Présentation des principaux résultats de notre programme de recherche en Afrique de l'Ouest. Atelier organisé par l'AFD sur le financement de la santé http://www.afd.fr/webdav/site/afd/shared/ELEMENTS_COMMUNS/images/invitation-seminaire-recherche.html

1. « Les politiques d’abolition du paiement
des services de santé
en Afrique de l'Ouest »
J-P Olivier de Sardan et V. Ridde
Séminaire sur le financement de la santé dans les pays en développement
27/05/2013 – Agence Française de Développement - Paris

2. CONTEXTE GÉNÉRAL
• Contextes sociaux comparables
• Contextes sanitaires semblables
• Dysfonctionnement des systèmes de santé
• Utilisation très faible vs besoins importants

3. COMPARAISON NOMBRE DE VISITES/HABITANTS
0.00
1.00
2.00
3.00
4.00
5.00
6.00
7.00
Benin Guinée Burkina
Faso
Mali Burkina 3
ans sans
Mali 2 ans
sans
USA Canada Allemagne
pre-IB IB + 5 Y 2010
< 5 ansTout âge Tout âge

4. Andersen et al 1995; Gilson et al, 2007; Jacobs et al, 2012; WHO 2010,

5. RECOURS AUX SOINS DES ENFANTS MALADES
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Rwanda
2008
Burkina
2010
Mali 2006 Niger 2006 Sierra
Leone 2008
Sierra
Leone 3 m.
2010
Burkina 1 y.
2009
Mali 1 y
2008
Niger 2 y
2009
PAIEMENT DIRECT
EXEMPTION

6. Ce que l’on sait sur les PEP en 2009
• Hausse de l’utilisation
• Peu de connaissances sur
– émergence et mise en œuvre
– équité des effets (distribution des bénéfices)
– effets inattendus

7. LE PROGRAMME DE RECHERCHE

8. Objectif général
• Analyser et évaluer l’introduction
d’abolitions sectorielles du paiement direct
des soins de santé au Mali, Niger et Burkina
Faso
• Comprendre les modalités et difficultés de
mise en forme et de mise en œuvre de ces
politiques publiques dans ces 3 pays

9. Objectifs spécifiques
1. identifier les facteurs et les processus de
décision
2. documenter les forces, les limites et les
obstacles à la mise en œuvre
3. analyser l’évolution de l’utilisation des services
de santé et la pérennité des dispositifs
4. rendre compte des perceptions et des stratégies
des personnels de santé et des patients

10. INTERDISCIPLINARITÉ ET
MÉTHODES MIXTES
• Socio-anthropologie, santé publique, étude
des politiques publiques, épidémiologie, etc.
• Qualitatif, quantitatif, méthodes mixtes
• Production scientifique et transfert des
connaissances

11. LES CTA AU MALI : JUILLET 2007
• Avant 2007 = 3.000 FCFA
• Exemption : CTA et TDR (0-4 ans et femmes
enceintes)
• Subvention : CTA (~300 FCFA) et TDR (~200
FCFA) pour les autres
• Consultations payantes (~500-600 FCFA)
• Difficultés majeures de mise en œuvre

12. Nombretrimestrieldeconsultations
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000 Début de la gratuité des CTA
Trimestres
1 2
2003
3 4 1 2
2004
3 4 1 2
2005
3 4 1 2
2006
3 4 1 2
2007
3 4 1 2
2008
3 4 1 2
2009
3 4 1 2
2010
3 4
Nombres trimestriels de consultations dans un centre moyen
5 ans +
0 - 4 ans

14. LES SONU AU BURKINA EN 2007
• Subvention de 80% pour les accouchements
• Exemption du transport pour évacuations
• Exemption pour les indigentes (20%)
• Financement 100% par l’État
• Nombreuses études sur augmentation du
recours
• Difficultés de mise en œuvre

15. PAS D’EXACERBATION DES INÉGALITÉS DE RECOURS
0
5
10
15
20
25
30
Q1 Q2 Q3 Q4 Q5
2006 2010

16. BAISSE DES DÉPENSES
16
0
1,000
2,000
3,000
4,000
5,000
6,000
moyenne médiane
2006 2010

17. UNE RÉDUCTION PROGRESSIVE DES DÉPENSES
0
5
10
15
20
25
Q1 Q2 Q3 Q4 Q5
2006 2010

18. LES INDIGENTES OUBLIÉES

19. L’ARBRE QUI CACHE LA FORET
0
20/m
40/m
60/m
80/m
100/m
nsuel 110 SONU
Fins de mois
0 3
2004
6 9 12 3
2005
6 9 12 3
2006
6 9 12 3
2007
6 9 12 3
2008
6 9 12 3
2009
6 9
Koutougou
0
20/m
40/m
60/m
80/m
100/m
Nombre mensuel 110 SONU
Fins de mois
0 3
2004
6 9 12 3
2005
6 9 12 3
2006
6 9 12 3
2007
6 9 12 3
2008
6 9 12 3
2009
6 9
Petegoli
0
20/m
40/m
60/m
80/m
100/m
mensuel 110 SONU
Fins de mois
0 3
2004
6 9 12 3
2005
6 9 12 3
2006
6 9 12 3
2007
6 9 12 3
2008
6 9 12 3
2009
6 9
Taouremba
• Paiements informels
• Expériences passées
• Perceptions de la qualité
• Accès géographique

20. 0
5
10
15
20
25
CS1 CS2 CS3 CS4 CS5 CS6 CS7 CS8 CS1 CS2 CS3 CS4 CS5 CS6 CS7 CS8
GRATUIT ONG PAYANT GRATUIT ONG GRATUIT
Actuel Requis DMO
UNE CHARGE DE TRAVAIL VARIABLE
BURKINA FASO NIGER

21. DES FINANCES VARIABLES
VERS LA FAILLITE AU NIGER
PAS D’EFFETS AU MALI

22. LES PEP À L’IMAGE DES POLITIQUES
PUBLIQUES EN AFRIQUE
• Décisions subites et mal préparés
• Absence de débat expert (ou public) préalable
• Non prise en compte expériences pilotes
• Pressions externes + considérations politiciennes
• Non information des professionnels et des usagers
• PTF non coordonnés, loin des réalités, non redevables
• Des dispositifs improvisés, incohérents, insuffisants
• Pas de suivi fiable et de rétroactions
• Des réactions à contretemps
• Une recentralisation permanente

23. LES DISPOSITIFS DES PEP : COMPLEXITÉ
• EP dans RC qui reste système officiel
• Chaque pays a son propre dispositif
• Trois possibilités au point de service
– paiement, subvention, exemption
• Deux stratégies pour les intrants :
– En nature ou remboursements ex-post
• Des usagers perdus et soupçonneux

24. DES GOULOTS D’ÉTRANGLEMENTS
• Les remboursements
• La disponibilité des intrants
– Pas de réactifs, pas de TDR
– Pas de médicaments
• sous-prescriptions
• doubles ordonnances
• références excessives

25. LES STRATÉGIES DU PERSONNEL DE SANTÉ
• Une hostilité générale aux exemptions
• Cherchent à préserver leurs sources de rentes
• Des débrouilles palliatives

26. LA PÉRENNITÉ
• Niveau macro :
– quand pas de financement international garanti =
catastrophe (Niger)
• Niveau local :
– la non reproductibilité des expériences perfusées

27. CONCLUSION : LA QUALITÉ DES SOINS
• Facteur central de toute politique de santé, y
compris pour les plus vulnérables
• Ni l’IB, ni les EP n’ont pris cette dimension à
bras le corps
• Réalité de base : des systèmes de santé avec
une faible qualité des soins
• Cette réalité n’est pas prise en compte dans
les politiques de santé, qui font « comme si »
les soins délivrés étaient de bonne qualité