer.
Ainsi on procédera à l’échelle d’une circonscription sanitaire à une identification
des besoins éducationnels en matière de santé environnementale et on établira un
programme d’éducation pour la santé qui tiendra largement compte des besoins
identifiés.
On n’omettra pas bien entendu d’évaluer l’impact de toute action éducative
engagée.
IX°/ Collaboration intersectorielle en matière de lutte et de
prévention des risques sanitaires liés à l’environnement
Devant la multiplicité et la diversité des intervenants en matière de santé
environnementale (Municipalités, Agriculture, Tourisme, Equipement, Organisations
Non Gouvernementales etc…) une bonne coordination s’impose entre les différents
acteurs en vue d’harmoniser leur conduites et attitudes.
L’équipe de santé de la circonscription sanitaire de part sa position privilégiée
doit jouer un rôle actif en matière de coordination des efforts des différentes secteurs
impliqués sur le terrain, et représenter ainsi une plate forme de coordination en
matière de santé environnementale, un trait d’union entre les différents secteurs et
un véritable moteur de décloisonnement.
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15. Citations
« Un responsable de la santé ne peut pas rester indifférent
devant les dangers de la pollution, les problèmes
d’environnement en monde urbain et rural »
« Un responsable de la santé averti ne peut pas laisser
plus longtemps des technocrates irresponsables et des
individus poussés par le seul souci du profit mettre en péril
la santé des populations et l’avenir de la race, ou des
écologistes probablement animés des meilleures intentions
mais souvent dépourvus de compétence, raconter tout et
n’importe quoi en matière de relations santé -
environnement »
« Malheureusement on a l’impression aujourd’hui que le
corps médical a complètement démissionné de sa vocation
préventive. Va-t-il se contenter d’essayer de soigner les gens
rendus malades par l’environnement, c'est-à-dire de recoller
les moreaux tant bien que mal ? ça serait triste »
« Il est temps que les médecins se rendent compte qu’ils
ont un rôle très important à jouer dans la médecine
préventive et dans la qualité de la vie de la population.
Ils doivent veiller à ce que partout les conditions d’hygiène
et de sécurité soient respectées et non pas fermer les yeux
comme maintenant »
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16. « Il faut prévenir les inadaptations sociales, surveiller
les populations à haut risque et promouvoir une politique
d’éducation sanitaire non plus confidentielle mais disposant
des mêmes moyens que les campagnes publicitaires destinées
à promouvoir tel ou tel produit, seul critère d’efficacité »
« Il faut intervenir auprès des autorités locales et politiques
pour faire prendre toutes les mesures indispensables au
maintien de la santé de l’homme et aux contrôles de la
qualité de l’environnement »
« Il n’est pas raisonnable de condamner en bloc le progrès
….., mais il faut que chacun sorte de sa léthargie pour faire
respecter le ‘’droit à la qualité de la vie ‘’»
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