Prise en charge du patient Handicapé aux urgences
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La prise en charge du patient handicapé aux urgences doit etre une priorité
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Prise en charge du patient Handicapé aux urgences
- 1. Exemple de terrain: Prise en charge du patient handicapé aux urgences Dr REVUE Eric Chef de Service Urgences SMUR Chef de Pole Pneumologie Réanimation Urgences Neurologie Pilote Groupe de Travail « Charte Romain Jacob Urgences » Hô pital Louis Pasteur Les Hô pitaux de Chartres
- 2. Introduction CONFÉ RENCE 2,5 M Handicapés de 15-64 ans Hommes >> Femmes reconnaissance administrative du handicap 50 % inactifs Vivent à domicile (85%) milieu spécialisé (15%) 9,6 M Problème de santé > 6 mois Difficulté activité quotidienne Accident de Travail Femmes >> Hommes Accès aux soins pour les personnes handicapées (loi du 11 février 2005) 10 à 12 fois par an aux demandes de soins urgents durant leur parcours de vie et de soins.
- 3. Anticiper l’arrivé e aux Urgences CONFÉ RENCE 80% des hospitalisations ou transferts aux urgences évitables • Coordonner les parcours de soins en amont des urgences • Renforcer le rôle du SAMU • Collaboration 15, 17, 18, 114 ? • Filières de prise en charge spécifiques • Equipes mobiles à domicile ? • Patients « remarquables » • Améliorer l’accès à l’HAD
- 4. Etat des lieux … « peut mieux faire » CONFÉ RENCE • Barrière du langage et de communication • Expression de la douleur ? Plainte ? • Troubles du comportement, agressivité potentielle • Polyhandicap : difficultés de mobilisation et douleur • Nécessité de d’avantage de personnel • Manque de formation des personnels de l’urgence • Manque d’outils de communication • Implication des accompagnants
- 5. CONFÉ RENCE HANDICAP ET SECOURS Arrivée patient Arrivée patient Triage IAOTriage IAO Triage DecisionTriage Decision Patient installé délai 15 mn-2 h Patient installé délai 15 mn-2 h Prise paramètres IDE Prise paramètres IDE Prise en charge par interne Prise en charge par interne Interne demande examens complementaires Interne demande examens complementaires IDE prélève examens, pose perfusion IDE prélève examens, pose perfusion SeniorSenior Patient va en Imagerie Patient va en Imagerie Attente des résultats Attente des résultats Interprétation des résultats Interprétation des résultats Décision Hospitalisation/ Externe Décision Hospitalisation/ Externe Information référent/person ne confiance Information référent/person ne confiance Attente Transfert/ambu lance Attente Transfert/ambu lance Le parcours du combattant du patient handicapé aux Urgences
- 6. CONFÉ RENCE TRIAGE IAOTRIAGE IAO URGENCES 25- 30 % temps attente d’examens > 30 % attente de lit d’hospitalisation URGENCES 25- 30 % temps attente d’examens > 30 % attente de lit d’hospitalisation SORTIESORTIEEXTERNE (75%) UHCDUHCD SERVICES MCOSERVICES MCO Gérer l’attente= filière « fast track » Hospitalisation (25%)Hospitalisation (25%) Circuit rapide “Fast Track” et filière spécifique
- 7. Hospitalisation du patient handicapé • Difficultés de prise en charge en aval des urgences • Services d’hospitalisation ne sont pas toujours adaptés • Il n’y a pas d’hospitalisation de répit adaptée • Accès limité aux consultations de spécialistes • La prise en charge d’un patient handicapé « consomme » plus de temps soignant • Hébergement de l’accompagnant • L’Unité Hospitalisation courte durée (UHCD) non adaptée aux séjours > 24 h CONFÉ RENCE 10fois plus de temps pour trouver un lit pour un handicapé que pour un autre patient
- 8. CONFÉ RENCE HANDICAP ET SECOURS Ackroyd-Stolarz S, et al. BMJ Qual Saf. 2011 3 % effets indésirables/ 1h passée au SAU 1 effet indésirable => 20.2 j d’hospitalisation vs 9.8 j ! Plus on attend aux urgences, plus on risque de s’aggraver ! Handicap et encombrement (“overcrowding” ) aux urgences ne font pas bon ménage
- 10. CONFÉ RENCE Dr Eric REVUE Pilote du Projet Chef de service des Urgences Chartres Mr Philippe DAMIE Directeur Général de l’ARS Centre Dr Monique TITTON Pôle médical/ Référent régional médecine d’urgence ARS Centre Orléans Eric VAN WASSENHOVE DOSMS/ Responsable de l’offre médico-sociale ARS Centre Orléans Dr Corinne BERGERON Urgences CH Villeneuve Saint George Dr Nathalie BROMET Urgences CH St PHILIBERT - Lomme Jean-Michel DELAVEAU , Joan PRIOU URIOPSS Dr Pierre LAGIER Président Association la CHRYSALIDE Gérald NAULET ARS Centre-Val de Loire - unité médico-sociale - DT 28 Raoul PIGNARD Directeur CH Chartres- Nogent le Rotrou-Chateaudun- La Loupe Dr Guillaume VALDENAIRE Chef de service des urgences CHRU de Bordeaux Dr Pascale LEFORESTIER urgences CHRU de Bordeaux Dr Patricia BERNADET urgences CHRU de Bordeaux Françoise GUILLARD-PETIT Vice-présidente du CISS Région Centre Val de Loire Etienne DUBRON AFM téléthon- Service régional Santé Centre Corinne LEBAS AFM téléthon- Service régional Santé Centre Martine VAN DERMEERSCH Presidente Fédération autisme Centre Laura SCIBONA Association handidactique Groupe de Travail : “Charte Romain Jacob aux Urgences” 2016 Pascal JACOB Président Handidactique • Organiser l’amont , éviter le transfert vers les Urgences • Développer des outils spécifiques de premiers secours • Faciliter le parcours de soins aux Urgences • Favoriser l’HAD et le renfort d’aide à domicile • Intégrer le projet urgence et handicap dans les projets d'établissement et projet médical des établissements de santé. • Mettre en place un binôme médico-administratif du parcours global des patients handicapés dans le cadre des GHT, projet médical de territoire "handicap ». • Créer un dossier handicapé spécifique dans le dossier informatisé type urgence • Former les personnes d’accueil des services d’urgence afin que le repérage des personnes handicapées soit fait à l’arrivée du patient • Developper la recherche
- 11. CONFÉ RENCE Aux Urgences • Circuit rapide “Fast Track” et filière spécifique • Formation du personnel à la communication • Encourager la présence de la personne de confiance ou de l’accompagnant • Renforcer et faciliter l’acces aux soins courants
- 12. Salle d’attente Circuit court Circuit Long Unité d’hospitalisation U.H.T.C.D Chariot spécifique patient handicapé Points rouge “Romain Jacob” dans les circuits des Urgences de Chartres
- 13. CONFÉ RENCE HANDICAP ET SECOURS Développer des outils spécifiques adaptés aux différents types de handicap dès l’accueil aux Urgences de Chartres Quels patients concernés ? •Autistes •Retard Mental •Troubles du langage •Séquelles neurologiques (TC grave) •Barrière de langue •Sourds et malentendants •Alzheimer, démences •Enfants perdus…
- 14. chariot handicap “Romain Jacob” Urgences Chartres G. Lavie Salomon, L Dumoulin, E. Rivière, E. Revue
- 15. Prochaines étapes • Généralisation des chariots handicap “Romain Jacob” • Outil commun de communication urgences • 6 établissements pilotes pour mise en place fiche urgences- Handicap (Chartres, Necker, Nancy…) • Formation des personnels Hopitaux • Projet “HandiSanté” Région Centre • Accès à des plages de consultations spécifiques (imagerie, avis spécialisé : dentiste, gynécologue, psychiatrie • Formation du personnel à la mobilisation du patient polyhandicapé
- 16. Référentiel HAS Accueil, accompagnement et organisation des soins en établissement de santé pour les personnes en situation de handicap 1.Assurer la qualité et la continuité du parcours de santé des personnes en situation de handicap 2.Veiller à l’accessibilité au sens large pour le maintien de l’autonomie de la personne en situation de handicap 3.Favoriser et formaliser la place de l’aidant 4.Changer les représentations et développer les compétences nécessaires en interne 5.Fédérer les équipes autour du projet de changement 2017
- 17. CONFÉ RENCE Référentiel HAS Accueil, accompagnement et organisation des soins en établissement de santé pour les personnes en situation de handicap Grille patient traceur : évaluer en équipe le parcours de soins de la personne en situation de handicap par la méthode du patient traceur • Anticiper l’arrivée aux urgences afin d’organiser en amont la prise en charge • Les besoins spécifiques de la personne ont été renseignés : -Identification du type de handicap /déficience -Les précautions particulières : matériel nécessaire, l’installation, les points de -Le besoin de la présence de l’aidant auprès du patient a été recueilli (famille, professionnel, autre proche) • Documents de liaison/carnet de santé/courrier médecin référent/traitant • Adapter le meilleur parcours de soin, prioriser • Raccourcir le délai d’attente • Mise à disposition d’un chariot de soins spécifique 2017
- 18. C’est aux personnels de santé de s’adapter aux patients A BIENTÔT CONFÉ RENCE
Notes de l'éditeur
- les urgences hospitalières sont une mission de service public ; les besoins de la population et les droits des patients ont évolués : c’est le patient qui définit son urgence ; Les urgentistes ont besoin de compétences dans leur service pour améliorer les spécificités des prises en charge ; Les urgentistes ne connaissent pas le parcours de vie et de soins des patients en urgence ; L’attente en urgence est un facteur démontré d’aggravation de la morbi-mortalité (notion de perte de chance); Les aidants, accompagnants sont souvent mis à l’écart à l’arrivée aux urgences et ils ne sont pas écoutés
- les urgences hospitalières sont une mission de service public ; les besoins de la population et les droits des patients ont évolués : c’est le patient qui définit son urgence ; Les urgentistes ont besoin de compétences dans leur service pour améliorer les spécificités des prises en charge ; Les urgentistes ne connaissent pas le parcours de vie et de soins des patients en urgence ; L’attente en urgence est un facteur démontré d’aggravation de la morbi-mortalité (notion de perte de chance); Les aidants, accompagnants sont souvent mis à l’écart à l’arrivée aux urgences et ils ne sont pas écoutés Etude retrospective, exposé/non-exposé, monocentrique (Canada, 1 juillet 2005, 31 mars 2006). Inclusion : patients > 65 ans (n = 982) hospitalisés à partir du SAU. Exposé = DMS longue au SAU > Exposés = 75% des patients. Critère principal = survenue d'un "adverse event" (infection nosocomiale, iatrogénie, etc...) durant l'hospitalisation après le SAU. Résultats : Après ajustement, pour chaque heure passée au SAU, la probabilité d'avoir un "adverse event" est de 3% (OR 1.03, 95% CI 1.004 to 1.05). Les patients avec un "adverse event" doublent leurs DMS hospitalières (20.2 vs 9.8 jours, p<0.00001).
- Le rapport de Pascal Jacob émet plusieurs recommandations pour améliorer la situation : - Instaurer des modules de formation obligatoires dans les cursus de toutes les professions médicales et paramédicales- Renforcer l'aide aux aidants. L'idée n'est pas de les transformer en professionnels mais de leur permettre d'accomplir leur mission d'accompagnement dans de bonnes conditions.- Développer les stratégies de prévention spécifique au handicap.- Améliorer la coordination de tous les acteurs autour du handicap afin d'aboutir à une prise en charge homogène sur l'ensemble du territoire.- Mettre en place un carnet de santé informatisé afin d'améliorer le suivi des patients handicapés et le partage des informations médicales.- Permettre la fin de vie à domicile en améliorant l'accompagnement, notamment en développant l'hospitalisation à domicile (HAD).- Mettre en place des équipes mobiles d'urgences spécialisées.- Développer le "Réseau intégration handicap" déjà expérimenté dans certains départements et qui permet aux personnes handicapées et à leurs proches de joindre une personne "ressource" 24h/24h.- Améliorer l'accessibilité des cabinets libéraux.- Créer un annuaire afin que chaque patient puisse savoir quel professionnel de santé sera en mesure de l'accueillir et de le soigner correctement.- Favoriser l'éducation thérapeutique et la prévention car les patients handicapés ont tendance à consulter trop tardivement et dans des conditions d'urgence.- Réévaluer la tarification en milieu hospitalier comme en ville afin d'adapter l'accueil et la prise en charge.- Développer la recherche appliquée au handicap.
- Procédure de circuit court au sein de SU : La réglementation impose uniquement un accès handicap. Rien sur le matériel nécessaire à la mobilisation et les lits d’examen spécifiques Accès handicap en établissements nécessite des travaux chers. Procédure des transferts inter établissements des PH : ressources matérielles nécessaires Opportunité d'une PEC ou d'un transport urgent : pronostic / conditions matérielles logistiques (fauteuil) Accès à des plages spécifiques de consultations spécialisées ex : dentiste – imagerie - gynéco Notamment lors de troubles du comportement et patients polyhandicapés en fauteuil difficiles à mobiliser axe à travailler et renforcer pour améliorer l’accès aux soins courants des PH - penser également en termes de prévention au développement de bilans de santé de l’assurance maladie tous les 2 ans qui peut contribuer au suivi des usagers L’urgentiste doit savoir qu’un patient handicapé est attendu comme il sait qu’il attend une urgence traumatologique par exemple Apporter à l’IDE d’accueil et orientation une grille spécifique de tri vers le circuit dédié : outil commun de repérage et priorisation Accueillir les accompagnants Rendre disponibles des outils de communication adaptés : échelle douleur, pictogrammes, Adapter l’accès aux examens biologiques, imagerie et plateaux techniques ; Faciliter l’accès aux consultations spécialisées et développer des conventions avec services spécialisés, en particulier services de psychiatrie.. Solliciter ou former des référents à l’utilisation du langage des signes (sourds et muets) pictogrammes et dessins du corps et outil à developer Intégrer l’organisation dans le projet d’établissement de la gouvernance et le projet médical en CME, pole, service. 10 % établissements de proximité ont une convention avec CH référent. Expérience : Dr Nathalie Bromet Développer ou créer des Equipes mobiles spécifiques formées et dédiées à la prise en charge des patients handicapés et rattachées à un réseau de soins comme l’exemple de la Geriatrie CLIC
- Organiser un circuit simplifié, allégé et court pour la prise en charge des PH (idée d’une filière spécifique et adaptée) Créer les outils spécifiques pour accueillir et prendre en charge les personnes en situation de handicap (grille de tri à l’accueil des urgences pour les PH, outils de communications adaptés du type pictogrammes du 114 ,….) Améliorer la création et la communication du dossier médical patient (fiche de liaison formalisée urgence) et la complétude et l’utilisation du DMP/DLU Créer des équipes mobiles « handicap » internes hospitalières qui interviennent aux urgences et qui doivent s’articuler avec les équipes mobiles dédiées aux personnes en situation de handicap Légitimer et formaliser la place des accompagnants, des aidants comme interlocuteurs privilégiés de la personne en situation de handicap Coordonner les acteurs du parcours de soins Identifier dans chaque établissement les personnes ressources susceptibles d’aider les soignants à communiquer Identifier la gradation des soins spécifiques aux personnes handicapées pour les orienter en première intention vers la structure ou Ets adapté (organisation communiquée aux SAMU centre 15 pour la bonne orientation) Développer une réglementation relative aux structures d’accueil identifiées (sur le modèle par exemple des LISP) : taille critique de mise en place d’un équipe dédiée + qualité et sécurité des soins sous label ARS. CH de Francfort : le directeur de l'Hôpital recense dès l’embauche les compétences et expériences individuelles relatives au parcours de vie et de soins des personnes handicapées ; qui sont mises à disposition de l’hôpital sur la base du volontariat. Expérimentation d’outils spécifiques aux Urgences (symptomatologies les plus courantes) dédiés aux patients sourds et muets Le CH de Chartres expérimente le circuit dédié décrit plus haut (idem sur Bordeaux) en créant outil commun de priorité de Triage et de règles de bonne pratique gestion des accompagnants afin de limiter les difficultés dès l’accueil aux urgences Le CH de Chartres se propose d’être pilote urgences évaluation d’une équipe dédiée et formée à la prise en charge des patients handicapées selon le modèle existant de l’Equipe Mobile de Gériatrie et de Liaison (EGAL) composée d’un médecin , IDE et assistante sociale. Développement de structures accueil et médicosocial spécialisées dans la prise en charge des patients handicapées. Développement de la télémédecine : mise en place entre CHRU de Tours et MAS des Oiseaux pour autisme et 10 autres ESMS PH adultes vont être équipés en 2016 CH de Lomme : procédure d'arrivée des personnes handicapées par filière dédiée, les personnes handicapées sont attendues + coordination partenariat avec accompagnant attitré + fiche de liaison + retours d'expérimentation pour évaluation et améliorations + fiches identités sur les ESMS disponibles au service d’urgence CH de Lomme : création d’un poste de chargé de mission « référent handicap » en Ets pour favoriser conventionnement avec les ESMS et faciliter relations et coordinations : transmission de la fiche de poste. AFM : il convient de prendre en compte la problématique des directives anticipées des personnes en situation de handicap qui ne peuvent plus s’exprimer à l’arrivée aux urgences. La difficulté se pose essentiellement chez les personnes handicapées jeunes en risque de décès rapide sans réanimation en urgence mais danger de séquelles invalidantes entrainant une dépendance technologique ou un décès à moyen terme. Eric REVUE : 3 difficultés sont identifiées en urgences : L’insuffisance ou l’absence d’expression verbale des symptômes ou de ses dernières volontés, La différence d’avis relatif aux directives anticipées en anticipation et devant l'imminence du décès pour le patient et/ou les familles, Les différences d’avis entre les familles et les urgentistes. L’urgentiste a besoin des directives anticipées afin de ne pas improviser en dernier moment. En leur absence, il doit stabiliser le malade pour pouvoir gagner du temps et prendre une décision plus sereinement de manière collégiale avec les urgentistes, les réanimateurs, les soins palliatifs, les familles et évidemment le patient si possible Monique TITTON va soumettre ce point au comité de pilotage régional du réseau régional des soins palliatifs qui se réunit le 16 décembre 2015 (Confrontation des avis purement technique réa et éthiques SP). Le comité régional d’éthique sera également saisi de cette question.
- Cinq objectifs sont identifiés comme prioritaires pour améliorer l’organisation des soins pour les personnes en situation de handicap en établissement de santé. Assurer la qualité et la continuité du parcours de santé des personnes en situation de handicap Avant son arrivée, l’information du patient doit être facilitée (ex : site internet accessible, numéro de téléphone et messagerie unique dédiée). Il importe ensuite d’identifier préalablement les besoins spécifiques du patient pour prévoir un accueil et une prise en charge personnalisés. En fonction de ces éléments, une recherche du meilleur parcours de santé et d’une organisation optimale des soins pourra être engagée en amont (temps plus important à prévoir pour les soins/examens, délais d’attente raccourci, liste de patients identifiés à l’avance, dispositifs spécifiques etc.). L’utilisation de documents de liaison ou du carnet de santé du patient permet une meilleure coordination entre l’équipe hospitalière et l’équipe médicosociale, sociale, ou les professionnels libéraux. Ils renseignent sur les précautions à prendre pour ce patient, ses habitudes de vie et les traitements en cours. Ces documents sont inclus dans le dossier patient. Lors de la « prise en soins » un personnel dédié intervient en conseillant les équipes médico soignantes. Des procédures et des protocoles de soins adaptés à la situation de handicap sont utilisés (notamment en ce qui concerne les soins corporels, les modalités d’alimentation, la prise en charge de la douleur et la prise en charge médicamenteuse). Enfin, il est fondamental de préparer la sortie du patient en contactant le futur lieu d’accueil du patient, les acteurs de relais le cas échéant, et de remettre à la sortie les documents de liaison complétés. Veiller à l’accessibilité au sens large pour le maintien de l’autonomie de la personne en situation de handicap Au-delà des obligations légales et réglementaires à respecter en matière d’accessibilité des locaux, il importe d’assurer une accessibilité effective des équipements et services de l’établissement (espaces d’attente adaptés au patient, chambres équipées, matériel spécialisé, modalités de communication adaptée. L’accessibilité de l’information au patient est aussi à prévoir (la signalétique, l’information du patient). Ces mesures permettent de maintenir l’autonomie du patient dont le niveau aura été évalué à l’entrée par les professionnels du service. Favoriser et formaliser la place de l’aidant En accord avec le patient et dans un objectif de maintien de l’environnement d’aide de la personne, l’aidant familial ou professionnel peut faciliter la prise en charge du patient au sein de l’établissement de santé. Son expertise particulière constitue une ressource pour les professionnels de santé (transmission des habitudes de vie du patient et aide à la communication avec l’équipe). Leur accueil, leur présence ainsi que des modalités de leur participation dans les services font l’objet d’une réflexion et d’un accord des équipes médico soignantes. Changer les représentations et développer les compétences nécessaires en interne Il est important de prévoir une sensibilisation de l’ensemble du personnel de l’établissement et une formation adressée à une cible professionnelle plus restreinte. Des ressources spécifiques sont à mobiliser pour maintenir les compétences comme celles d’un référent handicap ou d’une équipe spécialisée, de professionnels ayant un temps partagé entre les secteurs sanitaire et social/médicosocial. Fédérer les équipes autour du projet de changement L’engagement de la direction et de l’équipe médico soignante constitue un prérequis pour initier le changement. La mise en place d’une équipe de pilotage pluriprofessionnelle permet de coordonner le projet d’amélioration qui aura été formalisé dans le projet d’établissement et décliné en plan d’actions. Des conventions de partenariats sont à signer avec les établissements/structures médicosociaux et sociaux du territoire de santé.