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Evaluation du niveau de l’exposition
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  1. 1. Évaluation du risque génotoxique chez les infirmiers manipulant les cytostatiques Genotoxic risk assessment of nurses handling antineoplastic drugs Aïcha Brahem Boughattas1 Sana Bouraoui2 Faten Debbabi1 Hatem El Ghazel2 Ali Saad2 Néjib Mrizak1 1 Service de médicine du travail et pathologie professionnelle, CHU Farhat Hached, Sousse, Tunisie <brahemaicha@yahoo.fr> 2 Service de cytogénétique, CHU Farhat Hached, Sousse, Tunisie Article reçu le 13 avril 2010, accepté le 4 juin 2010 Résumé. L’objectif de ce travail est d’évaluer l’exposition aux cytostatiques par le calcul de l’indice de contact cytostatique et biométrologie (tests de génotoxicité) afin de proposer une stratégie de prévention adéquate. Il s’agit d’une étude analytique, portant sur 20 infirmiers du service de carcinologie du CHU Farhat Hached de Sousse-Tunisie, exposés aux cytostatiques, comparés à 20 témoins non exposés. Les deux populations de l’étude ont été appariées selon le sexe, l’âge et le tabagisme. L’évaluation du risque génotoxique a été réalisée par la recherche des aberrations chromosomiques et par le test des micronoyaux. La détermination du niveau de l’exposition aux cytostatiques a été faite par le calcul de l’indice de l’exposition à ces drogues. L’âge moyen des exposés était de 36 ans. Une prédominance féminine (80 %) a été notée. L’ancienneté moyenne de l’exposition aux cytostatiques était de 6,1 ans. L’indice de contact cytostatique moyen calculé pour l’ensemble des infirmiers, pendant un jour normal, était de 1,5. Cependant cet indice devient plus élevé (> 3) lorsque l’infirmier est affecté à l’hôpital de jour. Le taux des lympho- cytes binucléés micronucléés (9,40 ‰ vs 4,35 ‰) ainsi que la fréquence des cassures chromosomiques (1,85 % vs 0,30 %) étaient significativement plus élevés dans la population des exposés par rapport aux témoins. En conclusion, dans notre étude, l’application des tests de génotoxicité a permis de détecter chez ces employés la présence des effets mutagènes d’un environnement professionnel potentiellement cancérogène. Ces constatations nous incitent à appuyer la demande de la mise en place des moyens de prévention. Motsclés : génotoxicité, exposition professionnelle, cytostatiques, test de micronoyaux, cassures chromosomiques Abstract. The aim of this study is to assess the genotoxic effect of occupatio- nal exposure to antineoplastic drugs on oncology nurses in order to propose a strategy for adequate safety. The study included 20 oncology nurses from the Farhat Hached university hospital-Sousse (Tunisia) exposed to antineoplastic drugs compared to 20 controls. The two groups were paired according to sex, age, and smoking habits. The genotoxic risk assessment was carried out by the micronucleus test and chromosomal abnormalities. The search for the clinical effects of cytostatic drugs was based on a questionnaire. Determination of the level of the exposure to cytostatic was performed by calculation of the index of the exposure to these drugs. The median age of nurses was 36 years. A female prevalence (80%) was noted. The exposed period to cytostatic was 6.1 years. The middle index of cytostatic contact calculated for the whole of the nurses, was of 1.5. However this index becomes higher (>3) in nurses working at day care. A significant increase in frequencies rates for both micronucleus article original Ann Biol Clin 2010 ; 68 (5) : 545-53 doi:10.1684/abc.2010.0464 Tirés à part : A. Brahem Boughattas Ann Biol Clin, vol. 68, no 5, septembre-octobre 2010 545
  2. 2. (9.40‰ vs 4.35‰) and chromosome abnormalities (1.85% vs 0.30%) were noted in exposed group more than controls. In conclusion, application of geno- toxic tests may be useful to detect cytogenetic damage related to occupational exposure to a potentially cancerogenic environment. Results of the present biomonitoring study emphasize the need for developing safety programs. Key words: genotoxicity, occupational exposure, antineoplastic drugs, micronucleus test, chromosome abnormalities Les médicaments anticancéreux, encore appelés cytostati- ques, antimitotiques, cytotoxiques prennent une place de plus en plus importante dans le traitement des cancers. Ils ont été utilisés dès la fin des années 1940, et leur usage connaît un développement conséquent depuis les 30 dernières années. Cependant, leur activité thérapeutique paraît encore indissociable de leur toxicité qui constitue un risque indiscutable. Les risques liés à leur manipulation par le personnel soignant sont connus depuis longtemps [1]. Certains effets sont immédiats, alors que d’autres peuvent apparaître après une exposition chronique. Dans ce contexte, le médecin du travail en milieu hospitalier est amené à évaluer les risques générés par la manipulation des cytostatiques pour mieux en prévenir les éventuelles conséquences. La mise en évidence d’une corrélation, voire d’un lien de causalité, entre l’exposition aux cytosta- tiques et les signes d’intoxication est difficile et l’interpré- tation des résultats l’est également. De plus, le professionnel de santé s’expose à de faibles doses de cytostatiques sur de longues périodes. Cet état des lieux sur l’emploi des cytostatiques à l’hôpital met en évidence la nécessité de disposer d’une surveillance biométrologique [2]. Un éventail des tests de génotoxicité est actuellement employé pour la détection des premiers effets biologiques des agents « ADN-préjudiciables » dans les catégories professionnelles : l’analyse de « comète », la technique des échanges entre chromatides sœurs, la recherche des aberra- tions chromosomiques [3, 4]. Actuellement, la prévention du risque cancérogène reste une préoccupation particulière- ment importante en médecine du travail. Elle demeure cependant de mise en œuvre délicate car une juste apprécia- tion de ce risque devrait prendre en compte, sur des périodes de plusieurs années, la chronicité des expositions le plus souvent multiples et complexes. L’application des tests de génotoxicité à la surveillance du risque cancérogène des travailleurs exposés à des agents génotoxiques n’est pas une pratique courante en Tunisie. L’objectif de la présente étude était d’évaluer l’exposition aux cytostatiques par l’utilisation des tests génotoxiques, afin d’optimiser les mesures de prévention nécessaires. Matériels et méthodes Il s’agit d’une étude transversale réalisée sur une popula- tion exposée (composée des infirmiers du service de carcinologie du CHU Farhat Hached de Sousse-Tunisie qui ont accepté de participer à cette étude) et d’un groupe témoin constitué des individus travaillant dans le secteur administratif (parmi les consultants du service de méde- cine du travail), supposés n’avoir jamais été profession- nellement exposés à des agents génotoxiques et vivant dans la même zone géographique que les sujets exposés. Les sujets des deux populations ont été appariés sur le sexe, l’âge, la catégorie socioprofessionnelle et le taba- gisme. Les sujets considérés comme non fumeurs n’avaient jamais fumé ou avaient cessé de fumer depuis dix ans au moins. Pour chacun des sujets inclus dans l’étude, des données concernant son histoire personnelle et familiale de cancer, ses habitudes tabagiques, sa consommation d’alcool et médicamenteuse ont été recueillis au moyen d’un questionnaire. En raison du test de génotoxicité prévu, des critères d’exclusion complé- mentaires ont été définis : antécédents de chimiothérapie et/ou radiothérapie, traitements en cours à base de médi- caments connus mutagènes et/ou toxiques. Les sujets inclus dans l’étude ont été tous informés des objectifs de l’étude et ont accepté à cette fin un prélève- ment du sang périphérique. Le comité d’éthique médicale de l’hôpital Farhat Hached de Sousse a donné son accord pour la réalisation de cette étude. Evaluation de l’exposition aux cytostatiques Pour évaluer cette exposition, le calcul de l’indice de contact cytotoxique (ICC) a été effectué : cet indice quantitatif est défini comme la somme du nombre des reconstitutions et administrations effectuées par un sujet au cours d’une période définie, rapportée au nombre d’heures de présence de ce sujet pendant la même période [5, 6]. Cet indice définit trois niveaux croissants d’exposition de type qualitatif : article original 546 Ann Biol Clin, vol. 68, no 5, septembre-octobre 2010
  3. 3. – Niveau I (ICC ≤ 1) : préparation et administration occasionnelles, nécessitant des mesures de prévention individuelles ; – Niveau II (1 < ICC < 3) : préparation et administration en quantités modérées, nécessitant la mise en place d’une prévention collective (poste de sécurité cytostatique) ; – Niveau III (ICC ≥ 3) : préparation et administration de façon intensive, mise en place d’une unité de reconstitu- tion centralisée. Tests de génotoxicité L’évaluation du risque génotoxique des cytostatiques sur les lymphocytes sanguins a été réalisée par la recherche des aberrations chromosomiques et par le test des micronoyaux après culture des lymphocytes sanguins avec blocage de la cytodiérèse selon Fenech [7, 8]. Les micronoyaux sont des entités nucléaires indépendantes du noyau principal, prove- nant de la perte de fragments chromosomiques, voire de chromosomes entiers, au cours de l’anaphase. Ils sont recherchés et quantifiés dans les cellules bloquées en fin de mitose en interphase, juste après une mitose complète en culture. Un blocage de la division cytoplasmique est réalisé de manière à enregistrer les micronoyaux dans la population de cellules binucléées, c’est-à-dire dans la popu- lation de cellules qui a conservé l’aptitude à se diviser [9]. Les cassures de chromosomes, c’est-à-dire les événements clastogènes, sont dues à des cassures doubles brins induites directement ou consécutives à la conversion de cassures simple brin en cassures doubles brins au cours de la réplication de l’ADN. Le pourcentage de cassures chromosomiques est défini comme étant le rapport du nombre de mitoses contenant des cassures chromoso- miques, chromatiniennes ou des images radiales sur le nombre total des mitoses analysées [10]. Présentation du service de carcinologie Le service de carcinologie est divisé en trois secteurs : – Secteur d’hospitalisation comportant : un côté hommes, composé de 8 lits qui peuvent s’étendre à 11 lorsque l’effectif est plus important ; un côté femmes, composée de 11 lits devenant 16 après extension ; un côté pédiatrie, comportant 6 lits ; – Secteur soins intensifs et réanimation, comportant 4 lits ; – Secteur hôpital de jour : son effectif peut atteindre en moyenne 20 malades par jour. Le service prend en charge presque tous les types de can- cers : gynécologiques et mammaires, colorectaux, urolo- giques, lymphomes extraganglionnaires et nasorespiratoires. Les différents anticancéreux utilisés dans le service de carcinologie sont : acide folinique, adriamycine, aracytine, bléomycine, cisplatine, cyclophosphamide, docetaxel, epirubicine, étoposide, fluorouracile, gemcitabine, gem- zar, ifosfamide, irinotécan, mercaptoéthane, methotrexate, oxiplatine, paclitaxel, vincristine, vinblastine. Dans le secteur d’hospitalisation, il existe une salle des soins équipée d’une hotte à flux laminaire (installée en 2002) où se font généralement les reconstitutions des antinéoplasiques, alors que l’hôpital de jour reste dépourvu d’une hotte aspirante et les infirmiers font les reconstitutions près du malade ou dans les couloirs. La reconstitution et l’administration des cytostatiques se font habituellement par le même infirmier. Analyse statistique L’analyse statistique a été faite à l’aide d’un logiciel Epi info pour la comparaison de la distribution des variables quantitatives entre les deux populations. La distribution des variables qualitatives a été comparée par le test chi-2 de Pearson corrigé selon Yates. La recherche de corréla- tion entre deux variables quantitatives a été testée à l’aide du test de T Student et pour Anova. Le seuil de significa- tivité est fixé à 5 % (p < 0,05). Résultats Caractéristiques générales des deux populations Parmi les infirmiers du service de carcinologie du CHU Farhat Hached de Sousse exposés aux cytostatiques (n = 22), 20 ont accepté de participer à notre étude soit un taux de participation de 91 %. Notre population a été donc composée de 40 personnes : 20 sujets étaient expo- sés aux cytostatiques et 20 sujets témoins ne l’étaient pas. Les deux groupes étaient appariés selon le sexe, l’âge et les habitudes tabagiques et alcooliques (tableau 1). Caractéristiques générales de la population des sujets exposés L’âge moyen de la population des sujets exposés était de 36 ans avec un écart type de 8 ans (26-57 ans) ; un pic de fréquence au niveau de la tranche d’âge de 31 à 40 ans a été noté. L’ancienneté professionnelle correspondant à l’ancien- neté de l’exposition aux cytostatiques, varie de 1 à 16 ans avec une moyenne de 6,1 ans. La majorité des sujets exposés avait une ancienneté professionnelle inférieure à 10 ans. 80 % des sujets exposés portaient des équipements de protection individuelle qui se limitent essentiellement au port des gants et parfois à des bavettes. Les résultats détaillés du test des micronoyaux et des cassures chromosomiques figurent dans le tableau 2. Risque ge´notoxique des cytostatiques Ann Biol Clin, vol. 68, no 5, septembre-octobre 2010 547
  4. 4. Evaluation du niveau de l’exposition aux cytostatiques L’ICC moyen calculé pour l’ensemble des infirmiers pendant un jour normal était de 1,5 et l’exposition était donc de niveau II. Cependant, cet indice devient plus élevé (> 3) lorsque l’infirmier est affecté à l’hôpital de jour. Résultats du test des micronoyaux Le taux des lymphocytes binucléés micronucléés était signi- ficativement plus élevé dans la population exposée que dans la population témoin (9,40 ± 2,76 ‰ vs 4,35 ± 1,28 ‰ ; p = 0,001) (tableau 3). Ce taux était statistiquement plus élevé chez les sujets ayant un niveau d’exposition aux cytostatiques élevé. Par contre, aucune corrélation statisti- quement positive n’a été retrouvée entre les résultats du test des micronoyaux et les autres variables : âge, sexe, tabagisme, ancienneté de l’exposition, port ou non des équipements de protection individuelle (tableau 4). Résultats de la recherche des cassures chromosomiques La fréquence des cassures chromosomiques était nette- ment supérieure dans la population des sujets exposés aux cytostatiques par rapport à la population témoin (1,85 ± 1,52 % vs 0,30 ± 0,57 %) avec une différence sta- tistiquement significative (p = 0,001) (tableau 5). Aucune corrélation statistiquement significative n’a été trouvée entre le taux de cassures chromosomiques et l’âge, le sexe, la durée de l’exposition, l’ICC, l’utilisation ou non des moyens de protection, le tabagisme et les antécédents familiaux et personnels de néoplasie. Discussion La contamination des ambiances de travail se fait de différentes manières. Elle a lieu essentiellement lors de la reconstitution des cytostatiques en dehors de la hotte à flux laminaire, qui était utilisée par 75 % des infirmiers pendant les jours ordinaires et par seulement une minorité des sujets lors du travail dans l’hôpital de jour. Le risque principal est celui de la projection d’un aérosol lors de l’insertion ou du retrait de l’aiguille du flacon, ou pendant l’expulsion de l’air de la seringue lors de l’injection. Cet aérosol peut alors être article original Tableau 1. Caractéristiques générales des deux populations étudiées. Population te´moin (N = 20) Population expose´e (N = 20) Sexe (femme) 16 (80 %) 16 (80 %) Age (ans) 43,0 ± 9,3 35,8 ± 8,1 Tabagisme Non = 18 (90 %) Oui = 2 (10 %) Non = 18 (90 %) Oui = 2 (10 %) Alcoolisme Non Non Prise d’un me´dicament ge´notoxique Non Non Tableau 2. Résultats du test des micronoyaux et des cassures chromosomiques chez les sujets exposés. Cas Test de micronoyaux (‰) Cassures chromosomiques (%) 1 9 2 2 9 3 3 14 0 4 11 1 5 9 1 6 6 1 7 8 3 8 6 1 9 15 4 10 10 1 11 13 3 12 9 1 13 5 1 14 9 2 15 10 1 16 12 1 17 9 2 18 5 1 19 8 1 20 11 7 Tableau 3. Distribution du taux de lymphocytes binucléés micro- nucléés dans les populations exposée et témoin. Population te´moin (N = 20) Population expose´e (N = 20) Taux moyen (‰) 4,35 9,40 Ecart type (‰) 1,28 2,76 Taux minimal (‰) 3 5 Taux maximal (‰) 6 15 Signification P = 0,001 Tableau 4. Corrélation entre la fréquence des lymphocytes binucléés micronucléés et les différentes variables. Variables inde´pendantes Significativite´ Test de micronoyaux Age P = 0,09 Sexe P = 0,56 Tabagisme P = 0,50 ATCD de ne´oplasie P = 0,69 ICC P = 0,013 Anciennete´ de l’exposition P = 0,27 Port des moyens de protection P = 0,35 548 Ann Biol Clin, vol. 68, no 5, septembre-octobre 2010
  5. 5. inhalé. La dispersion du médicament sous forme liquide peut se produire aussi de manière accidentelle lors de l’ouverture d’ampoules cassables. Un autre mode de contamination peut être observé lors de la manipulation d’excrétas des patients traités par chimio- thérapie ou lors de l’élimination des déchets des cytosta- tiques dans des poubelles non spécifiques. Des erreurs de manipulations et/ou une insuffisance de rigueur peuvent toujours être évoquées. Toutefois, les gants en latex ont été portés par 75 % des infirmiers, mais il est reconnu qu’après une heure d’utilisation tous les gants sont plus ou moins perméables. Les bavettes ont été portées par seulement 35 % des sujets. Elles ne constituent pas cependant une barrière suffisante contre l’inhalation d’aérosols [5]. Les voies d’absorption évoquées par différents auteurs sont : la voie respiratoire, la pénétration transcutanée la voie digestive par manuportage et par le fait de manger, boire et fumer dans les salles de soins [11, 12]. Pour évaluer le degré de l’exposition professionnelle aux cytostatiques nous avons calculé l’ICC sur une période d’une semaine afin d’apprécier la fréquence du contact. Cet indice ne tient pas compte de la toxicité propre des produits utilisés ni du niveau d’une éventuelle contamina- tion. Sa valeur est uniquement indicative et peut varier en fonction de la période utilisée en référence [1]. En effet, pour nos infirmiers, cet indice était très variable d’une personne à l’autre et d’une période à l’autre, car les personnels font un roulement entre le service d’hospitali- sation et l’hôpital de jour, où la charge du travail et l’effectif des patients étaient plus importants et donc la manipulation des cytostatiques plus intense ; l’ICC peut alors atteindre des chiffres plus élevés (niveau III). De nombreuses études ont évalué le degré de l’exposition non pas par le calcul de l’ICC mais après recours à des prélèvements et des analyses atmosphériques des lieux de travail. Cependant, les données sont très partielles et ne permettent qu’un aperçu sur quelques molécules utilisées. Il existe de grandes variations dans les résultats, qui peuvent provenir des méthodes de prélèvement (ambiance ou personnelle) ou des lieux de prélèvement (industrie, local de préparation, chambre de patient) [11]. De ce fait, afin d’évaluer le degré de l’exposition aux cytostatiques, nous avons eu recours dans cette étude à la biométrologie basée sur les tests de génotoxicité (test de micronoyaux et recherche des cassures chromosomiques). Plusieurs études de cohorte ont clairement prouvé que la fréquence des cassures chromosomiques est prédictive du risque de cancer. Une étude de cohorte historique a été effectuée dans un groupe de 1 455 sujets au cours des 20 dernières années en Italie. Une augmentation statisti- quement significative du rapport de mortalité standardisé pour tous les cancers a été trouvée chez les sujets ayant des niveaux élevés des cassures chromosomiques dans les lymphocytes périphériques (SMR = 178,5) [13]. Les cassures de chromosomes, c’est-à-dire les événements clastogènes, sont dues à des cassures doubles brins indui- tes directement ou consécutives à la conversion de cassu- res simple brin en cassures doubles brins au cours de la réplication de l’ADN. Notre étude a permis de montrer que la fréquence des cassures chromosomiques était net- tement supérieure dans la population des sujets exposés aux cytostatiques (1,8 %) comparativement à la popula- tion témoin (0,30 %). Nos résultats étaient comparables à ceux de Rekhadevi et al. [14], qui ont objectivé un taux significativement plus élevé des cassures chromo- somiques chez 60 infirmiers exposés aux cytostatiques (13,8 %) comparativement à une population témoin (6,2 %, p < 0,05), ainsi que de ceux de Kopjar [15] et de Cavallo et al. [16] (tableau 6). La présente étude n’a trouvé aucune association statistique- ment significative entre l’âge, le sexe, la catégorie profes- sionnelle, l’ancienneté d’exposition, l’ICC, le port des moyens de protection individuelle, le tabagisme et le taux des cassures chromosomiques, ce qui n’était pas le cas dans l’étude de Kopjar [15] concernant la durée de l’exposition. Ceci peut être expliqué par le fait que 55 % des sujets ont une ancienneté inférieure à 5 ans et que seulement 25 % ont une ancienneté supérieure à 10 ans. Nos résultats obtenus avec le test des micronoyaux montrent que des remaniements chromosomiques de nombre et/ou de structure ont lieu au niveau des lymphocytes périphériques des sujets travaillant dans le service de carcinologie, avec une différence statistiquement significative en comparaison de la population des témoins. Ces résultats sont en accord avec divers travaux menés sur les cellules épithéliales et les lymphocytes périphériques (tableau 7). Le test des micronoyaux est le seul test qui permet d’objectiver des mutations chromosomiques et génomi- ques, donc d’objectiver l’action de substances clastogènes (altération structurale des chromosomes) et/ou aneugènes (perte de chromosomes entiers) [26]. Buono-Michel et al. ont évalué l’impact cytogénotoxique de l’exposition chro- nique aux cytostatiques (durée moyenne d’exposition : Risque ge´notoxique des cytostatiques Tableau 5. Distribution de la fréquence des cassures chromoso- miques dans les populations exposée et témoin. Population te´moin (N = 20) Population expose´e (N = 20) Taux moyen (%) 0,30 1,85 Ecart type (%) 0,57 1,56 Taux minimal (%) 0 0 Taux maximal (%) 2 7 Significativite´ P < 0,001 Ann Biol Clin, vol. 68, no 5, septembre-octobre 2010 549
  6. 6. 10 ans) sur une population de 16 infirmières, 8 travaillant dans un service de chirurgie, 8 autres dans un service de médecine et portant régulièrement des moyens de protec- tions individuels, comparée à une population témoin constituée de 14 sujets non exposés à des produits génotoxiques. La fréquence de lymphocytes binucléés micronucléés était de 12,4 ‰ et celle correspondant à la population témoin était de 6,4 ‰ avec une différence statistiquement significative (p = 0,004) [5]. Cavallo et al. [16] ont évalué la fréquence de micro- noyaux sur les lymphocytes sanguins et sur les cellules buccales de 25 infirmières assurant l’administration des antinéoplasiques et de 5 techniciennes de pharmacie assu- rant la reconstitution des cytostatiques dans une unité spécialisé comparés à 30 sujets non exposés. Une aug- mentation de la fréquence des micronoyaux a été observée au niveau des cellules exfoliatives buccales plus accentuée chez les infirmières par rapport aux techniciennes, mais aucune augmentation statistiquement significative de la fréquence des micronoyaux dans les lymphocytes périphé- riques n’a été retrouvée comparativement aux témoins (p = 0,4) ; ce résultat était en accord avec celui d’autres études récentes portant sur le personnel de soins manipu- lant les drogues antinéoplasiques dans les conditions recommandées [27, 28]. Les différences significatives des résultats du test de micro- noyau au niveau des cellules buccales exfoliées entre les infirmières et les techniciennes indiquent que l’administra- article original Tableau 6. Résultats des différentes études sur l’effet génotoxique (recherche des aberrations chromosomiques) des cytostatiques. Anne´e Auteurs Pays Effectif (expose´s/te´moins) Cassures chromosomiques (expose´s/te´moins) (%) Re´fe´rences 2010 Notre e´tude Tunisie 20/20 1,85/0,30 2009 Kopjar et al. Croatie 50/50 4,48/0,86 15 2007 Rekhadevi et al. Inde 60/60 13,66/6,21 14 2005 Cavallo et al. Italie 30/30 10,4/0,4 16 2003 Xu et al. Chine 60/60 6,38/1,25 17 1998 Fucic et al. Croatie 38/38 P < 0,05 18 1994 Anwar et al. Egypte 20/20 6,1/2,6 19 1992 Bertollo Goloni et al. Bre´sil 15/15 5,33/1,46 20 1991 Kraus Milkovic et al. Yougoslavie 42/42 2,11/1,56 21 1990 Sarto et al. Italie 12 0,92/0,25 22 1990 Krepinsky et al. Canada - P < 0,05 23 1986 Stuker et al. Paris 17/25 p > 0,05 24 1981 Waksvik et al. - 10/10 P < 0,05 25 Tableau 7. Résultats des différentes études sur l’effet génotoxique (test des micronoyaux) des cytostatiques. Anne´e Auteurs Pays Effectif (expose´s/te´moins) Cellules buccales (expose´s/te´moins) (‰) Lymphocytes pe´riphe´riques (expose´s/te´moins) (‰) Re´fe´rences 2009 Notre e´tude Tunisie 20/20 nd 9,4/4,35 - 2009 Kopjar et al. Croatie 50/50 nd 16,32/7,14 15 2008 Cornetta et al. Italie 83/73 nd 13,11/6,7 33 2007 Rekhadevi et al. Inde 60/60 2,66/1,86 6,53/3,11 14 2007 Cavallo et al. Italie 23/20 0,92/0,45 10,9/7,5 29 2005 Cavallo et al. Italie 30/30 0,89/0,46 10/9,8 16 2003 Xu et al. Chine 60/60 nd 15,06/4,56 17 2001 Hessel et al. Allemagne 100/60 nd 10/9 27 2000 Maluf et al. Bre´sil 12/12 nd 13,5/11,08 28 2000 Buono-Michel et al. France 16/14 nd 12,4/6,4 5 1999 Kasuba et al. Croatie 20/20 nd P < 0,05 40 1998 Kevekordes et al. Allemagne 10/10 nd 15,5/11,3 41 1998 Fucic et al. Croatie 38/38 nd P < 0,05 18 1994 Machado-Santelli et al. Bre´sil 25 P < 0,01 nd 42 1994 Anwar et al. Egypte 20/20 nd 10,05/4,42 19 nd : non déterminé. 550 Ann Biol Clin, vol. 68, no 5, septembre-octobre 2010
  7. 7. tion des drogues antinéoplasiques peut induire des domma- ges génétiques plus importants lors de la préparation que lors de l’administration des cytostatiques. Ceci peut être expliqué par la présence des conditions plus sûres pendant le procédé de préparation et, par conséquent, des niveaux d’exposition plus bas, qui ont été en effet trouvés chez le personnel de pharmacie. Le test de micronoyaux sur les cel- lules buccales exfoliées a été employé dans plusieurs études pour évaluer l’effet génotoxique des basses doses des mélanges cancérogènes inhalables, y compris les drogues antinéoplasiques [14, 16, 29]. L’ICC était très variable dans notre étude. Il était d’envi- ron 0,33 chez certains infirmiers et supérieur à 3 chez d’autres. Les résultats de test de micronoyaux étaient eux-mêmes très divers par rapport à cet indice avec une relation statistiquement positive (p = 0,013). Néanmoins, ce résultat est considéré comme non concluant étant donné que les infirmiers n’étaient pas stables dans leurs postes et que cet indice était variable d’une période à l’autre, alors que les tests de génotoxicité reflètent géné- ralement une exposition ancienne. Cette constatation a été établie par Buono-Michel et al. qui ont objectivé la présence d’un dommage génétique chez les 16 infirmières exposées aux cytostatiques depuis en moyenne 10 ans avec un ICC inférieur à 1 [5]. Pour l’induction d’un effet génotoxique, l’exposition maximale en association avec le point optimal de temps de réparation de cellules pourrait être décisive. En effet, les lymphocytes ont un renouvellement régulier et rapide, une accumulation des effets génotoxiques n’est observée qu’après une longue durée d’exposition. Cette hypothèse n’a pas été validée par notre étude. Il n’existait pas une corrélation statistiquement positive entre le taux des lym- phocytes binucléés micronucléés et la durée de l’exposition aux cytostatiques. Dans la présente étude, l’ancienneté moyenne d’exposition était de 6,1 ans ; elle était de 8,1 ans pour la population de Cavallo et al. [29], de 52,7 mois pour les infirmiers d’oncologie dans la série de Hessel et al. [38] et très variable dans l’étude de Rekhadevi et al. avec une influence statistiquement positive de la durée de l’exposi- tion sur les résultats du test de micronoyaux. Leurs taux étaient de 6,82 ‰ pour ceux ayant une ancienneté supé- rieure à 10 ans et de 5,95 ‰ pour ceux ayant une durée d’exposition inférieure à 10 ans avec p < 0,05 [14]. Certes, le port des moyens de protection individuelle est indispensable pour se protéger contre les agressions et les effets néfastes des cytotoxiques. Cependant, la non- utilisation des moyens de prévention générale surtout lorsque la charge du travail est importante (dans l’hôpital de jour), rend son efficacité limitée. De ce fait, on n’a pu mettre en évidence aucune corrélation statistiquement significative entre le port des équipements de protection individuelle (qui se limite essentiellement au port des gants et parfois à des bavettes) et les résultats des tests de génotoxicité. La contradiction dans les résultats cytogénétiques a été notée depuis que nombreux études [24, 30] ont rapporté des résultats négatifs chez des infirmiers n’utilisant pas des moyens de prévention, alors qu’une étude des ouvriers qui ont indiqué utiliser quelques mesures de protection ont donné des résultats positifs [20, 25]. Par conséquent, la régularité d’utilisation et l’efficacité des mesures de pré- vention pendant la manipulation de la drogue devraient également être évaluées. Plusieurs sujets exposés avaient été identifiés comme travaillant sans protection, bien qu’ils aient précédemment prétendu l’employer. D’ailleurs, les équipements protec- teurs n’ont pas été employés selon la réglementation en vigueur [31, 32]. Récemment, Corneta et al. ont mené une étude pour évaluer la présence des dommages génétiques chez 83 infirmières exposées professionnellement à des cytostatiques, utilisant les moyens de prévention adéquat afin de démontrer l’influence du polymorphisme génétique sur la susceptibilité individuelle. Le taux des lymphocytes binucléés micronucléés était sensiblement plus élevé chez les sujets exposés que chez les témoins (p = 0,001). Corneta a également rapporté que la réponse individuelle aux dom- mages de l’ADN induits par les agents exogènes est condi- tionnée par l’efficacité des mécanismes de réparation de l’ADN ; la présence de polymorphismes génétiques dans les gènes impliqués dans ces processus pourrait affecter leur exécution, notamment, les gènes XRCC1 et XRCC3 impliqués dans la réparation, l’excision et la recombinaison homologue de l’ADN [33]. La fréquence de lymphocytes binucléés micronucléés est un paramètre biologique qui n’a, à ce jour, aucune valeur individuelle. D’une manière générale, bien que cette approche biogéno- toxicologique nous permette de déterminer des événements biologiques contemporains de l’exposition, dont la nature est parfaitement connue pour être à l’origine de l’initiation des cancers, ces événements biologiques quantifiés ne sont pas systématiquement associés au développement d’un processus carcinogénique. Dans les études de biomonitorage, il est important de tenir compte de l’influence des facteurs confondant majeurs tels que le sexe, l’âge et les habitudes tabagiques. En effet, les connaissances actuelles sur l’effet du sexe sur les dommages génétiques montrent une augmentation de la fréquence de micronoyaux de 1,5 fois chez les femmes par rapport aux hommes [34], ce qui n’était pas le cas dans notre étude. L’influence du sexe sur le test des micronoyaux peut être expliquée par les phénomènes Risque ge´notoxique des cytostatiques Ann Biol Clin, vol. 68, no 5, septembre-octobre 2010 551
  8. 8. aneugènes impliquant le chromosome X [35, 36]. Par ailleurs, notre étude a montré que les fréquences de micro- noyaux n’augmentent pas avec l’âge : ceci est contradic- toire à d’autres travaux qui ont montré l’augmentation progressive de l’instabilité spontanée des chromosomes et la perte de l’efficacité dans les mécanismes de répara- tion de l’ADN avec l’âge, ayant comme conséquence l’accumulation des lésions génétiques [37, 38]. Le tabagisme est un facteur confondant important dont on doit tenir compte dans les études de génotoxicité car la fumée de tabac contient un nombre élevé de substances génotoxiques et cancérogènes. Le tabac est considéré maintenant comme l’exemple-type d’un mutagène systé- mique pour l’homme [39]. En revanche, la présente étude n’a pas mis en évidence de corrélation statistiquement significative entre les marqueurs de génotoxicité (micro- noyaux et cassures chromosomiques) et le tabagisme. Conclusion L’application des tests de génotoxicité a permis de détecter chez les employés étudiés la présence des effets mutagènes d’un environnement professionnel potentiellement cancéro- gène. Ces différentes constatations nous incitent à appuyer la demande de mise en place des mesures de prévention et de protection individuelle et collective adaptées dans le service de carcinologie. Elles se basent essentiellement sur la bonne conception des locaux du travail, la mise en place d’un système d’aspiration adéquat (hotte à flux laminaire), ou mieux la centralisation de la reconstitution, l’utilisation des équipements de protection individuels, le respect des règles d’hygiène et la bonne formation et information des salariés sur le risque encouru dans leur activité profession- nelle. Ces mesures associées à une surveillance régulière du danger par métrologie d’ambiance et à une biosurveillance du risque mutagène devraient permettre aux personnels d’effectuer leurs manipulations dans les meilleures condi- tions de sécurité. Conflit d’intérêts : aucun. Références 1. Deschamps FJ, Marinutti-Liberge V. Risques liés à l’exposition aux cytostatiques pour le personnel soignant. Press Med 2001 ; 30 : 1596-9. 2. Roussel O, Guibal A, Bel Hadj Tahar H, Sadeg N. Exposition aux cytostatiques : risque toxicologique en milieu hospitalier. INRS, Docu- ments pour le Médecin du Travail N° 108, 4e trimestre 2006. 3. Costa S, Coelho P, Costa C, Silva S, Mayan O, Santos LS, et al. Genotoxic damage in pathology anatomy laboratory workers exposed to formaldehyde. Toxicology 2008 ; 252 : 40-8. 4. Sari-Minodier I, Orsière T, Auquier P, Pompili J, Gelin C, Patellis C, et al. Le test des micronoyaux dans l’évaluation du risque mutagène : étude auprès de 10 salariés exposés au formaldéhyde. 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