Diabète pr kharbach

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Diabète

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Diabète pr kharbach

  1. 1. Une publication des sections professionnelles de l’Association canadienne du diabète PublicationMailAgreement#40063447 CanadaPost:Pleasereturnundeliverable addressblockstoCanadianDiabetesAssociation, 522UniversityAvenue,Suite1400,TorontoONM5G2R5 Canadian Journal of Diabetes Septembre 2008 | Volume 32 | Supplément 1 Lignes directrices de pratique clinique 2008 de l’Association canadienne du diabète pour la prévention et le traitement du diabète au Canada
  2. 2. Une publication des sections professionnelles de l’Association canadienne du diabète Canadian Journal of Diabetes Septembre 2008 | Volume 32 | Supplément 1 Lignes directrices de pratique clinique 2008 de l’Association canadienne du diabète pour la prévention et le traitement du diabète au Canada
  3. 3. ii | Lignes directrices de pratique clinique 2008 TABLE DES MATIÈRES Lignes directrices de pratique clinique 2008 de l’Association canadienne du diabète pour la prévention et le traitement du diabète au Canada Avis au lecteur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . iv Comités des lignes directrices de pratique clinique de 2008. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . v Remerciements. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . x Introduction. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S1 Méthodes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S5 Définition, classification et diagnostic du diabète et d’autres catégories de dysglycémies. . . . . . . . . . . S10 Dépistage du diabète de type 1 et de type 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S14 Prévention du diabète . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S18 Traitement Organisation des soins diabétologiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S22 Éducation sur l’autogestion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S27 Objectifs du contrôle de la glycémie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S31 Surveillance du contrôle de la glycémie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S35 Activité physique et diabète. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S41 Thérapie nutritionnelle. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S45 Insulinothérapie et diabète de type 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S52 Pharmacothérapie du diabète de type 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S59 Hypoglycémie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S68 Urgences hyperglycémiques chez l’adulte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S71 Prise en charge du diabète en milieu hospitalier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S77 Prise en charge de l’obésité en présence de diabète. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S84 Aspects psychologiques du diabète. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S90 Immunisation contre la grippe et les infections à pneumocoques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S94 Greffe de pancréas et d’îlots de Langerhans . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S96 Médecine douce et prise en charge du diabète. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S99 Complications macrovasculaires et microvasculaires Comment déterminer si le risque d’événements coronariens est élevé. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S103 Dépistage de la coronaropathie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S107 Protection vasculaire chez les personnes diabétiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S111 Dyslipidémie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S117 Traitement de l’hypertension . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S126 Prise en charge des syndromes coronariens aigus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S131
  4. 4. | iii Traitement du diabète chez les insuffisants cardiaques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S135 La néphropathie chronique en présence de diabète. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S139 Rétinopathie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S148 Neuropathie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S155 Soin des pieds. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S159 Dysfonction érectile. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S164 Le diabète chez les enfants Le diabète de type 1 chez les enfants et les adolescents. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S167 Le diabète de type 2 chez les enfants et les adolescents. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S181 Le diabète dans des populations particulières Diabète et grossesse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S187 Le diabète chez les personnes âgées . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S202 Le diabète de type 2 chez les Autochtones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S209 Le diabète de type 2 dans les groupes ethniques à haut risque. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S214 Annexes Annexe 1. Classification étiologique du diabète sucré . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S218 Annexe 2. Modèle d’organigramme des soins diabétologiques pour les adultes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S219 Annexe 3. Mise en route de l’insulinothérapie et ajustement de la dose d’insuline en présence de diabète de type 2 : modèles. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S221 Annexe 4. Dépistage rapide de la neuropathie diabétique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S223 Annexe 5. Le diabète et le soin des pieds : aide-mémoire du patient. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S224 Annexe 6. Ulcères du pied diabétique : éléments essentiels de la prise en charge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S225
  5. 5. iv | Lignes directrices de pratique clinique 2008 AVIS AU LECTEUR Aperçu Les Lignes directrices de pratique clinique 2008 de l’Association canadienne du diabète pour la prévention et le traitement du diabète au Canada ont pour objet de guider la pratique et non de donner tous les détails possibles sur le traitement du diabète ni d’établir les critères des protocoles de recherche. Elles présentent les grandes lignes de la prise en charge du diabète. Elles ont aussi pour objet d’améliorer la prévention du diabète au Canada et de réduire le fardeau des complications du diabète chez les personnes diabétiques. Selon le Manuel sur les guides de pratique clinique de l’Association médicale canadienne (Davis D. et al., Ottawa [ON] : Association médicale canadienne, 2007), les lignes directrices ne doivent pas servir de ressource légale dans les cas de négligence professionnelle, car « leur nature plus générale les rend insensibles aux circonstances particulières de chaque cas ». Les professionnels de la santé doivent tenir compte des besoins, valeurs et préférences de chaque patient, s’appuyer sur leur jugement clinique et tirer parti des ressources humaines et des services de santé offerts dans leur milieu. Les présentes lignes directrices ont été préparées à partir des meilleures données disponibles. Il incombe aux professionnels de la santé de demeurer au fait des derniers développements, car le domaine du diabète évolue rapidement. Sauf indication contraire, les lignes directrices portent sur le traitement du diabète chez les adultes. Deux des chapitres – Le diabète de type 1 chez les enfants et les adolescents et Le diabète de type 2 chez les enfants et les adolescents – font ressortir les aspects des soins qui doivent être adaptés aux enfants. Citation suggérée Comité d’experts des Lignes directrices de pratique clinique de l’Association canadienne du diabète. Lignes directrices de pratique clinique 2008 de l’Association canadienne du diabète pour la prévention et le traitement du diabète au Canada. Can J Diabetes. 2008; 32 (suppl. 2) : S1 à S225. Reproduction des lignes directrices La reproduction intégrale ou partielle des Lignes directrices de pratique clinique 2008 de l’Association canadienne du diabète pour la prévention et le traitement du diabète au Canada est interdite sans le consentement écrit de l’éditeur. Exemplaires supplémentaires Pour obtenir des exemplaires des lignes directrices à peu de frais, s’adresser à l’Association canadienne du diabète en composant de 1 800 BANTING ou en visitant le site diabetes.ca. Site Web Les lignes directrices peuvent être consultées en ligne au http://www.diabetes.ca.
  6. 6. | v Lori D. Berard, infirmière, éducatrice agréée en diabète Conseillère Infirmière gestionnaire, Centre des sciences de la santé, Groupe de recherche sur le diabète, Winnipeg (Manitoba) Gillian Booth, MD, MSc, FRCPC Présidente du sous-groupe des méthodes Division d’endocrinologie et de métabolisme et Institut Li Ka Shing, Hôpital St. Michael’s et Université de Toronto, Toronto (Ontario) Alice Y.Y. Cheng, MD, FRCPC Conseiller Division d’endocrinologie et de métabolisme, Hôpital St. Michael’s et Hôpital Credit Valley, Université de Toronto, Toronto (Ontario) Maureen Clement, MD, CCFP Conseillère Directrice médicale, éducation diabétologique, Hôpital Vernon Jubilee; professeure clinicienne adjointe, Université de la Colombie-Britannique, Vernon (Colombie-Britannique) Keith Dawson, MD, PhD, FRCPC Conseiller Professeur émérite de médecine, Université de la Colombie- Britannique, Vancouver (Colombie-Britannique) Amir Hanna, MB, BCh, FRCPC Président du sous-groupe du traitement Professeur émérite, Département de médecine, Université de Toronto et Hôpital St. Michael’s, Toronto (Ontario) William Harper, MD, FRCPC Conseiller Professeur agrégé de médecine, Université McMaster, Hamilton (Ontario) Comités des lignes directrices de pratique clinique de 2008 Les Lignes directrices de pratique clinique 2008 de l’Association canadienne du diabète pour la prévention et le traitement du diabète au Canada ont été élaborées sous les auspices de la Section clinique et scientifique de l’Association canadienne du diabète. Les membres des comités dont le nom figure ci-dessous ont contribué à la préparation des lignes directrices. Ils ont travaillé à titre de bénévoles et n’ont reçu ni rémunération ni honoraires. Sarah Capes, MD MSc FRCPC Membre du personnel, Vancouver Island Health Authority, Victoria (Colombie-Britannique) Karie Quinn, diététiste, éducatrice agréée en diabète Grande Prairie (Alberta) Vincent Woo, MD, FRCPC (président) Centre des sciences de la santé, Université du Manitoba, Winnipeg (Manitoba) Comité exécutif Comité directeur Stewart B. Harris, MD, MPH, FCFP, FACPM Conseiller Professeur de médecine, Département de médecine fami- liale, Université de Western Ontario, London (Ontario) Robyn Houlden, MD, FRCPC Présidente du sous-groupe du traitement Professeure, Division d’endocrinologie, Université Queen’s, Kingston (Ontario) Dereck Hunt, MD, MSc, FRCPC Méthodes Professeur agrégé, Université McMaster, Hamilton (Ontario) Helen Jones, infirmière, MSN, éducatrice agréée en diabète Conseillère Infirmière clinicienne spécialisée/chef, Leadership Sinai Centre for Diabetes, Hôpital Mount Sinai et Université de Toronto, Toronto (Ontario) Margaret L. Lawson, MSc, MD, FRCPC Présidente du sous-groupe du diabète chez les enfants et les adolescents Professeure agrégée de pédiatrie, Université d’Ottawa; Division d’endocrinologie et de métabolisme, Hôpital pour enfants de l’est de l’Ontario, Ottawa (Ontario)
  7. 7. vi | Lignes directrices de pratique clinique 2008 Lawrence A. Leiter, MD, FRCPC, FACP Président du sous-groupe des complications macrovasculaires Professeur de médecine et des sciences de la nutrition, Université de Toronto; chef, Division d’endocrinologie et de métabolisme, Hôpital St. Michael’s, Toronto (Ontario) David M. Thompson, MD, FRCPC Président du sous-groupe du diabète et de la grossesse Clinique du diabète pendant la grossesse, BC Women’s Hospital, Vancouver (Colombie-Britannique) Filiberto Altomare, MD, FRCSC Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision, Hôpital St. Michael’s, Université de Toronto, Toronto (Ontario) J. Malcolm O. Arnold, MD, FRCPC, FRCP, FACC Professeur de médecine, physiologie et pharmacologie, Université de Western Ontario, London Health Sciences Centre, London (Ontario) Nicole Aylward, diététiste, éducatrice agréée en diabète Winnipeg (Manitoba) Richard Bebb, MD, ABIM, FRCPC Professeur adjoint d’enseignement clinique, Université de la Colombie-Britannique, Vancouver (Colombie- Britannique) Ian Blumer, MD, FRCPC Président du sous-groupe de la diffusion Charles H. Best Diabetes Centre, Ajax (Ontario) Keith Bowering, MD, FRCPC, FACP Professeur de médecine clinique, Division d’endocrinologie, Université de l’Alberta, Edmonton (Alberta) Shelley R. Boyd, MD, FRCSC, DABO Scientifique clinicien, professeur adjoint, Département d’ophtalmologie et des sciences de la vision, Hôpital St. Michael’s, Université de Toronto, Toronto (Ontario) Sharon Brez, infirmière, BScInf, MA(Ed), éducatrice agréée en diabète Infirmière en pratique avancée, Endocrinologie et métabo- lisme, L’Hôpital d’Ottawa, Ottawa (Ontario) Vera Bril, MD, FRCPC Professeure de médecine, chef, Division de neurologie, Health Network/Hôpital Mount Sinai, University Health Network, Université de Toronto, Toronto (Ontario) Comité d’experts Ehud Ur, MB, FRCP Sous-groupe de la définition, de la classification et du diag- nostic du diabète et d’autres catégories de dysglycémies Professeur de médecine, Université de la Colombie- Britannique, Vancouver (Colombie-Britannique) Jean-François Yale, MD, CSPQ Président du sous-groupe des complications microvasculaires Professeur de médecine, Université McGill, Montréal (Québec) Gerald Brock, MD, FRCPC Professeur de chirurgie, Université de Western Ontario, London (Ontario) Jean-Louis Chiasson, MD Professeur de médecine, Université de Montréal, Montréal (Québec) Bruce Culleton, MD, FRCPC Professeur agrégé d’enseignement clinique, Hôpital Foothills, Calgary (Alberta) David Dannenbaum, MD, CCFP Conseiller médical, Prévention des maladies chroniques, Conseil cri de la santé et des services sociaux de la Baie-James, Montréal (Québec) Jean-Pierre Després, PhD Directeur de la recherche, Cardiologie, Centre de recherche de l’Hôpital Laval, Québec (Québec) Denis Drouin, MD Consultant en santé publique, professeur clinicien en médecine familiale, Faculté de médecine de l’Université Laval, directeur adjoint du Centre de développement professionnel continu, Québec (Québec) Peggy Dunbar, MÉd, PDt, éducatrice agréée en diabète Coordonnatrice, Diabetes Care Program of Nova Scotia, Halifax (Nouvelle-Écosse) Alun Edwards, MB, MRCP(UK), FRCPC Professeur agrégé et chef, Division d’endocrinologie et de métabolisme, Université de Calgary et Calgary Health Region, Calgary (Alberta) Jean-Marie Ekoé, MD, CSPQ Professeur de médecine, d’endocrinologie, de métabolisme et de nutrition, CHUM, Hôpital Hôtel-Dieu, Montréal (Québec)
  8. 8. | vii Denice Feig, MD, MSc, FRCPC Professeure agrégée, Université de Toronto, Endocrinologue, Hôpital Mount Sinai, Toronto (Ontario) David Fitchett, MD, FRCPC Professeur agrégé de médecine, Université de Toronto, Toronto (Ontario) Jacques Genest, MD, FRCPC Montréal (Québec) Jeannette Goguen, MD, FRCPC Professeure adjointe, Université de Toronto, Hôpital St. Michael’s, Toronto (Ontario) Réjeanne Gougeon, PhD Professeure agrégée, McGill Nutrition and Food Science Centre, Montréal (Québec) Peter Hall, PhD Professeur adjoint, Université de Waterloo, Waterloo (Ontario) Elisabeth Harvey, infirmière (cat. spéc.), MScN London (Ontario) Michael D. Hill, MD Université de Calgary, Calgary (Alberta) Maryann Hopkins, BSP, éducatrice agréée en diabète Pharmacienne clinicienne, L’Hôpital d’Ottawa, Ottawa (Ontario) S. Ali Imran, MBBS, FRCP(Edin), FRCPC Halifax (Nouvelle-Écosse) Jacqueline James, MD, MÉd, FRCPC Professeure adjointe de médecine, Division d’endocrinologie et de métabolisme, Hôpital St. Michael’s, Toronto (Ontario) Jeffrey A. Johnson, PhD Département des sciences de la santé publique, École de santé publique, Université de l’Alberta, Edmonton (Alberta) Tina Kader, MD, FRCPC, éducatrice agréée en diabète Professeure adjointe d’endocrinologie et de médecine interne, Hôpital général juif, Montréal (Québec) Timothy P. Kalla, BSc, DPM, FACFAS Enseignant clinique, Université de la Colombie- Britannique; BC’s Foot & Ankle Clinic, Providence Health Care, Vancouver (Colombie-Britannique) Erin Keely, MD, FRCPC Chef, Division d’endocrinologie et de métabolisme, L’Hôpital d’Ottawa; professeure, Université d’Ottawa, Département de médecine/obstétrique et gynécologie, Ottawa (Ontario) Glen Kenny, PhD Professeur titulaire et chaire de recherche de l’Université, Université d’Ottawa, École des sciences de l’activité phy- sique de la Faculté des sciences de la santé; chercheur affilié, Institut de recherche en santé d’Ottawa; chercheur associé, Institut de recherche sur la santé des popula- tions, Ottawa (Ontario) Sharon E. Kozak, BSN Vancouver (Colombie-Britannique) Maria Kraw, MD, MHSc, FRCPC Professeure adjointe, Hôpital St. Michael’s, Toronto (Ontario) Pierre LaRochelle, MD, PhD, FRCPC Directeur, Recherche clinique, Institut de recherches cliniques de Montréal; professeur, Département de pharmacologie, Université de Montréal; chef, Service de médecine interne, Centre hospitalier de l’Université de Montréal, Montréal (Québec) David Lau, MD, PhD, FRCPC Départements de médecine, biochimie et biologie molécu- laire et Julia McFarlane Diabetes Research Centre, Université de Calgary, Calgary (Alberta) Gary Lewis, MD, FRCPC Professeur, Départements de médecine et de physiologie, Université de Toronto, Hôpital Toronto General, Toronto (Ontario) Sora Ludwig, MD, FRCPC Professeure agrégée, Section d’endocrinologie et de méta- bolisme, Département de médecine interne, Université du Manitoba; conseillère médicale, Unité du diabète et des maladies chroniques, Santé Manitoba, Winnipeg (Manitoba)
  9. 9. viii | Lignes directrices de pratique clinique 2008 Lori MacCallum, BScPhm, PharmD Professeure adjointe, Faculté de pharmacie Leslie Dan, Université de Toronto; spécialiste de la pharmacie cli- nique, Diabetes Comprehensive Care Program, Hôpital St. Michael’s, Toronto (Ontario) Charlotte McDonald, MD, FRCPC Professeure adjointe, Université de Western Ontario, London (Ontario) Philip McFarlane, MD, PhD, FRCPC Directeur médical, Dialyse à domicile, Division de né- phrologie, Hôpital St. Michael’s, Université de Toronto, Toronto (Ontario) Ruth McPherson, MD, PhD, FRCPC Professeure, Département de médecine, Institut de cardio- logie de l’Université d’Ottawa, Ottawa (Ontario) Graydon Meneilly, MD, FRCPC, FACP Professeur et chef, Département de médecine, Université de la Colombie-Britannique, Vancouver (Colombie-Britannique) Beth Mitchell, PhD Directrice, Programme de santé mentale, London Health Sciences Centre, London (Ontario) Heather Nichol, infirmière, MScN, éducatrice agréée en diabète Infirmière clinicienne spécialisée, Hôpital pour enfants de la Colombie-Britannique, Vancouver (Colombie- Britannique) Paul Oh, MD, MSc, FRCPC Toronto Rehabilitation Institute, Toronto (Ontario) Danièle Pacaud, MD, FRCPC Endocrinologue pédiatrique, professeure agrégée, Département de pédiatrie, Université de Calgary, Calgary (Alberta) Constadina Panagiotopoulos, MD, FRCPC Professeure adjointe, Université de la Colombie- Britannique, Vancouver (Colombie-Britannique) Breay W. Paty, MD, FRCPC Professeur agrégé d’enseignement clinique, Université de la Colombie-Britannique, Vancouver (Colombie-Britannique) Bruce A. Perkins, MD, MPH, FRCPC Professeur adjoint, Département de médecine (Division d’endocrinologie), University Health Network et Hôpital Mount Sinai, Université de Toronto, Toronto (Ontario) Ronald C. Plotnikoff, PhD Edmonton (Alberta) Paul Poirier, MD, PhD, FRCPC, FACC, FAHA Directeur du programme de prévention/réadaptation car- diaque, Institut de cardiologie et de pneumologie de l’Hôpital Laval, Québec (Québec) Denis Prud’homme, MD, MSc Ottawa (Ontario) Simon Rabkin, MD, FRCPC, FACC Professeur de médecine, Université de la Colombie- Britannique, Vancouver (Colombie-Britannique) Tom Ransom, MD, MSc, FRCPC Halifax (Nouvelle-Écosse) Cindy Jo Richardson, MD, FRCPC Professeure adjointe, Section d’endocrinologie et de méta- bolisme, Université du Manitoba, Winnipeg (Manitoba) Michael C. Riddell, PhD Professeur agrégé, École de kinésiologie et des sciences de la santé, Faculté des sciences et du génie, Université York, Toronto (Ontario) Stuart Ross, MB, ChB, FRCPC, FRACP Professeur de médecine clinique, Université de Calgary, Calgary (Alberta) Richard Rowe, MBBS MAEd FRCPC Professeur de médecine, Section d’endocrinologie et de métabolisme, Université du Manitoba, Winnipeg (Manitoba) Edmond A. Ryan, MD FRCPC Professeur, Université de l’Alberta, Edmonton (Alberta) Elizabeth Sellers, MD MSc FRCPC Professeure agrégée, Pédiatrie et santé de l’enfant, Université du Manitoba, Winnipeg (Manitoba) Ronald Sigal, MD, MPH, FRCPC Professeur agrégé de médecine, Sciences cardiaques, kinésiologie et sciences de la santé communautaire, Université de Calgary, Calgary (Alberta)
  10. 10. | ix Barry Simon, MD, FRCP Professeur adjoint de psychiatrie, Université de Toronto, Hôpital Mount Sinai, Toronto (Ontario) Scot Simpson, BSP PharmD MSc Professeur adjoint, Faculté de pharmacie et des sciences pharmaceutiques, Université de l’Alberta, Edmonton (Alberta) Parmjit Sohal, MD, PhD, CCFP Surrey (Colombie-Britannique) George Steiner, MD, FRCPC Hôpital Toronto General, Université de Toronto, Toronto (Ontario) Daniel Tessier, MD, MSc Professeur de gériatrie, Département de médecine, Faculté de médecine, Université de Sherbrooke, Sherbrooke (Québec) Sheldon Tobe, MD, FRCPC Division de néphrologie, Centre des sciences de la santé Sunnybrook, Université de Toronto, Toronto (Ontario) Guy Tremblay, MD, FRCPC Professeur de médecine clinique, Université Laval, Québec (Québec) Diane Wherrett, MD, FRCPC Professeure adjointe, Hôpital pour enfants et Université de Toronto, Toronto (Ontario) Dana Whitham, MSc, infirmière, éducatrice agréée en diabète Diététiste clinique, Hôpital St. Michael’s, Toronto (Ontario) Jay Wortman, MD Conseiller médical principal, Santé des Premières nations et des Inuits, Santé Canada, Vancouver (Colombie-Britannique) Cindy Campbell, BA Directrice de la rédaction Toronto (Ontario) Cynthia N. Lank, BSc Rédactrice-conseil Halifax (Nouvelle-Écosse) Angela Eady, MBSI Bibliothécaire médicale Hamilton (Ontario) Claude Filteau, BA Sp, trad. a. Traduction Toronto (Ontario) Consultants Jeanne McKane, BA Révision et correction d’épreuves (version anglaise) Toronto (Ontario) Joanne Auchinachie, BA Correction d’épreuves (version anglaise) Brantford (Ontario) Ruth Hanley, BA Correction d’épreuves (version anglaise) Toronto (Ontario) Comet art + design Direction artistique Toronto (Ontario) Donna Lillie, BA Première vice-présidente, Service de la recherche, de la for- mation professionnelle et des affaires gouvernementales, Association canadienne du diabète, Toronto (Ontario) Fiona Hendry, BA Directrice, Publications et documentation, Service de la recherche, de la formation professionnelle et des affaires gouvernementales, Association canadienne du diabète, Toronto (Ontario) Patti Sayle, BA Coordonnatrice aux publications, Service de la recherche, de la formation professionnelle et des affaires gouvernemen- tales, Association canadienne du diabète, Toronto (Ontario) Personnel Elizabeth Neilly, BA Coordonnatrice, Services administratifs, Service de la recherche, de la formation professionnelle et des affaires gouvernementales, Association canadienne du diabète, Toronto (Ontario) Karen Philp Dphil (Oxon) Vice-présidente, Politique publique et relations gouverne- mentales, Association canadienne du diabète, Toronto (Ontario)
  11. 11. x | Lignes directrices de pratique clinique 2008 Principaux commanditaires GlaxoSmithKline Inc. Novo Nordisk Canada Inc. sanofi-aventis Canada Inc. Servier Canada Inc. Commanditaires secondaires AstraZeneca Canada Inc. Bayer Inc. Eli Lilly Canada Inc. Merck Frosst Canada Ltd Pfizer Canada Inc. Hoffmann-La Roche Ltd Remerciements Les commanditaires ci-dessous ont généreusement offert leur aide financière pour la publication des Lignes directrices de pratique clinique 2008 de l’Association canadienne du diabète pour la prévention et le traitement du diabète au Canada, sous forme de subventions à l’éducation sans restrictions. Les commanditaires n’ont pas participé à l’interprétation de la documentation, à la décision de publier, ni à quelque autre aspect de l’élaboration et de la publication des lignes directrices. La traduction française des lignes directrices de pratique clinique de 2008 a été rendue possible par une subvention à l’éducation sans restrictions de GlaxoSmithKline Inc.
  12. 12. Canadian Journal of Diabetes Revue officielle des sections professionnelles de l’Association canadienne du diabète Rédactrice en chef Heather J. Dean MD FRCPC Corédacteurs Robyn Houlden MD Alexandra Jenkins PhD RD Timothy J. Kieffer PhD David Lau MD PhD Margaret Lawson MD MSc FRCPC Sora Ludwig MD FRCPC Beth Mitchell PhD CPsych Breay Paty MD Comité de rédaction national Geoff Ball PhD RD Jean-Pierre Chanoine MD PhD John Dupré MD BM BCH FRCPC FACP Alun Edwards MB BChir MRCP FRCPC George Fantus MD FRCPC Hertzel Gerstein MD FRCPC Sabrina Gill MD MPH FRCPC Linda McCargar PhD RD K.M. Venkat Narayan MD MSc MBA FRCP Teik Chye Ooi MD Michael Riddell PhD Baiju Shah MD PhD FRCPC C. Bruce Verchere PhD Comité de rédaction international Stephanie Amiel MD FRCP Barbara J. Anderson PhD Alan Baron MD Stuart J. Brink MD Suad Efendic MD PhD George Eisenbarth MD PhD Martha Funnell RN MS CDE Diana Guthrie PhD RN CDE Phillipe Halban PhD Len Harrison MD DSc FRACP FRCPA Robert Henry MD Cheri Ann Hernandez RN PhD CDE Ryuzo Kawamori MD PhD Karmeen Kulkarni RD MS CDE Willy Malaisse MD PhD Kathy Mulcahy RN MSN CDE Stephen O’Rahilly MD FRCOI FRCF Daniel Porte, Jr. MD Paul Robertson MD Alicia Schiffrin MD Meng Tan MD FACP FRCPC Virginia Valentine RN MS CDE Paul Zimmett AM Directrice, Publications Fiona Hendry Courriel : fiona.hendry@diabetes.ca Rédactrice adjointe Patti Sayle Courriel : patti.sayle@diabetes.ca Conception graphique/production Comet art + design Ventes de publicité Keith Communications Inc. Téléphone : (905) 278-6700 Les membres des associations professionnelles de l’Association canadienne du diabète reçoivent gratuitement le Canadian Journal of Diabetes. Abonnement annuel : 40 $ au Canada, 60 $ aux États-Unis et 90 $ ailleurs qu’en Amérique du Nord (les prix comprennent la TPS). Le Canadian Journal of Diabetes est publié tous les trois mois, soit en mars, en juin, en septembre et en décembre, par les sections professionnelles de l’Association canadienne du diabète, 1400-522, avenue University, Toronto (ON) M5G 2R5. La reproduction totale ou partielle de la revue est interdite sans le consentement écrit de l’éditeur. ISSN 1499-2671 Le Canadian Journal of Diabetes est indexé dans les bases de données CINAHL® et EMBASE. Les opinions exprimées dans les articles publiés dans le Canadian Journal of Diabetes sont celles des auteurs et, sauf indica- tion contraire, ne reflètent pas les politiques de l’Association canadienne du diabète ni des sections professionnelles. Les annonces ne constituent pas une recommandation de l’Association canadienne du diabète ni des sections professionnelles. L’Association canadienne du diabète est un organisme sans but lucratif. Numéro de don de charité : 11883 0744 RR0001. Les personnes qui font un don reçoivent un crédit d’impôt pour don de charité. Mission La mission du Canadian Journal of Diabetes est de faire progresser les soins du diabète en favorisant la dissémination des résultats de la recherche multidisciplinaire et des connaissances factuelles dans les domaines des sciences cliniques, de la santé publique et de l’éducation du public. Téléphone : (416) 363-3373 Télécopieur : (416) 363-7465 Site Web : http://www.diabetes.ca | xi
  13. 13. INTRODUCTION | S1 Depuis la publication des Lignes directrices de pratique clini- que 1998 pour le traitement du diabète au Canada, la Section clinique et scientifique de l’Association canadienne du diabète a publié des recommandations exhaustives et fac- tuelles pour aider les professionnels de la santé à prendre en charge leurs patients diabétiques. Les Lignes directrices de pratique clinique 2003 de l’Association canadienne du diabète pour la prévention et le traitement du diabète au Canada avaient été élaborées après un examen de toutes les don- nées tirées des recommandations de 1998 et comportaient davantage de recommandations sur la prévention du diabète de type 2. Pour élaborer les Lignes directrices de pratique clinique 2008 de l’Association canadienne du diabète pour la prévention et le traitement du diabète au Canada, des volon- taires du Comité d’experts des Lignes directrices de pratique clinique ont évalué les données sur la prévention et la prise en charge du diabète parues depuis 2003 dans des publica- tions jugées par les pairs, puis en ont tenu compte pour réviser les recommandations sur le diagnostic et le pronostic du diabète et le traitement des Canadiennes et Canadiens atteints de diabète, et énoncer des recommandations quant aux mesures préventives à prendre chez les personnes à haut risque de diabète de type 2. D’importants changements ont été apportés pendant la préparation des lignes directrices de pratique clinique de 2008. Le Comité d’experts a été élargi, étant maintenant composé de 76 volontaires qui représentent une plus vaste gamme de professionnels de la santé de toutes les régions du Canada et ont des compétences particulières dans divers milieux d’exercice. Ce comité est composé de nombreux spécialistes, médecins de famille, infirmières, diététistes, pharmaciens et autres professionnels de la santé. Certains chapitres des lignes directrices de 2008 sont une mise à jour des chapitres des lignes directrices antérieures, tandis que d’autres sont nouveaux, portant sur des aspects différents des soins et des complications du diabète. Nous espérons que les médecins de premier recours et autres pro- fessionnels de la santé qui s’occupent de personnes atteintes de diabète ou exposées au diabète de type 2 continueront de trouver que les données présentées dans ces lignes directri- ces sont une ressource de toute première importance pour leur travail. Nous espérons aussi qu’en fin de compte, ces lignes directrices mèneront à une amélioration de la qualité des soins, à une réduction de la morbidité et de la mortalité liées au diabète et à ses complications, ainsi qu’à une amé- lioration de la qualité de vie des personnes atteintes de cette maladie chronique. MISES À JOUR L’ensemble des lignes directrices a jusqu’ici été mis à jour tous les cinq ans. Toutefois, les chapitres sont mis à jour et des énoncés de position sont préparés au besoin. Ces mises à jour et énoncés de position sont affichés dans le site Web de l’Association canadienne du diabète (http://www.diabetes. ca) et publiés dans la revue Canadian Journal of Diabetes. QUESTIONS TOUCHANT LES PATIENTS Comme les personnes atteintes de diabète forment un groupe hétérogène, il faut bien souligner que les décisions thérapeutiques doivent être individualisées. Les lignes directrices ont pour objet de faciliter la prise de décisions thérapeutiques, mais celles-ci doivent être prises conjointe- ment par le patient et le médecin. Les lignes directrices factuelles mettent en balance les avantages et inconvénients des divers traitements, mais les études cliniques ne tiennent pas toujours compte des préférences des patients, bien que les évaluations de la qualité de vie soient en passe de devenir la norme. Il est important de rappeler aux professionnels de la santé que leurs décisions doivent tenir compte des valeurs et préférences des patients1 . LE DÉFI DU DIABÈTE Le diabète est une maladie grave, dont les complications peuvent être dévastatrices et qui frappe à tout âge partout dans le monde. En 1985, on estimait qu’un diagnostic de diabète avait été posé chez environ 30 millions de personnes dans le monde; en 2000, ce chiffre était passé à plus de 150 millions et d’ici 2025, on prévoit qu’il sera de 380 millions2 . Selon la Fédération internationale du diabète, «le diabète est diagnostiqué chez deux personnes toutes les dix secondes quelque part dans le monde» et, si la tendance actuelle se maintient, le nombre de personnes atteintes de diabète en 2025 sera supérieur aux populations réunies des États-Unis, du Canada et de l’Australie3 . Introduction Comité d’experts des Lignes directrices de pratique clinique de l’Association canadienne du diabète La version préliminaire de ce chapitre a été rédigée par Vincent Woo, MD, FRCPC.
  14. 14. S2 | Lignes directrices de pratique clinique 2008 L’impact du diabète se fait sentir tant dans les pays déve- loppés que dans ceux en développement. C’est pourquoi la 61e session de l’Assemblée générale des Nations Unies a adopté une résolution en 2007 désignant le 14 novembre «Journée internationale du diabète» et a encouragé tous les États membres à élaborer des stratégies et politiques en ma- tière de prévention, de traitement et de soin des personnes atteintes de diabète. L’impact du diabète se fait aussi sentir au Canada où, en 2005, le diabète avait été diagnostiqué chez 1,8 million d’adultes, ce qui représentait 5,5 % de la population4 . En 1998, la prévalence du diabète au Canada selon les diag- nostics posés par les médecins était de 4,8 % (1 054 000 d’adultes). Le nombre de cas de diabète diagnostiqués a augmenté de 70 % depuis la publication des lignes directri- ces de 1998 de l’Association canadienne du diabète. Compte tenu des tendances démographiques canadiennes, ce chiffre ira croissant. En effet, au cours des dix prochaines années, le fardeau du diabète augmentera en raison du vieillissement de la population, de l’augmentation de l’immigration de per- sonnes provenant de populations à haut risque et de la crois- sance de la population autochtone. Les chercheurs projettent que d’ici 2016, le nombre de cas de diabète diagnostiqués au Canada passera à 2,4 millions5 . La fréquence des diagnostics de diabète contribue beau- coup à celle des troubles comorbides et des complications du diabète. Le diabète est la principale cause de cécité, d’insuffisance rénale terminale et d’amputation non trauma- tique chez les adultes canadiens. La maladie cardiovasculai- re, principale cause de décès chez les personnes atteintes de diabète, est de deux à quatre fois plus fréquente en présence qu’en l’absence de diabète. Au Canada, environ un quart des personnes atteintes de diabète souffrent aussi de dépres- sion, et l’association diabète-dépression est liée à une piètre fidélité au traitement et à une hausse des coûts des soins de santé6,7 . En outre, 11 % des Canadiennes et Canadiens atteints de diabète présentent au moins trois troubles de santé chronique et, par rapport à la population générale, ils sont quatre fois plus susceptibles d’être admis à l’hôpital ou dans un centre d’accueil pour personnes âgées, sept fois plus susceptibles d’avoir besoin de soins à domicile et trois à cinq fois plus susceptibles de consulter un pourvoyeur de soins8 . Le diabète et ses complications augmentent les pressions qui s’exercent sur les coûts et les services du système de santé publique canadien. En raison du manque de fidélité aux recommandations factuelles sur la prise en charge, le diabète et ses complications contribuent de façon significa- tive aux coûts des soins de santé primaires et allongent les délais d’attente dans les services des urgences et pour les chirurgies. Les recherches indiquent qu’en 2006, 280 330 des admissions dans les hôpitaux canadiens de soins de courte durée – soit 10 % de toutes ces admissions – étaient liées au diabète ou à ses complications9,10 . On doit faire preuve de prudence pour déterminer les coûts directs, indirects et secondaires du traitement du diabète, car les estimations des chercheurs diffèrent11-15 . Quoi qu’il en soit, en 2005, le traitement du diabète et de ses complications dans les hôpitaux canadiens de soins de courte durée aurait coûté aux gouvernements fédéral, provinciaux et territoriaux environ 5,6 milliards de dollars5 . Cette somme, qui représente 10 % du coût annuel du système de soins de santé canadien, comprend le coût des hospitalisations pour une chirurgie ou des soins urgents, des médicaments, dis- positifs et fournitures utilisés pendant l’hospitalisation, ainsi que des consultations de médecins et spécialistes. Elle ne comprend pas les coûts de la réadaptation après une chirur- gie lourde ou une amputation, ni les conséquences pour le patient et sa famille (p. ex. impossibilité pour un parent de payer les études supérieures de son enfant). Par ailleurs, la fréquence des hospitalisations n’a pas cessé d’augmenter au cours des cinq dernières années. En Ontario, par exemple, les recherches montrent que la fréquence des complications du diabète est demeurée sensiblement la même. Selon une analyse des données, environ 4 % des patients chez qui le diabète vient d’être diagnostiqué doivent se rendre au service des urgences ou être hospitalisés en raison de complications aiguës du diabète16 . L’absence de baisse de la fréquence des complications laisse croire que malgré les données de plus en plus nombreuses qui démon- trent l’importance de la prise en charge efficace du diabète, très peu de progrès ont été faits au chapitre du respect des recommandations relatives aux soins, à l’éducation et à la prise en charge qui sont nécessaires à la réduction du risque de complications. PRÉVENTION DU DIABÈTE DE TYPE 2 On n’est pas encore parvenu à prévenir le diabète de type 1, mais les données indiquent que les mesures prises pour prévenir le diabète de type 2 ou en retarder l’apparition ont d’importants bienfaits pour la santé, dont une réduc- tion de la fréquence des maladies cardiovasculaires et de l’insuffisance rénale. On peut prévenir environ 30 à 60 % des cas de diabète de type 2 par des interventions précoces axées sur le mode de vie ou médicamenteuses3 . Les facteurs de risque modifiables du diabète de type 2 sont bien connus. D’ici 2011, plus de 50 % des Canadiennes et Canadiens auront plus de 40 ans et seront exposés au diabète de type 2. En raison de leur mode de vie actuel, les gens mangent mal et sont sédentaires. En 2005, au Canada, deux adultes sur trois et près d’un enfant de 12 à 17 ans sur trois avaient un excès de poids ou étaient obèses17 , et étaient donc à haut risque de diabète de type 2. Au cours de l’étude DPP (Diabetes Prevention Program), chez les personnes exposées au diabète de type 2, un niveau
  15. 15. INTRODUCTION | S3 prise en charge efficace de la maladie, et s’ils ne disposent pas des outils et stratégies nécessaires, les Canadiennes et Canadiens atteints de diabète n’obtiendront pas des résul- tats optimaux. Tous les ordres de gouvernement doivent s’engager à mettre en application une stratégie qui fasse que le coût pour le patient de la prise en charge du diabète et de ses complications ne soit pas un obstacle à la prise en charge efficace de cette maladie chronique. Le Canada se doit comme jamais auparavant d’adopter un modèle factuel de prise en charge du diabète. Comme la viabilité des soins de santé demeure en tête des enjeux politiques canadiens, tous les ordres de gouvernement doivent pouvoir justifier les sommes affectées aux soins de santé, et les lignes directrices factuelles peuvent être utilisées pour la prise de décisions de financement qui réduisent les coûts et améliorent l’efficience de la prestation des soins de santé. RECHERCHE Le Canada continue d’être un leader mondial en ma- tière de recherche sur le diabète, laquelle est essentielle à l’amélioration continue de la vie des personnes atteintes de diabète. Les organismes de réglementation ne doivent pas appliquer rigoureusement les présentes lignes directrices pour ce qui est de la recherche clinique sur le diabète. Les sujets des essais cliniques sont déjà protégés, notam- ment par les comités d’éthique et l’intégrité des chercheurs canadiens. Le protocole des études peut tenir compte des recommandations des lignes directrices, mais les déci- sions particulières doivent être prises conjointement par le patient et le médecin. Le bien-fondé de chaque étude doit être évalué au cas par cas afin de ne pas entraver la quête de nouvelles données. L’Association canadienne du diabète est disposée à travailler avec les organismes de réglementa- tion pour perfectionner la recherche au Canada et, en fin de compte, améliorer les soins offerts aux personnes atteintes de diabète. DIFFUSION ET MISE EN ŒUVRE Les défis de la diffusion et de la mise en œuvre efficace des deux ensembles précédents de lignes directrices de pratique clinique ont été évalués avant la publication des Lignes directrices de pratique clinique 2008 de l’Association canadienne du diabète pour la prévention et le traitement du diabète au Canada. Pour relever ces défis, des stratégies ont été élaborées pour favoriser la mise en œuvre des lignes directrices par les praticiens et améliorer les soins et le devenir des patients. Le Comité d’experts a mis en place un Comité de diffusion dont le mandat était d’élaborer un plan stratégique à mettre en application au moment de la publication des lignes directrices. Plus de 80 volontaires de toutes les régions du Canada ont participé à la création d’un modéré d’activité physique (30 minutes par jour) et la perte de poids (de 5 à 7 %, ou environ 15 livres) ont réduit le risque de 58 %. Chez les personnes de plus de 60 ans, la réduction du risque a été de près de 71 %18 . Les investissements dans la recherche visant l’élaboration de stratégies et programmes efficaces pour prévenir et traiter l’obésité et encourager les gens à faire de l’activité physique constituent un besoin pressant et croissant. Les stratégies de promotion de la santé et de prévention de la maladie doivent être adaptées aux populations visées et comprendre des politiques visant l’élimination des obstacles systémiques à la santé, entre autres la pauvreté. DÉFENSE DES INTÉRÊTS DES PERSONNES DIABÉTIQUES ET SOINS OPTIMAUX La prise en charge efficace du diabète s’appuie sur des lignes directrices de pratique clinique factuelles qui préconisent une surveillance régulière de la glycémie, de la tension artérielle et du taux de cholestérol et des échanges continus entre tous les membres de l’équipe de soins diabétologiques en vue de réduire le risque de complications graves du diabète ainsi que l’impact possible de ces complications. Les investissements gouvernementaux dans les modes de prise en charge des maladies chroniques ont montré que pour que les soins du diabète soient efficaces, la démarche doit être interdisciplinaire. On recommande la création d’une équipe de professionnels de la santé – soit médecins, infirmières, éducatrices spécialisées en diabète, pharmaciens et autres experts des soins de santé travaillant de concert avec la personne atteinte de diabète – pour que les soins soient optimaux. Un des principaux défis de la prise en charge d’une maladie chronique comme le diabète est que son efficacité exige une grande participation du patient à la prise en charge. On demande en effet à la personne atteinte de diabète d’avoir les aptitudes nécessaires pour réduire les répercussions physiques et émotionnelles de la maladie, avec ou sans l’aide de l’équipe soignante. Nul doute que les aptitudes des patients en matière d’autogestion sont le complément des compétences spécialisées des membres de l’équipe soignante et des soins qu’ils offrent, mais le modèle de prise en charge des maladies chroniques représente un changement de paradigme par rapport au modèle tradition- nel des soins primaires ou de courte durée. Les personnes atteintes de diabète doivent recevoir la formation voulue en matière de fixation d’objectifs, de résolution des problèmes et de planification, qui sont toutes des aspects essentiels de l’autogestion. Elles doivent aussi avoir accès à une vaste gamme d’outils, dont médicaments, dispositifs et fourni- tures, pour pouvoir atteindre les objectifs recommandés pour ce qui est de la glycémie, du taux de cholestérol et de la tension artérielle. Le devenir des patients dépend de la
  16. 16. S4 | Lignes directrices de pratique clinique 2008 plan triennal visant l’intégration à la médecine communau- taire des données des lignes directrices. Les lignes directrices demeureront disponibles sur le Web et des résumés seront publiés dans des revues et des bulletins. De plus, au cours des trois prochaines années, il y aura des campagnes de sensibilisation ciblées sur les principaux messages et outils relatifs à divers thèmes des lignes directrices. Ces campagnes continueront de s’adresser aux médecins de premier recours, aux pourvoyeurs de soins, aux administrateurs gouverne- mentaux, aux Canadiennes et Canadiens atteints de diabète et au grand public. CONCLUSION Le diabète est une maladie complexe. Le foisonnement des données sur les nouvelles technologies et les nouveaux trai- tements fait rapidement progresser nos connaissances sur le diabète et ses complications ainsi que notre capacité de les prendre en charge, mais pose des défis aux médecins et autres professionnels de la santé qui traitent des personnes atteintes de diabète. Les lignes directrices de pratique de 2008 contiennent des recommandations factuelles sur lesquelles les profes- sionnels de la santé peuvent s’appuyer pour intégrer à leur exercice les meilleures données disponibles. On n’a pas effectué d’analyse coûts-avantages sur les recommandations de 2008, les traitements les plus efficaces pouvant ne pas être ceux ayant le rapport coût-efficacité le plus favorable. Nous espérons que ces lignes directrices donneront aux administrateurs gouvernementaux les données dont ils ont besoin pour rationaliser l’accès aux soins de santé afin que les personnes atteintes de diabète puissent profiter au maxi- mum des bienfaits possibles pour la santé. De plus, la ques- tion du choix entre les soins de santé factuels et ceux ayant un rapport coût-efficacité favorable donne lieu à un débat éthique auquel devraient participer tous les Canadiens et Canadiennes, car en fin de compte, les résultats de ce débat les concernent tous. Les professionnels de la santé, dont les médecins, et les autres personnes qui lisent les Lignes directrices de pratique clinique 2008 de l’Association canadienne du diabète pour la prévention et le traitement du diabète au Canada sont encouragés à juger de façon indépendante de la valeur des recommandations qui y sont données en matière de diag- nostic, de pronostic et de traitement. Ainsi, ils demeureront au fait des derniers développements dans ce domaine en constante évolution. RÉFÉRENCES 1. McCormack JP, Loewen P. Adding “value” to clinical practice guidelines. Can Fam Physician. 2007;53:1326-1327. 2. Clinical Guidelines Task Force. Guide for Guidelines: A Guide for Clinical Guideline Development. Bruxelles, Belgique : Fédération internationale du diabète; 2003. Adresse : http://www.idf.org/ webdata/docs/Guide%20for%20Guidelines.pdf. Site consulté le 1er septembre 2008. 3. United for Diabetes Campaign: Key Messages. Bruxelles, Belgique: Fédération internationale du diabéte; 2007. Adresse : http:// www.unitefordiabetes.org/assets/files/UNR_key_messages_ 20060828.pdf. Site consulté le 1er septembre 2008. 4. Fiche nationale de renseignements sur le diabète; Canada 2007. Site Web de l’Agence de la santé publique du Canada. Adresse: http://www.phac-aspc.gc.ca/ccdpc-cpcmc/diabetes- diabete/francais/pubs/ndfs-fnrd07-fra.html. Site consulté le 1er septembre 2008. 5. 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Diabetes Care. 2002;25:1303-1307. 12. O’Brien JA, Caro I, Getsios D, et al. Diabetes in Canada: direct medical costs of major macrovascular complications. Value Health. 2001;4:258-265. 13. Pagano E, Brunetti M, Tediosi F, et al. Costs of diabetes. A methodological analysis of the literature. Pharmacoeconomics. 1999;15:583-595. 14. Ray JA, Valentine WJ, Secnik K, et al. Review of the cost of diabetes complications in Australia, Canada, France, Germany, Italy and Spain. Curr Med Res Opin. 2005;21:1617-1629. 15. Simpson SH, Corabian P, Jacobs P, et al. The cost of major comorbidity in people with diabetes mellitus. CMAJ. 2003;168: 1661-1667. 16. 2008 Report on Ontario’s Health System. Toronto (ON) : Conseil ontarien de la qualité des services de santé; 2008. 17. Shields M, Tjepkema M. Nutrition : résultats de l’Enquête sur la santé dans les collectivités canadiennes. Ottawa (ON) : Statistique Canada; 2005. 18. The Diabetes Prevention Program Research Group. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. New Engl Med J. 2002;346:393-403.
  17. 17. | S5 Méthodologie PROCESSUS Comme nous l’avions fait pour les versions antérieures des lignes directrices de pratique clinique de l’Association cana- dienne du diabète1,2 , nous avons formé un Comité exécutif, un Comité directeur et un Comité d’experts composés de personnes ayant de vastes compétences spécialisées et venant de diverses régions. Au total, 99 médecins et pro- fessionnels paramédicaux (endocrinologues, médecins de famille, pédiatres, néphrologues, cardiologues, ophtalmo- logues, neurologues, urologues, personnel infirmier spécia- lisé en formation diabétologique, diététistes, pharmaciens, podiatres, psychologues et autres professionnels, ainsi que chercheurs de divers domaines) se sont proposés pour par- ticiper au processus d’élaboration des lignes directrices. Les principes de base ci-dessous ont été adoptés pour que les valeurs et les données empiriques sous-tendant chaque recommandation soient explicitement définies et pour faciliter l’examen et l’analyse critiques de chaque recommandation par d’autres organismes et individus. • Chaque recommandation devait porter sur une ques- tion importante du point de vue clinique et ayant trait à au moins un des éléments suivants : détection, pro- nostic, prévention ou prise en charge du diabète et de ses séquelles. Pour formuler les recommandations, on a tenu compte des bienfaits pour la santé, des risques et des effets secondaires des interventions. • Dans la mesure du possible, les recommandations devaient s’appuyer sur les données empiriques per- tinentes du point de vue clinique les plus solides que l’on pouvait trouver; chaque recommandation devait être suivie de la source de ces données3-8 . • Une valeur devait être attribuée aux données probantes selon des critères définis au préalable dans la littérature épidémiologique et d’autres processus employés pour l’élaboration des lignes directrices3-8 . • Les données probantes devaient être incorporées dans une recommandation à laquelle une catégorie était attribuée d’après les données probantes disponibles, ainsi que la valeur méthodologique et l’applicabilité à la population canadienne de celles-ci. • Chaque recommandation devait être approuvée par le Comité directeur et le Comité exécutif, le consensus devant être total. • Les recommandations fondées sur un raisonnement biologique ou mécaniste, l’opinion d’experts ou un consensus devaient être désignées clairement et la caté- gorie qui leur était assignée devait le refléter. REPÉRAGE ET ÉVALUATION DES DONNÉES Au début du processus, et afin que les recommandations soient élaborées de façon uniforme, des membres des comi- tés de chaque section des lignes directrices ont assisté à un atelier sur la méthodologie factuelle et ont cerné les ques- tions d’importance clinique relatives au diagnostic, au pro- nostic, à la prévention et au traitement du diabète et de ses complications. Les auteurs devaient définir clairement : a) la population à laquelle une recommandation donnée allait s’appliquer; b) le test, le facteur de risque ou l’intervention visé; c) le test ou l’intervention de référence auquel le test ou l’intervention en question allait être comparé; et d) les résultats pertinents sur le plan clinique visés. À partir de ces renseignements, on formulait les questions spécifiques et pertinentes sur le plan clinique utilisées pour la recherche documentaire. Pour chaque question, des stratégies particulières ont été élaborées en combinant des termes liés au diabète à des termes méthodologiques. Une bibliothécaire ayant des com- pétences spécialisées dans le domaine de l’analyse docu- mentaire a effectué des recherches exhaustives, en utilisant des stratégies validées, dans les publications pertinentes de langue anglaise jugées par les pairs (http://hiru.mcmaster.ca/ hedges/indexHIRU.htm) figurant dans des bases de données électroniques (MEDLINE, EMBASE, CINAHL, Cochrane Central Register of Trials et PsycINFO [selon le cas]). Les auteurs ont aussi fait des recherches manuelles et électro- niques. Pour les sujets dont il avait été question dans les lignes directrices de 2003, les recherches documentaires ont mis l’accent sur les données publiées depuis ces lignes direc- trices. Pour les nouveaux sujets, la recherche a porté sur les publications parues depuis 1990, voire au besoin avant. Les principales citations issues des recherches documen- taires ont ensuite été examinées. À chaque citation utilisée pour formuler ou réviser une recommandation, un niveau des données probantes reflétant la qualité méthodologique Méthodologie Comité d’experts des Lignes directrices de pratique clinique de l’Association canadienne du diabète La version préliminaire de ce chapitre a été rédigée par Gillian Booth, MD, MSc, FRCPC, Sarah Capes, MD, MSc, FRCPC, et Vincent Woo, MD, FRCPC.
  18. 18. S6 | Lignes directrices de pratique clinique 2008 de l’article a été attribué selon les critères définis au préalable (voir tableau 1). Pour évaluer les articles, les auteurs devaient utiliser des listes de vérification standard où figuraient les plus importants éléments d’une étude menée correctement. Le niveau des données probantes était déterminé en fonc- tion des objectifs, de la rigueur méthodologique, du risque de biais et de la généralisabilité de l’article cité (tableau 1). Comme on ne pouvait en faire une évaluation critique, les comptes rendus de réunions, rapports de synthèse narratifs, informations de presse et autres sources n’ont pas été utilisés Tableau 1. Critères d’attribution du niveau des données probantes aux études publiées Niveau Critères Études sur le diagnostic Niveau 1 a) Interprétation indépendante des résultats du test (sans connaissance du résultat du test diagnostique de référence) b) Interprétation indépendante du test diagnostique de référence (sans connaissance du résultat du test) c) Sélection des personnes chez qui on soupçonne la présence du trouble (sans en être certain) d) Description reproductible tant du test que du test diagnostique de référence e) Au moins 50 sujets qui ont le trouble et 50 qui ne l’ont pas Niveau 2 Satisfait à 4 des critères de niveau 1 Niveau 3 Satisfait à 3 des critères de niveau 1 Niveau 4 Satisfait à 1 ou 2 des critères de niveau 1 Études sur le traitement et la prévention Niveau 1A Survol systématique ou méta-analyse d’études contrôlées et avec répartition aléatoire de qualité supérieure a) Recherche exhaustive de données probantes b) Les auteurs ont évité le biais dans le choix des articles retenus c) Les auteurs ont évalué la validité de chaque article d) Conclusions claires et corroborées par les données et des analyses convenables OU Étude contrôlée et avec répartition aléatoire, bien structurée et de puissance suffisante pour répondre à la question posée par les chercheurs a) Répartition aléatoire des patients entre les groupes de traitement b) Suivi d’au moins 80 % des sujets c) Ni les patients ni les investigateurs ne connaissaient la nature du traitement* d) Les patients ont été analysés dans le groupe de traitement auquel ils avaient été assignés. e) Échantillon de taille suffisante pour l’obtention de l’issue d’intérêt Niveau 1B Étude clinique ou étude de cohortes sans répartition aléatoire dont les résultats sont incontestables Niveau 2 Étude contrôlée avec répartition aléatoire ou survol systématique qui ne satisfait pas aux critères du niveau 1 Niveau 3 Étude clinique ou étude de cohortes sans répartition aléatoire Niveau 4 Autre Études sur le pronostic Niveau 1 a) Cohorte initiale de patients atteints du trouble à l’étude, mais chez qui l’événement d’intérêt n’est pas survenu b) Critères d’inclusion/d’exclusion reproductibles c) Suivi d’au moins 80 % des sujets d) Rajustement statistique pour les facteurs pronostiques sans rapport avec le trouble à l’étude (facteurs confusionnels) e) Description reproductible des mesures de l’issue Niveau 2 Satisfait au critère a) ci-dessus ainsi qu’à 3 des 4 autres critères Niveau 3 Satisfait au critère a) ci-dessus ainsi qu’à 2 des 4 autres critères Niveau 4 Satisfait au critère a) ci-dessus ainsi qu’à 1 des 4 autres critères *Quand l’aveugle était impossible ou difficile à réaliser (p. ex. comparaison de l’insulinothérapie intensive à l’insulinothérapie clas- sique), on a jugé que l’aveugle des personnes ayant procédé à l’évaluation et à l’adjudication des résultats de l‘étude était suffisant.
  19. 19. | S7 Méthodologie velles recommandations ou aux recommandations modifiées en fonction de nouvelles données probantes. La catégorie la plus élevée qu’on pouvait attribuer à une recommandation était fondée sur le niveau des données probantes. Toutefois, la catégorie attribuée a été abaissée dans certains cas, par exemple si on constatait que les données ne pouvaient être appliquées à la population canadienne ou si, de l’avis con- sensuel des membres du Comité directeur et du Comité exécutif, la recommandation soulevait d’autres doutes. Dans certaines situations, la catégorie a aussi été abaissée pour des sous-groupes mal représentés au cours de l’étude ou chez qui l’effet bienfaisant d’une intervention était moins manifeste. Ainsi, la catégorie A était attribuée à une recom- mandation fondée sur des données probantes de niveau 1, jugée très applicable à la population canadienne et reposant sur un consensus solide. Si on jugeait qu’une recommanda- tion n’était pas applicable à la population canadienne ou devait être corroborée par d’autres données, on lui attribuait une catégorie inférieure. Quand on connaissait le nombre de patients à traiter pour prévenir un événement clinique (number needed to treat, ou NNT) ou pour observer un effet indésirable (number needed to harm, ou NNH), on en tenait compte pour évaluer l’impact d’une intervention donnée. La pertinence pour le diabète des données probantes obte- nues dans d’autres populations était aussi reflétée dans le libellé et la catégorie de la recommandation. Enfin, s’il n’y avait pas de données probantes des niveaux 1, 2 ou 3 ou si la recommandation était fondée sur l’avis consensuel du Comité directeur et du Comité exécutif, on ne pouvait pas attribuer une catégorie supérieure à D. INTERPRÉTATION DES CATÉGORIES ASSIGNÉES AUX RECOMMANDATIONS La catégorie assignée à chaque recommandation est étroite- ment liée à la rigueur méthodologique et à la robustesse des recherches cliniques connexes. Par conséquent, comme on l’explique ci-dessus, une catégorie élevée dénote un degré de confiance élevé que la recommandation produi- pour corroborer les recommandations. Les articles sur le rapport coût-efficacité des traitements ou de tests diagnos- tiques n’ont pas été retenus. On a tenu compte d’un certain nombre d’éléments pour évaluer les données probantes relatives à un domaine donné. Par exemple, les personnes atteintes de diabète sont très exposées à plusieurs séquelles qui ne sont pas exclusives au diabète (p. ex. maladies cardiovasculaires, insuffisance rénale et dysfonction érectile). Par conséquent, certaines des données probantes repérées sur ces séquelles excluaient ou ne mentionnaient pas les personnes atteintes de diabète, ou ne mettaient pas l’accent sur ces personnes. Un niveau était attribué à ces données selon la démarche décrite ci-dessus. Le niveau était plus élevé si a) les personnes atteintes de diabète constituaient un sous-groupe défini au préalable, b) les résul- tats obtenus dans le sous-groupe des personnes atteintes de diabète étaient peu susceptibles d’avoir été le fruit du hasard et c) les données avaient été recueillies pour répondre à des questions formulées avant l’analyse des résultats. ÉLABORATION DES LIGNES DIRECTRICES Les membres du Comité d’experts ont évalué la littérature pertinente, puis élaboré et procédé à un examen initial des lignes directrices. Si aucune nouvelle donnée n’avait été obtenue depuis la publication des lignes directrices de pra- tique clinique de 2003, les recommandations n’étaient pas modifiées par rapport à celles de 2003. La référence des études utilisées pour élaborer et cor- roborer chaque recommandation suit le niveau des don- nées probantes. Le niveau des données probantes attribué à chacune des citations corroborant une recommandation donnée n’était pas toujours le même. Le cas échéant, toutes les études pertinentes étaient citées, indépendamment de la catégorie de la recommandation. La catégorie finale dépen- dait de l’ensemble des données disponibles, y compris la rigueur méthodologique relative et les résultats des études. D’autres détails sur l’assignation de la catégorie sont donnés ci-dessous. Enfin, plusieurs recommandations thérapeutiques sont fondées sur des données probantes portant sur l’utilisation d’un médicament d’une classe donnée (p. ex. une des sta- tines). Quand on disposait de données probantes sur au moins un médicament d’une classe reconnue, la recomman- dation était formulée de façon à s’appliquer à la classe de médicaments, mais les médicaments ayant fait l’objet d’études étaient mentionnés dans la recommandation et/ou la ou les références citées. Les recommandations ne font mention que des médicaments pour lesquels Santé Canada avait délivré un avis de conformité en date du 18 février 2008. CATÉGORIE DES RECOMMANDATIONS Une catégorie de A à D (tableau 2) a été attribuée aux nou- Tableau 2. Critères d’attribution de la catégorie aux recommandations pour la pratique clinique Catégorie Critère Catégorie A Les meilleures données probantes étaient de niveau 1. Catégorie B Les meilleures données probantes étaient de niveau 2. Catégorie C Les meilleures données probantes étaient de niveau 3. Catégorie D Les meilleures données probantes étaient de niveau 4, ou il y a eu consensus.
  20. 20. S8 | Lignes directrices de pratique clinique 2008 ra le résultat souhaité. De la même façon, une catégorie plus basse témoigne de données plus faibles et d’une plus grande possibilité que la recommandation change une fois que davantage de données seront disponibles. Il est à noter que la catégorie assignée ne donne pas de renseignements subjectifs sur l’importance de la recommandation ni sur ce qu’en pensent les membres du comité; elle renseigne seule- ment sur les données probantes formant l’assise de la recom- mandation. Ainsi, on a assigné la catégorie D à beaucoup de recommandations jugées très importantes pour la prise en charge contemporaine du diabète – selon l’expérience clinique, les séries de cas, les données physiologiques et les concepts actuels de physiopathologie de la maladie – parce qu’on n’avait pas assez de données cliniques sur le traite- ment, la prévention, le diagnostic ou le pronostic pour leur assigner une catégorie plus élevée. De toute évidence, les cliniciens doivent fonder leurs décisions sur les meilleures données disponibles sur une situation clinique. Par contre, ils doivent souvent agir malgré l’absence de données cliniques et, dans de nombreuses situa- tions, il peut être impossible, trop difficile ou trop coûteux de générer des données cliniques valables (ce qui signifie qu’il serait impossible d’élaborer des recommandations de catégorie A). Par exemple, il a fallu plus de 20 ans aux cher- cheurs de l’étude UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) pour recueillir et publier des données probantes de niveau 1 menant à une recommandation de catégorie A qui corroboraient le rôle d’un contrôle rigoureux de la glycémie dans la réduction du risque de microangiopathie chez les personnes atteintes de diabète de type 2. Avant la publi- cation des résultats de l’étude UKPDS, la recommandation relative au contrôle de la glycémie pour la prévention des complications microvasculaires était de catégorie B1 . Les diverses catégories reflètent donc divers degrés de certitude quant à la solidité des conclusions que l’on peut tirer des données probantes qui corroborent les recom- mandations. Ainsi, les présentes lignes directrices factuelles et l’assignation d’une catégorie aux recommandations ont pour but de répondre à deux besoins importants : 1) indi- quer clairement les meilleures recherches sur lesquelles les recommandations sont fondées et en évaluer la pertinence clinique et la qualité (par l’assignation d’un niveau des don- nées probantes à chaque citation); et 2) décrire de façon explicite la solidité de la recommandation fondée sur ces données probantes (par l’assignation d’une catégorie). Les lignes directrices sont donc un résumé pratique des don- nées probantes qui facilite la tâche des cliniciens devant évaluer et incorporer à leurs décisions quotidiennes des données toujours plus nombreuses. Elles permettent égale- ment aux cliniciens, aux planificateurs de soins de santé, aux pourvoyeurs de soins et à la société en général de faire un examen critique de toute recommandation et de tirer leurs propres conclusions quant à son bien-fondé. Bref, d’autres personnes peuvent examiner minutieusement les présentes lignes directrices en appliquant les mêmes principes qui ont été utilisés pour l’examen minutieux de la littérature. Il importe de souligner que la démarche choisie pour l’attribution des catégories aux recommandations diffère de celle utilisée pour d’autres lignes directrices, par exemple les lignes directrices sur l’examen médical périodique au Canada, qui attribuent la catégorie D aux pratiques dange- reuses8 . Dans les présentes lignes directrices de l’Association canadienne du diabète, la catégorie assignée à toute recom- mandation visant à éviter des pratiques dangereuses aurait été déterminée de la même façon que celle de toutes les autres recommandations, mais les auteurs ont mis l’accent sur les pratiques cliniques jugées possiblement avantageuses et n’ont pas cherché de données probantes sur les dangers que posent les interventions. EXAMEN PAR DES PAIRS EXTERNES ET EXAMEN INDÉPENDANT DES MÉTHODES En juillet 2007, on a fait circuler une ébauche des lignes directrices à l’échelle nationale et internationale en vue d’un examen par de nombreux intervenants et experts des domaines pertinents. Les membres du Comité exécutif et du Comité directeur ont tenu compte des commentaires recueillis et apporté les révisions voulues. Par la suite, un groupe de six spécialistes de la méthodologie qui n’avaient pas directement contribué à l’examen initial et à l’évaluation des données probantes a effectué un examen indépendant de chaque recommandation, de la catégorie lui ayant été assignée et des citations à l’appui. Sur la foi de cet examen, le libellé, le niveau des données probantes et la catégorie de chaque recommandation ont de nouveau été évalués et modifiés au besoin. Les recommandations révisées ont ensuite été examinées et approuvées par le Comité exécutif et le Comité directeur. Certaines des recommandations ont été présentées au cours d’une tribune publique dans le cadre de la conférence professionnelle et des assemblées annuelles de l’Association canadienne du diabète et de la Société cana- dienne d’endocrinologie et métabolisme, qui ont eu lieu à Vancouver (Colombie-Britannique) en octobre 2007. DÉCLARATION DE LA DUALITÉ DES INTÉRÊTS Les membres des comités étaient des volontaires et n’ont reçu ni rémunération ni honoraires pour leur participation. Les membres de tous les comités ont signé un formulaire annuel de déclaration de la dualité des intérêts précisant tous leurs intérêts financiers ou toutes leurs relations avec un ou des fabricants de tout produit commercial et/ou un ou des fournisseurs de services commerciaux. La liste de toutes les déclarations des membres des comités figure en ligne à l’adresse http://www.diabetes.ca. Au besoin, il a
  21. 21. | S9 Méthodologie Joel Ray, MD, MSc, FRCPC Professeur adjoint, Département de médecine, Divisions de médecine interne générale, d’endocrinologie et de méta- bolisme, Département d’obstétrique et de gynécologie et Département de gestion et d’évaluation des politiques en matière de santé, Hôpital St. Michael’s, Toronto (Ontario) RÉFÉRENCES 1. Meltzer S, Leiter L, Daneman D, et al. 1998 clinical practice guidelines for the management of diabetes in Canada. CMAJ. 1998;159(suppl 8):S1-S29. 2. Comité d’experts des lignes directrices de pratique clinique de l’Association canadienne du diabète. Lignes directrices de pratique clinique 2003 de l’Association canadienne du diabète pour la prévention et le traitement du diabète au Canada. Can J Diabetes. 2003;27(suppl. 2):S1-S162. 3. Straus SE, McAlister FA. What is the prognosis? In: Gerstein HC, Haynes RB, eds. Evidence-based Diabetes Care. Hamilton, ON: BC Decker Inc.;2001:6-12. 4. American Medical Association. Users’ Guides to the Medical Literature: Essentials of Evidence-based Clinical Practice. Chicago, IL: American Medical Association; 2001. 5. Jaeschke R, Guyatt GH. How should diagnostic tests be cho- sen and used? In: Gerstein HC, Haynes RB, eds. Evidence-based Diabetes Care. Hamilton, ON: BC Decker Inc.;2001:13-23. 6. Holbrook AM, Clarke J-A, Raymond C, et al. How should a particular problem be managed? Incorporating evidence about therapies into practice. In: Gerstein HC, Haynes RB, eds. Evidence-based Diabetes Care. Hamilton, ON: BC Decker Inc.; 2001:24-47. 7. Harris SB, Webster-Bogaert SM. Evidence-based clinical prac- tice guidelines. In: Gerstein HC, Haynes RB, eds. Evidence-based Diabetes Care. Hamilton, ON: BC Decker Inc.;2001:48-61. 8. Goldbloom R, Battista RN. The periodic health examination: 1. Introduction. CMAJ. 1986;134:721-723. aussi été question de la dualité des intérêts au cours des délibérations. En cas de dualité possible ou de net conflit d’intérêts, les membres des comités se retiraient des discus- sions. L’élaboration des lignes directrices a été financée par l’Association canadienne du diabète et par l’entremise de subventions éducatives sans restrictions des compagnies énumérées à la rubrique Remerciements (p. x). Ces com- pagnies n’ont participé à aucun des aspects de l’élaboration des lignes directrices, de l’interprétation de la littérature, de la décision de publier ces lignes directrices ni des autres aspects de la publication de ces lignes directrices, n’ont pas participé aux réunions relatives aux lignes directrices ni aux délibérations des comités et n’ont pas consulté les ébauches des lignes directrices. MISE À JOUR DES LIGNES DIRECTRICES Le processus de mise à jour de l’ensemble des lignes direc- trices sera amorcé d’ici cinq ans. Des mises à jour de cer- tains chapitres pourraient être publiées dans l’intervalle en cas d’importants changements des données corroborant les recommandations. AUTRES LIGNES DIRECTRICES PERTINENTES Introduction, p. S1 REMERCIEMENTS Le Comité d’experts des lignes directrices de pratique clini- que remercie les personnes ci-dessous, qui ont effectué une analyse indépendante de la méthodologie. Gillian Booth, MD, MSc, FRCPC Professeure adjointe de médecine, Université de Toronto, Division d’endocrinologie et de métabolisme et Institut Li Ka Shing, Hôpital St. Michael’s, Toronto (Ontario) Denise Feig, MD, MSc, FRCPS Professeure agrégée de médecine, Université de Toronto, et endocrinologue, Hôpital Mount Sinai, Toronto (Ontario) Dereck Hunt, MD, MSc, FRCPS Professeur agrégé, Médecine interne générale/endocrinolo- gie, Université McMaster, Hamilton (Ontario) Charlotte McDonald, MD, MSc, FRCPS Professeure adjointe, Université de Western Ontario, London (Ontario) Zubin Punthakee, MD, MSc, FRCPS, ABIM Professeur adjoint, Département de médecine et Département de pédiatrie, Division d’endocrinologie et de métabolisme, Université McMaster, Hamilton (Ontario)
  22. 22. S10 | Lignes directrices de pratique clinique 2008 DÉFINITION DE DIABÈTE ET DE DYSGLYCÉMIE Le diabète sucré est un trouble métabolique caractérisé par la présence d’une hyperglycémie attribuable à un défaut de la sécrétion d’insuline et/ou de l’action de l’insuline. L’hyperglycémie chronique liée au diabète est associée à d’importantes séquelles à long terme, particulièrement à des lésions, des anomalies et une insuffisance de divers organes, surtout les reins, les yeux, les nerfs, le cœur et les vaisseaux sanguins. «Dysglycémie» est un terme qualitatif servant à décrire une glycémie anormale sans en définir le seuil. Ce terme a été adopté en raison de l’incertitude quant à ce qui constitue une gamme de glycémies optimale et parce qu’on sait main- tenant qu’une glycémie même légèrement élevée est associée à un risque de maladie cardiovasculaire et de décès. CLASSIFICATION DU DIABÈTE Le tableau 1 est un résumé de la classification du diabète de type 1, du diabète de type 2 et du diabète gestationnel. L’annexe 1 porte sur la classification idéologique du diabète1,2 . CRITÈRES DIAGNOSTIQUES Les critères diagnostiques du diabète et les seuils gly- cémiques d’autres catégories de diagnostics figurent aux tableaux 2 et 31 . Ces critères sont fondés sur des épreuves faites à partir de sang veineux et sur les méthodes utilisées par les laboratoires. Définition, classification et diagnostic du diabète et d’autres catégories de dysglycémies Comité d’experts des Lignes directrices de pratique clinique de l’Association canadienne du diabète La version préliminaire de ce chapitre a été rédigée par Ehud Ur, MB, FRCP. • L’hyperglycémie chronique liée au diabète est associée à d’importantes séquelles à long terme, particulièrement à des lésions, des anomalies et une insuffisance de divers organes. • Une glycémie à jeun de 7,0 mmol/L correspond environ à une glycémie deux heures après l’ingestion de 75 g de glucose de 11,1 mmol/L ou plus et est le meilleur prédic- teur d’une microangiopathie. Un diagnostic de diabète peut être fondé sur l’épreuve de glycémie à jeun. • Le terme «prédiabète» est pratique pour désigner une anomalie de la glycémie à jeun et une intolérance au glucose, lesquelles exposent les personnes au diabète et à ses complications. MESSAGES CLÉS Tableau 1. Classification du diabète1 • Le diabète de type 1* résulte surtout de la destruction des cellules bêta du pancréas et prédispose à l’acidocétose. Cette forme de diabète comprend les cas attribuables à un processus auto-immun et les cas dont la cause de la destruction des cellules bêta est inconnue. • Le diabète de type 2 peut être surtout attribuable à une insulinorésistance accompagnée d’une carence insulinique relative ou à une anomalie de la sécrétion accompagnée d’une insulinorésistance. • Le diabète gestationnel est une intolérance au glucose qui se manifeste ou qu’on dépiste pour la première fois pendant la grossesse. • Les autres types particuliers comprennent une grande variété de troubles relativement peu courants, surtout des formes de diabète définies génétiquement ou associées à d’autres maladies ou à des médicaments (voir annexe 1). *Y compris le diabète auto-immun latent chez l’adulte, terme utilisé pour décrire le petit nombre de personnes qui présentent un diabète de type 2 apparent et chez qui il semble y avoir une perte de cellules bêta du pancréas à médiation immunitaire2 . Tableau 2. Diagnostic de diabète Glycémie à jeun ≥ 7,0 mmol/L À jeun = aucun apport calorique depuis au moins 8 heures ou Glycémie aléatoire ≥ 11,1 mmol/L + symptômes de diabète Aléatoire = à tout moment de la journée, sans égard au moment du dernier repas Symptômes de diabète classiques = polyurie, polydipsie et perte de poids inexpliquée ou Glycémie deux heures après l’ingestion de 75 g de glucose ≥ 11,1 mmol/L Une autre épreuve de glycémie (glycémie à jeun, glycémie aléatoire ou glycémie deux heures après l’ingestion de 75 g de glucose) doit être faite au laboratoire un autre jour en l’absence d’hyperglycémie non équivoque accompagnée d’une décompensation métabolique aiguë. Toutefois, quand il se peut qu’une personne soit atteinte de diabète de type 1 (personne jeune ou personne âgée mince), pour prévenir une détérioration rapide, il ne faut pas attendre le résultat du test de confirmation pour amorcer le traitement.
  23. 23. | S11 Définitionetdiagnostic Diabète Une glycémie à jeun de 7,0 mmol/L correspond environ à une glycémie deux heures après l’ingestion de 75 g de glucose de 11,1 mmol/L ou plus et est le meilleur prédic- teur d’une microangiopathie1 . Un diagnostic de diabète peut être fondé sur l’épreuve de glycémie à jeun. Même si les distributions de fréquence des taux d’hémoglobine glycosylée (HbA1c) au cours de certaines études ont des caractéristiques semblables à celles obtenues à partir de la glycémie à jeun et de la glycémie deux heures après l’ingestion d’une charge en glucose, l’épreuve de l’HbA1c ne peut être utilisée pour diagnostiquer le diabète parce qu’elle n’est pas normalisée. Prédiabète Une glycémie élevée mais sous le seuil du diagnostic de diabète a aussi des conséquences cliniques. Le terme «pré- diabète» est pratique pour désigner une anomalie de la glycémie à jeun (AGJ) et une intolérance au glucose (IG) (tableau 3), lesquelles exposent les personnes au diabète et à ses complications. Il est important de souligner que le prédiabète n’évolue pas nécessairement vers le diabète. En effet, la glycémie finit par se normaliser chez une importante proportion des personnes présentant une AGJ ou une IG. Les personnes qui présentent un prédiabète, surtout dans le contexte du syndrome métabolique (voir ci-dessous), pour- raient profiter d’une modification des facteurs de risque cardiovasculaire. Les personnes qui présentent une AGJ ou une IG ne sont pas exposées aux microangiopathies associées au diabète, mais sont davantage exposées au diabète et aux maladies cardiovasculaires3 . L’IG est plus étroitement liée aux mala- dies cardiovasculaires. Toutefois, les personnes qui présen- tent à la fois une AGJ et une IG sont plus exposées au diabète ainsi qu’aux maladies cardiovasculaires. On a démontré que les modifications du mode de vie étaient très efficaces pour repousser ou prévenir l’apparition du diabète chez les per- sonnes présentant une IG4,5 . Aucune étude n’a encore été menée pour examiner les maladies cardiovasculaires et la mortalité totale. Il n’y a pas de consensus international quant à la défini- tion de l’AGJ6,7 . L’Association canadienne du diabète conti- nue de définir l’AGJ comme une glycémie à jeun de 6,1 à 6,9 mmol/L7 , mais un certain nombre de réserves ont été expri- mées sur la limite inférieure de cette gamme (6,1 mmol/L), dont la sensibilité sous-optimale pour le diabète et l’IG non diagnostiqués et l’instabilité possible quand l’épreuve est refaite (parce que la gamme diagnostique est étroite). Si la glycémie à jeun est d’entre 5,6 et 6,0 mmol/L et si au moins un facteur de risque de diabète est présent, il faut envisager une épreuve d’hyperglycémie provoquée (HGPO) après l’ingestion de 75 g de glucose6-10 . Syndrome métabolique La dysglycémie et le diabète de type 2 sont souvent des mani- festations d’un trouble sous-jacent beaucoup plus vaste11,12 , y compris du syndrome métabolique, trouble très courant et ayant de multiples facettes caractérisé par une constella- tion distincte d’anomalies, dont obésité abdominale, hyper- tension, dyslipidémie, insulinorésistance et dysglycémie. En présence du syndrome métabolique, le risque de diabète et de maladies cardiovasculaires est élevé. Il y a maintenant des données qui justifient la prise de mesures énergiques pour cerner le syndrome métabolique et traiter non seule- ment l’hyperglycémie, mais aussi les facteurs de risque cardiovasculaire qui y sont associés, telles l’hypertension, la dyslipidémie et l’obésité abdominale, dans l’espoir de réduire significativement la morbidité et la mortalité car- diovasculaire. Il n’y a pas de consensus sur les définitions opérationnelles du syndrome métabolique. En 1998, l’Organisation mondiale de la santé13 proposait une définition générale comprenant la présence d’une insulinorésistance. Le Groupe d’experts américains sur la détection, l’évaluation et le traitement de l’hypercholestérolémie chez l’adulte (Adult Treatment Panel III [ATP III]) a élaboré une définition opérationnelle fondée sur au moins trois critères et n’exigeant pas de mesure de l’insulinorésistance14-15 . Selon la définition de la Fédération internationale du diabète (FID), une obésité abdominale doit être présente. La définition de la FID donne aussi le seuil du tour de taille selon le groupe ethnique16 . Le tableau 4 présente les définitions du syndrome métabolique données par les trois organismes ci-dessus. Selon l’enquête NHANES III (Third National Health and Nutrition Survey), fondée sur les critères de l’ATP III15 , la prévalence globale du syndrome métabolique est d’environ 20 à 25 % aux États-Unis17 . Tableau 3. Glycémies servant au diagnostic d’AGJ, d’IG et de diabète GJ (mmol/L) 2 h après l’ingestion de 75 g de glucose (mmol/L) AGJ 6,1 à 6,9 S/O AGJ (isolée) 6,1 à 6,9 et 7,8 IG (isolée) 6,1 et 7,8 à 11,0 AGJ et IG 6,1 à 6,9 et 7,8 à 11,0 Diabète ≥ 7,0 ou ≥ 11,1 AGJ = anomalie de la glycémie à jeun GJ = glycémie à jeun IG = intolérance au glucose S/O = sans objet
  24. 24. S12 | Lignes directrices de pratique clinique 2008 RÉFÉRENCES 1. American Diabetes Association. Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 2008;31(suppl 1):S55-S60. 2. Turner R, Stratton I, Horton V, et al. UKPDS 25: autoantibodies to islet-cell cytoplasm and glutamic acid decarboxylase for pre- diction of insulin requirement in type 2 diabetes. UK Prospective Diabetes Study Group. Lancet. 1997;350:1288-1293. 3. Coutinho M, Gerstein HC, Wang Y, et al. The relation- ship between glucose and incident cardiovascular events. A AUTRES LIGNES DIRECTRICES PERTINENTES Dépistage du diabète de type 1 et de type 2, p. S14 Prévention du diabète, p. S18 Le diabète de type 1 chez les enfants et les adolescents, p. S167 Le diabète de type 2 chez les enfants et les adolescents, p. S181 ANNEXE PERTINENTE Annexe 1. Classification étiologique du diabète sucré Tableau 4. Définitions du syndrome métabolique OMS13 ATP III du NCEP 200114 200415 FID16 Critères diagnos- tiques Diabète, AGJ, IG ou insuli- no-résistance (évaluée au moyen du glucose clamp) plus au moins 2 autres fac- teurs de risque ≥ 3 facteurs de risque Obésité centrale (selon des valeurs particu- lières au groupe ethnique) plus au moins 2 autres facteurs de risque (si l’IMC est 30 kg/m2 , on peut supposer qu’une obésité centrale est présente et la mesure du TT n’est pas nécessaire) Glycémie Diabète, AGJ, IG ou insulino-résistance GJ ≥ 6,1 mmol/L GJ ≥ 5,6 mmol/L GJ ≥ 5,6 mmol/L (ou diagnostic antérieur de diabète de type 2) TA ≥ 140/90 mm Hg ≥ 130/85 mm Hg ≥ 130/85 mm Hg (ou recevant un traitement pour une hypertension déjà diagnostiquée) TG ≥ 1,7 mmol/L ≥ 1,7 mmol/L ≥ 1,7 mmol/L (ou recevant un traitement) C-HDL 0,9 mmol/L (hommes) 1,0 mmol/L (femmes) 1,0 mmol/L (hommes) 1,3 mmol/L (femmes) 1,0 mmol/L (hommes) 1,3 mmol/L (femmes) (ou recevant un traitement) Obésité abdominale RTH : 0,90 (hommes) 0,85 (femmes) TT : 102 cm (hommes) 88 cm (femmes) Populations europides, de l’Afrique subsaha- rienne et du Moyen-Orient (Arabes) : TT ≥ 94 cm (hommes) TT ≥ 80 cm (femmes) Populations sud-asiatiques, malaisiennes, asiatiques, indiennes, chinoises, japonaises et ethniques de l’Amérique du Sud et centrale : TT ≥ 90 cm (hommes) TT ≥ 80 cm (femmes) Fonction rénale Excrétion urinaire d’albumine 20 µg/min ou RAC ≥ 30 mg/g S/O S/O AGJ = anomalie de la glycémie à jeun ATP III du NCEP = Adult Treatment Panel III du National Cholesterol Education Program C-HDL = cholestérol des lipoprotéines de haute densité FID = Fédération internationale du diabète GJ = glycémie à jeun IG = intolérance au glucose IMC = indice de masse corporelle OMS = Organisation mondiale de la santé RAC = rapport albuminurie-créatininurie RTH = rapport taille/hanches S/O = sans objet TA = tension artérielle TG = triglycérides TT = tour de taille
  25. 25. | S13 Définitionetdiagnostic metaregression analysis of published data from 20 studies of 95,783 individuals followed for 12.4 years. Diabetes Care. 1999;22:233-240. 4. Tuomilehto J, Lindström J, Eriksson JG, et al; Finnish Diabetes Prevention Study Group. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med. 2001;344:1343-1350. 5. Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, et al; Diabetes Prevention Program Research Group. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med. 2002;346:393-403. 6. Shaw JE, Zimmet PZ, Alberti KG. Point: Impaired fasting glucose: the case for the new American Diabetes Association criterion. Diabetes Care. 2006;29:1170-1172. 7. Forouhi NG, Balkau B, Borch-Johnsen K, et al; EDEG. The thresh- old for diagnosing impaired fasting glucose: a position statement by the European Diabetes Epidemiology Group. Diabetologia. 2006;49:822-827. 8. Shaw JE, Zimmet PZ, Hodge AM, et al. Impaired fasting glucose: how low should it go? Diabetes Care. 2000;23:34-39. 9. Ko GT, Chan JC, Yeung VT, et al. Combined use of a fasting plas- ma glucose concentration and HbA1C or fructosamine predicts the likelihood of having diabetes in high-risk subjects. Diabetes Care. 1998;21:1221-1225. 10. Tirosh A, Shai I, Tekes-Manova D, et al; Israeli Diabetes Research Group. Normal fasting plasma glucose levels and type 2 diabetes in young men. N Engl J Med. 2005;353:1454-1462. 11. Zimmet PZ. Diabetes epidemiology as a tool to trigger diabetes research and care. Diabetologia. 1999;42:499-518. 12. Reaven GM. Banting lecture 1988. Role of insulin resistance in human disease. Diabetes. 1988;37:1595-1607. 13. Alberti KG, Zimmet PZ. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part 1: diagnosis and classification of diabetes mellitus provisional report of a WHO consultation. Diabet Med. 1998;15:539-553. 14. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive Summary of The Third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA. 2001;285:2486-2497. 15. Grundy SM, Cleeman JI, Daniels SR, et al; American Heart Association; National Heart, Lung, and Blood Institute. Diagnosis and management of the metabolic syndrome: an American Heart Association/National Heart, Lung, and Blood Institute Scientific Statement. Circulation. 2005;112:2735-2752. 16. Fédération internationale du diabète. The IDF Consensus Worldwide Definition of the Metabolic Syndrome. Bruxelles : IDF Communications; 2006. Adresse : http://www.idf.org/webdata/ docs/IDF_Meta_def_final.pdf. Site consulté le 1er septembre 2008. 17. Ford ES, Giles WH, Dietz WH. Prevalence of the metabolic syn- drome among US adults: findings from the third national Health and Nutrition Examination Survey. JAMA. 2002;287:356-359.

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