Les candidoses, infections fongiques causées par des levures du genre Candida, touchent principalement la cavité buccale et peuvent être influencées par divers facteurs, y compris l'hygiène buccale, l'état de santé général et l'utilisation de médicaments. Les formes cliniques varient de candidoses superficielles à profondes et nécessitent un diagnostic précis avant traitement. Le traitement doit être à la fois étiologique et symptomatique, tout en améliorant l'hygiène bucco-dentaire.

1. Les candidoses

2. Les Candida Champignons unicellulaires se multipliant par bourgeonnement ou scissiparité Levure = eucaryote limitée par une paroi différentiée où les vacuoles occupent souvent un volume important

3. Le genre Candida Comprend environ 150 espèces différentes Une dizaine est pathogène pour l’homme (adaptation à 37°C) C. albicans 60 % de toutes les levures isolées chez l’homme Commensal des cavités digestives et génitales Jamais sur la peau C. glabrata Commensal des voies génito-urinaires et intestin 10 à 20 % des isolats C. tropicalis Commensal de la peau et des muqueuses C. parapsilosis Commensal de la peau C. krusei Sensibilité diminuée aux azolés

4. Candidoses Mycoses cosmopolites provoquées par des levures appartenant au genre Candida . Responsable de plus de 80 % des infections à levures humaines. Le rôle du terrain et de nombreux facteurs favorisants sont fondamentaux pour la survenue et le développement des candidoses -> Infection opportuniste Existence de candidoses superficielles, profondes et disséminées

5. Les candidoses buccales et oropharyngées Mycoses les plus fréquentes de la cavité buccale Le Candida ne colonise que les couches superficielles de l’épithélium

6. Fréquence de portage Chez le sujet sain : variation importante en fonction de la zone de prélèvement, l’âge, les modalités de prélèvement Portage buccal chez sujets sains sans manifestation clinique 5 % chez le NN 20 à 30 % chez l’enfant 30 à 50 % chez l’adulte jeune 50 à 90 % chez l’adulte âgé. Dans la bouche : face dorsale de la langue +++

7. Enquête locale chez les étudiants de l'UBO entre octobre 99 et mars 2000 Portage buccal de 60% dont 59% de C. albicans Sujets porteurs de C.albicans CAO plus élevé (carie et obturation) garçons +++ (contradictoire avec littérature  filles car débit salivaire moindre) et imprégnation hormonale (variation suivant la période du cycle) fumeurs +++ plaque dentaire+++ pH buccal +/- (pH acide devrait favoriser mais pas statistiquement retrouvé) C. albicans à l'origine du processus carieux ???? ou sa conséquence directe ????

8. Facteurs favorisants Infection opportuniste Existence de facteurs favorisants intrinsèques ou extrinsèques Apparaît après rupture de l’état d’équilibre entre l’hôte et les levures Recherche systématique de facteurs généraux, locaux ou iatrogènes

9. Facteurs locaux Hygiène buccale insuffisante Abus de bains de bouche détruisant l’écosystème buccal Tabagisme Port de prothèses dentaires mal ajustées, et utilisation de substances adhésives Accentuation du pli commissural labial par diminution de la hauteur d’occlusion Abus d’aliments sucrés Hyposialie

10. Facteurs généraux Etats physiologiques particuliers : grossesse, prématurité, grand âge Déficits nutritionnels : fer, vitamines B1, B2, B6, C, acide folique Affections endocriniennes (diabète, hypothyroïdisme) Hémopathies malignes Toxicomanie (héroïne++) Déficits immunitaires congénitaux (Syndrome de Di George) SIDA

11. Facteurs iatrogènes Antibiothérapie surtout locale Corticothérapie locale ou générale Anticancéreux, immunosuppresseurs Irradiation des glandes salivaires, médicaments induisant une hyposialie (anxiolytiques, psychotropes, antihypertenseurs, spasmolytiques)

12. Formes cliniques Candidose érythémateuse aiguë Après ATB prolongée à large spectre, chez le sujet âgé ou lors de la prise de corticoïdes en aérosol Muqueuse rouge, inflammatoire, lisse, vernissée sans plaques blanchâtres. Langue rouge vermillon et dépapillée. Sensation douloureuse de brulûres. Forme pouvant se compliquer d’un muguet

13. Candidose pseudomembraneuse aiguë = muguet Survient dans un contexte de terrain fragile (NN, vieillard), de malnutrition, de déficit de l’immunité cellulaire, leucémie, SIDA, diabète… Muqueuse buccale et langue recouvertes d’un enduit blanchâtre ou blanc jaunâtre évoquant le lait caillé qui se détache facilement, révélant une muqueuse rouge érosive Sensation de goût métallique et de sécheresse dans la bouche, dysphagie. Candidose aiguë localisée Localisée à la langue (glossite érythémateuse) ou au palais (ouranite). Consécutives à une ATB ou corticothérapie par voie orale

14. Candidose atrophique chronique Contexte épidémiologique différent des formes aiguës Port de dentier jour et nuit, mauvaise hygiène bucco-dentaire, habitude de sucer le pouce, traumatisme dentaire (prothèse inadaptée) Lésions buccales souvent associées à une chéilite angulaire Douleur absente ou légère 3 stades Stade 1 : érythème localisé du palais Stade 2 : érythème diffus de la muqueuse du palais associé à des pétéchies Stade 3 : hypoplasie papillaire ou d’inflammation de nature granulomateuse

15. Candidose pseudomembraneuse chronique (muguet chronique) FDR identiques à la forme aiguë Muguet aigu non traité évoluant vers la chronicité Enduits blanchâtres adhérents sur une muqueuse érythémateuse Asymptomatique en dehors des poussées Perlèche angulaire Fissure et croûtes au niveau des commissures labiales Chéilite Œdème accompagné de desquammations d’une ou des lèvres

16. Candidose chronique en foyer 2 aspects Glossite médiane losangique : plaque losangique dépapillée médio-linguale associée à une atrophie papillaire centrale. Sensation de picotements ou de brulûres au contact des aliments épicés ou acides. Ouranite médiane postérieure : plage érythémateuse entourée d’un piqueté rouge correspondant aux ostiums des glandes salivaires

17. Diagnostic des candidoses Les prélèvements Sont réalisés avant tout traitement Écouvillonnage des muqueuses L’examen direct Il montre des levures bourgeonnantes avec ou sans filaments -état frais : directement entre lame et lamelle (selles, urines) Après éclaircissement (squames, ongles) Après colorations (biopsie)

18. Culture et identification Ensemencement sur milieu de Sabouraud additionné d’ATB à 35°C : en 24h à 48 h colonies de levures blanches crémeuses. C. albicans , la plus fréquente des levures est la plus rapide à identifier: -test de blastèse : filamentation en sérum en < 4h

19. Recherche de chlamydospores sur milieu pauvre (riz, pomme de terre) en 24 h Détection sélective de C. albicans par des milieux chromogènes Réactions enzymatiques sur des galeries d’identification commercialisées Un antifongigramme testant la sensibilité des levures aux différents antifongiques existants peut être réalisés lors des candidoses profondes Interprétation des résultats L’isolement d’une levure n’a pas toujours une signification de pathogénicité

20. Le caractère pathogène est affirmé devant les arguments suivants : examen direct positif Culture abondante pure Terrain : Chez l’immunodéprimé, toutes les levures même en quantité peu abondante doivent être identifiées et prise en compte Chez l’immunocompétent, une quantification est nécessaire

21. Traitement et prophylaxie Justifié uniquement si présence d’une lésion. Doit être global : à la fois étiologique et symptomatique Règles générales Arrêt du tabac et alcool Hygiène bucco-dentaire parfaite après chaque repas. Utiliser un dentifrice bicarbonaté et en cas de glossite, brosser la langue Bains de bouche : chlorhexidine (excellent antifongique) le matin et le midi Mise en état dentaire (carie, détartrage) Ne pas manger entre les repas surtout de sucreries

22. Adaptation et hygiène des prothèses enlever la prothèse la nuit entretien de la prothèse même rythme que le brossage des dents : après les repas et au coucher nettoyage avec une brosse dure, du dentifrice ou un produit spécial prothèse conservation de la prothèse dans de la chlorhexidine à 0,1 % Traitement antifongique local ou/et général Local Nystatine MYCOSTATINE suspension buvable Amphotéricine B FUNGIZONE suspension buvable Miconazole DAKTARIN gel buccal Général Kétoconazole NIZORAL Fluconazole TRIFLUCAN En cas de mauvaise tolérance ou d’échec au traitement local

23. Parasites buccaux Protozoaires : Parasite unicellulaire 1. Entamoeba gingivalis Amibe Transmission par la salive Observées dans la pyorrhées alvéolo-dentaires dont ils profitent sans en être les agents responsables 2. Trichomonas tenax Flagellé Très fréquent vers 40 ans Quasi commensal de la bouche Espaces inter dentaires, amygdales Mauvaise hygiène dentaire ++ Rôle pathogène ? Parodontopathie Localisations extra-buccales : sinus, plèvre, poumon Diagnostic biologique : examen direct Traitement : metronidazole 2 g/j pendant 7 jours Prophylaxie : hygiène buccale