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Powerpoint Dr F. Petitjean 17 Septembre

  1. 1. PROGRÈS  THÉRAPEUTIQUES  EN  PSYCHIATRIE  :     L’EXEMPLE  DE  LA  SCHIZOPHRÉNIE   Dr  François  PETITJEAN     Psychiatre,  chef  de  service   Centre  hospitalier  Sainte  Anne  Paris   et
  2. 2. Un  diagnos9c  clinique     La dementia praecox de Kraepelin   Les schizophrénies de Bleuler •  Évolution déficitaire non systématique •  Différents types évolutifs : continu ou par poussées   Les modèles de vulnérabilité •  Impact des stress non spécifiques •  Impact des décompensations des 1ères années d’évolution •  Impact de la durée de psychose non traitée et
  3. 3. Données  épidémiologiques   •  Prévalence  de  1  %   •  26  %  des  pa9ents  pris  en  charge  un  jour   donné  en  secteur  de  psychiatrie  générale  en   2003  (  Le  Fur  et  col.  )   •  Environ  230000  pa9ents  traités  ,  dont  75  %   dans  le  secteur  public          (Rouillon  ,1992  )   et
  4. 4. DiagnosDcs  principaux     en  hospitalisaDon  selon  l’âge  (  DRESS  2003  )   et
  5. 5. PaDents  hospitalises  à  la  demande     d’un  Ders  et  hospitalises  d’office  (  DRESS  2003  )   et
  6. 6. Les  buts  du  traitement   •  Réduire  ou  diminuer  les  symptômes   •  Améliorer  la  qualité  de  vie  et  le  fonc9onnement  social     •  Obtenir  si  possible  un  rétablissement  dans  une  affec9on  chronique   par9culièrement  invalidante   APA Guidelines 2007 et
  7. 7. Traitement  des  schizophrénies   •  Approche  bio-­‐psycho-­‐sociale   •  Traitements  an9  psycho9ques  :  deux  classes  de  produits  :  conven9onnels  et  2ème   généra9on  (SGA  )   •  Doivent  être  complétés  par  des  approches  psycho  sociales        (Hogarty  G.,1998  )   •  Développement  d’une  approche  de  préven9on  ciblée  :  no9on  de  sujet  à  risque  de   transi9on  vers  la  psychose   et
  8. 8. Efficacité  des  traitements  combinés  d’après  Hogarty  et  al,  1991    (%  de  rechute  psychoDque  après  1  an  et  2  ans  de  traitement)   et
  9. 9. Atypiques  ou  conven9onnels  :   Davis  J  M  ,   2003   et
  10. 10. Etude  Csernansky  ,  2002   Kaplan-Meier Analysis of Time to Relapse in Patients Assigned to Risperone or Haloperidol et
  11. 11. Etude  Csernansky  ,  2002   Mean ({+/-}SE) Changes from Base Line to the End of the Study in Total and Factor Scores on the Positive and Negative Syndrome Scale for Schizophrenia in Patients Assigned to Risperidone or Haloperidol Csernansky, J. et al. N Engl J Med 2002;346:16-22 et
  12. 12. CATIE   Clinical  AnDpsychoDc  Trials  of  IntervenDon  EffecDveness   •  Ini9a9ve  du  Na9onal  Ins9tute  for  Mental  Health                     •  Etude  d’efficience,  proche  des  condi9ons  réelles  de  la  pra9que   •  Protocole  soumis  à  la  discussion  d’associa9ons  d’usagers  en          janvier  2000     •  Impliquant  57  centres  aux  USA,  entre  janvier  2001  et  décembre  2004   •  1493  pa9ents,  entre  18  et  65  ans   •  Critères  DSM  IV   •  Pas  de  premier  épisode   •  Trois  phases  successives  comparant  SGA  et  conven9onnels   et
  13. 13. Les  leçons  de  CATIE     (  Carpenter  W  T  ,  2008  )   •  Doses  faibles  à  modérées  pour  les  conven9onnels   •  Pas  de  supériorité  globale  d’une  classe  mais  individualisa9on  du  choix  ++   •  Clozapine  :  formes  résistantes   •  Olanzapine  :  efficace  mais  surveillance  métabolique   •  Rispéridone  :  bon  équilibre  efficience  /tolérance   •  Aripiprazole  :  bonne  tolérance  métabolique   et
  14. 14. Traitements  psycho  sociaux  :  Principes  généraux   •  Alliance  thérapeu9que   •  Prise  en  charge  intégrée  et  long  terme   •  Spécificités  individuelles   –  Fonctionnement cognitif –  Habiletés sociales –  Évolution dans le temps –  Facteurs traumatiques associés et
  15. 15. Programmes  d’intervenDons   psycho-­‐sociales     Programmes  de  suivi  intensif  dans  le  milieu                                                                      (Asser9ve   Community  Treatment  )     Programmes  psycho-­‐éduca9fs       Traitements  cogni9vo-­‐comportementaux     Entraînement  des  habiletés  sociales     Prise  en  charge  des  comorbidités  (addic9ons  )     Sou9en  à  la  réinser9on  professionnelle   et
  16. 16. AsserDve  Community  treatment   (Suivi  intensif  dans  le  milieu)   •  Décrit  en  par  STEIN  et  TEST  en  1980   •  A  conduit  à  de  nombreuses  études  contrôlées  et  à  un  nombre  important  de  recherches   (BURNS  et  col.2008  )   •  A  été  adapté  dans  de  nombreux  pays  :  USA  ,  UK  ,  Italie     •  Évalué  et  prouvé  efficace  dans  un  grand  nombre  de  dimensions  (diminu9on  de   l’hospitalisa9on,  qualité  de  vie,  symptomatologie...)   •  Fait  par9e  de  nombreuses  recommanda9ons  (  PORT  ,  NICE  ,  McEvoy  ,  Bollini  et  col.   2008  ).   et
  17. 17. Asser9ve  Community  Treatment   •  MODÈLE  DE  STEIN  et  TEST  (1980)   –  Proximité –  Mobilité et flexibilité –  Services accessibles directement –  Couverture 24 h sur 24 h –  Dossiers partagés entre intervenants –  Faible ratio patient / personnel (10 : 1) –  Continuité des soins –  Pas de limitation dans le temps et
  18. 18. Les  dimensions  de  la   psychoéduca9on     Pédagogique  :  informa9on     Psychologique  :  révéla9on  du  diagnos9c  ,  soulagement  du  fardeau  émo9onnel  ,   travail  de  deuil     Comportementale     La  psycho  éduca9on  :  trouver  un  dénominateur  commun  entre  la  maladie  du   psychiatre  et  celle  du  pa9ent  (J.Bauml  )   et
  19. 19. Le  contenu   Englobe  :  éduca9on  ,  accompagnement  et  sou9en  émo9onnel  :   1.  Information structurée , progressive et répétée : reconnaissance des symptômes ( langage commun ), diagnostic , traitement 2.  Écoute , soutien , diminution du fardeau émotionnel , apparition de nouvelles attentes réalistes 3.  Travail sur les émotions exprimées , la résolution de problèmes Deleu G. et Lalonde P. ,1999 . et
  20. 20. Les  résultats     Processus  long  terme     Impliquant  familles  et  pa9ents     Les  méthodes  :  les  programmes  psycho  éduca9fs       Impact  sur  les  rechutes  :  diminu9on  du  taux  de  ré  hospitalisa9on     De  60%  à  30%  de  rechute  à  2  ans  selon  une  méta  analyse  de  Pitschel-­‐Waltz  G.et   col.(  2001  )   et
  21. 21. Psychosis  Informa9on  Project   Days in Hospital After 1 year and 2 years . *Mean 39 vs mean 78 P < .05. BAUML J. et al. 2006 et
  22. 22. Psychosis  Informa9on  Project   Rehospitalization Rates in Percent After 1 year and 2 years, * P < .05 BAUML J. et al. 2006. et
  23. 23. Sur  le  terrain  ?   •  Un  intérêt  récent  mais  une  pra9que  encore  peu  répandue   •  Un  loi  (  4  mars  2002  )  qui  a  déplacé  la  ques9on  sur  le  terrain  de  la  responsabilité   et  du  juridique   •  ‘Jamais’  pra9quée  dans  65  %  des  cas  (enquête  nov.  2002  )   •  Des  résistances  pour  des  raisons  de  ‘culture’  de  soins.   et
  24. 24. Entraînement  des  habiletés   sociales   •  Aider  le  pa9ent  à  développer  au  maximum  ses  capacités  et  à  améliorer  son   fonc9onnement  social  et  son  autonomie   •  Grâce  à  un  sou9en  et  des  procédés  d’appren9ssage  (techniques  individuelles  ou  de   groupe,  jeux  de  rôle,  etc...)   •  Conversa9on,  résolu9on  de  problèmes,  hygiène...   •  De  nombreuses  études  contrôlées  en  ont  établi  l’intérêt   et
  25. 25. Thérapies  cogni9ves   •  Développées  ini9alement  dans  la  dépression  et  les  troubles  anxieux   •  Mêmes  principes  appliqués  au  délire  et  aux  hallucina9ons   •  Intervenir  sur  les  processus  cogni9fs  qui  pérennisent  les  symptômes  psycho9ques   •  Indica9on  :  symptômes  résistants  aux  an9psycho9ques   et
  26. 26. Remédia9on  cogni9ve   •  Basée  sur  le  constat  d’une  rela9on  entre  déficits  cogni9fs  et  fonc9onnement   psycho-­‐social   •  Programmes  comportent  une  évalua9on  des  fonc9ons  cogni9ves  puis  exercices   cogni9fs  basés  sur  rééduca9on  neuropsychologiques   •  Programmes  intégrés  (IPT  de  Hans  Brenner)   •  Programmes  individualisés  (REHACOM  ,RECOS)   •  Travail  sur  la  métacogni9on  (MCT  de  Stephen  Moritz)   et
  27. 27. Impact  foncDonnels  des  déficits  cogniDfs  (Greene,  2000)   Acquisition de Mémoire verbale compétences psycho- sociales Mémoire de travail Résolution de problèmes inter-personnels AeenDon  soutenue   Acquisition de compétences dans les activités quotidiennes. Tâches de classement et fluence verbale et
  28. 28. IPT  :Integrated  Psychological   Treatment   •  Programme  créé  en  1992  par  Hans  D.  Brenner  et  son  équipe  (Allemagne  puis   Suisse  )   •  Traduit  en  français  par  Pomini  V.,1998   •  A  fait  l’objet  d’une  implanta9on  mul9site  au  Québec                              (Briand  C.et  col.2005)   •  Six  modules  hiérarchisés  ,  s’appliquant  à  des  groupes  de  8  à  12  par9cipants  ,  sur  9   à  12  mois  ,  à  raison  de  2  fois  par  semaine  .   •  Chaque  séance  dure  90  minutes     et
  29. 29. Les  modules  IPT   --- Différentiation cognitive Perception sociale Complexité Communication cognitive Interaction sociale verbale Implication émotionnelle Habiletés sociales Gestion des émotions Résolution de problèmes +++ et
  30. 30. IPT  :  données  probantes   •  Plusieurs  études  expérimentales  au  cours  des  25  dernières  années   •  Méta  analyse  de  Müller  et  al.(2003)  montre  un  effet  global  posi9f  :                            effect   size  0,55  (  vs  0,1  )   •  Etude  québecquoise  (  Briand  C.,2003  ):  améliora9on  de  la  symptomatologie  ,  du   fonc9onnement  cogni9f  et  social  ,  de  la  qualité  de  vie   et
  31. 31. Conclusion   •  Des  données  scien9fiques  probantes  dans  les  trois  domaines  d’interven9on   thérapeu9que   •  Différents  niveaux  d’ac9on  :   –  Individuel (développement de stratégies spécifiques centrées sur les symptômes, les interactions, les signes précoces de rechute, l’observance) –  Familial : prise en charge psycho-éducationnelle, familiales.. –  Institutionnel : formation des équipes, définition des attentes et des objectifs. et

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