Le CPAS de Charleroi a instauré une carte d'accès aux soins depuis le 01/02/2009 pour garantir l'accès aux soins de santé, notamment pour les personnes sans couverture. Cette carte permet de faciliter l'accès aux soins, d'identifier les bénéficiaires et de garantir la prise en charge des soins par les prestataires au moyen d'un système de tiers payant. Depuis 2011, l'accès à cette carte est conditionné par l'ouverture d'un dossier médical global auprès d'un médecin traitant, afin de favoriser une meilleure prise en charge et de prévenir les abus.

1. SPP IS
Ecarmed
Rencontres du printemps
Carte d’accès aux soins du
CPAS DE CHARLEROI
Denis FERON
Manager social
Chargé des étrangers et de la carte santé

2. Le CPAS de Charleroi a mis en place
UNE CARTE DE SANTE
À partir du 01/02/2009
POURQUOI ?

3. RAPPEL DE CERTAINES DISPOSITIONS LEGALES :
• L’Art. 23 de la Constitution ET l’article 1er de la loi
organique des CPAS garantissent à chacun la
protection de la santé et l’accès aux soins ;
• L’article 60 § 5 de la loi organique fixe aux CPAS la
mission de veiller à assurer les personnes aidées
contre la maladie et l’invalidité ;
• L’article 57 § 1 de la même loi garantit l’aide sociale
sous forme médicale, médico-sociale ou
psychologique notamment aussi pour les personnes
aidées qui ne peuvent être affiliées à une mutuelle ;

4.  AINSI, si pas de couverture soins de santé
possible, prise en charge des soins de santé
par le CPAS ;
 S’agissant des étrangers en séjour illégal 
l’aide sociale est limitée à l’aide médicale
urgente (art. 57 § 2 de la LO des CPAS) ;
 La loi du 2 avril 1965 permet le
remboursement de ces frais par l’Etat dans les
limites du champ d’intervention de l’INAMI ;
 DE CETTE MANIERE, le SPP IS, par
l’intermédiaire des CPAS, joue le rôle
d’organisme assureur à titre résiduaire.

5. Dans une circulaire du 14/07/2005, le Ministre de
l’Intégration sociale de l’époque constate que les
dispensateurs de soins restent trop souvent dans
l’incertitude en terme de prise en charge réelle de
cette forme d’aide sociale par les CPAS et il y
recommande l’utilisation d’une ….
CARTE MEDICALE

6. Il faut aussi, par ailleurs, constater que
le non-accès aux soins est un facteur
aggravant de pauvreté et d’exclusion.

7. Jusqu’à l’introduction de la carte santé au
01/02/2009, le CPAS de Charleroi
développait une méthodologie de travail
réactive en matière de prise en charge des
soins. Celle-ci nécessitait pour chaque
prestation de soins le passage obligatoire
par le service social du CPAS en vue de
l’obtention d’un réquisitoire. Cela se
traduisait néanmoins la plupart du temps
par un passage au service des urgences
des hôpitaux sans doute d’une part pour
éviter cette contrainte.

8. Mais aussi, d’autre part, pour éviter ce paradoxe
qui veut qu’un réquisitoire n’est délivré que sur
base d’une attestation AMU qui ne sera elle-
même délivrée par le médecin qu’après avoir vu
son patient. Celui-ci ne sera vu par le médecin
que s’il a la certitude que sa prestation de soins
soit prise en charge et couverte par un réquisitoire
qui ne sera cependant délivré que sur base de
l’attestation AMU.

9. Par ailleurs, cette méthodologie de travail reposait
aussi sur :
• un principe qui consistait à ne pas couvrir dans le cadre de l’AMU
des prestations de soins programmées dans le temps au motif que
l’urgence médicale résulterait d’un fait subit et imprévisible ;
• et, dans la même logique, de ne délivrer aucun réquisitoire ou accord
de prise en charge et d’adresser les patients au service des urgences
de l’hôpital.
Ces positions de principe résultaient de la confusion entre 2 notions
bien distinctes : la notion d’urgence médicale au sens hospitalier et la
notion d’AMU au sens de la loi organique et de l’AR.
Ces positions de principe généraient par ailleurs un engorgement
des services d’urgence des hôpitaux avec des pathologies qui
relevaient d’avantage de la médecine générale que de l’urgence
hospitalière.

10. Depuis le 1er février
2009, délivrance d’une carte
d’accès aux soins par le CPAS de
Charleroi
A trois conditions :
• Une demande doit avoir été introduite au sein du service
social du CPAS ;
• La compétence du CPAS doit être reconnue (notamment
au moyen d’une visite à domicile) ;
• L’enquête sociale doit démontrer le besoin d’aide en
matière de soins de santé (absence de possibilité
d’affiliation, absence de couverture soins de
santé, incapacité de prendre en charge les soins).

11. 2 types de public cible :
1. Les étrangers en séjour illégal dont l’aide
sociale est limitée à l’AMU ;
2. Les étrangers en séjour temporaire non-
affiliables auprès d’une mutuelle
(demandeurs d’asile, 9 ter déclarés
recevables).

12. Si les trois conditions sont
remplies, octroi d’une carte médicale :
 pour une période de 3 mois en AMU
en ce qui concerne les étrangers en
séjour illégal ;
 pour une période de validité
similaire à la période d’octroi de
l’AFE pour les étrangers non-
affiliables.

13. Cette carte d’accès aux soins permet ainsi à son
détenteur de se présenter spontanément auprès
du prestataire de soins et, dans la mesure où elle
couvre les soins de santé sur base des mêmes
règles d’intervention que l’INAMI, celle-ci :
• joue le même rôle qu’une carte de mutuelle ;
• garantit au prestataire de soins la prise en charge de
ses prestations dans le cadre du système de tiers
payant s’il fournit les pièces justificatives contrôlées
au moment des inspections par le SPP IS ;
• garantit ainsi au CPAS d’être en possession de ces
pièces justificatives.

14. Ainsi, en synthèse, la carte
d’accès aux soins
1. Facilite l’accès aux soins pour les personnes non
en ordre de mutuelle ;
2. Identifie clairement les bénéficiaires de cette
forme d’aide ;
3. Garantit aux prestataires la prise en charge
financière de leurs prestations de soins dans le
cadre du tiers-payant ;
4. Réduit les démarches administratives ;
5. Garantit une procédure claire, des limites et des
délais précis ;
6. Précise les modalités pratiques de mise en œuvre;
7. Garantit au CPAS ses droits en matière de
subvention du SPP Intégration sociale.

15. Cependant, après évaluation, à partir du
15/10/2011, la carte santé n’est plus
délivrée qu’aux bénéficiaires ayant
demandé l’ouverture et la tenue d’un
Dossier Médical Global à leur Médecin
traitant conventionné et ayant fait le
choix d’une pharmacie de référence.

16. Cette mesure a pour but de :
• favoriser une meilleure prise en charge
globale de la problématique santé du/des
bénéficiaire(s) ;
• prévenir les éventuelles utilisations abusives
de la carte santé ;
• prévenir les problématiques de
surconsommation de prestations de soins ;
• prévenir le « shopping » médical.

17. De cette manière, en médecine
générale, la carte d’accès aux soins ainsi
délivrée ne couvrira plus, sauf extrême
urgence médicale attestée par un certificat
médical circonstancié et assurée par le rôle
de garde, que les prestations de soins du
Médecin traitant qui a ouvert le DMG et
figurant sur la carte santé.

18. Il en sera de même pour les
prescriptions, la carte santé ne couvrira
que les prescriptions réalisées par le
Médecin traitant qui tient le DMG.
Cette carte d’accès aux soins reprendra
également la pharmacie de référence
choisie par le bénéficiaire. Ces mêmes
règles seront applicables aux pharmaciens.

19. La personne qui n’a pas fait le choix d’un Médecin
traitant tenant un DMG à son nom, devra, par
contre, pour chaque prestation de soins, se
présenter auprès de son assistant(e) social(e) afin
d’obtenir au préalable un engagement de prise
en charge (réquisitoire) de ses soins.
Ceux-ci pourront être délivrés automatiquement
si une décision de principe non-exécutoire a été
prise par le Conseil.

20. Le schéma de ces mécanismes de décisions se
décline ainsi en 2 parties :
• D’une part, une décision de principe non-exécutoire
qui ne peut être prise que lorsque les conditions du
droit auront été contrôlées et certifiées remplies par
le CPAS qui crée la carte médicale ;
• D’autre part, des décisions exécutoires qui
garantiront au prestataire de soins qui a consulté la
DB « carte médicale » la prise en charge de ses
soins si ceux-ci ont été spécifiés par le CPAS qui a
créé la carte médicale.

21. Le CPAS de Charleroi garantit par ailleurs
la liberté de choix du prestataire de
soins pour autant que celui-ci soit
conventionné et qu’il exerce sur le territoire
de la Communauté Urbaine de Charleroi.

22. Enfin, toute extension de couverture de la carte
santé doit faire l’objet d’une décision spécifique
que ce soit :
• en termes de spécialités pharmaceutiques
couvertes par l’INAMI moyennant décision du
Médecin-conseil ;
• ou en termes d’exception à la condition de
territorialité fixée en ce qui concerne les
prestataires de soins.

23. Ces extensions de couvertures sont nominatives
et, actuellement, dans la version papier, précisées
sur un document annexe à la carte santé.
La carte santé actuelle joue ici le même
rôle que la couverture soins de santé
« mutuelle » et s’articule sur les
modalités d’intervention du SPP IS.

24. Dans le futur système Ecarmed, elle
garantira aux prestataires de soins qui aura
consulté le DB carte médicale la prise en
charge effective et dans des délais de
paiements réalistes de ses prestations au
moyen d’une facturation électronique à la
CAAMI.
Ces transactions se réaliseront par voie
électronique en « online ».

25. Bénéfices attendus du projet E Carmed :
• En ce qui concerne les CPAS limitation au rôle social
(enquête sociale et contrôle des conditions de droit) ;
• Transfert de toute la partie administrative, avances de
fonds et application de la règlementation INAMI à un
organisme dont c’est le métier = la CAAMI ;
• Meilleure acceptation des mécanismes de
fonctionnement par les prestataires de soins car
l’exécution en sera confiée à un organisme
professionnel de la santé, une mutuelle ;
• Détermination dès avant la prestation de soins :
• du niveau de remboursement du SPP IS par l’intermédiaire
de la CAAMI ;
• du CPAS compétent ;

26. Bénéfices attendus du projet E Carmed :
• Réduction des possibilités de fraude ;
• Accélération des processus de paiement ;
• Disparition des processus papier et simplification
administrative via facturation et contrôle électronique ;
• Prise en charge globale des interventions CPAS en
matière de soins de santé (affiliés et non-affiliables)
avec un objectif de gérer également la problématique
du MAF et des avances/procurations en matière de
MAF ;
• Uniformisation des processus et modalités
d’intervention des CPAS.

27. Je vous remercie pour votre attention et
suis à votre disposition pour répondre à vos
questions.
Denis FERON,
Manager social – chargé de la carte santé