500 jours plus tard: les DRG, contrainte ou opportunité? Conférence du 27 juin 2013 Organisé par Paianet & Hôpitaux Universitaires de Genève (HUG) Intervention: Retours d’expérience d’équipes de codage et d’experts médico-économiques Les relations avec les assureurs Andréa Rudaz Hôpitaux universitaires de Genève

1. Etre les premiers pour
vous
Hôpitaux
Universitaires
de Genève
Etre les premiers pour vous
500 jours plus tard, les DRG
Relations avec les
assurances
Dre Andréa Rudaz
Responsable du BLA

2. 6/26/2013
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6/26/2013
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Avant
Rémunération par forfait
journalier
Hospitalisation= boîte noire
01.01.2007 aux HUG
Rémunération par DRG
Hospitalisation= boîte
« transparente »
La problématique

3. 6/26/2013
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6/26/2013
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 Transmission des données: Art 42 de la LAMal
 Le fournisseur de prestations doit remettre au débiteur de la
rémunération une facture détaillée et compréhensible.
 Il doit aussi lui transmettre toutes les indications nécessaires lui
permettant de vérifier le calcul de la rémunération et le caractère
économique de la prestation.
 Les fournisseurs de prestations doivent faire figurer dans la facture
au sens de l’al. 3 les diagnostics et les procédures sous forme
codée, conformément aux classifications contenues dans l’édition
suisse correspondante publiée par le département compétent
 L’assureur peut exiger des renseignements supplémentaires
d’ordre médical.
 Le fournisseur de prestations est fondé lorsque les circonstances
l’exigent, ou astreint dans tous les cas, si l’assuré le demande, à
ne fournir les indications d’ordre médical qu’au médecin-conseil de
l’assureur, conformément à l’art. 57.
La problématique

4. 6/26/2013
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6/26/2013
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Création du bureau de liaison
assurantiel en 2007
Interlocuteur entre les HUG
et les assureurs-
maladie/accident
Zone DRG
Zone non-DRG
Solution choisie

5. 6/26/2013
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6/26/2013
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Appartient au service
« Documentation médicale et
codage », rattaché à la
direction de l’analyse médico-
économique
Collaboration étroite avec le
service du codage
Solution choisie

6. 6/26/2013
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6/26/2013
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Structure de 4 RH (2,2 ETP)
Volume d’activité:
Solution choisie
Année Nbr total de
demandes
reçues
DRM Contestations
codage
Contestations
durée de séjour
Nbr total
de cas
réglés
2010 4’073 3467 127 111 4040
2011 4’072 3535 129 146 4113
2012 4’176 3279 102 94 4171

7. 6/26/2013
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6/26/2013
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Processus
Vue macro

8. 6/26/2013
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Favoriser la négociation et
l’élaboration d’un consensus avec
les médecins-conseils
Etablir une relation de confiance
avec les médecins-conseils
Privilégier les contacts directs
Disposer d’une bonne
documentation clinique
Etablir une bonne collaboration
avec les services cliniques
Solution choisie

9. 6/26/2013
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6/26/2013
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Peu de cas d’arbitrage par l’OFS
Peu/pas de cas litigieux devant les
tribunaux
Résultats

10. 6/26/2013
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 OAMal, art 59a
 Le fournisseur de prestations transmet simultanément avec la
facture les fichiers de données avec les indications
administratives et médicales visées à l’art 59, al. 1, au service
de réception des données de l’assureur. Il doit être garanti que
seul ce service de réception des données obtienne l’accès aux
indications médicales.
 Le service de réception des données détermine pour quelles
factures un examen plus approfondi est nécessaire et transmet
à l’assureur les indications nécessaires à cet effet. L’assureur
ne peut pas donner au service de réception des données, pour
des factures individuelles, d’instructions concernant la
transmission des données.
 Chaque assureur doit disposer d’un service de réception des
données. Ce dernier doit être certifié au sens de l’art. 11 de la
loi fédérale du 19 juin 1992 sur la protection des données171.
Changement de contexte

11. 6/26/2013
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6/26/2013
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 Augmentation du volume de données envoyé et
reçu par les assurances maladie
 Automatisation du traitement de ces données
par les assurances maladie
 Constitution de bases de données
 Analyse fine de séjours et des groupes de
patients
 Augmentation du contrôle de l’activité
hospitalière par les assurances maladie
 Augmentation des contestations et des
demandes de justification
Réflexion pour l’avenir

12. 6/26/2013
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 Améliorer la documentation clinique
 Maîtriser l’outil DRG
 Renforcer les liens entre le BLA et le service du
codage
 Sensibiliser les cliniciens
 Centraliser les demandes médicales des
assureurs maladie en ce qui concerne le
traitement et le suivi des demandes
 Développer des outils qui améliorent l’efficience
du traitement des demandes
 Passe-plat
 Outil de suivi du flux
Réflexion pour l’avenir

13. 6/26/2013
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6/26/2013
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