HABITUATION AU SOINS SOMATIQUES pour personnes avec TSA word v2022 08.docx

CHU Sud Réunion
Soins Somatiques
pour personnes
avec TSA
et Malette
d’habituation
Elaboré collectivement, sous la direction du Dr LAGARD Vincent.
25/10/2021

1
Ce travail tente d’être le plus exhaustif possible. Merci de ne pas imprimer l’ensemble du document.
Table des matières
1. Parcours de soins et Dossier médical............................................................................................. 3
1.1. Questionnaire Parents (Aidants familiaux).................................................................................... 3
Problèmes de santé connus .................................................................................................................... 6
Consultations........................................................................................................................................... 7
1.2. Evaluation de la douleur et/ou de l’urgence à la réalisation d’examens médicaux et des soins
pour les personnes avec TSA.................................................................................................................. 9
Grille d’évaluation de la Douleur GED– DI (NCCPC) « modifiée » pour les TSA.................................... 11
Registre des scores de la Grille d’évaluation de la Douleur GED– DI (NCCPC) « modifiée » pour les TSA 12
1.3. Pour le médecin, La Consultation des patients avec TSA........................................................ 13
Quelques idées pour faciliter votre consultation................................................................................. 15
Document informatif sur la personne avec AUTISME :......................................................................... 16
Je vous présente mon autisme .............................................................................................................. 16
BANQUES D’IMAGES ............................................................................................................................. 17
.......... 18
Grille de cotation de l’examen clinique « standard » : ligne de base................................................. 23
Monter sur la balance ..................................................................................................... 25
Se placer sous la toise ..................................................................................................... 27
S’asseoir sur la table d’examen ..................................................................................... 29
Tolérer l’examen de la bouche sans abaisse-langue........................................................ 39
Tolérer l’examen de la gorge - Palpation des ganglions sous la mâchoire ........................... 47
Tolérer la palpation abdominale ..................................................................................... 52
Injection d’un vaccin .............................................................................................................. 56
LA PRISE DE SANG ..................................................................................................................... 59
Passer un électrocardiogramme ........................................................................................... 63
Tolérer un examen bucco-dentaire................................................................................................ 65
Accepter des gouttes dans les yeux ................................................................................... 67
2ème
PROGRAMME GOUTTES DANS LES YEUX ..................................................................... 70
PROGRAMME IRM ..................................................................................................................... 75
PROGRAMME CREME CUTANEE ............................................................................................. 78
TRUCS ET ASTUCES ............................................................................................................................... 81
Grilles de cotations................................................................................................................................ 82
Monter sur la balance : Grille Phase I ............................................................................ 82
Monter sur la balance : Grille Phase II ................................................................................ 83

2
Tolérer la palpation abdominale......................................................................................... 109
Grille Phase I ............................................................................................................................... 109
Tolérer la palpation abdominale......................................................................................... 110
Grille Phase II ............................................................................................................................. 110
Injection d’un Vaccin : Grille Chainage........................................................................................ 113
Passer un électrocardiogramme.................................................................................................. 115
Tolérer un examen bucco-dentaire.............................................................................................. 119
Tolérer un examen bucco-dentaire.............................................................................................. 120
Accepter de respirer dans le masque de gaz MEOPA.................................................................. 121
Accepter de respirer dans le masque de gaz MEOPA.................................................................. 122
3. Films .................................................................................................................................. 123
En conclusion :..................................................................................................................................... 125

3
P
1. Parcours de soins et Dossier médical
1.1. Questionnaire Parents (Aidants familiaux)
Informations concernant le référent A :
Nom :
Fonction :
Etablissement :
Coordonnés :
Informations concernant le référent B :
Nom :
Fonction :
Etablissement :
Coordonnés :
Informations concernant le sujet :
Nom :
Sexe : F □ M □
Numéro de sécurité sociale : mutuelle :
Adresse :
N° de tel et adresse mail
Jours Mois Années
Date de naissance : ---- /----/ ----/----/ ----/----/----/----
Age : ---- /----/ ----/----/
Référents du projet somatique de la personne

4
Mère
Nom :
Prénom :
Adresse :
N° de téléphone :
Adresse email :
Père
Nom :
Prénom :
Adresse :
Adresse email :
Responsable légal
Nom :
Adresse :

5
Médecin traitant
Nom :
Prénom :
Adresse :
Adresse email :
Commentaires
additifs

6
Problèmes de santé connus
Votre enfant à t-il déjà été hospitalisé ? Oui Non
Pour quelles raisons ?
Avez-vous connaissance d’un ou plusieurs problèmes de santé ? Oui Non
Votre enfant à t-il un traitement médicamenteux ? Oui Non
Lequel ?
Accepte-t-il de les prendre sans opposition ? Oui Non
Votre enfant à t-il eu un traitement médicamenteux par le passé ? Oui Non
COMPORTEMENTS ET EXPRESSIONS EN CAS DE MALADIE ET DE SOUFFRANCE
Savez-vous déterminer quand votre enfant est malade ? Oui Non
Exprime-t-il sa douleur verbalement ? Oui Non
Sinon, comment vous le montre-t-il ?
SI VOTRE ENFANT EST NON VERBAL, OU NE PARVIENT PAS A EXPRIMER SA DOULEUR Y A-T-IL D’AUTRES SIGNES QUI
PERMETTENT DE LE SUSPECTER ? Notes libres ou voir plus bas la grille d’évaluation de la douleur.

7
Consultations
Est-il déjà allé chez un
spécialiste ?
Oui Non Dernière date de
consultation
Coordonnés du médecin
Dentiste Oui Non
Ophtalmologiste Oui Non
Endocrinologue Oui Non
ORL Oui Non
Radiologue Oui Non
Neurologue Oui Non
Autres Oui Non
Y a-t-il un spécialiste ou la consultation est plus difficile ?
Pourquoi ?
Consultation chez le médecin
« Pouvez-vous » (ou bien : la personne peut-elle ) Oui Non Parfois*
1 Rester quelques minutes dans la salle d’attente ? Oui Non
Durée max de patience :
2 Entrer dans le cabinet ? Oui Non
3 S’asseoir devant le bureau du médecin quelques minutes ? Oui Non
4 Expliquer le motif de consultation Oui Non
5 Se rendre devant la table de consultation ? Oui Non
6 Enlever ses chaussures ? Oui Non
7 Enlever son t-shirt ? Oui Non
8 S’asseoir sur la table de consultation ? Oui Non
9 Accepter le stéthoscope (écouter la respiration, les battements cardiaque) ? Oui Non
10 Accepter l’otoscope (regarder dans les oreilles) ? Oui Non
11 Accepter l’abaisse langue (regarder dans la bouche, la gorge) ? Oui Non
12 S’allonger ? Oui Non
13 Se faire prendre la tension ? Oui Non
14 Se faire palper le ventre ? Oui Non
15 Accepter un vaccin une piqure ? Oui Non
16 Descendre de la table de consultation ? Oui Non
17 Contrôle scoliose (se pencher en avant, comme pour toucher ses pieds) ? Oui Non
18 Se peser ? Oui Non
19 Se mesurer ? Oui Non
20 Se rhabiller ? Oui Non
21 Remettre ses chaussures ? Oui Non
22 S’asseoir à nouveau devant le bureau du médecin ? Oui Non
Quels sont les numéros qui vous paraissent prioritaires à travailler ? Entourez-les
Qu’est ce qui rassure ou calme (objets, attitudes, paroles, etc…) ? En général ou pour une étape précise ?
A

8
B
Quels sont les particularités ou les besoins de votre enfant que le médecin aura besoin de connaitre
(particularités sensorielles, retard intellectuel, accès au langage, ou à des outils de communication ?
Est-ce que les précédentes consultations ont été très difficiles ? Oui Non Parfois
Qu’est ce qui inquiète (dans les situations de soins) ? bruits, lumières, blouses…
*Les réponses incertaines, intermédiaires, occasionnelles doivent indiquent une émergence à
travailler pouvant servir de point de départ aux habituations.

9
1.2. Evaluation de la douleur et/ou de l’urgence à
la réalisation d’examens médicaux et des soins
pour les personnes avec TSA
La grille d'évaluation de la douleur grille-ged-di-modifiee-tsa doit être remplie avec les parents, et/ou
à l’occasion de circonstances douloureuses évidentes (un enfant se blesse, la grille est alors soumise
aux accompagnants présents). Son utilité est à la fois dans le dépistage de la douleur chez certaines
personnes avec une hypo expression de la douleur, et une échelle d’évaluation de l’intensité
douloureuse en vue de traiter la douleur.
Nous avons fait le choix de cette grille d’évaluation, il en existe d’autres :
https://handiconnect.fr/fiches-conseils/douleurs-de-la-personne-dyscommunicante-les-
reperer-les-evaluer
Guide d’utilisation de la Grille GED-DI (NCCP) « modifiée » pour les TSA :
 Toute personne (famille, professionnel) en contact régulier avec le jeune ou l’adulte TSA est
habilité à remplir la grille, sous réserve d’avoir été sensibilisé.
Évaluation de la douleur en cas de changement de comportement :
 Réaliser d’abord un état de base en absence de douleur si possible : Un état de base
présuppose une absence de douleur, mais ce n’est pas toujours le cas.
 Toute évaluation future avec un score plus bas remplacera l’état de base et fera office de
« nouvel état de base ».
 Un état de base doit être fait chaque année.
 Tous les comportements doivent être cotés sans préjuger de l’existence ou non d’une douleur.
Remplissage de la grille :
 Remplir en binôme (ex deux professionnels, un professionnel + un parent, médecin + parents
ou référent ...)
 Préciser le contexte (S’il a eu un antalgique, si retour famille, si groupe tendu ... TOUT ce qui
peut être intéressant)
 Individualiser : il est possible de rajouter quelques précisions sur la ligne des items pour faire
apparaître les particularités de la personne
 Ne pas confondre NA et 0 (non observé), NA (ne s’applique pas, il ne pourra jamais le faire)
concerne les items que la personne n’est pas en mesure de réaliser, par exemple : marcher si
elle est en fauteuil. NA se retrouve d’une grille à une autre. 0 non observé = on ne le l’a pas vu
faire Interprétation du Score :
 Le score s’obtient en additionnant la cotation de chaque item.
 Le score est significatif de douleur lorsque l’écart entre l’état de base et l’évaluation est
supérieur à 6.
Ne pas oublier de Réévaluer
 Après prise en charge de la douleur repérée, il est important de réévaluer.

10
Informations remplies par :
Nom :
Fonction :
Etablissement :
Coordonnés :
Date :
Nom :
Sexe : F □ M □ Classe :
Jours Mois Années
/
Age chronologique ---- /----/ ----/----/ ----/----/----/----

11
Grille d’évaluation de la Douleur GED– DI (NCCPC) « modifiée » pour les TSA
Options de réponses 0=Non observé 1=Observé à
l’occasion
2=Observé
souvent mais
pas de façon
continuelle
3=Observé très souvent
presque
continuellement
NA=Non applicable
Date : Nom prénom du sujet : Évaluateur(s) :
Âge à la date de l’évaluation :
Raison de l’évaluation : Entourer la raison de l’évaluation
A-Suspicion de douleur B-Réévaluation de l’état de base C- Après la prise en charge d’une douleur repérée
Contexte spécifique :
Items 0 1 2 3 NA
Gémit, se plaint, pleurniche faiblement 0 1 2 3 NA
Pleure (modérément) 0 1 2 3 NA
Crie / hurle (fortement) 0 1 2 3 NA
Ne collabore pas, grincheux, irritable, 0 1 2 3 NA
Interagit moins avec les autres, se retire 0 1 2 3 NA
Recherche le confort ou la proximité physique 0 1 2 3 NA
Est difficile à distraire ou apaiser 0 1 2 3 NA
Fronce les sourcils 0 1 2 3 NA
Changement dans les yeux : écarquillés, plissés, air renfrogné 0 1 2 3 NA
Auto-agressivité 0 1 2 3 NA
Hétéro agressivité 0 1 2 3 NA
Fait la moue, lèvres fermées, frémissantes, maintenues proéminentes 0 1 2 3 NA
Serre les dents, grince des dents, se mord la langue ou tire la langue 0 1 2 3 NA
Ne bouge pas, est inactif ou silencieux 0 1 2 3 NA
Saute partout, est agité, ne tient pas en place 0 1 2 3 NA
Présente un faible tonus, est affalé 0 1 2 3 NA
Présente une rigidité motrice, est raide, tendu, spastique 0 1 2 3 NA
Montre par des gestes ou des touchers une partie du corps 0 1 2 3 NA
Tente de se soustraire au toucher (tout ou partie du corps) 0 1 2 3 NA
Frissonne 0 1 2 3 NA
La couleur de peau change et devient pale 0 1 2 3 NA
La couleur de peau change et il existe une hyper sudation 0 1 2 3 NA
Larmes visibles 0 1 2 3 NA
A le souffle court ou hyper ventile 0 1 2 3 NA
Retient sa respiration 0 1 2 3 NA
Mange moins, moins intéressé par la nourriture – Mange plus 0 1 2 3 NA
Dort plus ou dort moins 0 1 2 3 NA
Score
Écart avec l’état de base le plus récent
* Le score est significatif de douleur lorsque l’écart entre l’état de base et l’évaluation est supérieur à 6.

12
Registre des scores de la Grille d’évaluation de la Douleur
GED– DI (NCCPC) « modifiée » pour les TSA
(suivi et évaluation)
Date Évaluateurs Raison d’évaluation Contexte spécifique Score
A-Suspicion de douleur
B-Réévaluation de l’état de base
C- Après la prise en charge d’une douleur repérée

13
1.3. Pour le médecin, La Consultation des patients
avec TSA
Les patients présentant un TSA (Trouble du Spectre de l’Autisme, Autisme, Asperger…) ont une
manière bien particulière de voir le monde qui les entoure.
Les examens médicaux provoquent parfois des incompréhensions et du stress qui peuvent amener à des refus
des soins.
Les examiner reste indispensable car ils présentent une réduction de l’espérence de vie de 4 à 14 ans selon les
études (référence) : Difficultés d’accès aux soins, difficultés à exprimer les plaintes, tolérance et expression de la
douleur inhabituelle …
Une approche innovante pour faciliter l’accès aux soins
Les équipes du CHU Sud Réunion et des associations du secteur médico-social (Père FAVRON, Alefpa, Adapei,
Sacs, Clairejoie…) vous proposent le programme « d’habituation à l’auscultation et aux actes médicaux ».
Films pédagogiques
Les patients présentant un TSA et leur entourage ont besoin de voir comment se passe un examen
médical.
Nous vous proposons donc des films à visée « pédagogique » :
https://www.youtube.com/channel/UC5RG-h6p7lUH_v2xWyOdFJg/videos.
L’entourage pourra proposer une « habituation » en amont afin d’améliorer l’adhesion des patients.
Chaque film à 2 versions : Une épurée, sans sous-titre, ni voix off à destination des patients.
Une autre destinée aux personnels encadrant et accompagnant, avec sous-titres et commentaires pour guider
l’habituation.
Quelques particularités somatiques
Les personnes présentant un TSA présentent des susceptibilités à certaines pathologies.
Au niveau digestif, des constipations, diarrhées et RGO sont plus fréquents
Le sommeil est souvent perturbé et necessite des adaptations et un apport en mélatonine est parfois utile
(référence)
Au niveau dentaire, des difficultés d’accès à la sphère bucale et un brossage des dents impossible peuvent
provoquer des carries.
Quelques particularités sensorielles
Les personnes présentant un TSA ont souvent des particularités sensorielles envahissantes. Ils peuvent ressentir
de manière très intense le monde environnant, le son, les couleurs, le toucher… Ou au contraire être peu sensible
aux stimuli.
- Soyez vigilant à l’expression inhabituelle de leurs douleurs, (cf. grille d’évaluation de la douleur ci-
dessus).
- Prévenir le patient avant d’utiliser un produit à l’odeur forte.
- Enlever éventuellement la blouse blanche.
- Éviter l’éclairage direct, adapter la luminosité, l’ambiance sonore.
- Si le matériel est bruyant faire une démonstration avant l’intervention

14
Rigidité et rituels
Les personnes présentant un TSA peuvent être très ritualisées et une petite altération des habitudes
peut provoquer des réactions intenses et incontrôlables.
- Préférer la même salle de consultation,
- La même séquence de consultation,
- Le même soignant, la même coupe de cheveux 😉
Certains personnes avec TSA ont accès au langage sans déficience
intellectuelle notable (anciennement syndrome d’Asperger).
Cependant vous retrouverez des signes du fonctionnement autistique :
Des difficultés dans le domaine des relations et des interactions sociales :
- Se faire des amis
- Comprendre les règles tacites de conduite sociale
- Attribuer à autrui des pensées, des intentions
- Se représenter un état émotionnel
Des particularités dans la communication verbale et non verbale :
- Un ton de la voix
- Un langage précieux
- Des difficultés à comprendre les métaphores, le sens figuré, l’ironie
- Un contact oculaire pauvre
- Des difficultés dans la conversation et la réciprocité émotionnelle
Une autre manière de comprendre :
- Le détail prime sur le global
- Des difficultés d’accès au sens
- Une compréhension basée principalement sur des indices visuels et concrets
Des intérêts restreints
- Envahissants et répétitifs
Besoin de routine
- Des difficultés d’adaptation aux changements et aux imprévus
- Une tendance aux comportements répétés et stéréotypés
Une maladresse motrice

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Quelques idées pour faciliter votre consultation
Bien entendu, ces astuces sont à adapter au profil du patient, à son âge et à ses compétences.
Organisation
- L’idéal est de prévoir un temps avant la consultation pour échanger avec les parents
ou les accompagnants (éducateurs des services médicaux-sociaux).
- Accueillir régulièrement le patient pour l’habituer à votre examen permettra de
faciliter le lien.
- Prendre connaissance préalablement du questionnaire remplis par les parents, ou
Remettre le document ci-dessous « Je vous présente mon autisme » en amont de
votre consultation.
- Eviter l’attente qui peut être très couteuse : préférer les RDV en début de
consultation.
- Planifier un peu plus de temps
- Présenter chaque séquence de la consultation (montrer les instruments, etc.) et dire
ce qui va être fait
- Tenir compte de sa distance relationnelle (éventuellement plus large que la nôtre).
- Ne pas rechercher nécessairement le contact visuel (source d’angoisse)
- ne pas interrompre la séance
- Communiquer avec des phrases courtes ou des supports visuels
- Poser une question à la fois et attendre la réponse
- Solliciter éventuellement la personne accompagnante (surtout pour les enfants)
- À la fin de la consultation rappeler clairement, par écrit si nécessaire, le traitement et
le suivi envisagé.

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Document informatif sur la personne avec AUTISME :
Je vous présente mon autisme :
Parmi les nombreuses caractéristiques autistiques, celles qui sont cochées ci-
dessous me concernent particulièrement et peuvent interferrer dans la
communication et les soins avec les professionnels.
 Je suis non verbal (e)
 Je ne peux pas exprimer clairement mon besoin et mes ressentis même si je vous entend
clairement.
 Je peux exprimer mon ressenti de manière différente de la manière socialement
attendue (je peux donner trop de détails et m’exprimer de de façon maladroite)
 Il peut être difficile pour moi de comprendre le sens des questions posées
 Il peut etre difficile pour moi de recevoir trop d’informations verbales
 Je suis une personne anxieuse
 Lorsque je suis anxieuse je me fige et je ne parle pas la plupart du temps
 Losque je suis anxieuse je verbalise beaucoup et je peux avoir des comportements
exprimant un état de panique
 Je suis une personne qui ne peux pas gérer les imprévus et les changements de dernière
minute
 Je peux être brusque et directe dans mes paroles car je m’exprime le plus souvent sans
filtre social. Je n’ai pas l’intention d’être désagréable et impoli.
 J’ai besoin d’explications claires avant que l’on procéde à un acte médical ou à un
examen que je ne connais pas.
 J’ai besoin d’un temps de reflexion avant de répondre
 Je peux paniquer lorsque je suis limité dans la possibilité de bouger
 J’ai des particularités sensorielles
Hypersensible
(réaction plus forte que
ce qui est attendu)
Hyposensible
(réaction moins forte
que ce qui est
attendu ou absente)
Parfois hypersensible
Parfois hyposensible
 Aux bruits   
 A la lumière   
 Aux odeurs   
 Au toucher   
 Aux goûts et aux textures   
 A la douleur   
 Aux mouvements (vestibulaire)   

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BANQUES D’IMAGES (lorsque la communication verbale est difficile)
Plus d’images sur santebd.org
Fiches en bandes dessinées permettant de préparer les soins/ examens :
https://santebd.org/les-fiches-santebd?s=&cat=2&search=&rub=bd

18
P
Informations concernant le référent A :
Nom :
Fonction :
Etablissement :
Coordonnés :
Nom :
Sexe : F □ M □ Classe :
Jours Mois Années
/
Age chronologique ---- /----/ ----/----/ ----/----/----/----
Référents du projet somatique de la personne

19
Informations concernant le référent B :
Nom :
Fonction :
Etablissement :
Avant de commencer l’administration, lisez attentivement
les informations suivantes :
Lexique
Ligne de base Il s’agit du niveau de « base » de la personne avant la mise
en œuvre du protocole.
Généralisation On parle de processus de généralisation lorsqu’une
réponse apprise dans des conditions déterminées est
également émise lorsque les conditions changent. Ici la
personne généralise quand elle est capable d’adopter le
même comportement quels que soit les lieux et les
personnes.
Façonnage Procédure d’apprentissage d’un nouveau comportement
consistant à renforcer les comportements ressemblant de
plus en plus au comportement ciblé. On vise
l’apprentissage d’un seul comportement, qui ne pouvant
être maitrisé en une seule fois est acquis petit à petit, par
approximations successives.
Chainage avant Procédure d’apprentissage d’une chaine de différents
comportements consistant à enseigner l’acquisition du
premier comportement et le renforcer, ensuite le premier
et le deuxième puis renforcer et ainsi de suite. Selon l’étape
en cours d’acquisition, la personne en renforcée à la fin de
l’étape en cours d’acquisition et l’enseignement est
terminé à cette étape jusqu’à l’acquisition et le passage à
la prochaine étape.
Renforçateur positif Récompense qui encourage la personne à adopter le
comportement souhaité.
Description de l’objectif :
Ce protocole est prévu pour des sujets qui ne peuvent pas être examinés. L’examen clinique est
primordial pour identifier rapidement l’état de santé général du patient. Si l’examen clinique est
accepté alors que le sujet n’est pas souffrant, il y aura plus de chance de pouvoir l’examiner quand il y
a suspicion de maladie/douleur. Un examen clinique régulier permet également une meilleure
prévention.
Il s’agit d’un protocole qui doit être mis en place en amont, en prévention.
Les objectifs de ce programme sont :

20
- Entretien préalable avec les parents et les professionnels s’occupant de l’enfant.
- Accepter de rester dans le bureau médical
- Tolérer l’auscultation sur les différentes parties du corps (oreille, bouche, palpation abdominale)
Les données de base :
Les données de ligne de base sont notées dans le tableau suivant le protocole. La ligne de base est
effectuée le temps que le sujet coopère et tolère les étapes. La date d’introduction des étapes et
d’acquisition sont également notées sur ce tableau. En fonction des données recueillis, le protocole
peut débuter à la dernière étape en réussite et l’intervenant pourra choisir et imprimer la grille
correspondante.
Enregistrement des données :
Pour chaque étape, une grille de cotation est prévue afin de pouvoir travailler de façon indépendante
chacune des étapes. Ainsi, chaque intervenant peut immédiatement savoir à quel niveau de
compétence la personne se situe.
Quand il s’agit d’un chainage toutes les étapes acquises et celle en cours d’acquisition sont cotées.
Matériel nécessaire pour travailler en amont (hors cabinet médical) :
Chaque service doit se doter de ce matériel pour travailler la désensibilisation à l’examen clinique.
- Abaisse-langue
- Embouts uniques pour otoscope
- Stéthoscope
- Pèse-personne
- Toise
- Sparadrap
- Compresse
- Un garrot
- Une aiguille
- Corps de pompe
- Unité de prélèvement à ailette
- Adaptateur aiguille/corps de pompe
- Alcool
- Tubes d'analyses biologiques
- Appareil électrocardiogrammes (peut être dysfonctionnant)
- Électrodes en pastille (10) ou électrode en pince (10)
- Câbles qui relient les pastilles ou pinces à l’électrocardiogramme
- Miroir dentaire
- Lampe de poche
Procédure d’enseignement
Les étapes de la procédure sont indépendantes les unes des autres. Il est donc possible en fonction du
contexte et des possibilités de sélectionner l’étape à travailler, quel que soit l’ordre. Néanmoins toutes
les étapes devront être travaillées si elles ne sont pas déjà acquises en ligne de base.

21
Avant de commencer :
Une évaluation des préférences devra être réalisée avant l’activité afin de définir clairement les items
préférés du sujet et ainsi pouvoir augmenter la motivation et récompenser la coopération. L'ajout
d'items préférés lorsque l'étape est réussie permet également d'associer la compétence à quelque
chose d'agréable et donc de permettre la désensibilisation. L'objectif est bien d'apprendre au patient
à accepter l’acte et non à le forcer.
Attention ! Il ne faut pas essayer de le trahir en allant trop vite dans les étapes ou en utilisant
légèrement la force… Il faut être patient !
Pour chaque réussite : s’il répond à la consigne pendant la durée attendue, renforcer son
comportement en lui donnant accès à un item préféré.
En cas de refus :
S’il refuse de suivre la consigne en émettant les comportements défis identifiés en ligne de base :
Demander à la personne de se calmer et mettre les conditions pour qu’il puisse se calmer (arrêter la
consigne, retirer le matériel médical présent…)
Une fois que la personne est calmée, reposer la consigne.
S’il répond à la consigne, donner accès à l’item préféré immédiatement.
Critère d’acquisition
Pour chaque étape, le critère d'acquisition est indiqué sur la grille de cotation.
Le critère d'acquisition de ce protocole est la tolérance de l'examen médical, avec 3 personnes
différentes, dans 3 lieux différents.
Critères d’arrêt de la procédure
La procédure stoppe dès que le sujet a accepté la consigne ou le soin attendu au moins une fois
pendant le temps attendu.
Si après 10 minutes de tentatives, la personne refuse toujours de suivre la consigne ou d’accepter les
soins, il faudra la guider pour qu’il demande l’arrêt (vocal, signe ou image) et reprendre
ultérieurement. Il faudra alors refaire une évaluation des préférences.
Généralisation et maintien
Une fois les étapes atteintes, elles seront travaillées et généralisées dans d’autres contextes : service
de simulation, ou chez un médecin à l’extérieur de l’établissement (médecin traitant de la famille).
Proposition de déroulement du protocole
Phase I : Ligne de base auscultation : au cabinet médical de la structure médico-sociale (ou sanitaire)
ou au cabinet médical du médecin traitant
Hors cabinet médical : travailler les différentes étapes, en indépendant (sans guidance, sans troubles)
Phase II : Désensibilisation et travail des consignes, des compétences d'imitation et de tolérance sur le
lieu d'accueil : au moins 2/3 fois par semaine.
+ 1 fois par mois, le médecin vient sur site ou cabinet médical de l'IMS pour auscultation complète
Phase III : 3 Auscultations au cabinet médical de l'IMS, dans son intégralité, sans trouble

22
Phase IV : Auscultation dans le service de simulation du CHU Sud, dans son intégralité, sans trouble
Phase V : Auscultation au cabinet médical du médecin traitant de famille, dans son intégralité, sans
trouble

23
Grille de cotation de l’examen clinique « standard » : ligne de base
Options de réponses S=Réalise seul AE=Avec aide 0=Non réalisé TC=Troubles du
comportement
NR=Non réalisable
S AE 0 TC NR Commentaires
Rentrer dans le cabinet médical S AE 0 TC NR
Enlever ses chaussures S AE 0 TC NR
Monter sur la balance S AE 0 TC NR
Rester 5 secondes sur la balance, sans bouger et
sans se tenir
S AE 0 TC NR
Se placer dos au mur, les talons contre le mur,
droit, sans bouger
S AE 0 TC NR
S'asseoir sur la table d'auscultation S AE 0 TC NR
Tolérer que le médecin regarde dans l'oreille
gauche avec l'otoscope pendant 30 secondes
S AE 0 TC NR
Tolérer que le médecin regarde dans l'oreille
droite avec l'otoscope pendant 30 secondes
S AE 0 TC NR
Ouvrir la bouche en grand + faire "aaaaahhh" S AE 0 TC NR
Tolérer que le médecin regarde dans la bouche
avec l'otoscope pendant 30 secondes
S AE 0 TC NR
Tolérer l'abaisse langue si nécessaire S AE 0 TC NR
Tolérer que le médecin écoute avec le
stéthoscope (posé sur la peau nue), sans bouger
et en silence pendant 5 secondes par endroit
S AE 0 TC NR
Tolérer que le médecin touche sa gorge (sous les
mâchoires) pour les ganglions pendant 10
secondes maximum
S AE 0 TC NR
S’allonger sur la table d'examen S AE 0 TC NR
Tolérer que le médecin palpe son ventre à
différents endroits pendant 30 secondes
S AE 0 TC NR
Remettre ses chaussures S AE 0 TC NR
Commentaires :
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Préconisations individualisées pour la suite à donner :
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

24
A travailler au quotidien
Si le sujet sait répondre à certaines consignes, l'examen médical sera plus facile et moins stressant pour
lui (il comprend ce qui est attendu). Voici une liste de consignes qui peuvent être travaillées au quotidien,
dans les séances individuelles (et/ou de groupe) et cotées indépendamment de ce protocole.
Objectif : Le sujet répond à la consigne posée, sans guidance et sans trouble du comportement
Abréviations DLB=Date de
ligne de base
ALB=Acquisition
de ligne de base
DI=Date
d’introduction
DA=Date d’acquisition
Domaine : Langage Réceptif et imitation
Compétences cibles DLB ALB DI DA Commentaires
« Assieds-toi »
« Allonge toi »
« Plie les jambes » (quand allongé)
« Ouvre la bouche »
« Tire la langue »
« Monte sur la balance »
« Attends ou ne bouge pas »
« Mets tes pieds contre le mur »
« Enlève tes chaussures »
« Tu peux remettre tes chaussures /Mets
tes chaussures »
« Chut-Ne fait pas de bruits »
« Respire fort »
Tolérer que le médecin touche sa gorge
(sous les mâchoires) pour les ganglions
pendant 10 secondes maximum
S’allonger sur la table d'examen
Tolérer que le médecin palpe son ventre à
différents endroits pendant 30 secondes
Remettre ses chaussures
En imitation, inspirer lentement
En imitation, Se placer dos au mur et placer
ses talons contre le mur
En imitation, plie les jambes (quand allongé)
En imitation, ouvre la bouche
En imitation, tire la langue
Ouvrir la bouche + tirer la langue et dire
Ahhh

25
Monter sur la balance
https://www.youtube.com/watch?v=NsQudgb0_Nw
Objectif Le patient monte sur la balance et reste debout sans se tenir et sans bouger pendant au
moins 5 secondes
Procédure
d'enseignement
En fonction des données recueillies en ligne de base, commencer par l'étape précédent la
réalisation minimale (pour avoir des opportunités de renforcement).
1. Poser la consigne "monte sur la balance" en la pointant, la pointe des pieds vers le
cadran digital (ou aiguille)
2. Rester debout sans se tenir et sans bouger pendant la durée requise (voir étapes)
3. Une fois la durée requise écoulée (selon l'étape en cours) : féliciter le sujet et donner
accès au renforçateur sélectionné + l'autoriser à descendre
Etapes 1 = 1 seconde ; 2 = 2 secondes ; 3 = 3 secondes ; 4 = 4 secondes ; 5 = 5 secondes
Critère de changement
d'étape
Changer d'étape après 3 réussites consécutives.
Critère d'acquisition de la
compétence
Pour valider la compétence, le patient doit pouvoir monter sur la balance sans aide, et
rester sans bouger pendant au moins 5 secondes dans 3 lieux différents et avec 3
personnes différentes.
LIGNE DE BASE DI DA
Dates Professionnel Étape S AE TC
Monte sur la balance après avoir entendu la consigne
« monte sur la balance »
S AE TC
Noter la durée dont le sujet peut rester debout sur la
balance sans tenir et sans bouger (durée max nécessaire 5
secondes)
Commentaires :
___________________________________________________________________________________________
__
Préconisations individualisées pour l’habituation :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
________________________________
Options de réponses S=Réalise seul AE=Avec aide 0=Non réalisé TC=Troubles du comportement
Abréviations DI=Date d’introduction DA= Date d’acquisition

26
Généralisation
Objectif Le patient monte sur la balance et reste debout sans se tenir et sans bouger pendant au
moins 5 secondes dans 3 lieux avec 3 personnes différentes.
Dans 3 lieux (cabinet médical IMS / médecin traitant / infirmerie / service/CHU) et 3
personnes (médecin IMS / médecin traitant / infirmière / équipe éducative)
Lieux Date O N TC Date O N TC Date O N TC
Service de l’IME O N TC O N TC O N TC
Cabinet du médecin de l’IME O N TC O N TC O N TC
Cabinet du médecin traitant O N TC O N TC O N TC
Hôpital O N TC O N TC O N TC
Personne O N TC O N TC O N TC
Équipe éducative O N TC O N TC O N TC
Médecin ou IDE de l’ O N TC O N TC O N TC
Médecin traitant O N TC O N TC O N TC
Commentaires :
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Préconisations individualisées pour la généralisation :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
____________________________________________________
Options de réponses O=Oui N=Non TC=Troubles du comportement

27
Se placer sous la toise
https://www.youtube.com/watch?v=zIqSR04meYM
Objectif : Le patient se place dos au mur, les talons contre le mur, se tient droit et sans bouger
pendant 5 secondes.
Procédure
d'enseignement :
En fonction des données recueillies en ligne de base, commencer par l'étape précédent la
réalisation minimale (pour avoir des opportunités de renforcement).
1. Poser la consigne "mets-toi dos au mur" en pointant la toise, les talons contre le mur,
le dos collé au mur.
2. Rester debout sans bouger pendant la durée requise (voir étapes).
3. Une fois la durée requise écoulée (selon l'étape en cours) : féliciter le sujet et donner
accès au renforçateur sélectionné + l'autoriser à se déplacer.
Etapes : 1 = 1 seconde ; 2 = 2 secondes ; 3 = 3 secondes ; 4 = 4 secondes ; 5 = 5 secondes
d'étape :
compétence :
Pour valider la compétence, le patient doit se placer correctement au maximum sur
imitation et rester sans bouger, le dos collé au mur, pendant au moins 5 secondes dans 3
lieux différents et avec 3 personnes différentes.
LIGNE DE BASE DI DA
Se met le dos collé au mur avec les talons contre le mur
suite à la consigne « mets-toi dos au mur»
S AE TC
Noter la durée dont le sujet peut rester debout sans
bouger dos collé au mur
Commentaires :
___________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Se positionner dos au mur, talons et dos contre le mur
Dates Professionnel Lieu S AE 0 TC Commentaires
S AE 0 TC
S AE 0 TC
Options de réponses S=Réalise seul AE=Avec aide 0=Non réalisé TC=Troubles du
comportement

28
S AE 0 TC
S AE 0 TC
Rester debout, sans bouger, dos collé au mur
S AE 0 TC
S AE 0 TC
S AE 0 TC
Généralisation
Objectif : Le patient doit se placer correctement au maximum sur imitation et rester sans bouger,
le dos collé au mur, pendant au moins 5 secondes dans 3 lieux différents et avec 3
personnes différentes. Dans 3 lieux (cabinet médical IMS / médecin traitant / infirmerie /
service/CHU) et 3 personnes (médecin IMS / médecin traitant / infirmière / équipe
éducative)
Cabinet médical O N TC O N TC O N TC
Médecin de l’IME O N TC O N TC O N TC
Commentaires :
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________

29
S’asseoir sur la table d’examen
Objectif : Pour que l'auscultation puisse se réaliser dans les meilleures conditions, le patient doit
s'asseoir sur la table d'examen. Il peut utiliser le marchepied si besoin. L'objectif final est que
le patient s'assoit sur la table d'auscultation pendant au moins 20 secondes (pendant
lesquelles rien ne se passe). Il sera évidemment nécessaire qu'il puisse rester assis plus
longtemps mais 20 secondes sans qu'il ne se passe quoi que ce soit correspondent aux temps
nécessaires pour poser et prendre les différents instruments.
Procédure
d'enseignement :
En fonction des données recueillies en ligne de base, commencer par la durée minimale
pendant laquelle le sujet reste assis sans difficulté (ex. : si le sujet peut rester assis calmement
pendant 5 secondes minimum et 35 secondes maximum, commencer l'apprentissage à 2
secondes pour avoir des opportunités de renforcement).
1. Poser la consigne "assieds-toi" en indiquant la table. Proposer le marche-pied si nécessaire.
Au départ donner le renforçateur dès qu'il est assis. Puis lorsque c'est acquis, commencer à
façonner la durée d'assise.
2. Lancer le chronomètre (ou timer) dès qu'il est assis ; à partir de l'étape 3 : ne pas rester à
côté de la personne, mais faire comme si vous étiez occupé à poser ou prendre des
instruments (otoscope, stéthoscope...).
3. Une fois la durée requise écoulée (selon l'étape en cours) : féliciter le sujet et donner accès
au renforçateur sélectionné + l'autoriser à se lever ou enchainer avec une autre compétence
de tolérance.
Etapes : Etapes : 1 = 2 secondes ; 2 = 5 secondes ; 3 = 7 secondes ; 4 = 10 secondes ; 5 = 15 secondes ;
6 = 20 secondes
d'étape :
Critère d'acquisition de
la compétence :
Pour valider la compétence, le patient doit pouvoir s'asseoir dans 3 lieux différents et/ou 3
personnes différentes sur la durée maximum ciblée.
LIGNE DE BASE DI DA
Le sujet monte et s’assoit sur la table d’examen suite à la
consigne « assieds-toi » en indiquant la table
S AE TC
Noter la durée dont le sujet a pu rester assis pendant que
l’adulte est éloigné et occupé
Commentaires :
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

30
___________________________________________________________________________
_______________
Options de réponses S=Réalise seul AE=Avec aide 0=Non réalisé TBLE=Troubles du
comportement
Commentaires
Généralisation
Objectif : La personne doit pouvoir s'asseoir dans 3 lieux différents et/ou 3 personnes différentes
sur la durée maximum ciblée. Dans 3 lieux (cabinet médical IMS / médecin traitant /
infirmerie / service/CHU) et 3 personnes (médecin IMS / médecin traitant / infirmière /
équipe éducative)
S'asseoir sur la table d'examen, sans aide excepté le marchepied
S AE 0 TC
S AE 0 TC
S AE 0 TC
S AE 0 TC
S AE 0 TC
Rester assis, sans troubles du comportement (l'adulte est occupé…)
S AE 0 TC
S AE 0 TC
S AE 0 TC
S AE 0 TC
S AE 0 TC

31
Commentaires :
PréconiPréconisations individualisées pour la généralisation :

32
Tolérer l’examen des oreilles : oreille droite
https://www.youtube.com/watch?v=6mBgCDDE2aI
Objectif : L'examen des oreilles est primordial pour la prévention des otites qui peuvent être
extrêmement douloureuses. Le patient doit accepter que le médecin lui touche l'oreille en la
tirant légèrement en arrière, qu'il place l'embout de l'otoscope dans l'oreille et ne bouge pas
pendant au moins 30 secondes alors que le visage du médecin est très proche de lui.
Procédure
d'enseignement :
En fonction des données recueillies en ligne de base, commencer par l'étape minimale tolérée
afin d'avoir des opportunités de renforcement.
1. Indiquer au patient que vous allez regarder dans ses oreilles.
2. Effectuer l'étape en cours, la durée requise.
3. Lorsque l'étape ciblée est tolérée (selon l'étape en cours) : féliciter le sujet et donner accès
au renforçateur sélectionné + l'autoriser à se lever.
Etapes : Etapes : PHASE I :
1 = toucher l'oreille (au niveau du cartilage) pendant 2 secondes.
2 = toucher l'oreille pendant 5 secondes.
PHASE II :
3 = toucher l'oreille et tirer légèrement en arrière pendant 5 secondes.
PHASE III :
4 = tirer l'oreille légèrement en arrière et placer l'embout de l'otoscope pendant 5 secondes
(pas de proximité physique).
5 = tirer l'oreille + placer embout pendant 7 secondes.
PHASE IV :
7 = tirer l'oreille + placer embout + approcher votre visage comme pour regarder dans un
otoscope pendant 10 secondes.
8 = tirer l'oreille + placer embout + approcher votre visage pendant 15 secondes.
d'étape :
Changer d'étape après 3 réussites consécutives (pas 3 sessions ! Attention !)
la compétence :
Pour valider la compétence, le patient doit pouvoir tolérer que le médecin tire légèrement
sur son oreille, place l'embout de l'otoscope et maintienne une proximité physique pendant
30 secondes dans 3 lieux différents et/ou 3 personnes différentes.
LIGNE DE BASE DI DA
Noter la durée dont le sujet se laisse toucher l’oreille (max
5 secondes)
S AE TC

33
Noter la durée dont le sujet se laisse toucher l’oreille et
tirer légèrement en arrière
Noter la durée dont le sujet se laisse toucher et tirer
l’oreille vers l’arrière et accepte l’embout de l’otoscope
l’oreille vers l’arrière, accepte l’embout de l’otoscope et
vous laisse approcher votre visage pour regarder
Commentaires :
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____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________
PHASE I : Toucher l'oreille (Etapes 1 et 2)
Date Pro Durée 1 2 3 4 5 %
PHASE II : Toucher l'oreille + tirer légèrement (étape 3)

34
PHASE III: Toucher l'oreille + tirer légèrement + placer embout (Etapes 4 à 6)
PHASE IV : Toucher l'oreille + tirer légèrement + placer embout + proximité physique
(Etapes 7 à 10)
Généralisation
Objectif : Pour valider la compétence, le patient doit pouvoir tolérer que le médecin tire
légèrement sur son oreille, place l'embout de l'otoscope et maintienne une proximité
physique pendant 30 secondes dans 3 lieux (cabinet médical IMS / médecin traitant /
équipe éducative)

35
Commentaires :
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___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
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36
Tolérer l’examen des oreilles : oreille gauche
https://www.youtube.com/watch?v=6mBgCDDE2aI
Objectif : L'examen des oreilles est primordial pour la prévention des otites qui peuvent être
extrêmement douloureuses. Le patient doit accepter que le médecin lui touche l'oreille en la
tirant légèrement en arrière, qu'il place l'embout de l'otoscope dans l'oreille et ne bouge pas
pendant au moins 30 secondes alors que le visage du médecin est très proche de lui.
Procédure
d'enseignement :
1. Indiquer au patient que vous allez regarder dans ses oreilles.
Etapes : Etapes : PHASE I :
1 = toucher l'oreille (au niveau du cartilage) pendant 2 secondes.
2 = toucher l'oreille pendant 5 secondes.
PHASE II :
3 = toucher l'oreille et tirer légèrement en arrière pendant 5 secondes.
PHASE III :
4 = tirer l'oreille légèrement en arrière et placer l'embout de l'otoscope pendant 5 secondes
(pas de proximité physique).
PHASE IV :
7 = tirer l'oreille + placer embout + approcher votre visage comme pour regarder dans un
otoscope pendant 10 secondes.
d'étape :
Changer d'étape après 3 réussites consécutives (pas 3 sessions ! Attention !)
la compétence :
Pour valider la compétence, le patient doit pouvoir tolérer que le médecin tire légèrement
sur son oreille, place l'embout de l'otoscope et maintienne une proximité physique pendant
30 secondes dans 3 lieux différents et/ou 3 personnes différentes.
LIGNE DE BASE DI DA
Noter la durée dont le sujet se laisse toucher l’oreille (max
5 secondes)
S AE TC
Noter la durée dont le sujet se laisse toucher l’oreille et
tirer légèrement en arrière

37
l’oreille vers l’arrière et accepte l’embout de l’otoscope
l’oreille vers l’arrière , accepte l’embout de l’otoscope et
vous laisse approcher votre visage pour regarder
Commentaires :
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____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________
PHASE I : Toucher l'oreille (Etapes 1 et 2)
PHASE II : Toucher l'oreille + tirer légèrement (étape 3)
PHASE III: Toucher l'oreille + tirer légèrement + placer embout (Etapes 4 à 6)
PHASE IV : Toucher l'oreille + tirer légèrement + placer embout + proximité physique
(Etapes 7 à 10)

38
Généralisation
Objectif : Pour valider la compétence, le patient doit pouvoir tolérer que le médecin tire
légèrement sur son oreille, place l'embout de l'otoscope et maintienne une proximité
physique pendant 30 secondes dans 3 lieux (cabinet médical IMS / médecin traitant /
équipe éducative).
Commentaires :
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

39
Tolérer l’examen de la bouche sans abaisse-langue
Objectif : L'examen de la bouche nécessite que le patient ouvre la bouche sur consigne ou sur imitation
en sortant la langue et en disant "aaaahhh". (Ici l'abaisse langue n'est pas nécessaire). Il ne
doit pas bouger pendant au moins 20 secondes alors que le visage du médecin est proche de
lui ainsi que l'otoscope.
N.B : si le sujet ne parvient pas à ouvrir la bouche assez grande ou à effectuer les 3 actions
(ouvrir, tirer la langue, dire "ahhh") alors travailler l'étape avec l'utilisation de l'abaisse-
langue.
Procédure
d'enseignement :
1. Indiquer au patient que vous allez regarder dans sa bouche.
Etapes : PHASE I :
1 = ouvrir la bouche sur consigne "ouvre grand la bouche" ou sur imitation.
PHASE II :
2 = ouvrir la bouche sur consigne ou imitation pendant 2 secondes.
3 = ouvrir la bouche (consigne/imitation) pendant 5 secondes.
PHASE III :
d'étape :
la compétence :
Pour valider la compétence, le patient doit pouvoir tolérer l'otoscope et la proximité
physique du médecin pendant 20 secondes dans 3 lieux différents et/ou 3 personnes
différentes.
LIGNE DE BASE DI DA
Ouvre la bouche sur consigne "ouvre grand la bouche" ou
sur imitation
S AE TC
Noter la durée dont le sujet ouvre la bouche
(consigne/imitation) (durée 20 secondes)
Commentaires :______________________________________________________________
__________________________________________________________________________

40
Préconisations individualisées pour l’habituation:
___________________________________________________________________________
________________
PHASE I : ouvrir la bouche sur consigne
ET /OU PHASE I : ouvrir la bouche sur imitation
PHASE II : ouvrir la bouche + maintenir 2 à 5 sec
PUIS PHASE III : ouvrir la bouche + maintenir 7 à 20 sec + otoscope

41
Généralisation
Objectif : Pour valider la compétence, le patient doit pouvoir tolérer l'otoscope et la proximité
physique du médecin pendant 20 secondes dans 3 lieux différents et/ou 3 personnes
différentes. (cabinet médical IMS / médecin traitant / infirmerie / service/CHU) et 3
Commentaires :
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

42
Tolérer l’examen de la bouche avec abaisse-langue
https://www.youtube.com/watch?v=B6qVSXze1KI
Objectif : Malgré le travail sur l'ouverture de la bouche (sur consigne ou sur imitation), le patient ne
parvient pas à ouvrir, à maintenir ou à ouvrir suffisamment grand pour permettre l'examen,
dans ce cas l'abaisse langue est nécessaire afin d'effectuer une légère pression pour dégager
le fond de la gorge. L'objectif est donc que le sujet tolère l'abaisse-langue dans sa bouche
pendant au moins 10 secondes alors que le visage du médecin est proche de lui ainsi que
l'otoscope.
Procédure
d'enseignement :
1. Indiquer au patient que vous allez regarder dans sa bouche.
3. Lorsque l'étape ciblée est tolérée (selon l'étape en cours) : féliciter la personne et donner
accès au renforçateur sélectionné + l'autoriser à se lever.
Etapes : PHASE I :
1 = ouvrir un petit peu la bouche suite à la consigne "ouvre la bouche" + approche de l'abaisse-
langue.
PHASE II :
2 = tolérer l'abaisse-langue (sans pression) pendant 2 secondes.
3 = tolérer l'abaisse-langue (sans pression) pendant 5 secondes.
PHASE III :
4 = tolérer l'abaisse-langue (avec pression) pendant 2 secondes.
d'étape :
la compétence :
Pour valider la compétence, le patient doit pouvoir tolérer que le médecin la proximité de
l'otoscope et la proximité physique du médecin pendant 20 secondes dans 3 lieux différents
et/ou 3 personnes différentes.
LIGNE DE BASE DI DA
Ouvrir un petit peu la bouche suite à la consigne "ouvre la
bouche" + approche de l'abaisse-langue.
S AE TC
Noter la durée dont le sujet tolère l’abaisse-langue (sans
pression)
Noter la durée dont le sujet tolère l’abaisse-langue (avec
pression)

43
Commentaires :______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
PHASE I : entrouvrir la bouche + approche abaisse-langue
PHASE II : entrouvrir la bouche + abaisse-langue dans la bouche de 2 à
5 sec sans pression
PHASE III : entrouvrir la bouche + abaisse-langue dans la bouche de 7 à
10 sec avec pression sur la langue
PUIS PHASE III : ouvrir la bouche + maintenir 7 à 20 sec + otoscope

44
Généralisation
Objectif : Pour valider la compétence, le patient doit pouvoir tolérer que le médecin la proximité
de l'otoscope et la proximité physique du médecin pendant 20 secondes dans 3 lieux
différents (cabinet médical IMS / médecin traitant / infirmerie / service/CHU) et 3
Commentaires :
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
________________________________________________________________

45
Tolérer l’examen avec le stéthoscope
https://www.youtube.com/watch?v=3YrzeGA5Shc
Objectif : Lors de l'auscultation, le patient tolère que le médecin place le stéthoscope à même la peau,
5 à 15 secondes à chaque endroit (au moins 3 endroits sur le torse et 3 endroits dans le dos).
Pendant le temps d'écoute, il ne doit pas faire de bruit, ne doit pas manipuler le cordon du
stéthoscope et ne doit pas bouger afin que le contact soit maintenu pendant la durée
d'écoute.
Procédure
d'enseignement :
1. Indiquer au patient que vous allez écouter son cœur en montrant le stéthoscope.
3. Lorsque l'étape ciblée est tolérée (selon l'étape en cours) : féliciter la personne et donner
accès au renforçateur sélectionné + l'autoriser à se lever.
Etapes : PHASE I :
Vue du stéthoscope, placé à proximité (sur une table, autour du cou de l'adulte).
PHASE II :
Tolérer d'être touché par le stéthoscope, au-dessus du vêtement, de 1 à 5 secondes.
PHASE III :
1 = tolérer d'être touché par le stéthoscope, sur la peau nue, sans bouger et sans faire de
bruit, pendant 2 secondes.
d'étape :
Changer d'étape après 3 réussites consécutives (Attention ! 3 + consécutifs et non 3 sessions).
la compétence :
Pour valider la compétence, le patient doit pouvoir tolérer que le médecin (ou celui ayant le
rôle) place le stéthoscope au niveau du haut de la poitrine et haut du dos, sans bouger, sans
faire de bruit avec sa bouche et sans manipuler le cordon de l'instrument, pendant 15
secondes à chaque emplacement dans 3 lieux différents et/ou 3 personnes différentes.
LIGNE DE BASE DI DA
Tolère la vue du stéthoscope, placé à proximité S AE TC
Noter la durée dont le sujet tolère d’être touché par le
stéthoscope, au-dessus du vêtement

46
Noter la durée dont le sujet tolère d’être touché par le
stéthoscope, sur la peau nue, sans bouger et sans faire de
bruit
Commentaires :______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Généralisation
Objectif : Pour valider la compétence, le patient doit pouvoir tolérer que le médecin (ou celui ayant
le rôle) place le stéthoscope au niveau du haut de la poitrine et haut du dos, sans bouger,
sans faire de bruit avec sa bouche et sans manipuler le cordon de l'instrument, pendant
15 secondes à chaque emplacement dans 3 lieux différents et/ou 3 personnes
différentes.
Commentaires :
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

47
Tolérer l’examen de la gorge - Palpation des ganglions
sous la mâchoire
https://www.youtube.com/watch?v=Hmz0fhebcIc
Objectif : Lors de l'examen, le patient tolère que le médecin place ses mains sur la gorge, sous la
mâchoire et tolère qu'il appuie légèrement, de 5 à 15 secondes. Il est attendu que la
personne ne recule pas la tête et ne tente pas de retirer les mains du médecin.
Procédure
d'enseignement :
1. Indiquer au patient que vous allez toucher sa gorge.
Etapes : PHASE I :
Toucher la gorge avec les 2 mains, sans appuyer, à différents endroits. La durée ici est courte
(1-2 secondes).
PHASE II :
Augmenter la durée + l'appui : Toucher la gorge avec les 2 mains, en appuyant légèrement, à
différents endroits, sur une durée de 2 à 15 secondes. Ne rester que 3 secondes maximum
par endroit.
d'étape :
Changer d'étape après 3 réussites consécutives (Attention ! 3 + consécutifs et non 3 sessions).
la compétence :
Pour valider la compétence, le patient doit pouvoir tolérer que le médecin (ou celui ayant le
rôle) place ses mains sur sa gorge, juste en dessous de la mâchoire, à différents endroits,
pendant 15 secondes en tout, dans 3 lieux différents et/ou 3 personnes différentes.
LIGNE DE BASE DI DA
Se laisse toucher la gorge avec les 2 mains, sans appuyer, à
différents endroits. La durée ici est courte (1-2 secondes).
S AE TC
Noter la durée dont le sujet tolère d’être touché la gorge
avec les deux mains + l’appui.
Commentaires :
___________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

48
PHASE I : Tolérer que le médecin place ses mains sur la gorge, sous la mâchoire, sans
appuyer, 1-2 secondes max
PHASE II : Tolérer les mains sur la gorge + appui léger - 2 à 15 secondes

49
Généralisation
Objectif : Pour valider la compétence, le patient doit pouvoir tolérer que le médecin (ou celui ayant
le rôle) place ses mains sur sa gorge, juste en dessous de la mâchoire, à différents
endroits, pendant 15 secondes en tout, dans 3 lieux différents et/ou 3 personnes
différentes.
Lieux O N TC Personne O N TC
Service de l’IMS O N TC Equipe éducative O N TC
Cabinet médical O N TC Médecin de l’IMS-IDE O N TC
Cabinet du
médecin traitant
O N TC Médecin traitant O N TC
CHU O N TC CHU O N TC
Commentaires

50
S’allonger sur la table d’examen
Objectif : Le patient est déjà assis sur la table d'examen, il faut maintenant qu'il puisse s'allonger sur
demande. Cette étape facilite la palpation abdominale bien qu'elle ne soit pas obligatoire
pour réaliser l'examen. Il est attendu que la personne s'allonge, les jambes légèrement pliées
et se détende quelques secondes (sans contraction des abdominaux) afin que la palpation
puisse se faire dans les meilleures conditions.
Procédure
d'enseignement :
Procédure d'enseignement : En fonction des données recueillies en ligne de base, commencer
par la phase appropriée (répondre à la consigne ou augmenter la durée).
1. Poser la consigne "allonge-toi" puis "plie les jambes".
2. Lancer le chronomètre (ou timer) dès qu'il est allongé.
3. Une fois la consigne répondue sans guidance ou la durée requise écoulée (selon l'étape en
cours) : féliciter le sujet et donner accès au renforçateur sélectionné + l'autoriser à se lever.
Etapes : PHASE I :
1. Répondre à la consigne "allonge-toi" sans guidance.
2. Répondre à la consigne "plie les jambes" ou accepte que l'adulte lui plie les jambes et
maintient la position.
PHASE II :
Augmenter la durée de 5 à 30 secondes :
1 = 5 secondes ; 2 = 10 secondes ; 3 = 15 secondes ; 4 = 20 secondes ; 5 = 25 secondes ; 6 =
30 secondes.
d'étape :
la compétence :
Pour valider la compétence, le patient doit pouvoir s'allonger dans 3 lieux différents et/ou 3
personnes différentes sur la durée maximum ciblée.
LIGNE DE BASE DI DA
Poser la consigne "allonge-toi" puis "plie les jambes". S AE TC
Noter la durée dont le sujet reste allongé
Commentaires :______________________________________________________________________________
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51
Généralisation
Objectif : Pour valider la compétence, le patient doit pouvoir s'allonger dans 3 lieux différents
et/ou 3 personnes différentes sur la durée maximum ciblée
Commentaires :
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52
Tolérer la palpation abdominale
https://www.youtube.com/watch?v=cB5LFG43hhI
Objectif : Le patient tolère que le médecin place ses 2 mains sur son ventre, en dessous du tee-shirt,
et effectue des pressions avec ses doigts à différents endroits de l'abdomen, pendant une
durée de 30 secondes.
Procédure
d'enseignement :
pendant laquelle le sujet accepte la palpation sans difficulté (ex. si la personne tolère que le
médecin ausculte son abdomen pendant 7 secondes minimum et 14 secondes maximum,
alors commencer l'apprentissage à 5 secondes pour avoir des opportunités de renforcement).
1. Indiquer au patient que vous allez toucher son ventre.
2. Lancer le chronomètre (ou timer) dès que vous placez vos mains sur le ventre, en dessous
du tee-shirt.
Etapes : PHASE I :
Toucher le ventre (sous le tee-shirt si possible) avec les 2 mains, sans appuyer, à différents
endroits. La durée ici est courte (1 à 5 secondes).
PHASE II :
Augmenter la durée + l'appui : Toucher le ventre avec les 2 mains, en appuyant de façon
variable (léger à fort), à différents endroits, sur une durée de 5 à 30 secondes.
1 = 5 secondes ; 2 = 10 secondes ; 3 = 15 secondes ; 4 = 20 secondes ; 5 = 25 secondes ; 6 = 30
secondes.
d'étape :
la compétence :
Pour valider la compétence, le patient doit tolérer que le médecin (ou personne ayant le
rôle) place ses 2 mains sur son ventre et tolère l'appui des doigts pendant 30 secondes, dans
3 lieux différents et/ou 3 personnes différentes sur la durée maximum ciblée.
LIGNE DE BASE DI DA
Se laisse toucher le ventre (sous le t-shirt si possible) avec
les 2 mains, sans appuyer, à différents endroits. La durée ici
est courte (1 à 5 secondes).
S AE TC
Noter la durée dont le sujet tolère d’être touché le ventre
avec les deux mains + l’appui, à différents endroits
Commentaires :______________________________________________________________
________________________________
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53
Généralisation
Objectif : Pour valider la compétence, le patient doit tolérer que le médecin (ou personne ayant le
rôle) place ses 2 mains sur son ventre et tolère l'appui des doigts pendant 30 secondes,
dans 3 lieux différents et/ou 3 personnes différentes sur la durée maximum ciblée.
Commentaires :
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54
S’asseoir sur la chaise
Objectif : Quand on est malade et que l'on se rend chez le médecin, on commence par s'asseoir sur la
chaise face au médecin afin de décrire ce qui ne va pas, le cas échéant ce sont les parents ou
représentants légaux qui le font. Il y a donc systématiquement un temps pendant lequel le
patient devra être assis sur la chaise dans le cabinet médical, calmement (sans troubles du
comportement), afin que l'état de santé puisse être exposé. Il n'y pas d'attente en salle
d'attente pour le moment. L'objectif final est donc que la personne s'asseye sur la chaise
pendant 2 minutes.
Procédure
d'enseignement :
pendant laquelle la personne reste assise sans difficulté (ex. : si la personne peut rester assise
calmement pendant 18 secondes minimum et 45 secondes maximum, commencer
l'apprentissage à 15 secondes pour avoir des opportunités de renforcement).
1. Poser la consigne "assieds-toi" en indiquant la chaise.
2. Lancer le chronomètre (ou timer) dès qu'il est assis.
Etapes : PHASE I :
1. Répondre à la consigne "assieds-toi" sans guidance.
PHASE II :
Augmenter la durée de 5 secondes à 2 minutes : 1 = 5 secondes ; 2 = 10 secondes ; 3 = 15
secondes ; 4 = 20 secondes ; 5 = 25 secondes ; 6 = 30 secondes ; 7 = 45 secondes ; 8 = 1 min ;
9 = 1min30 ; 10 = 2min
d'étape :
la compétence :
Pour valider la compétence, le patient doit tolérer de s’asseoir sur la chaise pendant 30
secondes, dans 3 lieux différents et/ou 3 personnes différentes sur la durée maximum
ciblée.
LIGNE DE BASE DI DA
Répond à la consigne "assieds-toi" sans guidance. S AE TC
Noter la durée dont le sujet reste assis sans guidance
Commentaires :______________________________________________________________________________
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55
Généralisation
Objectif : Pour valider la compétence, le patient doit tolérer de s’asseoir sur la chaise pendant 30
ciblée.
Commentaires :
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56
Injection d’un vaccin https://youtu.be/ro-JAMzoztg
Objectif L’enfant garde un comportement calme pendant toutes les étapes de l’injection du
vaccin
Procédure d’enseignement En fonction des résultats de ligne de base, commencer l’apprentissage par la dernière
étape tolérée en ligne de base pour permettre au sujet d’être renforcé dès les premières
séances. En fonction du sujet, vous pouvez présenter l’injection du vaccin sur vidéo ou
sur image pour lui donner le plus d’informations possibles sur la procédure avant et
pendant l’apprentissage. Effectuez toutes les étapes jusqu’à celle en cours d’acquisition
et renforcez même si le sujet a toléré ou coopéré pour l’étape en cours d’acquisition en
étant aidé, tout en faisant attention à augmenter le taux, la quantité, ou la qualité du
renforcement dès lors que votre guidance peut être diminuée ou complètement
estompée. Utiliser un chainage avant et façonner les étapes si cela vous semble
nécessaire et possible. Enseigner le protocole « s’assoir sur la chaise » ou s’assoir sur la
table d’examen » avant de présenter le protocole « injection d’un vaccin ».
Étapes 1. S’assoir sur la chaise ou la table d’examen
2. Se laisse nettoyer la peau
3. Tolère le pincement en haut du bras de sorte à créer un rebond dans le muscle sans
bouger
4. Accepte le contact de la seringue sur la peau
5. Accepte la seringue sur la peau + appui (3 secondes en poussant le tube)
En séance d’habituation, la seringue sera délicatement appuyée en horizontal pour
simuler
d'étape :
compétence :
Pour valider la compétence, le patient doit tolérer de s’asseoir sur la chaise pendant 30
ciblée.
LIGNE DE BASE DI DA
1-S’assoir sur la chaise ou la table d’examen S AE TC
2-Se laisse nettoyer la peau S AE TC
3-Tolère le pincement en haut du bras de sorte à créer un
rebond dans le muscle sans bouger
S AE TC
4-Accepte le contact de la seringue sur la peau S AE TC
5-Accepte la seringue sur la peau + appui (3 secondes en
poussant le tube)
S AE TC
Commentaires :______________________________________________________________________________
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Préconisations individualisées pour l’habituation (si besoin) :
___________________________________________________________________________________________

57
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S’asseoir sur la table d’auscultation
S AE 0 TC
S AE 0 TC
S AE 0 TC
Nettoyer le pli le haut du bras (x3)
S AE 0 TC
S AE 0 TC
S AE 0 TC
Tenir l’avant- bras tendu
S AE 0 TC
S AE 0 TC
S AE 0 TC
S AE 0 TC
Pincer le haut du bras, à l’endroit de la piqûre
S AE 0 TC
S AE 0 TC
S AE 0 TC
S AE 0 TC
Appuyer la seringue sur le haut du bras
S AE 0 TC
S AE 0 TC
S AE 0 TC
S AE 0 TC
Insérer le tube de la seringue (3’’)
S AE 0 TC
S AE 0 TC
S AE 0 TC
S AE 0 TC

58
Généralisation
Objectif Dans 3 lieux (cabinet médical IMS / médecin traitant / infirmerie / service/CHU) et 3
Commentaires :
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59
LA PRISE DE SANG
https://www.youtube.com/watch?v=0DzkVIwW0DA&t=36s
Objectif Le patient sera capable de tolérer la prise de sang en restant calme et coopérant pour
toutes les étapes de la procédure.
Procédure d’enseignement En fonction des résultats de ligne de base, commencer l’apprentissage par la dernière
étape tolérée en ligne de base pour permettre au sujet d’être renforcé dès les premières
séances. Selon le sujet, vous pouvez présenter la prise de sang sur vidéo ou sur image
pour lui donner le plus d’informations possibles sur la procédure avant et pendant
l’apprentissage. Enseignez en utilisant un chainage avant et un façonnement pour les
étapes le nécessitant. Renforcez même si le sujet a toléré ou coopéré pour l’étape en
cours d’acquisition en étant aidé, tout en faisant attention à augmenter le taux, la
quantité, ou la qualité du renforcement dès lors que la guidance peut être diminuée ou
complètement estompée.
Enseigner le protocole « s’assoir sur une chaise » avant la mise en place de ce protocole.
Étapes 1. S’asseoit sur la chaise
2. Relève la manche de son vêtement du côté du bras qui va être piqué ou laisse l’adulte le
faire (la manche ne doit pas serrer le bras)
3. Pose le bras tendu sur l' accoudoir du fauteuil, en déclive
4. Laisse l’intervenant placer le garrot est placé sur le bras à 10 cm au-dessus du pli du coude
5. Serre le poing (sur consigne ou en imitation)
6. Se laisse tapoter la veine pour la faire ressortir
7. Laisse l’intervenant nettoyer le point de ponction avec une compresse avec de l'alcool
8. Tolère la proximité de l’adulte qui approche l'aiguille de la peau tout en maintenant la veine
avec sa main non dominante.
9. Tolère que l’adulte pique la peau avec l’aiguille légèrement (simulation de piqûre)
10. Tolère que l’adulte apporte le dispositif de prélèvement pour introduire les tubes de
prélèvement.
11. Attend le remplissage sans bouger
12. Accepte que l’adulte enlève le garrot
13. Accepte que l’adulte prend une compresse et appuie sur le point de ponction tout en
enlevant l'aiguille.
14. Accepte que l’adulte maintient la pression sur le point de ponction pendant quelques
secondes.
15. Accepte que l'adulte couvre l'orifice de ponction avec une compresse et du sparadrap.
*Lors des séances d’habituation la simulation se fera en appuyant délicatement l’aiguille sur la
peau en horizontal.
d'étape :
compétence :
Pour valider la compétence, le patient doit effectuer la totalité des étapes, dans 3 lieux
différents et/ou 3 personnes différentes sur la durée maximum ciblée.

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