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Eviter les accidents



08/03/2013                          1
Plan de l’exposé:
      Introduction
      Qu’est ce qu’un arbre de causes?
      But de l’arbre des causes
      Les deux phases de l’analyse d’un accident du travail
      1ère étape :Recueillir les faits relatifs à l’accident
      Ce qu’il faut éviter lors de la recueille des faits
      Qu’est ce qu’un fait ?
      2 ème étape :Construire l’arbre des Causes
      Les différents types de liaison
      3 ème étape :Proposer des mesures de prévention
      Quand s’arrêter dans l’arbre des causes ?
      Les limites et les intérêts d’un arbre des causes
      Conclusion
08/03/2013                                                     2
Introduction
    Les accidents résultent rarement d’une cause unique.
     Ils sont plus généralement la conséquence d’une
     combinaison de facteurs.
    Établir l’arbre des causes permet d’analyser un
     accident a posteriori .L’objectif est d’identifier les
     circonstances qui ont conduit à l’accident, afin de
     mettre en place des mesures permettant d’éviter que
     l’événement ne se reproduise.


08/03/2013                                                3
Qu’est ce qu’un arbre des causes?

  L’arbre des causes est la représentation
     graphique de l’enchaînement logique des
     faits qui ont provoqué un accident.




08/03/2013                                     4
But de « l’arbre de causes »
  L’arbre des causes est utilisé dans un but de
   prévention.
  Cette analyse permet de mettre en évidence les
   différentes causes d’un accident.
  Cette analyse doit permettre de proposer des mesures
   de prévention pour éviter un futur accident similaire.




08/03/2013                                                  5
Les deux phases de l’analyse
 d’un accident du travail

 1.      Le compte-rendu des faits (sans interprétation)

 2.      La recherche des causes puis des actions à
         réaliser


08/03/2013                                                 6
1 èreétape :
             Recueillir les faits
             relatifs à l’accident

08/03/2013                           7
Il s’agit de:

  Collecter des faits concrets, précis, objectifs
  Examiner l’ensemble des éléments de la
   situation de travail.
  Remonter le plus loin possible en partant de
   la blessure.
  Rechercher en priorité les faits inhabituels.



08/03/2013                                         8
Ce qu’il faut éviter lors de la
  recueille des faits

               La recherche des responsabilité
               « à qui la faute ?»


               Les solutions immédiates
               « y’a qu’à … »


               Les informations à priori
               « c’est bien sûr parce que… »




08/03/2013                                       9
Qu’est ce qu’un fait ?

  Un fait est une action ou un événement qui s’est réellement
     passé.
     Ce fait doit être décrit de façon :
           - objective
           - précise

 EXEMPLE : « en sciant une bûche, il s’est coupé au majeur de la main
     gauche »
                                    et non pas

             « il n’a pas fait attention en travaillant et il s’est coupé »
                                                       Ceci est un jugement
08/03/2013                                                                    10
Enquête accident
  Le plus tôt possible après l’accident

  Sur les lieux mêmes de l’accident

  Avec l’ensemble des personnes concernées



08/03/2013                                    11
2 ème étape :
        Construire l’arbre des
              Causes

08/03/2013                       12
Principe de construction

  L’arbre des causes est une représentation graphique
   des faits ayant conduit à l’accident.
  Il se construit à partir du fait ultime (blessure ou
   incident que l’on veut analyser).
  Il se construit de la droite vers la gauche (sens inverse
   de la lecture) et permet de remonter pas à pas aux faits
   ayant provoqué l’incident.



08/03/2013                                                 13
Exemple d’arbre des causes
    LES FAITS :
     « En marchant sur un ressort, l’ouvrier est tombé ; dans sa chute, sa main a
     été prise dans un engrenage de sa machine ; l’écran de protection ne
     couvrait pas latéralement les engrenages. »

    L’ARBRE
        ?          Ressort
                   par terre
                                         Tombe bras
                                          en avant
        ?         Ouvrier
                  se déplace
                                         Engrenages
                               ?         découverts            ACCIDENT


                                           Machine
                               ?          en marche

QUESTIONS A SE POSER : pourquoi le ressort est-il par terre ?
08/03/2013                                                                    14
Les différents types de liaison

 Enchaînement :
  un fait et un seul antécédent

             Djallal glisse                 Djallal tombe




  Le fait que « Djallal glisse » a été nécessaire et suffisant
     pour que « Djallal tombe ».



08/03/2013                                                    15
Conjonction :
  un fait et plusieurs antécédents

             carburant

                                                 feu
             étincelle


  Chacun des faits (carburant et étincelle) a été
   nécessaire pour que le feu se produise.
  Aucun des deux ne suffisait seul : il a fallu l’action
   conjuguée des deux.
08/03/2013                                                  16
Disjonction :
  Plusieurs faits et un antécédent


                                                   Djallal
                                                   blessé
        Explosion
                                                  Bâtiment
                                                   détruit

  « l’explosion » a été nécessaire et suffisante pour
 que «Djallal soit blessé » et que « le bâtiment soit
 détruit ».

08/03/2013                                                   17
3 ème étape :
        Proposer des mesures
            de prévention

08/03/2013                     18
Mesures de prévention

  Il faut proposer des solutions pour empêcher la
   réalisation des faits qui ont conduit à l’accident.
  Il faut partir des faits à l’origine de l’accident




08/03/2013                                               19
Exemple

   L'analyse d'un incident/accident a révélé les faits
      suivants:
        Forte pluie,
        Vitesse trop élevée;
        Accident;
        En retard ;
        Route glissante.


08/03/2013                                                20
Exemple (Suite):

 • L'Arbre des Causes se construit en partant du fait
     ultime, c’est à dire de droite à gauche:



      Forte pluie         Route glissante
                                                Accident
      En retard
                           Vitesse élevée




08/03/2013                                                 21
Quand s’arrêter dans l’arbre des causes ?

« NE JAMAIS S’ARRETER DANS UN ARBRE DES
 CAUSES AVANT D’AVOIR REMONTE JUSQU’À
 UNE CAUSE HUMAINE »




08/03/2013                                22
Exemple illustratif




08/03/2013                         23
08/03/2013   24
08/03/2013   25
08/03/2013   26
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08/03/2013   28
08/03/2013   29
08/03/2013   30
08/03/2013   31
08/03/2013   32
 Limites:
 Les principales limites de l’arbre des causes sont les
  suivantes :
      Il ne permet pas une représentation
      chronologique des événements,
      il s'agit d'une méthode binaire, c'est-à-dire
      que les événements se produisent ou ne se
      produisent pas, il n'y a pas de stade
      intermédiaire,
      l'arbre des causes ne permet pas de distinguer
      la différence entre des combinaisons en « OU »
      et des combinaisons en « ET » entre les
      différents événements.
08/03/2013                                            33
Intérêts:
  Les principaux intérêts de cet arbre sont les suivants :
             La méthode de l'Arbre Des Causes est un moyen
             simple et efficace pour rechercher des mesures de
             prévention à mettre en place à la suite d'un
             incident/accident. Elle induit comme effet secondaire
             bénéfique l'implication de tous dans la recherche des
             risques potentiels.
             C'est un outil pédagogique très efficace pour la
             formation et la sensibilisation à la sécurité.
             C'est le principal outil des partenaires de la sécurité
             pour 1e développement et le prolongement d'une
             politique de prévention planifiée .


08/03/2013                                                          34
Conclusion
  L’Arbre des causes reste une analyse très précise des
     accidents qui permet de les comprendre comme un
     ensemble de faits et de mettre un terme à une
     conception fataliste de l’accident. Cette étude permet
     de plus, de dépasser la vision simpliste des solutions
     déguisées et de mettre en œuvre des solutions bien
     plus appropriées.




08/03/2013                                                35
MERCI

08/03/2013           36

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Arbre de causes

  • 2. Plan de l’exposé: Introduction Qu’est ce qu’un arbre de causes? But de l’arbre des causes Les deux phases de l’analyse d’un accident du travail 1ère étape :Recueillir les faits relatifs à l’accident Ce qu’il faut éviter lors de la recueille des faits Qu’est ce qu’un fait ? 2 ème étape :Construire l’arbre des Causes Les différents types de liaison 3 ème étape :Proposer des mesures de prévention Quand s’arrêter dans l’arbre des causes ? Les limites et les intérêts d’un arbre des causes Conclusion 08/03/2013 2
  • 3. Introduction  Les accidents résultent rarement d’une cause unique. Ils sont plus généralement la conséquence d’une combinaison de facteurs.  Établir l’arbre des causes permet d’analyser un accident a posteriori .L’objectif est d’identifier les circonstances qui ont conduit à l’accident, afin de mettre en place des mesures permettant d’éviter que l’événement ne se reproduise. 08/03/2013 3
  • 4. Qu’est ce qu’un arbre des causes?  L’arbre des causes est la représentation graphique de l’enchaînement logique des faits qui ont provoqué un accident. 08/03/2013 4
  • 5. But de « l’arbre de causes »  L’arbre des causes est utilisé dans un but de prévention.  Cette analyse permet de mettre en évidence les différentes causes d’un accident.  Cette analyse doit permettre de proposer des mesures de prévention pour éviter un futur accident similaire. 08/03/2013 5
  • 6. Les deux phases de l’analyse d’un accident du travail 1. Le compte-rendu des faits (sans interprétation) 2. La recherche des causes puis des actions à réaliser 08/03/2013 6
  • 7. 1 èreétape : Recueillir les faits relatifs à l’accident 08/03/2013 7
  • 8. Il s’agit de:  Collecter des faits concrets, précis, objectifs  Examiner l’ensemble des éléments de la situation de travail.  Remonter le plus loin possible en partant de la blessure.  Rechercher en priorité les faits inhabituels. 08/03/2013 8
  • 9. Ce qu’il faut éviter lors de la recueille des faits La recherche des responsabilité « à qui la faute ?» Les solutions immédiates « y’a qu’à … » Les informations à priori « c’est bien sûr parce que… » 08/03/2013 9
  • 10. Qu’est ce qu’un fait ?  Un fait est une action ou un événement qui s’est réellement passé. Ce fait doit être décrit de façon : - objective - précise EXEMPLE : « en sciant une bûche, il s’est coupé au majeur de la main gauche » et non pas « il n’a pas fait attention en travaillant et il s’est coupé » Ceci est un jugement 08/03/2013 10
  • 11. Enquête accident  Le plus tôt possible après l’accident  Sur les lieux mêmes de l’accident  Avec l’ensemble des personnes concernées 08/03/2013 11
  • 12. 2 ème étape : Construire l’arbre des Causes 08/03/2013 12
  • 13. Principe de construction  L’arbre des causes est une représentation graphique des faits ayant conduit à l’accident.  Il se construit à partir du fait ultime (blessure ou incident que l’on veut analyser).  Il se construit de la droite vers la gauche (sens inverse de la lecture) et permet de remonter pas à pas aux faits ayant provoqué l’incident. 08/03/2013 13
  • 14. Exemple d’arbre des causes  LES FAITS : « En marchant sur un ressort, l’ouvrier est tombé ; dans sa chute, sa main a été prise dans un engrenage de sa machine ; l’écran de protection ne couvrait pas latéralement les engrenages. »  L’ARBRE ? Ressort par terre Tombe bras en avant ? Ouvrier se déplace Engrenages ? découverts ACCIDENT Machine ? en marche QUESTIONS A SE POSER : pourquoi le ressort est-il par terre ? 08/03/2013 14
  • 15. Les différents types de liaison Enchaînement :  un fait et un seul antécédent Djallal glisse Djallal tombe  Le fait que « Djallal glisse » a été nécessaire et suffisant pour que « Djallal tombe ». 08/03/2013 15
  • 16. Conjonction :  un fait et plusieurs antécédents carburant feu étincelle  Chacun des faits (carburant et étincelle) a été nécessaire pour que le feu se produise.  Aucun des deux ne suffisait seul : il a fallu l’action conjuguée des deux. 08/03/2013 16
  • 17. Disjonction :  Plusieurs faits et un antécédent Djallal blessé Explosion Bâtiment détruit  « l’explosion » a été nécessaire et suffisante pour que «Djallal soit blessé » et que « le bâtiment soit détruit ». 08/03/2013 17
  • 18. 3 ème étape : Proposer des mesures de prévention 08/03/2013 18
  • 19. Mesures de prévention  Il faut proposer des solutions pour empêcher la réalisation des faits qui ont conduit à l’accident.  Il faut partir des faits à l’origine de l’accident 08/03/2013 19
  • 20. Exemple  L'analyse d'un incident/accident a révélé les faits suivants:  Forte pluie,  Vitesse trop élevée;  Accident;  En retard ;  Route glissante. 08/03/2013 20
  • 21. Exemple (Suite): • L'Arbre des Causes se construit en partant du fait ultime, c’est à dire de droite à gauche: Forte pluie Route glissante Accident En retard Vitesse élevée 08/03/2013 21
  • 22. Quand s’arrêter dans l’arbre des causes ? « NE JAMAIS S’ARRETER DANS UN ARBRE DES CAUSES AVANT D’AVOIR REMONTE JUSQU’À UNE CAUSE HUMAINE » 08/03/2013 22
  • 33.  Limites: Les principales limites de l’arbre des causes sont les suivantes : Il ne permet pas une représentation chronologique des événements, il s'agit d'une méthode binaire, c'est-à-dire que les événements se produisent ou ne se produisent pas, il n'y a pas de stade intermédiaire, l'arbre des causes ne permet pas de distinguer la différence entre des combinaisons en « OU » et des combinaisons en « ET » entre les différents événements. 08/03/2013 33
  • 34. Intérêts:  Les principaux intérêts de cet arbre sont les suivants : La méthode de l'Arbre Des Causes est un moyen simple et efficace pour rechercher des mesures de prévention à mettre en place à la suite d'un incident/accident. Elle induit comme effet secondaire bénéfique l'implication de tous dans la recherche des risques potentiels. C'est un outil pédagogique très efficace pour la formation et la sensibilisation à la sécurité. C'est le principal outil des partenaires de la sécurité pour 1e développement et le prolongement d'une politique de prévention planifiée . 08/03/2013 34
  • 35. Conclusion  L’Arbre des causes reste une analyse très précise des accidents qui permet de les comprendre comme un ensemble de faits et de mettre un terme à une conception fataliste de l’accident. Cette étude permet de plus, de dépasser la vision simpliste des solutions déguisées et de mettre en œuvre des solutions bien plus appropriées. 08/03/2013 35