Le docteur A.B. délivre un certificat d'aptitude sportive après avoir examiné un patient, confirmant l'absence de contre-indication cardio-vasculaire pour la pratique sportive, y compris en compétition. Ce certificat est valable un an et est remis en mains propres au patient, qui est informé des conséquences en cas de fausse déclaration. Une signature du patient est requise pour accuser réception du document.

1. Docteur A. B.
Titre et adresse
Copie à :
CERTIFICAT D'APTITUDE SPORTIVE
Je soussigné Docteur A.B. certifie :
Avoir examiné ce jour :
Demeurant à
M. L….
Né le
Ne pas avoir constaté ce jour, sous réserve de l’exactitude de ses déclarations, de
contre-indication cardio-vasculaire apparente, à la pratique _______________, y
compris en compétition.
signature – cachet du médecin
Le présent certificat, valable 1 an, sauf maladie intercurrente ou accident, est remis en
mains propres à l’intéressé(e), qui a été informé des risques encourus notamment en cas
de fausse déclaration.
signature de l’intéressé(e)