Préhospitalier - Urgences - Réanimation

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PRÉHOSPITALIER-URGENCES-RÉANIMATION
S . N . I . A . - B u l l e t i n N ° 2 0 4 - M a i 2 0 1 6
Quand le cœur des femmes souffre
Les maladies cardiovasculaires représentent la 2ème
cause de mortalité en France, mais la 1ère
cause chez les
femmes (27,3 % des décès en 2012). L’épidémiologie
de ces pathologies est donc préoccupante, notamment
chez les femmes jeunes, qui adoptent, depuis 30 ans,
les mêmes comportements à risque que les hommes
(tabagisme, stress, sédentarité, mauvaises habitudes
alimentaires, plus récemment alcool…). Par ailleurs, les
femmes ont des spécificités propres :
- Rôle des facteurs hormonaux : contraception,
grossesse,ménopause avecsa phasede transition
vasculaire et métabolique… ;
- Physiopathologie de la maladie coronaire et
symptômes atypiques ;
- Prise en charge moins bonne que les hommes.
V. Olié (InVS) a rappelé que l’infarctus du myocarde
(IDM) constitue une cause très importante de morbidité
et de mortalité en France. Elle a présenté ce travail
examinant les tendances récentes des hospitalisations
et de la mortalité par IDM, avec une analyse spécifique
chez les femmes, à partir des bases nationales des
hospitalisations du PMSI-MCO (2002-2013) et des
causes médicales de décès du CepiDc (2002-2012).
Une augmentation du taux de femmes de moins de
65 ans hospitalisées pour IDM a été observée entre
2008 et 2013, particulièrement chez les 45-54 ans
(+4,8 % par an). Cette dérive pourrait être reliée aux
évolutions défavorables de certains facteurs de risque,
en particulier le tabagisme. Parmi les femmes de 65
ans et plus, une diminution du taux d’hospitalisations
a été observé entre 2008 et 2013 (-11,1 % vs -1,7 %
pour les hommes). Quant à la mortalité par IDM, elle a
fortement diminué dans toutes les classes d’âge entre
2002 et 2012 (de plus de 30 %), reflétant l’amélioration
de la prise en charge.
25 % des femmes fument !
J.-B. Richard (Inpes) a rappelé que le tabac est
responsable de 10 % des décès par maladie
cardiovasculaire. A partir des Baromètres Santé de
l’INPES, on peut suivre les principaux comportements
de santé de la population. Un quart des femmes
fumait quotidiennement en 2014 (âge moyen 41 ans),
proportion globalement stable depuis 20 ans, mais
cette stabilité masque deux phénomènes inverses :
diminution de la consommation de tabac entre 20 et
40 ans et augmentation après 50 ans, cette dernière
correspondant à l’avancée en âge de la première
génération de fumeuses, née entre 1950 et 1960.
Et plus de 5 % trinquent trop souvent
L’alcool est responsable de 8 % des décès par
maladie cardiovasculaire. Les Baromètres santé de
l’Inpes mettent en évidence une baisse régulière
de la consommation quotidienne d’alcool depuis
1992 : 12 % des femmes en 1992, versus 5 % des
femmes en 2014. En revanche, la part des personnes
consommant de l’alcool plusieurs fois par semaine
apparait stable depuis 2005, après une diminution
au début des années 2000. Seule la fréquence de
consommation de vin a évolué à la baisse, même
s’il demeure la boisson alcoolisée la plus consommée
par les françaises : 16 % des femmes boivent du vin
plusieurs fois par semaine. Enfin, les ivresses répétées
(au moins trois dans l’année) concernent une part
grandissante de la population féminine : en dix ans,
le pourcentage de femmes déclarant de tels épisodes
est passé de 1,7 % à 5 %.
Prévention : les femmes aussi !
Le Pr D. Thomas (CHU Pitié Salpêtrière) a présenté
une revue des principaux facteurs de risque cardio-
vasculaires. Il a rappelé que l’étude INTERHEART, sur
plus de 29 000 personnes dans 52 pays, avait, dès
2004, montré que 9 facteurs expliquent 90 % des cas
d’IDM : 6 facteurs de risque (tabagisme, hypercho-
lestérolémie, diabète, hypertension artérielle, obé-
sité abdominale et stress psychosocial) et 3 facteurs
protecteurs (consommation quotidienne de fruits et
légumes, activité physique régulière et consomma-
tion modérée d’alcool). Le tabagisme est le facteur
de risque le plus remarquable car il intervient sans
seuil d’intensité ni de durée de consommation : « il
n’est pas nécessaire de fumer beaucoup pour faire un
accident cardiovasculaire ». Chez la femme, le risque
est en effet doublé dès 3 cigarettes/jour !
Dr Catherine Azoulay
Publié dans JIM le 16/03/2016
Références
OLié V : Infarctus du myocarde et accident vasculaire cérébral chez les
femmes : où en est-on ?
Richard JB : Évolution des consommations de tabac et d’alcool des
femmes : résultats des Baromètres santé
Thomas D : Revue intégrée des principaux facteurs de risque
cardiovasculaires
Dans le cadre du colloque : « les femmes au cœur du risque
cardiovasculaire » (Pari, jeudi 10 mars 2016) organisé par l’InVS (Institut
deveillesanitaire),l’INPES(Institutnationaledepréventionetd’éducation
pour la santé (INPES) et la DGS (Direction générale de la santé).

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Quand il est difficile de distinguer un asthme d’une BPCO
Si le diagnostic d’asthme est habituellement facile chez un sujet jeune, l’asthme peut être plus difficilement
différenciable d’une BPCO chez un sujet adulte ou âgé, voire même impossible à dissocier conduisant alors
à la reconnaissance du syndrome d’Overlap asthme-BPCO. Cette distinction n’est pas uniquement théorique
car le traitement des deux affections est distinct.
Asthme et bpco : deux bronchopathies
inflammatoires mais différentes (1)
D’un point de vue physiopathologique, l’asthme et
la BPCO sont deux maladies bronchiques chroniques
inflammatoires, mais la nature de l’inflammation des
voies aériennes est très différente. Dans l’asthme, il
s’agit d’une inflammation à éosinophiles alors que
dans la BPCO, les principales cellules impliquées sont
les neutrophiles. Cette distinction n’est pas absolue.
Ainsi, une éosinophilie bronchique peut être observée
dans les exacerbations de certaines BPCO, et l’asthme
est une maladie hétérogène avec des phénotypes
cliniques variables où les symptômes peuvent être
dissociés de l’inflammation éosinophilique (2).
L’inflammation est cortico-sensible dans l’asthme et
peu sensible à la cortisone dans la BPCO.
L’âge et le tabagisme, les principaux
facteurs confondants du diagnostic
L’asthme et la BPCO sont des maladies fréquentes
chez l’adulte en France, avec une prévalence estimée
chez l’adulte à 6-7 % pour l’asthme et à 5 à 10 % pour
la BPCO. Ces deux affections ont des caractéristiques
cliniques, fonctionnelles et évolutives différentes
(tableau 1) (3).
L’asthme est caractérisé par son apparition
habituellement précoce avant 20 ans, l’existence
d’un terrain familial d’asthme ou d’atopie, des
crises de dyspnée expiratoire avec sibilances, une
amélioration rapide sous bronchodilatateurs (BD) de
l’obstruction bronchique. Cependant, quand il est de
survenue tardive, l’asthme peut être atypique dans
son expression clinique et évoquer une BPCO. Bien
que la forme classique soit fréquente, l’asthme se
manifeste souvent par une dyspnée isolée, survenant
à l’effort. De même, une toux chronique est un mode
fréquent d’expression de la maladie à cet âge. Il
s’agit habituellement d’une toux sèche mais aussi
parfois productive, pouvant faussement évoquer
une bronchite chronique. L’enquête allergologique
est souvent négative et n’oriente pas le diagnostic
d’asthme.

21
L’âge, un facteur majeur influençant la
perception du diagnostic
Chez l’adulte et le sujet âgé, différencier l’asthme de
la BPCO peut être plus difficile. Dans une enquête
italienne par questionnaire chez plus de 8000 sujets,
le diagnostic d’asthme était porté chez 8,2 % des
sujets de moins de 65 ans contre 1,6 % chez les sujets
plus âgés, alors que pour la BPCO c’était l’inverse, la
prévalence de la BPCO variait de 33 % à 13,3 % (4).
Chez les sujets de plus de 55 ans suspects d’asthme, la
confirmation de l’asthme par un examen paraclinique
est moins fréquente et, par conséquent, le diagnostic
d’asthme probablement sous-estimé (30,2 % après
55 ans vs 57,2 % avant 55 ans) et celui de BPCO
plus fréquent surestimé (16,3 % après 55 ans vs 1,2 %
avant 55 ans) dans une étude suédoise (5).
§§ Le principal facteur confondant est représenté par
l’existence d’un tabagisme : l’asthmatique fumeur
a des symptômes majorés, des exacerbations
plus fréquentes et une évolution rapide vers une
obstruction fixée comme dans la BPCO. Dans une
étude récente sur la cohorte d’asthmatiques de
l’ECRHS (6), chez les patients avec un asthme non
allergique ayant débuté après l’âge de 10 ans, fumer
augmente le risque de trouble ventilatoire obstructif
et majore le déclin annuel du VEMS (- 38,4ml/an
vs - 26,2 ml/an pour les non-fumeurs). Cet effet
n’est pas retrouvé chez les sujets allergiques (7). La
fumée de cigarette est une cause de stress oxydatif,
réduisant l’efficacité des corticostéroïdes inhalés
(CSI) comme dans la BPCO.
§§ L’exposition professionnelle représente un autre
facteur confondant. En effet, environ 15 % des
asthmes de survenue tardive sont d’origine
professionnelle et l’exposition professionnelle
représente une des principales causes de BPCO
chez le sujet non-fumeur. Ici aussi, le tabagisme
majore le risque d’évoluer vers un asthme sévère,
pouvant être confondu avec une BPCO (8).
Les comorbidités fréquentes dans la BPCO peuvent
masquer l’asthme. Le bronchospasme peut être
attribué à une insuffisance ventriculaire gauche,
classique « pseudo-asthme cardiaque » ou à un
traitement par bêtabloquant chez un sujet coronarien
ou insuffisant cardiaque. Un asthme aigu chez un
fumeur peut être confondu avec une exacerbation
aiguë avec bronchospasme d’une BPCO, d’autant
plus que les facteurs déclenchants sont souvent
les mêmes : infection respiratoire, pic de pollution
astmosphérique, etc.
L’exploration fonctionnelle respiratoire doit
permettrededifférencierasthmeetBPCO
L’asthmatique peut avoir une fonction normale
alors que le trouble ventilatoire obstructif (TVO)
fait partie de la définition de la BPCO. Le TVO de
l’asthmatique est réversible sous bronchodilatateurs
alors que celui de la BPCO est peu ou non réversible.
Or, dans l’asthme vieilli ou chez un fumeur, le TVO
peut ne plus être réversible du fait du remodelage
bronchique et, dans la BPCO, le TVO est fréquemment
au moins partiellement réversible. Ainsi, dans
l’étude UPLIFT, après administration d’ipratropium
et de salbutamol, plus de la moitié des patients
avec une BPCO modérée à très sévère avaient une
bronchodilatation significative (VEMS post- BD > 200
ml et 12 % de la normale théorique) (9). Par contre,
l’existence d’une bronchodilatation franche sous BD,
avec augmentation du VEMS > 12 % et de plus de
400ml par rapport à l’état de base, est hautement
en faveur d’un asthme (3). Dans l’asthme, le test de
transfert de l’oxyde de carbone (TCO) est normal. Il
est, en revanche, altéré chez l’emphysémateux. De
plus, l’hyperréactivité bronchique (HRB) évaluée par
le test à la métacholine, considérée comme une
des caractéristiques majeure de l’asthme, n’est pas
présente chez tous les asthmatiques et peut être
rencontrée dans la BPCO.
Quand l’asthme et la bpco ne peuvent être
séparés ou sont associés : l’acos (3)
L’ACOS (Asthma COPD overlap syndrome) ou syndrome
d’Overlap asthme-BPCO est identifié par un trouble
obstructif et par les caractéristiques partagées
à la fois avec l’asthme et la BPCO. Ce syndrome
correspond à une réalité clinique authentifiée par
GOLD et GINA en 2014. La fréquence est variable,
mais on peut raisonnablement évaluer la prévalence
de l’ACOS entre 15 à 20 % chez les adultes avec un
asthme ou une BPCO. Celle-ci augmente avec l’âge
de 2,1 % entre 45-64 ans à 45 % entre 65-84 ans
dans la cohorte italienne (4), de 2,1 % avant 55 ans
à 14 % après 55 ans dans l’étude de Porsbjerg (5).

22
§§ Les points les plus importants :
- En faveur de l’asthme : la grande variabilité des
symptômes et de l’obstruction bronchique, ainsi
que l’effet rapide des bronchodilatateurs et
habituellement du traitement par les corticoïdes
inhalés (CSI) ;
- En faveur de la BPCO : le trouble ventilatoire obs-
tructif persistant, la fréquence des comorbidités,
en particulier cardiovasculaires, l’effet moins im-
médiat des bronchodilatateurs et moins évident
des corticoïdes inhalés (CSI).
Conclusion
Ces considérations ont une conséquence thérapeu-
tique immédiate. Si l’évaluation clinique évoque un
asthme ou un ACOS, ou en cas d’incertitude sur la
BPCO, le traitement initial doit comporter un CSI à
une posologie variable en fonction des symptômes.
Le patient ne doit pas être traité par un bronchodila-
tateur de longue durée d’action en monothérapie (3).
Lorsqu’un patient présente un tableau clinique mê-
lant les différentes caractéristiques, il faut envisager
le diagnostic d’ACOS (10).
R. ESCAMILLA.
Service de pneumologie, hôpital Larrey-Rangueil,
Toulouse
Références
1. AbramsonMJetal.IntJChronObstructPulmonDis2014;9:9945-962.
2. Haldar P et al. Am J Respir Crit Care Med 2008 ; 178(3) : 218-24.
3. Global initiatives for Asthma (GINA) Global Initiative for Chronic
Obstructive Lung Disease (GOLD) 2014. Diagnosis of diseases of
chronic airflow limitation: Asthma, COPD and Asthma-COPD Overlap
Syndrome (ACOS) 2014.
4. De Marco R et al. PLoS One 2013 ; 8(5) : e62985.
5. Porsbjerg C et al. Respir Med 2014 ; 108(10) : 1453-9.
6. Burney PG et al. Eur Respir J 1994 ; 7(5) : 954-60.
7. Aanerud M et al. Eur Respir J 2015 ; 45 : 635-43.
8. Westerhof GA et al. J Allergy Clin Immunol 2014 ; 134(5) : 1051-6.e2.
9. Tashkin DP et al. Eur Respir J 2008 ; 31 : 742-50. 10. Bujarski S et al.
Curr Allergy Asthma Rep 2015 ; 15(3) : 509.
Copyright © OPA Pratique, Juin 2015.
Présent et avenir des thérapeutiques ciblées dans l’asthme
Par thérapeutiques ciblées, on entend les molécules dirigées soit vers un récepteur, soit vers un médiateur
(cytokine, interleukine, chimiokine…) d’une voie physiopathologique et ayant donc un mode d’action très
différentdes médicamentshabituellementutilisés dans letraitementde fond de l’asthme comme les corticoïdes,
par exemple, qui agissent potentiellement à plusieurs niveaux de la cascade de l’inflammation.
Pour qu’une thérapie ciblée soit efficace, plusieurs
conditions doivent être remplies.
§§ La cible, récepteur ou médiateur, doit se situer assez
« haut », en amont dans la voie physiopathologique
concernée pour que son blocage produise un effet
important. À titre d’illustration, les antihistaminiques
peuvent être considérés comme des traitements ciblés.
Pourtant, leur effet sur les manifestations allergiques
d’hypersensibilité immédiate est modeste car l’hista-
mine ne représente qu’un des nombreux médiateurs
libérés au cours de la réaction immédiate. Le même
raisonnement peut probablement être fait avec les
antileucotriènes, dont on connaît les effets indis-
cutables mais modestes dans l’asthme et la rhinite.
§§ La voie physiopathologique concernée doit avoir un
rôle démontré et important dans la physiopatholo-
gie de la maladie. Par exemple, dans l’asthme, l’IL4
et l’IL5 sont impliquées dans le recrutement des éo-
sinophiles. Or, à ce jour, les traitements ciblant l’IL4
n’ont pas démontré d’effets cliniques satisfaisants,
alors que les essais utilisant les anti-IL5 sont beau-
coup plus concluants mais dans des sous-groupes
de patients soigneusement sélectionnés. Une expli-
cation partielle de cette observation pourrait tenir
au fait que l’IL4 partage une sous-unité du même
récepteur que l’IL13, une autre cytokine impliquée
dans le recrutement des éosinophiles. Le blocage
isolé de l’IL4 peut donc être insuffisant pour pro-
duire des effets cliniques significatifs.
Le traitement doit être administré aux patients chez
lesquels la voie physiopathologique ciblée joue
un rôle prépondérant. Ceci est particulièrement
important dans l’asthme, maladie dont le carac-
tère hétérogène aussi bien au niveau clinique que
physiopathologique est actuellement admis (1). En
conséquence, l’identification des patients concer-
nés est donc une étape clé de la prise en charge.
On comprendra mieux la mode actuelle du phénoty-

23
page ou de la « clusterisation » des patients asthma-
tiques visant à regrouper des malades présentant
des caractéristiques communes sur différents types
de critères, cliniques, fonctionnels, biologiques (2).
Néanmoins avec les moyens dont nous disposons
à ce jour, le phénotypage est souvent pertinent en
termes de présentation clinique, mais n’est pas for-
cément relié à un mécanisme physiopathologique
unique. On peut ainsi concevoir qu’un asthme à ex-
pression biologique éosinophilique puisse résulter
de plusieurs mécanismes moléculaires, encore appe-
lés endotypes (3). Leur identification et, si possible,
la mise en évidence de marqueurs spécifiques qui
peuvent être utilisés dans un « test compagnon » de
la prescription sont indispensables si l’on veut obte-
nir un effet thérapeutique notable du traitement ci-
blé considéré. Dans ce domaine, un exemple récent
est celui du lebrikizumab, un anticorps monoclonal
anti-IL13, dont l’effet dans l’asthme éosinophilique
est surtout marqué chez les patients ayant un taux
sérique élevé de périostine, une molécule impliquée
dans la maturation des éosinophiles (4).
Justification de la recherche de nouveaux
traitements dans l’asthme
§§ Dans l’asthme léger à modéré, la corticothérapie
inhalée a fait la preuve de son efficacité sur la réduc-
tion des symptômes et des exacerbations, ainsi que
sur le maintien d’une fonction ventilatoire normale
ou subnormale. Elle reste le traitement de fond de
première intention (1). Néanmoins, elle n’a aucune
prétention curative, les symptômes rechutant plus
ou moins rapidement à l’arrêt du traitement. Par
ailleurs, des interrogations existent sur les effets se-
condaires potentiels à long terme chez des patients
parfois traités dès la petite enfance et donc pendant
plusieurs décennies avec ces molécules. Enfin, il faut
reconnaître qu’en dépit de leur efficacité, ces trai-
tements font généralement l’objet d’une forte inob-
servance de la part des patients.
Tout ceci justifie donc la recherche de molécules
susceptibles de modifier l’histoire naturelle de
l’asthme, et/ou ayant une moindre toxicité au
long cours, et/ou associées à un meilleur profil
d’observance. Dans ce dernier domaine, la voie
et le rythme des administrations du traitement
apparaissent avoir un rôle essentiel.
§§ Dans l’asthme sévère, par définition la corticothéra-
pie inhalée et/ou systémique est insuffisante pour
obtenir le contrôle de la maladie ou nécessite l’uti-
lisation de fortes doses, donc assorties d’effets se-
condaires potentiellement sévères (5). La recherche
d’alternatives thérapeutiques ou de traitements
complémentaires est donc pleinement justifiée
pour contrôler la maladie mais aussi diminuer la
corticothérapie par voie générale.
Les traitements ciblés actuels et à venir
dans l’asthme
De nombreuses cibles potentielles ont été identifiées.
Dans l’ensemble, elles concernent beaucoup plus
l’asthme à composante inflammatoire TH2 (le plus sou-
vent éosinophilique) que les asthmes non TH2 (carac-
térisés par l’absence d’éosinophilie des voies aériennes
et/ou la présence de polynucléaires neutrophiles).
L’anticorps monoclonal anti-IgE
(omalizumab)
Il a été le premier à être commercialisé il y a une dizaine
d’années avec comme indication et AMM l’asthme
sévère allergique. L’historique du développement de ce
traitement est intéressant car il illustre comment d’un
concept théorique initial reposant sur le blocage de la
fixation des IgE circulantes et donc secondairement de
l’activation mastocytaire, on a pu mettre en évidence
un effet beaucoup plus large sur l’inflammation
allergique (6). Celui-ci passe notamment par une
réduction durable de la quantité de récepteurs de
haute et basse affinité pour les IgE sur différentes
cellules, en particulier sur les cellules présentatrices
d’antigène qui pourrait expliquer l’effet clinique
persistant à l’arrêt du médicament après plusieurs
années de traitement (7).
Cibler les interleukines impliquées dans
le recrutement et la maturation des
éosinophiles
Les essais effectués avec les anti-IL4 ou anti-IL4R
(récepteur) sont dans l’ensemble restés décevants en
clinique, même si un effet a parfois pu être observé sur
l’éosinophilie sanguine ou bronchique (8). Cependant,
récemment un essai utilisant le dupilumab, un
anticorps monoclonal spécifique de la sous-unité du
récepteur cellulaire (commun IL4/IL13), activée par
l’IL4, a démontré une efficacité chez des asthmatiques
modérés à sévères présentant une éosinophilie
persistante malgré un traitement corticoïde inhalé à
dose moyenne ou forte (8). Des résultats intéressants
ont également été obtenus avec l’anti-IL13, en
particulier chez les patients ayant un niveau élevé
de périostine, un marqueur biologique cohérent
puisqu’induit par l’IL13 (4).
Dans le domaine des anti-IL5, la guerre des mAbs fait
rage. La molécule la plus proche de la commercialisation
paraît être le mepolizumab qui, après des échecs dans
le traitement de l’asthme léger à modéré, s’est recentré
sur les asthmes sévères à éosinophilie persistante
malgré une corticothérapie inhalée à forte dose et/ou
une corticothérapie systémique. Dans ce sous-groupe,
plusieurspublicationssurdesessaisportantsurungrand
nombre de malades ont démontré une efficacité par
voie sous-cutanée sur la réduction des exacerbations,

24
mais aussi sur le contrôle de l’asthme et la possibilité
de réduire la corticothérapie générale (9,10). Le
benralizumab est un anticorps monoclonal dirigé
non pas contre l’IL5 mais contre son récepteur. Dans
l’asthme, il a démontré son efficacité par voie sous-
cutanée sur la réduction des exacerbations chez des
patients recevant une corticothérapie inhalée à dose
moyenne ou forte (11). Dans un essai à la conception
très originale, le benralizumab a été administré
à des patients venant de faire une exacerbation
ayant nécessité une admission aux urgences (12).
Comparativement au placebo, une injection unique du
produit a permis de retarder la fréquence et la sévérité
des exacerbations sur une période de 12 mois. On voit
là émerger l’idée d’un traitement séquentiel 1 à 2 fois/
an qui pourrait être proposé à des sujets ayant des
exacerbations sévères, dont on sait qu’elles restent
mal prévenues par les corticoïdes inhalés. Enfin, le
reslizumab, un autre anticorps monoclonal anti-IL5,
explore la piste du traitement de l’asthme associé à la
polypose nasale, ce qui pourrait à la fois lui permettre
d’utiliser un marqueur clinique simple d’identification
des patients répondeurs, mais aussi lui ouvrir la porte
à des indications dans des asthmes moins sévères, la
polypose naso-sinusienne n’étant pas exclusivement
associée à l’asthme sévère (13).
D’autres voies thérapeutiques sont encore très
préliminaires comme l’utilisation d’anti-IL9,
une cytokine impliquée dans le recrutement et
la prolifération des mastocytes dans les voies
aériennes (9). La voie du CCR3, une chimiokine
impliquée dans la réponse locale TH2, fait aussi
l’objet de recherches, mais qui sont beaucoup moins
avancées que celles effectuées avec les anti-IL5 (9).
Thérapeutiques ciblant les voies
physiopathologiques non TH2
Elles sont beaucoup moins avancées que pour la voie
TH2. Ainsi, les antagonistes du TNF alpha qui avaient
donné des résultats initiaux prometteurs dans l’asthme,
ont été stoppés pour des problèmes de tolérance et de
rapport bénéfice risque défavorable (14). L’inhibition
du CXCR2, un des récepteurs de l’IL8, une chimiokine
clé dans le recrutement des neutrophiles dans les
voies aériennes, pourrait également être une voie
de développement pour de nouvelles molécules (9).
Il en va de même de l’IL17, une cytokine impliquée
dans l’asthme qui présente la particularité d’être peu
sensible aux corticoïdes (9).
Enfin, on rappellera, même s’il ne s’agit pas à
proprement parler d’une thérapie ciblée, que la
thermoplastie bronchique a démontré un effet
significatif et important sur la masse musculaire
lisse bronchique (15). L’identification de la cible
thérapeutique est un pas important pour la sélection
des patients pouvant bénéficier de cette technique
coûteuse et complexe.
Conclusion
Le développement des thérapies ciblées dans l’asthme
représente une chance pour les patients atteints
d’asthme sévère pour lesquels persistent d’importants
besoins thérapeutiques. Mais c’est aussi une opportu-
nité pour les chercheurs et les cliniciens de mieux com-
prendre l’hétérogénéité de la maladie asthmatique à
travers l’identification du rôle précis de certaines voies
physiopathologiques. En fonction des résultats obtenus
à long terme et des modes d’administration (séquen-
tiels versus continu quotidien, injectable versus inhalé),
elles pourraient aussi trouver une place dans la prise en
charge des formes moins sévères de l’asthme et révolu-
tionner l’ensemble de la prise en charge thérapeutique
de la maladie.
Références
1. Global Initiative for Asthma (GINA). Pocket guide for asthma
management and prevention. Revised 2014.
2. Moore WC et al. Identification of asthma phenotypes using cluster
analysis in the Severe Asthma Research Program. Am J Respir Crit
Care Med 2010 ; 181(4) : 315-23.
3. Wenzel SE. Asthma phenotypes: the evolution from clinical to
molecular approaches. Nat Med 2012 ; 18(5) : 716-25.
4. Corren J et al. Lebrikizumab treatment in adults with asthma. N Engl J
Med 2011 ; 365(12) : 1088-98.
5. Chung KF et al. International ERS/ATS guidelines on definition, evaluation
and treatment of severe asthma. Eur Respir J 2014 ; 43(2) : 343-73.
6. Incorvaia C et al. Omalizumab, an anti-immunoglobulin E antibody:
state of the art. Drug Des Devel Ther 2014 ; 8 : 197-207.
7. Nopp A et al. After 6 years with Xolair; a 3-year withdrawal followup.
Allergy 2010 ; 65(1) : 56-60.
8. WenzeL S et al. Dupilumab in persistent asthma with elevated
eosinophils level. N Engl J Med 2013 ; 368(26 : 2455-66.
9. CharriotJetal.Thérapiescibléesdansl’asthmesévère:àladécouverte
de nouvelles molécules. Rev Mal Respir 2013 ; 30(8) : 613-26.
10. Ortega HG et al. ; MENSA Investigators. Mepolizumab treatment
in patients with severe eosinophilic asthma. N Engl J Med 2014 ;
371(13) : 1198-207.
11. Bel EH et al. ; SIRIUS Investigators. Oral glucocorticoid-sparing
effect of mepolizumab in eosinophilic asthma. N Engl J Med
2014 ; 371(13) : 1189-97.
12. Castro M et al. Benralizumab, an anti-interleukin 5 receptor
monoclonal antibody, versus placebo for uncontrolled eosinophilic
asthma: a phase 2b randomised dose-ranging study. Lancet Respir
Med 2014 ; 2(11) : 879-90.
13. Nowak RM et al. A randomized trial of benralizumab, an
antiinterleukin 5 receptor monoclonal antibody, after acute asthma.
Am J Emerg Med 2015 ; 33(1) : 14-20.
14. Castro M et al. ; Res-5-0010 Study Group. Reslizumab for poorly
controlled, eosinophilic asthma: a randomized, placebo-controlled
study. Am J Respir Crit Care Med 2011 ; 184(10) : 1125-32.
15. Wenzel SE et al.; T03 Asthma Investigators. A randomized, double-
blind, placebo-controlled study of tumor necrosis factor-alpha
blockade in severe persistent asthma. Am J Respir Crit Care
Med2009 ; 179(7) : 549-58.
16. Pretolani M et al. Reduction of airway smooth muscle mass by
bronchial thermoplasty in patients with severe asthma. Am J Respir
Crit Care Med 2014 ; 190(12) : 1452-4.
A. Didier
Pôle des voies respiratoires, hôpital Larrey
CHU de Toulouse
Publié dans JIM le 10 novembre 2015

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