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L’examen médical du sportif

                         P ABRAHAM

      Laboratoire de physiologie et Explorations fonctionnelles
                   UMR INSERM 6214 CNRS 771




1
Rappels
    physiologie de l’exercice




2
Un cycle ATP >> ADP + Pi



                                  ADP


    Myosine



      Actine




                           ATP
                                  ATP
3
4
SUBSTRATS
    Disponibles … ici                             utilisés … là




                   ADAPTATION CARDIO-VASCULAIRE

5
OXYGENE

    Disponible … ici                                 utilisé … là




              ADAPTATION CARDIO-VASCULAIRE …ET RESPIRATOIRE

6
Hoppeler et al. J exp Biol 1998



7
8
EFFORT

            =

    Demande energetique




9
METABOLISME AEROBIE
           (Rappels)




10
C6H12O6 + 6 O2         (Glucose)




                6 CO2 + 6 H2O + Chaleur

       SUCRES




11
(Ac palmitique)
     C16H32O2 + 23 O2




             16 CO2 + 16 H2O + Chaleur

       GRAISSES




12
(Albumine)

     C72H112N2O22S + 77 O2




     63CO2 + 38 H2O + Divers + Chaleur

      PROTEINES




13
SUCRES        6 O2        6 CO2
                          RAPPORT = 1


     GRAISSES    23 O2       16 CO2
                          RAPPORT = 0.7


     PROTEINES   77 O2        63 CO2
                          RAPPORT = 0.8




14
O2


15
CASCADE DE L'OXYGENE
           (Rappels)




16
Convection respiratoire
     AIR



                    ALVEOLE                 Convection circulatoire




                                             TISSUS
     Diffusions




17
ml   .min-1
                           Vol Courant

 2000      50

           40

 1500      30

           20                        FR
 1000      10


                   TEMPS



18
Vent totale (l)

     150


     100


      50


       0

                       TEMPS



19
ml    .min-1


     200   250      VES

           200

           150
     100

           100
                          FC
           50
      0
             0




20
Debit cardiaque


      20



      10



       0

                   Puissance



21
22
                         Débit sanguin (l/min)




     D’après LB Rowell
VO2




       PUISSANCE



23
VCO2




        PUISSANCE



24
VO2
 VCO2




        PUISSANCE



25
C6H12O6 + RIEN      (Glucose)




               LACTATES + Chaleur

      SUCRES




26
Accumulation de LACTATES




         Elimination de CO2



27
VO2
 VCO2
                             !
                    Anaerbiose




        PUISSANCE



28
Seuil
     P
     U
     I
     S
     S
     A
     N
     C
     E            ENDURANCE



          TEMPS



29
VO2
 VCO2


                    ENDURANCE


                          SEUIL ?




        PUISSANCE



30
VCO2




        SEUIL




        VO2



31
VO2/VE
 VCO2/VE




           SEUIL




            TEMPS / Puissance



32
LACTATEMIE




                   SEUIL




                  TEMPS / Puissance



33
pH, PCO2




                 SEUIL




                TEMPS / Puissance



34
INTERETS



35
ENDURANCE




36
INADAPTATION   ! ...




37
La VO2...

     .          .
     VO2   =
               VE   .   [Ci-e O2]


     .          .
     VO2   =
               Q    .   [Ca-v O2]


38
LIMITES
               LOURDEUR

               DUREE

               UN SUJET

               EXAMIN. DEP.

               COUT




39
BENEFICES
      DU SPORT




40
ACTIVITE CHEZ L’ADULTE
     70

     60

     50

     40                     Rien
                            <30min
     30                     > 30 min

     20

     10

     0

                   Insep-santé 2006


41
INACTIVITE




     Méthode de mesure   ?
42
SEDENTARITE


       Tout mouvement corporel produit par la
       contraction des muscles squelettiques
       entraînant une augmentation de la dépense
       d’énergie au dessus de la dépense de repos.

     INTENSITE   DUREE     FREQUENCE CONTEXTE
                                    •Professionnel
                                    •Domestique
                                    •Loisir


43
SEDENTARITE CHEZ L’ADULTE


            90 % (130 min )
                  10 %               (la veille…)


                         Insep-santé 2006


44
COUT DE
     L’INACTIVITE PHYSIQUE




45
MALADIE                     RR      Cout (milliard de $)

     Coronaire                   2                9
     Hypertension               1.5               2
     Diabète                    1.5               6
     Ostéoporose                 2                3
     Cancer (Colon              1.5               2
     sein)




             >2% des dépenses de santé    Colditz 1999



46
Entrainement !...




47
EFFORT                 •Type
                                  •Intensité
     Débit respiratoire           •Durée
                                  •Degré d’entrainement
                                      Entrainé
                     sédentaire




               0                            +++



48
Seuil
     P
     U
     I
     S           Entraîné
     S
     A
     N
     C
     E                      ENDURANCE



          TEMPS



49
PERFORMANCE

                           C



                   B




           A


                       ACTIVITE


50
BENEFICE

                         A



                              B



                                  C



                30 min       ACTIVITE


51
Recommandations

                       PNNS:

     30 minutes marche soutenue par jour


       Soit : ..   ?   .. heures /semaines

52
30 min/j > 210 min, 1fois/sem

                 Mais
     1 fois 30 min > 3 fois 10 min



53
SPORT CHEZ L’ENFANT




54
SPORT ET CROISSANCE
                                       (Borer 1995)

     FAVORABLE:
            Stimulant GH (Test diagn.)
            Contrainte méchanique
            Maturation squeletique? (biais sélection ?)
            Diminution de Masse Grasse


     DEFAVORABLE
           Lésions biomécaniques (cartilage de Croiss.)
           Retard de croissance? (biais de selection ?)




55
TRAUMATOLOGIE DE L'ENFANT
                         (Maffulli, 1995)




                    •Prévalence:
                            Augmente avec l'age
                            Augmente avec la date
                            Fct du type de sport
                            Indépendant du sexe
                            Inverse du niveau sportif
     •Gravité
         Fct du sport
         Fct du sexe
         Fct de l 'age




56
SPORT ET CROISSANCE
                                       (Borer 1995)

     FAVORABLE:
            Stimulant GH (Test diagn.)
            Contrainte méchanique
            Maturation squeletique? (biais sélection ?)
            Diminution de Masse Grasse


     DEFAVORABLE
           Lésions biomécaniques (cartilage de Croiss.)
           Retard de croissance? (biais de selection ?)




57
VISITE MEDICALE: BUT (Bratton 1985)

     Determiner l'état de santé de l'enfant
       Dépister des situations a risque
           Determiner la maturité
       Orienter vers un sport adéquat
      Créer la relation médecin-malade
     Completer les examens des malades




58
VISITE MEDICALE: CONTENU (Bratton 1985)


     Interrogatoire !
            Examen osteo-articulaire
         Auscultation cardio-pulmonaire
                     ECG ?
                 Spirométrie ??
               Test urinaire ?????
           Epreuve d'effort ?????????



59
VISITE MEDICALE (n=13000) Bratton 1985

                                0.5 à 1%
                                           RAS
                                           Maladie
                                           C.I.




              90%




60
SPORT CHEZ L’ADULTE VIELLISSANT




61
Les causes de contre-indication à la pratique du sport
                      chez l’adulte jeune




                                      D’après Corrado et al. NEJM 1998
62
Mort subite liée au sport
                        avant 35 ans
     Cardiomyopathie hypertrophique
     Anomalie congénitale des coronaires

     Maladie arythmogène du ventricule droit


     Athérome coronaire


     Dissection aortique



     Myocardite




63
Mort subite liée au sport après 35 ans

Maladie coronaire : 85-90 % des cas


 Infarctus du myocarde lié au sport : 1000-1200 par an en France


 Rupture de plaque athéromateuse instable et thrombus secondaire


 Spasme coronaire beaucoup plus rare




64
Risque accident               Le paradoxe du sport (2)
      CV
                                 RR X 107


                                  RR X 19




                                    RR x 2,4

          Sédentaire
 1
       Actif: 2 entr./sem



       Sportif :4 entr./sem
0,65
          repos                    Activité physique          repos
                                       intense
65                                                     D’après Siskovic N Engl J Med 1984
Ainsi


     La pratique sportive a des effets
     bénéfiques indéniables sur la santé mais
     ….

     lors de sa pratique intense le risque
     cardiovasculaire est transitoirement
     accru



66
ECG de repos
LES +
Supérieur à interrogatoire et examen physique et coût relativement faible
Examen clinique + ECG détectent 60% anomalies CV alors que l’examen clinique seul 3-5 %


Conduit à d’autres examens

Détection des anomalies congénitales : WPW, PR court, BAV…

Détection des anomalies acquises : CAVD, coronaropathie, BAV, …

Détection des anomalies génétiques : CMH, Brugada, QT long, QT court


LES –
Sensibilité et spécificité < 100 % (anomalies congénitales des coronaires)

Particularités du coeur d’athlète

Niveau de formation du médecin



67
Indications et limites de

        l’épreuve d’effort




68
Indications de l’épreuve d ‘effort
                                                                Mlaladie coronaire
      Toujours ? NON
        Dirigée ? OUI
     Sujet avec cardiopathie
     ou symptomatique

 Sujet asymptomatique                                        Arrhythmies cardiaques
 avec deux facteurs de risque


 Sujet voulant débuter ou reprendre
 une activité physique intense :
 Homme >40 ans - Femme >50 ans




69                              Société Française de Cardiologie Arch. Mal. Cœur 1997
Limites de l’épreuve d‘effort



     L’épreuve d’effort détecte mal le risque d’accident aigu


     Une EE normale ne dispense jamais d’une reprise
     progressive d’une activité sportive




70
Classification de Mitchell
                        A / Peu dynamique    B / Dynamique modérée                       C / Très dynamique
                             < 40% VO2 max       40-70 % VO2 max                              > 70 % VO2 max
 I / Effort faible      Billard              Ping-Pong                                   Badmington
     < 20% FM           Bowling              Tennis (en double)                          Ski de randonnée
                        Golf                 Volleyball                                  Hockey sur gazon
                                             Baseball                                    Marche (course)
                                                                                         Course Football
                                                                                         Squash Tennis (en
                                                                                         simple)

 II / Effort modéré     Tir à l'arc          Saut en hauteur                             Basketball
      20-50% FM         Course automobile    Football américain                          Hockey sur glace
                        Sports équestres     Sprint                                      Natation
                        Moto                 Surf                                        Handball
                                             Rugby

 III / Effort intense   Lancer               Musculation                                 Boxe
     > 50 % FM          Gymnastique          Ski de descente                             Kayak
                        Karaté / Judo        Lutte                                       Cyclisme
                        Luge                                                             Décathlon
                        Voile                                                            Patinage de vitesse
                        Planche à voile
                        Escalade
                        Ski nautique
                        Haltérophilie
71                                           classification de Mitchell, proposée en 1994 à la conférence de Bethesda [2].
Compléter l’épreuve d‘effort ?

        • Echo aortique et carotidienne


        • IPSC de repos et d’effort


        • Protéinurie




72
Connaissez vous VICTOR ?




73
IPSC
     Index de Pressions Systoliques de Cheville



                 P A S cheville
                 PA S brachiale


      au repos: < 0.9                           AOMI


            11 % pour >40 ans. HAS Avril 2006




74
Morbimortalité cardio-vasculaire prédite par la
               chute de l’IPSC à l’effort




75
IPSC après marche RR > 3.5 ajusté
       Âge
       Sexe
       antécédents cardiovasculaires
       Diabète
       Hypertension
        tabagisme
       Hypercholestérolémie
       insuffisance rénale
       anomalies électrocardiographiques,




76
POPULATION

                     > 50 ans

          Sans ATCD cardio-vasculaires

     Épreuve d’effort progressive maximale sur
                  cycloergomètre




77
PROTOCOLE


     Mesure IPSC pré et post test.

     Suivi téléphonique x 1/an pendant 5 ans.




78
V aleur
     I ndex de
     C heville comme
     T est
     O bjectif
     R isque vasculaire

79
Conclusions 1 / 2
     L’accident cardiovasculaire grave sur le terrain concerne un cardiaque
     ignoré.

     La prévention est essentielle.

     Le doute sur l’intégrité du système cardiovasculaire d’un sujet désireux de
     faire du sport est inacceptable.

     Le bilan cardiovasculaire occupe une place majeure dans le bilan du
     sportif.

     Il repose sur l’interrogatoire, l’examen physique et l’ECG 12 dérivations de
     repos.




80
Conclusions 2 / 2



 Echocardiogramme:
 Indication diagnostique uniquement ( Sujet avec cardiopathie ou symptomatique)


 Epreuve d’effort:
 Indication diagnostique
 Sujet asymptomatique avec deux facteurs de risque
 Homme >40 ans - Femme >50 ans voulant reprendre le sport




81                                         Société Française de Cardiologie Arch. Mal. Cœur 1997
Madame ZBETNEWKSGY

         BOBOLOGUE
                                       !
        Sur rendez-vous




                          PENSEZ ARTERES !!



82
DOPPLER

                  SPORTIF
                NON MALADE

          ???




                  SPORTIF
                  MALADE




83
Angor      Dyspnée     Claudication




       Test        Test          Test
     d’effort    d’effort      d’effort



84
EXAMEN D'EFFORT !




85
V raiment
     I nteressant
     C liniquement de
     T ester à l’effort
     O bjectivement le
     R éseau vasculaire
86

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Certificat Medical du Sportif pa 10 05 11

  • 1. L’examen médical du sportif P ABRAHAM Laboratoire de physiologie et Explorations fonctionnelles UMR INSERM 6214 CNRS 771 1
  • 2. Rappels physiologie de l’exercice 2
  • 3. Un cycle ATP >> ADP + Pi ADP Myosine Actine ATP ATP 3
  • 4. 4
  • 5. SUBSTRATS Disponibles … ici utilisés … là ADAPTATION CARDIO-VASCULAIRE 5
  • 6. OXYGENE Disponible … ici utilisé … là ADAPTATION CARDIO-VASCULAIRE …ET RESPIRATOIRE 6
  • 7. Hoppeler et al. J exp Biol 1998 7
  • 8. 8
  • 9. EFFORT = Demande energetique 9
  • 10. METABOLISME AEROBIE (Rappels) 10
  • 11. C6H12O6 + 6 O2 (Glucose) 6 CO2 + 6 H2O + Chaleur SUCRES 11
  • 12. (Ac palmitique) C16H32O2 + 23 O2 16 CO2 + 16 H2O + Chaleur GRAISSES 12
  • 13. (Albumine) C72H112N2O22S + 77 O2 63CO2 + 38 H2O + Divers + Chaleur PROTEINES 13
  • 14. SUCRES 6 O2 6 CO2 RAPPORT = 1 GRAISSES 23 O2 16 CO2 RAPPORT = 0.7 PROTEINES 77 O2 63 CO2 RAPPORT = 0.8 14
  • 15. O2 15
  • 16. CASCADE DE L'OXYGENE (Rappels) 16
  • 17. Convection respiratoire AIR ALVEOLE Convection circulatoire TISSUS Diffusions 17
  • 18. ml .min-1 Vol Courant 2000 50 40 1500 30 20 FR 1000 10 TEMPS 18
  • 19. Vent totale (l) 150 100 50 0 TEMPS 19
  • 20. ml .min-1 200 250 VES 200 150 100 100 FC 50 0 0 20
  • 21. Debit cardiaque 20 10 0 Puissance 21
  • 22. 22 Débit sanguin (l/min) D’après LB Rowell
  • 23. VO2 PUISSANCE 23
  • 24. VCO2 PUISSANCE 24
  • 25. VO2 VCO2 PUISSANCE 25
  • 26. C6H12O6 + RIEN (Glucose) LACTATES + Chaleur SUCRES 26
  • 27. Accumulation de LACTATES Elimination de CO2 27
  • 28. VO2 VCO2 ! Anaerbiose PUISSANCE 28
  • 29. Seuil P U I S S A N C E ENDURANCE TEMPS 29
  • 30. VO2 VCO2 ENDURANCE SEUIL ? PUISSANCE 30
  • 31. VCO2 SEUIL VO2 31
  • 32. VO2/VE VCO2/VE SEUIL TEMPS / Puissance 32
  • 33. LACTATEMIE SEUIL TEMPS / Puissance 33
  • 34. pH, PCO2 SEUIL TEMPS / Puissance 34
  • 37. INADAPTATION ! ... 37
  • 38. La VO2... . . VO2 = VE . [Ci-e O2] . . VO2 = Q . [Ca-v O2] 38
  • 39. LIMITES LOURDEUR DUREE UN SUJET EXAMIN. DEP. COUT 39
  • 40. BENEFICES DU SPORT 40
  • 41. ACTIVITE CHEZ L’ADULTE 70 60 50 40 Rien <30min 30 > 30 min 20 10 0 Insep-santé 2006 41
  • 42. INACTIVITE Méthode de mesure ? 42
  • 43. SEDENTARITE Tout mouvement corporel produit par la contraction des muscles squelettiques entraînant une augmentation de la dépense d’énergie au dessus de la dépense de repos. INTENSITE DUREE FREQUENCE CONTEXTE •Professionnel •Domestique •Loisir 43
  • 44. SEDENTARITE CHEZ L’ADULTE 90 % (130 min ) 10 % (la veille…) Insep-santé 2006 44
  • 45. COUT DE L’INACTIVITE PHYSIQUE 45
  • 46. MALADIE RR Cout (milliard de $) Coronaire 2 9 Hypertension 1.5 2 Diabète 1.5 6 Ostéoporose 2 3 Cancer (Colon 1.5 2 sein) >2% des dépenses de santé Colditz 1999 46
  • 48. EFFORT •Type •Intensité Débit respiratoire •Durée •Degré d’entrainement Entrainé sédentaire 0 +++ 48
  • 49. Seuil P U I S Entraîné S A N C E ENDURANCE TEMPS 49
  • 50. PERFORMANCE C B A ACTIVITE 50
  • 51. BENEFICE A B C 30 min ACTIVITE 51
  • 52. Recommandations PNNS: 30 minutes marche soutenue par jour Soit : .. ? .. heures /semaines 52
  • 53. 30 min/j > 210 min, 1fois/sem Mais 1 fois 30 min > 3 fois 10 min 53
  • 55. SPORT ET CROISSANCE (Borer 1995) FAVORABLE: Stimulant GH (Test diagn.) Contrainte méchanique Maturation squeletique? (biais sélection ?) Diminution de Masse Grasse DEFAVORABLE Lésions biomécaniques (cartilage de Croiss.) Retard de croissance? (biais de selection ?) 55
  • 56. TRAUMATOLOGIE DE L'ENFANT (Maffulli, 1995) •Prévalence: Augmente avec l'age Augmente avec la date Fct du type de sport Indépendant du sexe Inverse du niveau sportif •Gravité Fct du sport Fct du sexe Fct de l 'age 56
  • 57. SPORT ET CROISSANCE (Borer 1995) FAVORABLE: Stimulant GH (Test diagn.) Contrainte méchanique Maturation squeletique? (biais sélection ?) Diminution de Masse Grasse DEFAVORABLE Lésions biomécaniques (cartilage de Croiss.) Retard de croissance? (biais de selection ?) 57
  • 58. VISITE MEDICALE: BUT (Bratton 1985) Determiner l'état de santé de l'enfant Dépister des situations a risque Determiner la maturité Orienter vers un sport adéquat Créer la relation médecin-malade Completer les examens des malades 58
  • 59. VISITE MEDICALE: CONTENU (Bratton 1985) Interrogatoire ! Examen osteo-articulaire Auscultation cardio-pulmonaire ECG ? Spirométrie ?? Test urinaire ????? Epreuve d'effort ????????? 59
  • 60. VISITE MEDICALE (n=13000) Bratton 1985 0.5 à 1% RAS Maladie C.I. 90% 60
  • 61. SPORT CHEZ L’ADULTE VIELLISSANT 61
  • 62. Les causes de contre-indication à la pratique du sport chez l’adulte jeune D’après Corrado et al. NEJM 1998 62
  • 63. Mort subite liée au sport avant 35 ans Cardiomyopathie hypertrophique Anomalie congénitale des coronaires Maladie arythmogène du ventricule droit Athérome coronaire Dissection aortique Myocardite 63
  • 64. Mort subite liée au sport après 35 ans Maladie coronaire : 85-90 % des cas Infarctus du myocarde lié au sport : 1000-1200 par an en France Rupture de plaque athéromateuse instable et thrombus secondaire Spasme coronaire beaucoup plus rare 64
  • 65. Risque accident Le paradoxe du sport (2) CV RR X 107 RR X 19 RR x 2,4 Sédentaire 1 Actif: 2 entr./sem Sportif :4 entr./sem 0,65 repos Activité physique repos intense 65 D’après Siskovic N Engl J Med 1984
  • 66. Ainsi La pratique sportive a des effets bénéfiques indéniables sur la santé mais …. lors de sa pratique intense le risque cardiovasculaire est transitoirement accru 66
  • 67. ECG de repos LES + Supérieur à interrogatoire et examen physique et coût relativement faible Examen clinique + ECG détectent 60% anomalies CV alors que l’examen clinique seul 3-5 % Conduit à d’autres examens Détection des anomalies congénitales : WPW, PR court, BAV… Détection des anomalies acquises : CAVD, coronaropathie, BAV, … Détection des anomalies génétiques : CMH, Brugada, QT long, QT court LES – Sensibilité et spécificité < 100 % (anomalies congénitales des coronaires) Particularités du coeur d’athlète Niveau de formation du médecin 67
  • 68. Indications et limites de l’épreuve d’effort 68
  • 69. Indications de l’épreuve d ‘effort Mlaladie coronaire Toujours ? NON Dirigée ? OUI Sujet avec cardiopathie ou symptomatique Sujet asymptomatique Arrhythmies cardiaques avec deux facteurs de risque Sujet voulant débuter ou reprendre une activité physique intense : Homme >40 ans - Femme >50 ans 69 Société Française de Cardiologie Arch. Mal. Cœur 1997
  • 70. Limites de l’épreuve d‘effort L’épreuve d’effort détecte mal le risque d’accident aigu Une EE normale ne dispense jamais d’une reprise progressive d’une activité sportive 70
  • 71. Classification de Mitchell A / Peu dynamique B / Dynamique modérée C / Très dynamique < 40% VO2 max 40-70 % VO2 max > 70 % VO2 max I / Effort faible Billard Ping-Pong Badmington < 20% FM Bowling Tennis (en double) Ski de randonnée Golf Volleyball Hockey sur gazon Baseball Marche (course) Course Football Squash Tennis (en simple) II / Effort modéré Tir à l'arc Saut en hauteur Basketball 20-50% FM Course automobile Football américain Hockey sur glace Sports équestres Sprint Natation Moto Surf Handball Rugby III / Effort intense Lancer Musculation Boxe > 50 % FM Gymnastique Ski de descente Kayak Karaté / Judo Lutte Cyclisme Luge Décathlon Voile Patinage de vitesse Planche à voile Escalade Ski nautique Haltérophilie 71 classification de Mitchell, proposée en 1994 à la conférence de Bethesda [2].
  • 72. Compléter l’épreuve d‘effort ? • Echo aortique et carotidienne • IPSC de repos et d’effort • Protéinurie 72
  • 74. IPSC Index de Pressions Systoliques de Cheville P A S cheville PA S brachiale au repos: < 0.9 AOMI 11 % pour >40 ans. HAS Avril 2006 74
  • 75. Morbimortalité cardio-vasculaire prédite par la chute de l’IPSC à l’effort 75
  • 76. IPSC après marche RR > 3.5 ajusté Âge Sexe antécédents cardiovasculaires Diabète Hypertension tabagisme Hypercholestérolémie insuffisance rénale anomalies électrocardiographiques, 76
  • 77. POPULATION > 50 ans Sans ATCD cardio-vasculaires Épreuve d’effort progressive maximale sur cycloergomètre 77
  • 78. PROTOCOLE Mesure IPSC pré et post test. Suivi téléphonique x 1/an pendant 5 ans. 78
  • 79. V aleur I ndex de C heville comme T est O bjectif R isque vasculaire 79
  • 80. Conclusions 1 / 2 L’accident cardiovasculaire grave sur le terrain concerne un cardiaque ignoré. La prévention est essentielle. Le doute sur l’intégrité du système cardiovasculaire d’un sujet désireux de faire du sport est inacceptable. Le bilan cardiovasculaire occupe une place majeure dans le bilan du sportif. Il repose sur l’interrogatoire, l’examen physique et l’ECG 12 dérivations de repos. 80
  • 81. Conclusions 2 / 2 Echocardiogramme: Indication diagnostique uniquement ( Sujet avec cardiopathie ou symptomatique) Epreuve d’effort: Indication diagnostique Sujet asymptomatique avec deux facteurs de risque Homme >40 ans - Femme >50 ans voulant reprendre le sport 81 Société Française de Cardiologie Arch. Mal. Cœur 1997
  • 82. Madame ZBETNEWKSGY BOBOLOGUE ! Sur rendez-vous PENSEZ ARTERES !! 82
  • 83. DOPPLER SPORTIF NON MALADE ??? SPORTIF MALADE 83
  • 84. Angor Dyspnée Claudication Test Test Test d’effort d’effort d’effort 84
  • 86. V raiment I nteressant C liniquement de T ester à l’effort O bjectivement le R éseau vasculaire 86