Diabète et evidence based medicine

1. Diabetes & Evidence-Based Medicine
Marc RANCIER MD, PhD
Endocrinologie
19 Octobre 2019

2. Objectifs
1. Analyse critique de l'information médicale
2. La « forge » des recommandations
3. Exemple en diabétologie

3. Mention légale
Le Dr. RANCIER vous propose ses visions
sur des problématiques actuelles.
Ses positions n'engagent que lui et ne
sauraient être imputées à l'ALFORMEC.

4. Analyse critique
de l'information médicale

5. La médecine... par les preuves ?
 Définition et modèle
 Qualités des preuves
 Validité
 Recommandations
 Vie pratique

6. Définition
Evidence-Based medicine is a
“conscientious, explicit and judicious use of the current best
evidence in making decisions about the care of individual
patients”.
David L Sackett

7. But : personnaliser le suivi
L'apport de l'EBM est de mettre des 4 éléments en discussion
 Estimation absolue des bénéfices
 RRR ≠ ARR
 Délai jusqu'à l'obtention des bénéfices
 temps de étude ≠ vie réelle
 Balance bénéfices-risques
 effets directs ≠ effets globaux
 Décision partagée

8. Interpréter les études...
VS
Labo... Cerveau...

9. Interpréter les études...
Démocrite – Δημόκριτος (460-370 Av JC)
« Ne sois pas soupçonneux, mais affable,
et montre que tu ne crains pas d'être trompé. »
Les sentences et adages d'or

10. Cas N°1 - NNT
Etude de réduction du risque, effet RR 50%
 Si prévalence placebo 10% et traités 5%, ARR 5%
 NNT 20 (durée étude)
 Si prévalence placebo 1% et traités 0,5%, ARR 0,5%
 NNT 200 (durée étude)
 ATBT=1 par définition...
 Statines en prévention IR 250 (HOPE-3), 244 (JUPITER)
 Statines en prévention IIR 67 (BHPS), 50 (IMPROVE-IT), 90 (ASCOT-LLA)
 HTA en prévention IR 80-160 sur 5 ans (méta-analyse)

12. Cas N°1 - NNH
NNT à confronter au NNH (number needed to harm)
Nombre de patients à traiter sur une période
Pour un effet secondaire spécifique défini.
NNH statine / nouveau myalgies 21
NNH statine / nouveau rhabdomyolyse 7428
NNH statine / nouveau diabète 38

13. Compare-trials.org

14. Modèle

15. Niveaux de preuve

16. Niveaux de preuve

17. Qualité des preuves
 Validité interne
– Exactitude des résultats
– Présence de biais
 Validité externe
– Données de la littérature
 Pertinence clinique et représentativité
– Correspondance avec la vie réelle
– Extrapolation de l'effet

18. Rappel : types d'études
 Case reports / études
 Physiologiques / thérapeutiques / épidémiologiques
 Retrospectives / propspectives
 Contrôlées /non contrôlées
 Obervationnelles / interventionnelles

19. Validité interne
•Qualité méthodologique de l'étude
•Décrit l'intensité de la représentativité des résultats par
rapport à l'échantillon étudié = exactitude
•Limitée par les biais (cf.infra)
•Outil d'analyse : flow chart

20. FLOW CHART
Où passent les
patients ?

21. Cas N°2

25. Biais
 Différence systématique en l'effet mesuré et l'effet réel
– Sélection : choix des participants
– Performance : latéral à la demande principale
– Mesure / métrologique : méthode de mesure
– Attrition : patients écartés des analyses

26.  L'allocation des patients n'a pas été dissimulée aux personnes
qui recrutaient:
 Les patients peuvent donc être recrutés de manière biaisée
Biais de sélection

27.  L'allocation des patients selon leur motivation de manière biaisée
une différence de performance dans l'activité physique
Biais de performance

28.  L'organisation de la mesure des paramètres d'intérêt se fait de
manière différente dans les différentes groupes
Biais de mesure

29. Cas N°3

30. Biais d'attrition

31. Validité externe
 Les résultats contredisent-ils:
– les données de la physiologie?
– les données de la littérature?
• Biais de soumission
– Seules les études dont le résultat est positif sont soumises
• Biais de publication
Seules les études dont le résultat est positif sont publiées

33. Critères de Bradford Hill
Critères de causalité
Force : association / RR
Consistance : plusieurs essais, plusieurs contextes
Spécificité : uniquement par ce FDR
Temporalité : période de temps définie
Dose-réponse : effet suit la quantité
Plausabilité : modèle biologique/épidémiologique
Cohérence : biologie en général
Expérimentation : vérifiable
Analogie : données similaires connues

34. Pertinence & Représentativité
 Cohorte étude ≠ population générale (biais majeur)
– Critères d'inclusion
– Critères d'exclusion
 Etudes de cohortes / vie réelle= + renseignements exploitables
pour les prescripteurs.

36. Pertinence et représentativité

37. Pertinence et représentativité

38. Pertinence et représentativité

39. La « forge » des
recommandations
médicales

40. Les « recommandations de bonne pratique » sont définies dans le
champ de la santé comme
« des propositions développées méthodiquement pour aider le
praticien et le patient à rechercher
les soins les plus appropriés dans des circonstances cliniques
données ».
Limitées aux points d'amélioration des pratiques
Recommandations de bonne pratique

41. Recommandations de bonne pratique
 Etude rigoureuse de l'état de l'art et des sciences:
– Aider à la prsie de décision
– Harmoniser les pratiques
– Réduires les traitements inutiles ou à risque
– Réduires les ruptures dans les parcours de santé
 Rôle potentiel dans l'évaluation et la formation des professionnels
 Recherche de consensus
– Avis non unanimes
– Absence de données
– Niveau de preuve faibles / données contradictoires

43. 1.Recommandations pour la pratique clinique
2.Recommandations par consensus formalisé*
* manque de littérature de fort niveau de preuve
* possibilité de décliner les thème en situations cliniques
* controverse à trancher entre plusieurs attitudes
Professionnel est représentants de patients... et parfois des
laboratoires (conflits d'intérêts...) « revolving doors / US»
Indépendance entre groupes de pilotage / cotation / lecture
Recommandations de bonne pratique

44. 5 phases :
1.revue systématique et synthèse de la littérature
;
2. cotation ;
3. rédaction de la version initiale des
recommandations ;
4. lecture ;
5.finalisation.
Recommandations de bonne pratique

49. Exemple en diabétologie

50. HbA1c : un bon marqueur ?

51.  13 essais majeurs (UKPDS, VA, PRO-ACTIVE, Dargie,
ACCORD, ADVANCE, VADT, HOME)
 3 supplémentaires (EXAMINE, SAVOR-TIMI,
AleCardio)
 Mortalité totale, CV, AVC, ins. Cardiaque, microalbuminurie,
neuropathie, vasculaire périphérique, hypoglycémies
 Recherche de corrélation avec HbA1c.

53. Références
 An evidence-Based Medicine Approach to Antihyperglycemis Therapy in
Diabetes to Overcome Overtreatment, Circulation, 2017
 Antidiabetic Drugs and CVD outcomes, International Journal of Health
Sciences, 2018
 Predictors od new-onset diabetes in patients treated with atorvastatin: results
from 3 large radnomized clinical trials, J Am Coll Cardiol, 2011
 Ezetimbe, Clinical and Scientific Meaning of the IMPROVE-IT Study, Arq Bras
Cardiol, 2016
 Statin-related adverse events: a meta-analysis, Clin Ther, 2016
 Lack of Association or an Inverse Association between low-density Cholesterol
and Mortality in the elderly: a Systematic review, BMJ Open, 2016